Hepatitis E

INTRODUCCIÓN

La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis E (VHE).El curso clínico más frecuente es una hepatitis aguda, que a veces requiere hospitalización. En pacientes inmunosuprimidos, trasplantados o infectados por el VIH puede dar lugar a hepatitis crónica. Asimismo, el virus E puede presentar un riesgo importante en mujeres embarazadas.La infección por VHE representa un problema importante para la salud pública mundial ya que es causa de morbi-mortalidad global.

El VHE tiene 8 genotipos, con diferentes características clínicas y que se localizan en diferentes áreas geográficas.El VHE se ha identificado no sólo en humanos, sino también en animales.Los conocimientos sobre la infección por VHE han avanzado en la última década, pero existen numerosos temas sin resolver.Los expertos reconocen que las guías clínicas actuales deberán actualizarse en pocos años para incorporar nuevos avances científicos.

Muy importante es el hecho que después de negativizar el VHE, se desarrollan anticuerpos no protectores por lo que cabe el riesgo de re-infección.

Características del VHE genotipo 1 y genotipo 2

  • Se estima que existen 20 millones de personas afectadas a nivel global.
    • Cada año ocurren 3 millones de casos sintomáticos y de ellos 70.000 fallecen.
    • Puede cursar en brotes epidémicos de hepatitis aguda en paises en desarrollo.
  • En general suele ser una hepatitis aguda auto-limitada y se observa en adultos. Nunca evoluciona a crónica. Pero si afecta a una persona con hepatopatía crónica tiene peor pronóstico y conducir a un fallo hepático, por no tener reserva funcional del hígado.
  • La mortalidad en embarazadas es elevada (25%).

Epidemiología de la hepatitis VHE genotipos 3 y 4

  • En algunos paises en desarrollo la hepatitis VHE es endémica, lo cual también ocurre en países considerados ricos.
  • En diferentes paises europeos, es la hepatitis vírica más frecuente.
  • Se estima que cada año, 2 millones de personas, adquieren la hepatitis por VHE. En la mayoría como una infección zoonótica, siendo el huésped primario el cerdo.
  • La hepatitis por VHE de genotipo 3 y 4 tiende a afectar con mayor frecuencia a hombres mayores.
    • En un estudio inglés la relación hombre/mujer fue de 3/1, con una media de edad de 63 años.
  • La incidencia es muy variable entre ciudades, y dentros de cada ciudad y depende del período de tiempo estudiado.

En Europa existen algunos “puntos calientes” donde se ha documentado una elevada prevalencia de la infección.La prevalencia de anticuerpos IgG contra el VHE en países industrializados puede variar desde el 3% en Japón hasta el 21,3% en Estados Unidos. En Madrid y Valencia se han obtenido datos muy similares, 2,9 y 4%, respectivamente. Cataluña tiene una tasa más alta, alrededor del 7,3%. En Alemania, en donantes de sangre, se ha documentado que 1 de cada 600 tiene viremia.

En base a estas tasas de prevalencia, deberían detectarse más casos. El infradiagnóstico puede deberse a que la hepatitis E cursa de manera subclínica o con síntomas inespecíficos que pasan desapercibidos.

Aspectos clínicos

Hemos de distinguir entre:

Hepatitis aguda

La hepatitis por VHE aguda de genotipo 3 en muchos pacientes es asintomática, en menos del 5% desarrollan síntomas no específicos y elevación de transaminasas.Las personas inmunocompetentes aclaran la infección espontáneamente. La progresión a fallo hepático agudo en la hepatitis VHE genotipo 3 es rara.

Hepatitis crónica

Los pacientes inmunodeprimidos raramente aclaran el VHE espontáneamente. La progresión a hepatitis crónica es la norma.

Son personas inmunodeprimidas:los pacientes portadores de trasplantes de órganos sólidos, en el 50-60% de los casos desarrollan hepatitis crónica tras la infección; las personas con enfermedades hematológicas; las que tienen VIH;los pacientes con enfermedades reumáticas que reciben terapia inmunosupresora intensa.La mayoría se hallan asintomáticos pero tienen alteraciones analíticas persistentes que suelen ser leves.En los pacientes trasplantados se ha comunicado en el 10% de casos una progresión rápida a cirrosis.

Transmisión

Las vías de transmisión del virus E siguen siendo hoy en día uno de los aspectos más controvertidos con marcadas diferencias en las distintas áreas geográficas.

La hepatitis E se transmite por vía oral-fecal de forma similar a la hepatitis A, debido a la ingestión de alimentos y agua contaminados (cubitos de hielo, frutas y verduras crudas lavadas con agua infectada …).

En los países en vías de desarrollo, la vía fecal-oral está plenamente confirmada desde hace muchos años, originando brotes epidémicos con un número elevado de casos de hepatitis aguda y, a veces, una tasa de mortalidad elevada. Así ha ocurrido en India, México y algunos países africanos.

Todavía no está disponible una vacuna anti-VHE, aunque sí hay prototipos en fase de investigación que han de ser específicas para cada genotipo. Para prevenir la hepatitis E hay que extremar las medidas higiénicas y evitar el consumo de bebidas y alimentos contaminados. Lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño es fundamental. Al parecer en nuestro medio geográfico comer carne de cerdo insuficientemente cocinada es uno de los mayores riesgos.

Síntomas

La aparición de síntomas coincide con el aumento de las transaminasas y son parecidos a los de la hepatitis A. Normalmente produce hepatitis aguda y no se vuelve crónica, aunque puede convertirse en hepatitis fulminante, siendo más frecuente en el embarazo. En nuestro entorno afecta más a personas inmunodeprimidas en las cuales se vuelve crónica.

Las manifestaciones extrahepáticas del VHE, se están reconociendo cada vez más, las más importantes son las neurológicas, renales, hematológicas y otras ( hepatitis autoinmune, miocarditis, artritis, pancreatitis aguda )

Diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis E se realiza con análisis específicos. Un análisis de sangre verifica la presencia de anticuerpos IgG, que reemplazan a los anticuerpos IgM (propios de la fase aguda) . Para confirmarla es necesario realizar la prueba PCR, que detecta el ARN del virus en sangre y además permite conocer el genotipo. Esta prueba solo está disponible en algunos laboratorios de referencia.

El período de incubación se calcula entre 15 y 60 días. El VHE- RNA se detecta en sangre y en heces unas 3 semanas después de la infección, un poco antes de la aparición de los síntomas

En pacientes inmunosuprimidos con hepatitis crónica VHE, el diagnóstico fiable sólo se podrá hacer por técnicas de ácidos nucleicos. Se recomienda que en los casos crónicos se utilicen estas técnicas y no sólo los anticuerpos. Ello es necesario para el seguimiento de un eventual tratamiento o para diagnosticar si ha habido una re-infección.

Diagnóstico diferencial

Se ha reconocido que el diagnóstico de hepatitis VHE puede ser difícil, por lo que se aconseja realizar un extenso diagnóstico diferencial con otras hepatitis que podrían semejar un cuadro de hepatitis por VHE.

La infección aguda por VHE podría semejar: una hepatitis tóxica por fármacos o por medicinas (DILI), Hepatitis autoinmune, Hepatitis seronegativa, Hepatitis por virus de Ebstein Barr (VEB), Hepatitis aguda por otros virus como VHB, VHA, VHC, Citomegalovirus (CMV). De este grupo, el diagnóstico diferencial más difícil, está entre la hepatitis aguda por VHE y la hepatitis de causa autoinmune.

La infección crónica por VHE en pacientes trasplantados e inmunosuprimidos se ha de diferenciar de: Rechazo del injerto, Hepatotoxicidad (DILI), recidiva de la enfermedad primaria en el injerto (en receptores de trasplante de hígado), enfermedad de injerto contra huésped,  Graft rejection, infección intercurrente (sepsis) , reactivación de VEB o de CMV.

En pacientes mayores que suelen tomar diversos fármacos, la hepatitis E suele diagnosticarse como hepatotoxicidad por medicamentos.

Hace sólo unos años, se recomendaba hacer el test para la hepatitis por VHE a los viajeros procedentes de Africa por tener endemia de VHE de genotipo 1 y 2. Actualmente, se sabe que la mayoría de infecciones por VHE se adquieren localmente. Por lo tanto todos los casos que presenten hepatitis, se ha de estudiar si tienen VHE, independientemente de si hayan viajado o no.

En los bancos de sangre  la hepatitis por VHE es actualmente el mayor dilema, puesto que la prevalencia de anti-VHE en donantes sanos es elevada y los países están realizando políticas de selección para evitar los donantes portadores.

Tratamiento

La hepatitis aguda en general no requiere tratamiento ya que el virus se elimina espontáneamente. No obstante requiere hospitalización en caso de hepatitis fulminante y en embarazadas infectadas.En hepatitis crónica por VHE, la ribavirina permite mejorar la evolución.

En los pacientes inmunosuprimidos, el primer paso es reducir el tratamiento inmunosupresor y con ello el 30% eliminan el VHE.

Existen tratamientos y vacunas terapéuticas en estudio.

Prevención

  • Evitar el consumo de carne poco cocida de cerdo, jabalí y reno ya que es un factor de riesgo demostrado en Europa.
  • El riesgo de transmision de persona a persona no está bien definido aunque se ha descrito la transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres. Se recomiendan medidas de higiene máximas, ya que se ha detectado que las heces contienen gran cantidad de partículas virales.
  • Actualmente, se ha desarrollado una vacuna solo validada en China (genotipo específico )

Si clicáis en este enlace, accederéis a la página de la Organización Mundial de la Salud y podréis leer la Nota descriptiva de Julio de 2017 sobre la Hepatitis E: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/es/index.html

En el lado derecho de esta nota  podréis acceder a Enlaces conexos que se habla del Programa Mundial contra la Hepatitis y del Día Mundial contra la Hepatitis; podréis leer también las notas descriptivas sobre otros tipos de hepatitis.

Recientemente la EASL (European Association for the Study of Liver) ha publicado las guías clínicas de la hepatitis por VHE.

Podéis descargar esta guía en PDF y en inglés clicando en la imagen:

También podéis descargar un powerpoint que resume el contenido de la Guía Clínica clicando en esta imagen:

16/06/2018

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