Afectación de órganos extrahepáticos

A nivel gastrointestinal la hipertensión portal puede causar ascitis, hepatoesplenomegalia y prominencia de las venas abdominales periumbilicales. Las varices esofágicas son otra complicación de la cirrosis secundaria al aumento del flujo sanguíneo, con una tasa de mortalidad. en caso de hemorragia entre 20%-50%.

Los pacientes con enfermedad hepática crónica tienen en general una mayor tasa de formación de cálculos biliares. En caso de cirrosis alcohólica tienen riesgo de presentar sobrecrecimiento bacteriano y pancreatitis crónica.

A nivel hematológico la anemia puede ocurrir debido a la deficiencia de folato, por anemia hemolítica (se observa un cuadro específico en la enfermedad hepática alcohólica grave) y por hiperesplenismo. En pacientes con cirrosis puede haber pancitopenia (debido a hiperesplenismo en relación con la hipertensión portal), alteración de la coagulación, coagulación intravascular diseminada y hemosiderosis.

A nivel renal los pacientes con cirrosis son propensos a desarrollar síndrome hepatorrenal secundario a hipotensión sistémica y vasoconstricción renal, lo que es causa de insuficiencia renal. La vasodilatación esplácnica en la cirrosis, conduce a una disminución del flujo sanguíneo efectivo a los riñones, lo que activa el sistema RAA (renina-angiotensina-aldosterona), lo que lleva a la retención de sodio y agua, y a la constricción vascular renal. Sin embargo, este efecto no es suficiente para superar la vasodilatación sistémica causada por la cirrosis, por lo que se produce hipoperfusión renal empeorada por la vasoconstricción renal y se manifiesta insuficiencia renal.

A nivel pulmonar las complicaciones de la cirrosis incluyen síndrome hepatopulmonar, hipertensión porto-pulmonar, hidrotórax hepático, disminución de la saturación de oxígeno y reducción de la capacidad de difusión pulmonar e hiperventilación.

A nivel cutáneo pueden aparecer las denominadas “arañas vasculares” (arteriolas centrales rodeadas por múltiples vasos más pequeños que parecen una araña, de ahí su nombre), que se observan con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis e hiperestrogenemia. La disfunción hepática conduce a un desequilibrio en la producción de las hormonas sexuales, lo que provoca un aumento de la relación de estrógeno y testosterona libre con la formación de “arañas vasculares”. El eritema palmar es otro hallazgo cutáneo que se observa en la cirrosis y también es secundario a la hiperestrogenemia. La ictericia, coloración amarillenta de la piel y mucosas, se observa cuando la bilirrubina sérica es mayor de 3 mg/dl y en la cirrosis descompensada.

A nivel endocrino los pacientes con cirrosis hepática alcohólica pueden desarrollar hipogonadismo y ginecomastia. La fisiopatología es multifactorial, principalmente debido a la hipersensibilidad de los receptores hormonales de estrógeno y andrógeno observados en pacientes cirróticos. La disfunción hipotalámica de la hipófisis también ha sido implicado en el desarrollo de estas condiciones. El hipogonadismo puede conducir a la disminución de la líbido e impotencia en los hombres, así como pérdida de características sexuales secundarias y feminización. Las mujeres pueden desarrollar amenorrea y sangrado menstrual irregular e infertilidad.

Manifestaciones dermatológicas que pueden aparecer cambios en las uñas: se observa hipocratismo, osteoartropatía hipertrófica y contractura de Dupuytren. Otros cambios en las uñas incluyen las lúnulas azules (en la enfermedad de Wilson).

Otras alteraciones pueden ser el fetor hepaticus (olor específico del aliento) y la asterixis (temblor como de aleteo cuando se extienden las manos dorsiflexionadas). Estas manifestaciones son características de la encefalopatía hepática que se puede observar en la cirrosis. La cirrosis también puede conducir a una circulación hiperdinámica, reducción de la masa muscular magra, calambres musculares y hernia umbilical.

Evaluación serológica, por imágenes y por biopsia

Las aminotransferasas generalmente se hallan moderadamente elevadas con la aspartato aminotransferasa (AST) mayor que la alanina aminotransferasa (ALT); sin embargo, los niveles normales no excluyen la cirrosis.

En la mayoría de las formas de hepatitis crónica (excepto hepatitis alcohólica), la relación AST/ALT es menor a uno. A medida que la hepatitis crónica progresa a cirrosis, hay una reversión de esta relación AST/ALT. La fosfatasa alcalina (FA), la 5′-nucleotidasa y la gamma glutamil transpeptidasa (GammaGTP) se encuentran elevadas en los trastornos colestáticos. El tiempo de protrombina (TP) es elevado debido a los defectos de los factores de coagulación, la bilirrubina se puede observar elevada, mientras que la albúmina es baja por déficit de síntesis por el hígado, pues la capacidad funcional del hígado disminuye. Por lo tanto, la albúmina sérica baja y la alteración del TP son indicadores de la función hepática sintética.

Se puede ver anemia normocrómica; la anemia macrocítica puede verse en la cirrosis hepática alcohólica. La leucopenia y la trombocitopenia también se consideran secundarias a la secuestración por el agrandamiento del bazo, así como al efecto tóxico producido por el alcohol en la médula ósea. Las inmunoglobulinas, especialmente la fracción gamma, generalmente están elevadas debido a la disminución del aclaramiento del hígado.

Para investigar la causa de una cirrosis recién diagnosticada se realizan:

• Serologías y técnicas de PCR para detectar hepatitis viral y anticuerpos autoinmunes, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimúsculo liso (ASMA), anticuerpos microsómicos anti-hígado-riñón tipo 1 (ALKM-1) e inmunoglobulinas séricas (IgG) para autoinmunidad, y también se investiga el anticuerpo antimitocondrial para la colangitis biliar primaria.

• La ferritina y la saturación de transferrina para la hemocromatosis, ceruloplasmina y cobre urinario para la enfermedad de Wilson, el nivel de alfa 1 antitripsina y el fenotipo inhibidor de la proteasa para la deficiencia de alfa 1 antitripsina y la alfa-fetoproteína sérica para el carcinoma hepatocelular son otras pruebas útiles.

• Imágenes y biopsia hepática. La técnica de ecografía abdominal con estudio Doppler es la base. Además se pueden realizar otras modalidades de imágenes junto con las pruebas de laboratorio para ayudar en el diagnóstico de la cirrosis. Estas incluyen TAC abdominal, RMN y elastografía transitoria (FibroScan).

La ecografía es una modalidad económica, no invasiva y disponible para la evaluación de la cirrosis. Puede detectar nodularidad y aumento de la ecogenicidad del hígado, que se observan en la cirrosis; sin embargo, es inespecífico ya que estos hallazgos también pueden verse en el hígado graso. También puede determinar la proporción del ancho del lóbulo caudado al ancho del lóbulo derecho, que generalmente aumenta en la cirrosis. Además, es una útil herramienta de cribado para el HCC en pacientes cirróticos. La ecografía Doppler dúplex ayuda a evaluar la permeabilidad de las venas hepática, portal y mesentérica.

El TAC y/o la RMN con contraste pueden usarse para detectar HCC y también en el estudio de lesiones vasculares, siendo la RMN superior al TAC, pero su realización dependerá de la disponibilidad de cada centro. La RMN también puede usarse para detectar el nivel de deposición de hierro y de grasa en el hígado para la hemocromatosis y la esteatosis, en el estudio de una obstrucción biliar se obtiene una CRM (colangiografía por resonancia magnética).

La elastografía transitoria (FibroScan) es un método no invasivo que usa ondas de ultrasonido de alta velocidad para medir la rigidez hepática, que se correlaciona con la fibrosis. La presencia de varices en el esófago o en el estómago se estudia mediante una esofagogastroduodenoscopia (EGD). Su hallazgo sugiere hipertensión portal.
La biopsia hepática es el estándar de oro para diagnosticar la cirrosis, así como para evaluar el grado de inflamación (grado) y la fibrosis (estadio) de la enfermedad. Sin embargo, cada vez se realiza menos, puesto que con los datos de laboratorio y los resultados de las pruebas de imagen es suficiente. Se están utilizando pruebas no invasivas que usan marcadores séricos para detectar pacientes con fibrosis significativa/cirrosis. Los índices más usados son: índice AST, índice de plaquetas (APRI) y Fibrosis-4 (FIB-4).

El diagnóstico de cirrosis por biopsia requiere la presencia de fibrosis y nódulos. El patrón nodular puede ser micronodular, macronodular o mixto.

Tratamiento y manejo clínico

Existe el consenso en el tratamiento de pacientes con cirrosis y este debe ser la prevención de las complicaciones para intentar evitar que se produzcan y si llegan se puedan tratar precozmente. Se precisa una intervención temprana para estabilizar la progresión de la enfermedad y para evitar la necesidad de un trasplante de hígado.

El manejo clínico y la información que deben recibir los pacientes para prevenir el avance de la enfermedad hepática crónica incluye evitar el alcohol, la vacunación contra el VHB y el VHC, una buena nutrición con una dieta equilibrada, la reducción de peso si es preciso, evitar medicamentos hepatotóxicos como los antiinflamatorios (AINES) y el tratamiento temprano de factores desencadenantes como la deshidratación, la hipotensión y las infecciones. Esto se logra con los controles rutinarios del peso, volumen de orina, función renal, desarrollo de várices y aparición de un HCC.

La terapia específica generalmente se enfoca en la etiología incluyendo medicamentos antivirales en la hepatitis viral, esteroides e inmunosupresores en la hepatitis autoinmune, ácido ursodesoxicólico y/o ácido obeticólico en colangitis biliar primaria, quelación del cobre en la enfermedad de Wilson y quelación del hierro y flebotomía en la hemocromatosis. La pérdida de peso de al menos 7% es beneficiosa en las personas que tienen NASH, y la abstinencia de alcohol es crucial en la cirrosis alcohólica.

Pronóstico. Sistemas utilizados

Los modelos predictivos para el pronóstico de la cirrosis estiman que la supervivencia a 10 años en pacientes con cirrosis compensada es del 47%, pero ésta disminuye al 16% una vez que ocurre una descompensación. La clasificación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) usa los valores de albúmina sérica, bilirrubina, TP, ascitis y encefalopatía hepática, que puntúan para clasificar a los pacientes con cirrosis según su pronóstico en las clases A, B y C. Las tasas de supervivencia a uno y a dos años para estas clases son 100% y 85% (A), 80% y 60% (B), y 45% y 35% (C). El MELD es otro modelo de puntuación para enfermedad hepática avanzada. Es un modelo usado para predecir la mortalidad a corto plazo de pacientes con cirrosis. Utiliza bilirrubina sérica, creatinina e INR para predecir la mortalidad en los próximos tres meses. Basado en la puntuación MELD (más recientemente el puntaje MELDNa), otorga prioridad en la asignación de órganos para el trasplante de hígado para pacientes con cirrosis.

Trasplante Hepático

El trasplante de hígado está indicado en la cirrosis descompensada que no responde al tratamiento médico. Las tasas de supervivencia a un año y a cinco años después del trasplante de hígado son aproximadamente de un 85% y un 72%, respectivamente. La recurrencia de la enfermedad hepática subyacente puede ocurrir después de un trasplante. Los efectos secundarios a largo plazo de los fármacos inmunosupresores obligados son otra causa de morbilidad en pacientes trasplantados.

La encefalopatía hepática, una descompensación frecuente en la enfermedad hepática crónica

La progresión de la enfermedad hepática avanzada tiene importantes consecuencias funcionales y hemodinámicas con aumento del riesgo de hepatocarcinoma, infecciones, desarrollo de hipertensión portal, que favorece la aparición de ascitis y que, junto con las hemorragias y la encefalopatía hepática, son las descompensaciones más frecuentes.

La encefalopatía hepática mínima (EHM) se caracteriza por alteraciones neurocognitivas relativamente leves y ocurre en un porcentaje de pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, se calcula que en el 40% de casos de cirrosis. Esta complicación se asocia con una alteración importante de la calidad de vida percibida por la persona y su familia.

La identificación temprana y el tratamiento de la EHM pueden mejorar la calidad de vida y pueden prevenir la aparición de encefalopatía hepática manifiesta, pero hasta la fecha, es una situación clínica difícil de detectar y hay poco acuerdo con respecto al método óptimo para determinar de un modo irrefutable su diagnóstico.

En la evolución de la “enfermedad hepática crónica avanzada” distinguimos dos etapas:

La primera etapa es la “enfermedad hepática crónica avanzada” compensada. En ella la enfermedad se halla frecuentemente asintomática y tiene un excelente pronóstico. Durante esta fase podemos distinguir dos subfases según la presencia o no de “hipertensión portal clínicamente significativa”, o lo que es lo mismo, una hipertensión portal con un gradiente de presión venosa hepática, HVPG, de 10 mmHg o superior, o bien se observan directamente varices en la endoscopia (o venas de circulación colateral en el abdomen).

En la subfase inicial sin “hipertensión portal clínicamente significativa” tiene un pronóstico excelente (la mortalidad al año es del 1,5%) y es potencialmente reversible si se corrige la causa de la “enfermedad hepática crónica avanzada” y además se adopta un estilo de vida seguro. En esta etapa los pacientes aún no han desarrollado una circulación hipercinética y fármacos como los betabloqueantes no selectivos (NSBB) no son útiles.

La subfase con “hipertensión portal clínicamente significativa” todavía tiene un buen pronóstico relativo (mortalidad a 1 año del 2%), pero se asocia a un riesgo del 20% al 40% a los 2 años en su evolución en la etapa de cirrosis descompensada. Se están desarrollando tratamientos para evitar la transición a la descompensación. Además de las estrategias utilizadas cuando no hay “hipertensión portal clínicamente significativa”, aquí los betabloqueantes no selectivos NSBB pueden ser eficaces, disminuyendo el riesgo de descompensación.

La etapa de “enfermedad hepática crónica avanzada descompensada” comienza con el desarrollo de complicaciones clínicas graves relacionadas con la hipertensión portal y la insuficiencia hepática avanzada: ascitis (y complicaciones relacionadas), hemorragia por varices, encefalopatía hepática y/o ictericia. El pronóstico es mucho peor que en la “enfermedad hepática crónica avanzada compensada”, y va desde un 10% de riesgo de muerte en 1 año si presenta sólo sangrado por varices, a aproximadamente el 20% en los pacientes con complicaciones no hemorrágicas, y del 30% si sufre hemorragias asociando otras manifestaciones de descompensación.

Después de sufrir una descompensación, la eventual reversibilidad de la “enfermedad hepática crónica avanzada” es dudosa o muy improbable, y la única alternativa de tratamiento curativo es el trasplante de hígado, aunque hay tratamientos médicos efectivos para retrasar la evolución como la terapia endoscópica, los betabloqueantes, las estatinas y el TIPS. Se encuentran en estudio otros medicamentos nuevos.

El desarrollo de carcinoma hepatocelular (HCC) puede ocurrir en cualquier etapa de la “enfermedad hepática crónica avanzada”, aunque es mucho más frecuente que ocurra cuando ya se ha desarrollado “hipertensión portal clínicamente significativa”.
El estadio clínico de la “enfermedad hepática crónica avanzada” también influye en la elección del tratamiento para el cáncer de hígado.

Podría darse una regresión de la fibrosis después de un tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente, pero los sistemas de puntuación de fibrosis más comunes no están validados para evaluar este aspecto.

Definición de los términos usados más frecuentemente entorno a la cirrosis hepática:

Éstos son los términos médicos (en orden alfabético) que puedes escuchar en conversaciones con tu médico, en artículos sobre la cirrosis en Internet o en materiales impresos, o en prospectos de medicamentos.

Cirrosis: El hígado es muy fibroso, contiene gran cantidad de tejido cicatricial que lo vuelve pequeño y duro. La cirrosis es el resultado de causas diversas (como son el alcohol o los virus de las hepatitis) que están dañando al hígado durante años y/o décadas.

AFP (alfa-fetoproteína): Prueba analítica de sangre para detectar un tumor de hígado. Los niveles altos de AFP pueden ser una señal de cáncer de hígado.

Albúmina: Es una proteína producida por el hígado. Un nivel bajo de albúmina en la sangre es una señal de que el hígado no funciona bien.

Amonio: Es un producto de la digestión de las proteínas en el intestino que es tóxico si no es eliminado por el hígado. Su acumulación puede conducir a encefalopatía hepática.

Ascitis: Líquido en el abdomen.

Asterixis: Aleteo de las manos o temblores que suceden cuando el cerebro se afecta por toxinas (como el amonio) que no han sido eliminadas por el hígado enfermo.

Beta-bloqueantes: Son medicinas (como propranolol y nadolol) que disminuyen la presión en la vena porta y reducen el riesgo de sangrado de las varices.

Bilirrubina: Es un producto del cuerpo que es eliminado por el hígado. Un nivel alto de bilirrubina en la sangre causa ictericia y es una señal de que el hígado no funciona bien.

Clasificación de Child-Pugh: Es una evaluación que indica el nivel de gravedad de la cirrosis hepática. Hay tres clases o puntuaciones de Child: A (cuando el hígado está trabajando bien, sería una cirrosis compensada); B (cuando el hígado está trabajando moderadamente bien, pero con descompensación); y C (cuando el hígado está trabajando mal o muy mal). Si una persona tiene una puntuación en la clasificación de Child B o C podría ser considerado para un trasplante de hígado.

Creatinina: Se detecta por un análisis de sangre y mide como están funcionando los riñones. Los niveles de creatinina se pueden elevar en los pacientes con cirrosis, cuando el paciente está tomando una dosis de diuréticos demasiado alta o cuando su hígado está muy enfermo.

Tomografía axial computarizada (TAC o escáner abdominal): Es un tipo de radiografía que toma imágenes del abdomen (hígado y órganos abdominales) y se utiliza para diagnosticar entre otras dolencias problemas vasculares, cáncer de hígado, ascitis, etc.

Diuréticos: Son pastillas para aumentar el volumen de orina, las más utilizadas son la espironolactona (Aldactone®) y la furosemida (Seguril®), las cuales se usan para tratar la ascitis y la hinchazón de las piernas.

Encefalopatía hepática: Constituyen alteraciones en las funciones del cerebro que ocurren cuando las sustancias tóxicas (como el amonio) no son eliminadas por el hígado.

Endoscopia: La fibrogastroscopia es el estudio del esófago y el estómago. Consiste en tragar un tubo delgado con una luz y una cámara de vídeo. Este examen se realiza para diagnosticar varices.

Esófago: Es el tubo que lleva la comida de la boca al estómago.

Hemoglobina y hematocrito: Estas pruebas de sangre estarán muy bajas si la persona tiene anemia y/o sangrado interno.

INR (tiempo de protrombina): Es una analítica que mide cómo coagula la sangre. Cuando el hígado no funciona bien, la sangre tarda más en coagular y el resultado de este parámetro será alto.

Ictericia: Cuando los ojos y la piel se tornan amarillos. Es una señal de que el hígado no está funcionando bien. También puede observarse ictericia si se obstruyen los conductos de la bilis.

MELD: Es una puntuación que se usa para clasificar la urgencia de un trasplante de hígado. Mientras peor sea el funcionamiento de su hígado, más alta será la puntuación MELD y más alta su posición en la lista de espera para el trasplante hepático (priorización).

Resonancia Magnética (RMN): Es un tipo de radiografía para obtener imágenes del hígado y que pueden ser utilizadas para diagnosticar cáncer y otros problemas.

Plaquetas: Son partículas de la sangre que ayudan a la coagulación de la sangre. El recuento de plaquetas es bajo cuando hay cirrosis y puede ser el primer indicio de la enfermedad.

Hipertensión portal: Es el aumento de la presión en las venas que llevan la sangre al hígado. Es la principal consecuencia de la cirrosis hepática.

Vena Porta: Es la vena que lleva la sangre al hígado desde los intestinos. Aporta los nutrientes absorbidos y también sustancias tóxicas que deben ser eliminadas.

Tiempo de Protrombina (INR): Es una analítica que mide cómo coagula la sangre. Cuando el hígado no funciona bien, la sangre tarda más en coagular y el resultado del examen será alto.

Sodio y Potasio: Son electrolitos/sales minerales que circulan en la sangre y que deben ser revisados a menudo cuando el paciente está en tratamiento con diuréticos.

Telangiectasias: Son pequeños vasos sanguíneos en forma de araña que aparecen en la piel a nivel de cara, pecho y brazos. Son signos asociados a la cirrosis.

Trasplante de hígado: Es una intervención de cirugía mayor en la cual se sustituye un hígado enfermo por un hígado sano.

Ultrasonidos o ecografía: Es una prueba diagnóstica que utiliza ondas acústicas para obtener imágenes del hígado. Se indica para estudio del hígado en general, descartar tumores y otras posibles complicaciones.

Varices: Son venas dilatadas que suelen aparecer en el esófago, pero es posible que se presenten en otros sitios, pueden reventarse y llevar a vomitar sangre o a tener heces oscuras.

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