Hepatitis alcohólica

Oct 14, 2019

INTRODUCCIÓN

El consumo excesivo de alcohol provoca problemas sanitarios y sociales. La mortalidad debida a este exceso en la ingesta de alcohol es alta, especialmente entre los hombres jóvenes. El consumo excesivo de alcohol, no sólo aumenta el riesgo de enfermedad hepática, sino que también es responsable de tumores malignos, accidentes, violencia y problemas sociales.

¿Cuándo consideramos que existe un consumo excesivo de alcohol?

A esta pregunta no se puede contestar de forma categórica. El único límite que es seguro para todos es el de la abstinencia, dado que cada persona y cada circunstancia son únicas. No se ha podido definir un umbral de seguridad. En adultos, y sólo como orientación general, existen unos límites de consumo considerados seguros internacionalmente y que cada vez tienden a ser más restrictivos. En hombres sanos, no superar los 30 gramos de alcohol/día y, en las mujeres sanas, no superar los 20 gramos/día. Para que aparezca una enfermedad hepática es necesario un consumo diario de alcohol de entre 30-60 g/día en los varones y de 20-40 g/día en las mujeres durante un período de más de 10 años.

Lógicamente, el riesgo aumenta a medida que aumentamos los gramos de alcohol ingerido. Afortunadamente, sólo un 15-40% de las personas que tienen este consumo excesivo de alcohol progresan a enfermedad hepática avanzada. La gran mayoría sólo desarrollarán esteatosis hepática simple o “hígado graso”, que es una situación reversible al abandonar la ingesta. La cirrosis hepática se ve en un bajo porcentaje de las personas con alto consumo de alcohol. Menos de 10% de los que beben más de 120 g de alcohol al día tienen cirrosis.

Algunas personas desarrollan mayor lesión hepática que otras con el mismo consumo de alcohol porque, aunque la cantidad de alcohol ingerida y el tiempo son determinantes, se han identificado algunos factores que aumentan la susceptibilidad para desarrollar una lesión hepática más grave. Las más importantes serían el sexo femenino; el estado nutricional (tanto la malnutrición como la obesidad); la herencia (polimorfismos genéticos de las enzimas que metabolizan el etanol); la presencia de infección por los virus de la hepatitis (VHB o VHC), (VHC); y la toxicidad por fármacos que se metabolizan por la misma vía que el etanol, como el paracetamol. Algunas personas pueden desarrollar cirrosis de manera más rápidamente progresiva si además del exceso de alcohol se suman otras causas de hepatopatía.

La fórmula matemática a partir de la cual  se calculan los gramos de alcohol consumidos es la siguiente:

Gramos de alcohol ingerido = Cantidad ingerida en mililitros o cc x Graduación alcohólica x 0,8/100. Pero de forma habitual y por su facilidad para cálculo, se ha consensuado una unidad conocida y utilizada en el mundo sanitario: la Unidad de Bebida Estándar (UBE), que equivaldría a 8-10 g de alcohol. De esta manera, dependiendo de la cantidad y de la graduación de lo que se ingiere, las diferentes bebidas alcohólicas se pueden clasificar según contengan 1 UBE (200 cc de cerveza, 100 cc de vino, 25 cc de un chupito, un carajillo), o las que contienen 2 UBEs como las copas de licores y los combinados. Con esta unidad, y de forma relativamente sencilla, es posible calcular de forma aproximada los gramos de alcohol que se consumen al día. Por ejemplo, una persona que consume en un día 2 quintos de cerveza, un carajillo y un combinado con whisky consumirá 2 UBEs + 1 UBE + 2 UBEs o, lo que es lo mismo, entre 40 y 50 gramos de alcohol/día (5 UBEs x 8-10 g de alcohol).

Clasificación e historia natural de la hepatopatía alcohólica

El consumo excesivo de alcohol provoca con frecuencia la acumulación de grasa de los hepatocitos, llamada esteatosis hepática. La esteatosis inducida por el alcohol es en general reversible si se detiene totalmente el consumo de bebidas alcohólicas. Pero si, en presencia de esteatosis, se sigue la ingesta de manera continuada y la persona persiste con el consumo excesivo de alcohol, el riesgo de desarrollar progresivamente hepatitis, fibrosis y cirrosis aumenta notablemente. Los pacientes con cirrosis tienen riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.

Los pacientes con hígado graso en ausencia de inflamación y fibrosis tienen un riesgo mucho menor de desarrollar cirrosis que aquellos con hígado graso y que, además, presenten inflamación y fibrosis. La enfermedad hepática de los pacientes con hígado graso por alcohol, con inflamación y fibrosis se define como esteatohepatitis alcohólica (ASH,  en sus siglas en inglés). La histología del hígado de  pacientes con ASH es similar a la que presentan los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés) que a menudo se asocia con la obesidad y la diabetes.

El diagnóstico de la ASH por biopsia hepática, por lo tanto, ayuda a definir el riesgo de desarrollo de cirrosis. El diagnóstico histológico de la ASH, sin embargo, no debe confundirse con el término “hepatitis alcohólica”, que es un diagnóstico clínico con un desarrollo agudo de ictericia y de insuficiencia hepática asociada a una elevada mortalidad a corto plazo.

No se sabe exactamente qué factor o factores desencadenan el desarrollo de una hepatitis alcohólica aguda grave. En general, la patogénesis y la predisposición individual se rigen por interacciones genético-ambientales en todos los tipos de la enfermedad hepática alcohólica (Figura 1).

Figura 1. Efectos del consumo excesivo de alcohol en el hígado.

Los pacientes están predispuestos a enfermedad hepática alcohólica progresiva cuando existe una combinación específica de una genética determinada e interacción con el entorno. Interacciones significativas para el desarrollo progresivo de enfermedad hepática por alcohol han sido demostradas, en particular, para el sexo femenino, la obesidad, diversas drogas, sobrecarga de hierro, y las infecciones virales por VHB y VHC. Estos factores también pueden favorecer el desarrollo de carcinoma hepatocelular (HCC).

Características clínicas y diagnóstico de la hepatitis alcohólica aguda

El diagnóstico de hepatitis alcohólica aguda es un diagnóstico clínico que se caracteriza por el rápido desarrollo de ictericia e insuficiencia hepática debido la mayoría de las veces A un consumo excesivo de alcohol reciente y de largo plazo. Otras características incluyen fiebre, ascitis, y en algunos pacientes también encefalopatía e insuficiencia renal. Por lo general, el hígado está agrandado y sensible. Las mujeres tienen un mayor riesgo de hepatitis alcohólica que los hombres (si se asume que ambos sexos beben la misma cantidad de alcohol). El tipo de alcohol no está asociado con el riesgo. La prevalencia fue del 20% en una cohorte de 1.604 pacientes que tenían una historia de consumo excesivo de alcohol y se les realizó una biopsia hepática.

Las pruebas de laboratorio muestran aumentos de la aspartato aminotransferasa (AST o GOT) a aproximadamente dos veces el límite superior normal (LSN) , mientras que el aumento de la alanina aminotransferasa (ALT o GPT) es menos pronunciado. La relación de AST a ALT es típicamente >2. Otras anomalías de laboratorio incluyen el aumento de leucocitos periféricos, la bilirrubina sérica, y la alteración de los factores de la coagulación (INR, en sus siglas en inglés). El aumento de la creatinina sérica indica aparición de fallo renal lo que aumentaría la mortalidad asociada.

Figura 2

Figura 2

La biopsia del hígado en la hepatitis alcohólica aguda (aunque no se precisa de modo habitual) muestra por lo general grandes gotas de grasa y hepatocitos hinchados/balonizados, que también pueden incluir hialina alcohólica (también llamados cuerpos de Mallory). Estos cambios están acompañados por la infiltración de neutrófilos y fibrosis sinusoidal (Figuras 2 y 3). El diagnóstico de la esteatohepatitis alcohólica (ASH) requiere la presencia de fibrosis.

Figura 3

El papel de la biopsia hepática en la definición de pronóstico y el tratamiento de la hepatitis alcohólica aguda es poco claro. Hoy en día, el pronóstico generalmente no se basa en la biopsia hepática, sino en sistemas de puntuación clínica y analítica.

La ecografía debe realizarse rutinariamente para controlar una posible obstrucción biliar, y permite detectar ascitis, esplenomegalia, trombosis venosa portal, hepatocarcinoma o hipertensión portal. La ascitis debe ser revisada de forma rutinaria para el diagnóstico precoz de una peritonitis bacteriana espontánea.

El diagnóstico diferencial de la hepatitis alcohólica aguda grave incluye la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), la hepatitis viral aguda o crónica, la lesión inducida por fármacos, la hepatitis autoinmune, y la enfermedad de Wilson. La esteatohepatitis no alcohólica (EHGNA) comparte las características histológicas con la ASH, excepto para el rápido desarrollo de la ictericia e insuficiencia hepática.

Después de la interrupción del consumo de alcohol, la mayoría de los pacientes se recuperan de la hepatitis alcohólica, aunque la ictericia, la ascitis y la encefalopatía pueden persistir durante semanas o meses. A pesar de ello, un porcentaje considerable de pacientes con hepatitis aguda alcohólica, fallecen hoy en día a pesar del tratamiento y la abstinencia adecuada.

Curso de la enfermedad y gravedad

La hepatitis aguda alcohólica grave ocurre en una pequeña fracción de pacientes que consumen alcohol en exceso. La mortalidad a los 28 días es alta, del 30% al 50%. Se han utilizado diversas escalas de puntuación para predecir el pronóstico de la hepatitis alcohólica. Los más destacados: la función discriminante de Maddrey y el índice MELD (Model for End Stage Liver Disease) que pueden ayudar  a identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de tratamiento con corticosteroides. Estos índices comparten algunas características importantes, tales como la bilirrubina sérica y el tiempo de protrombina. Más recientemente, se ha publicado el modelo de Lille para la hepatitis alcohólica, que predice la mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica que no responden a la terapia con esteroides. La indicación de trasplante hepático en la hepatitis aguda alcohólica se está empezando a evaluar con estudios piloto.

Referencias:

1. Liver transplantation for alcoholic hepatitis Journal of Hepatology 2019 vol. 70: 328–334.

2. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology 2018 vol. 69: 154–181

14/10/2019

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