Introducción

El virus B de la hepatitis (VBH) se transmite a través del contacto con la sangre u otros fluidos corporales de una persona infectada. La información de cómo evitar situaciones de riesgo es crucial para prevenir la transmisión del VHB.

Las vías de transmisión del VHB pueden ser:

• Sexual
• Percutánea (uso de drogas intravenosas)
• Perinatal (madre a hijo)
• Horizontal (contactos familiares)
• Por transfusión
• Nosocomial en hospitales y centros sanitarios (por pinchazos de aguja)
• Trasplantes de órganos

Existe una variación considerable en el predominio de los modos de transmisión en diferentes áreas geográficas:

En zonas de baja prevalencia, como en Europa occidental, las rutas de transmisión son sobre todo las relaciones sexuales sin protección y el consumo de drogas por vía intravenosa.

En zonas de alta prevalencia, como en el África subsahariana, la infección perinatal es el modo predominante de transmisión.

En áreas de prevalencia intermedia, la transmisión horizontal, sobre todo en la primera infancia, es considerada como la principal vía de transmisión.

Transmisión sexual

En áreas de baja prevalencia de transmisión sexual es la principal vía de transmisión. Aproximadamente el 40% de las nuevas infecciones por el VBH en los Estados Unidos se considera que se transmiten a través de relaciones heterosexuales, y el 25% ocurre en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Las medidas para prevenir la transmisión del VBH son la vacunación y el sexo seguro, es decir, el uso de condones.

Transmisión percutánea (uso de drogas intravenosas)

La transmisión percutánea es un modo de transmisión del VBH. La vía más importante es el hecho de compartir jeringas y agujas por parte de los consumidores de drogas intravenosas. En áreas de baja prevalencia, como Europa y los Estados Unidos alrededor del 15% de las nuevas infecciones por VBH son diagnosticadas en los usuarios de drogas inyectables (UDIs). El riesgo de transmisión del virus aumenta con el número de años de consumo de drogas, la frecuencia de inyección, y los intercambios de equipos de preparación de drogas.

Otras situaciones con posible inoculación percutánea del VBH son compartir maquinillas de afeitar o cepillos de dientes, aunque no se conoce el número exacto de infecciones por esa vía. Además, ciertas prácticas como la acupuntura, tatuajes y perforaciones en el cuerpo se han asociado con riesgo de transmisión de la hepatitis B. La educación en salud pública y el uso de agujas o equipos desechables son métodos importantes de prevención.

Transmisión perinatal (de madre a hijo)

La transmisión de una madre portadora del VHB a su bebé puede ocurrir en el útero, en el momento del nacimiento, o después del nacimiento. La tasa de infección puede llegar al 90%. Sin embargo, la vacunación neonatal es altamente eficaz (95%). Su eficacia indica que la mayoría de las infecciones se producen durante o poco antes del nacimiento. Por otro lado, la realización de una cesárea no se ha demostrado que sea protectora.

El riesgo de transmisión de madre a hijo se relaciona con la tasa de replicación del VBH en la madre. Parece haber una correlación directa entre los niveles de DNA del VBH materno y la probabilidad de transmisión. En madres con alta replicación del VBH, el riesgo de transmisión puede ser de hasta 85 o 90%, y disminuye de manera directamente proporcional a los niveles de DNA del VBH. En algunos estudios, casi no ha habido transmisión perinatal si la madre no tiene una replicación viral significativa.

Es posible reducir el riesgo de la transmisión perinatal de varias maneras. El primer paso es la identificación de las personas en situación de riesgo. La prueba para el HBsAg se debe realizar en todas las mujeres en la primera visita prenatal y repetirla más tarde durante el embarazo si se considera apropiado. Los recién nacidos de madres con VBH positivo pueden ser protegidos eficazmente mediante la inmunización pasiva-activa (tasa de protección >90%). La inmunoglobulina Hepatitis B para la inmunización pasiva se debe administrar tan pronto como sea posible (dentro de las primeras 12 horas), pero se puede dar hasta siete días después del nacimiento si se detecta después la seropositividad de la madre. La inmunización activa sigue el régimen de vacunación estándar y se administra en tres fases y con la misma dosis (10 g en el día 0, al mes, y a los 6 meses).

El tratamiento anti-VBH de la madre con análogos de nucleósidos puede ser considerado, especialmente en las madres con niveles altos de DNA del VBH. Como se mencionó anteriormente, la cesárea no se indica de forma rutinaria, salvo en casos de alta carga viral. Si el niño/a ha recibido correctamente la inmunización activa-pasiva la lactancia materna no está contraindicada.

Transmisión horizontal

Los niños pueden adquirir la infección por el VBH por transmisión horizontal a través de pequeños cortes en la piel o en las membranas mucosas o por estrecho contacto físico con otros niños.

Además, el VBH puede sobrevivir fuera del cuerpo humano durante un período prolongado; como resultado, la transmisión a través de artículos de uso doméstico contaminados, tales como cepillos de dientes, maquinillas de afeitar e incluso juguetes puede ser posible.

Transmisión por transfusión de sangre

Las personas donantes de sangre se examinan rutinariamente para detectar antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Por lo tanto, la incidencia de transfusiones relacionadas con la hepatitis B se ha reducido significativamente. El riesgo de adquirir la hepatitis B post-transfusión depende de factores como la prevalencia y las estrategias de screening de los donantes. En las zonas de baja prevalencia se estima que el riesgo está entre uno a cuatro por millón de bolsas de sangre transfundidas. En zonas de alta prevalencia es mucho mayor (alrededor de 1 de cada 20.000).

Existen diferentes estrategias para la selección de personas donantes. En la mayoría de países se utiliza el HBsAg para la selección de los donantes. En otros, como en los Estados Unidos, utilizan el HBsAg y el anti-HBc. El screening de rutina del anti-HBc es controvertido, ya que la especificidad es baja y los pacientes con  hepatitis B curada van a ser excluidos. La selección de muestras de sangre, combinadas o incluso muestras individuales, se puede mejorar aún más mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Sin embargo, este es un tema de debate continúo debido a que se consigue una reducción del riesgo relativamente baja y por los costes asociados.

Transmisión nosocomial

La infección nosocomial puede ocurrir de paciente a paciente, de paciente a trabajador de la salud y viceversa.

La infección nosocomial de la hepatitis B puede y debe evitarse. A pesar de las estrategias de prevención, se han dado casos documentados de infecciones nosocomiales. Sin embargo, el riesgo exacto de la infección nosocomial es desconocida. El número de pacientes infectados reportados en la literatura es probable que sea una subestimación de las cifras reales ya que muchos pacientes infectados pueden encontrarse asintomáticos y sólo se realizarán pruebas en una fracción de los pacientes expuestos.

Estrategias para prevenir la transmisión nosocomial de la hepatitis B son:

• El uso de agujas y equipo desechables.
• Esterilización de los instrumentos quirúrgicos.
• Medidas generales para el control de las infecciones.
• La vacunación anti-VBH de todos los trabajadores sanitarios.

Debido a la implementación de la vacunación sistemática de los trabajadores sanitarios, la incidencia de la infección por VBH, es menor que en la población general. Por lo tanto, la transmisión de la hepatitis B por un trabajador de la salud a un paciente es un evento raro, mientras que el riesgo de transmisión a partir de un paciente portador del VBH a un sanitario parece ser más alto.

Los trabajadores sanitarios portadores del virus de la hepatitis B, en general se les ha restringido el trabajar directamente con pacientes. Sin embargo, se debería evaluar cada situación individual con el fin de decidir sobre las medidas necesarias. Tradicionalmente, se considera que los trabajadores de la salud que son HBeAg-negativos no son infecciosos, mientras que los trabajadores de la salud con HBeAg-positivo, deberían usar doble guante y no deberían realizar ciertas actividades, considerando caso por caso.

Transmisión por trasplante de órganos

La transmisión de la infección por el VBH se ha producido después de un trasplante de un órgano extra-hepático procedente de un donante HBsAg-positivo (por ejemplo, riñón, córnea). Por lo tanto, los donantes de órganos son cribados rutinariamente para detectar el HBsAg. En el caso de donantes con anti-HBc+, hay un aumento del riesgo de infección por VBH para el receptor y si los órganos de estos donantes se trasplantan se aconseja realizar un tratamiento preventivo de por vida.

 Profilaxis post-exposición

En el caso de sufrir una exposición al VBH en cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente, se recomienda la profilaxis post-exposición para todas las personas no vacunadas. Se recomienda una inmunización pasiva-activa. La primera dosis de inmunización activa se debe administrar tan pronto como sea posible; generalmente se considera 12 horas después de la exposición como el plazo máximo para que la profilaxis post-exposición sea efectiva. Se debe administrar al mismo tiempo una dosis de inmunoglobulina anti-VBH (HBIG) si se sabe que la fuente es positiva para el HBsAg. Las otras dos dosis de la vacuna deben ser administradas de acuerdo con las pautas habituales.

Las personas vacunadas y que tienen documentado que respondieron a la vacuna anti-VBH no necesitan profilaxis posterior a la exposición. Las personas que no han tenido pruebas post-vacunación deben hacerse la prueba de anti-HBs tan pronto como sea posible. Si esto no es posible, o el anti-HBs es insuficiente (<100 UI / l), se requiere un segundo proceso de vacunación. Las personas que tengan documentado que no fueron respondedores requerirán dos dosis de HBIG suministradas con un mes de diferencia.