Hepatitis E

Ene 10, 2020

INTRODUCCIÓN

La hepatitis por virus E es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis E (VHE). El curso clínico más frecuente es el de una hepatitis aguda, que a veces requiere hospitalización. En pacientes inmunosuprimidos, pacientes con enfermedades hematológicas graves, trasplantados o infectados por el VIH, puede evolucionar a hepatitis crónica. Asimismo, el virus E puede presentar un riesgo importante en mujeres embarazadas. La infección por VHE representa un problema importante para la salud pública mundial, ya que es causa de morbimortalidad global.

El VHE tiene 8 genotipos, con diferentes características clínicas y que se localizan en diferentes áreas geográficas. El VHE se ha identificado no sólo en humanos, sino también en animales. Los conocimientos sobre la infección por VHE han avanzado en la última década, pero existen numerosos temas sin resolver. Los expertos reconocen que las guías clínicas actuales deberán actualizarse en pocos años para incorporar nuevos avances científicos.

Muy importante es el hecho que después de negativizar el VHE, se desarrollan anticuerpos no protectores por lo que cabe el riesgo de reinfección.

Características del VHE genotipo 1 y genotipo 2

  • Se estima que existen 20 millones de personas afectadas a nivel global.
    • Cada año hay 3 millones de casos sintomáticos y de ellos 70.000 personas fallecen.
    • En países en desarrollo puede cursar en brotes de hepatitis aguda epidémicos.
  • En general suele ser una hepatitis aguda autolimitada en adultos. En ausencia de inmunosupresión no evoluciona a crónica. Pero si afecta a una persona con hepatopatía crónica o con alguna enfermedad de base que condicione un déficit de defensas, tiene un peor pronóstico. En caso de hepatopatía crónica/cirrosis puede conducir a un fallo hepático, por no tener reserva funcional del hígado.
  • La mortalidad en embarazadas es elevada (25%).

Epidemiología de la hepatitis por VHE en los genotipos 3 y 4

  • La hepatitis por VHE es endémica, tanto en los países en desarrollo como en países considerados ricos.
  • En diferentes países europeos (Francia, Alemania…), es la hepatitis vírica más frecuente.
  • Se estima que cada año, 2 millones de personas adquieren la hepatitis por VHE. En la mayoría como una infección zoonótica, siendo el huésped primario el cerdo.
  • La hepatitis por VHE de genotipo 3 y 4 tiende a afectar con mayor frecuencia a hombres mayores.
    • En un estudio inglés, la relación hombre/mujer fue de 3/1, con una media de edad de 63 años.
  • La incidencia es muy variable entre ciudades, y dentro de cada ciudad dependerá del período de tiempo estudiado.

En Europa existen algunos “puntos calientes” donde se ha documentado una elevada prevalencia de la infección. La prevalencia de anticuerpos IgG anti-VHE en los países industrializados puede variar desde el 3% en Japón hasta el 21,3% en Estados Unidos. En Madrid y Valencia se han obtenido datos muy similares, un 2,9% y un 4%, respectivamente. Cataluña tiene una tasa más alta, alrededor del 7,3%. En Alemania, en donantes de sangre, se ha documentado que 1 de cada 600 tiene viremia.

En base a estas tasas de prevalencia, deberían detectarse más casos. El infradiagnóstico puede deberse a que la hepatitis E cursa de manera subclínica o con síntomas inespecíficos que pasan desapercibidos.

Aspectos clínicos

Hemos de distinguir entre:

Hepatitis aguda: la hepatitis por VHE aguda de genotipo 3 en la mayoría de pacientes es asintomática, en menos del 5% desarrollan síntomas que son no específicos y presentan elevación de transaminasas. Las personas inmunocompetentes aclaran la infección espontáneamente. La progresión a fallo hepático agudo causada por la hepatitis por el VHE de genotipo 3 es rara.

Hepatitis crónica: los pacientes inmunodeprimidos raramente aclaran el VHE espontáneamente, la progresión a hepatitis crónica es la norma.

Son personas inmunodeprimidas: los pacientes portadores de trasplantes de órganos sólidos, en el 50-60% de los casos desarrollan hepatitis crónica tras la infección; las personas con enfermedades hematológicas; las que tienen VIH; los pacientes que reciben terapia inmunosupresora intensa (enfermedades reumáticas, intestinales, dermatológicas, etc.). Cuando tienen hepatitis E, la mayoría se hallan asintomáticos pero tienen alteraciones analíticas persistentes que suelen ser leves. En los pacientes trasplantados se ha comunicado en el 10% de casos una progresión rápida a cirrosis.

Transmisión

Las vías de transmisión del VHE siguen siendo hoy en día uno de los aspectos más controvertidos con marcadas diferencias en las distintas áreas geográficas.

La hepatitis E se transmite por vía oral-fecal de forma similar a la hepatitis A, debido a la ingestión de alimentos y agua contaminados (cubitos de hielo, frutas y verduras crudas lavadas con agua infectada…).

En los países en vías de desarrollo, la vía fecal-oral está plenamente confirmada desde hace muchos años, originando brotes epidémicos con un número elevado de casos de hepatitis aguda y, a veces, una tasa de mortalidad elevada. Así ha ocurrido en India, México y algunos países africanos.

Todavía no está disponible una vacuna anti-VHE, aunque sí hay prototipos en fase de investigación que han de ser específicos para cada genotipo. Para prevenir la hepatitis E hay que extremar las medidas higiénicas y evitar el consumo de bebidas y alimentos contaminados. Lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño es fundamental. Al parecer en nuestro medio geográfico comer carne de cerdo insuficientemente cocinada es uno de los mayores riesgos.

Síntomas

La aparición de síntomas coincide con el aumento de las transaminasas y son parecidos a los de la hepatitis A. Normalmente se produce una hepatitis aguda y no evoluciona a crónica, aunque puede convertirse en hepatitis fulminante, siendo más frecuente en el embarazo. En nuestro entorno, como se ha comentado, afecta más a personas inmunodeprimidas en las cuales puede evolucionar a crónica.

Las manifestaciones extrahepáticas del VHE se están reconociendo cada vez más. Las más importantes son las neurológicas, renales, hematológicas y otras como: hepatitis autoinmune, miocarditis, artritis, pancreatitis aguda, etc.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis E se realiza con análisis específicos. Un análisis de sangre verifica la presencia de anticuerpos IgG, que reemplazan a los anticuerpos IgM (propios de la fase aguda). Para confirmarla es necesario realizar la prueba PCR, que detecta el ARN del virus en sangre y además permite conocer el genotipo. Esta prueba sólo está disponible en algunos laboratorios de referencia.

El período de incubación se calcula entre 15 y 60 días. El RNA del VHE se detecta en sangre y en heces unas 3 semanas después de la infección, un poco antes de la aparición de los síntomas.

En pacientes inmunosuprimidos con hepatitis crónica por VHE, el diagnóstico fiable sólo se podrá hacer por técnicas virológicas. Se recomienda que en los casos crónicos se utilicen estas técnicas y no sólo los anticuerpos. Ello es necesario para el diagnóstico diferencial, el seguimiento de un eventual tratamiento o para diagnosticar si ha habido una reinfección.

Diagnóstico diferencial

Se ha reconocido que el diagnóstico de la hepatitis por el VHE puede ser difícil, por lo que se aconseja realizar un extenso diagnóstico diferencial con otras hepatitis que podrían semejar un cuadro de hepatitis por VHE.

La infección aguda por VHE podría parecer: una hepatitis tóxica por fármacos o por medicinas (denominada DILI por sus siglas en inglés); hepatitis autoinmune que puede ser seronegativa; hepatitis por virus de Ebstein Barr (VEB); hepatitis aguda por otros virus como VHB, VHA, VHC, citomegalovirus (CMV). De este grupo, el diagnóstico diferencial más difícil está entre la hepatitis aguda por VHE y la hepatitis de causa autoinmune.

La infección crónica por el VHE en pacientes trasplantados e inmunosuprimidos se ha de diferenciar de: rechazo del injerto, hepatotoxicidad (DILI), recidiva de la enfermedad primaria en el injerto (en receptores de trasplante de hígado), enfermedad de injerto contra huésped,  infección intercurrente (sepsis), reactivación del VEB o del CMV.

En pacientes mayores que suelen tomar diversos fármacos, la hepatitis E suele diagnosticarse como hepatotoxicidad por medicamentos.

Hace sólo unos años, se recomendaba hacer el test para la hepatitis por el VHE a los viajeros procedentes de África por tener endemia del VHE de genotipo 1 y 2. Actualmente, se sabe que la mayoría de infecciones por el VHE se adquieren localmente. Por lo tanto, se han de estudiar si tienen VHE, todos los casos que presenten “hepatitis”, independientemente de si hayan viajado o no.

En los bancos de sangre, la hepatitis por VHE es actualmente un dilema importante, puesto que la prevalencia de anti-VHE en donantes sanos es elevada y los países están realizando políticas de selección para evitar los donantes portadores del VHE.

Tratamiento

La hepatitis aguda en general no requiere tratamiento, ya que el virus se puede eliminar espontáneamente. No obstante, requiere hospitalización en caso de hepatitis fulminante y en embarazadas infectadas. En la hepatitis crónica por VHE, el tratamiento con ribavirina permite mejorar la evolución.

En los pacientes inmunosuprimidos, el primer paso es reducir el tratamiento inmunosupresor y con ello el 30% eliminan el VHE.

Existen tratamientos y vacunas terapéuticas en estudio.

Prevención

  • Evitar el consumo de carne de cerdo, jabalí y reno poco cocida, ya que es un factor de riesgo demostrado en Europa.
  • El riesgo de transmisión de persona a persona no está bien definido, aunque se ha descrito la transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres. Se recomiendan medidas de higiene máximas, ya que se ha detectado que las heces contienen gran cantidad de partículas virales.
  • Actualmente, se ha desarrollado una vacuna pero está sólo validada en China (genotipo específico).

 

Si clicáis en este enlace, accederéis a la página de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y podréis leer la Nota descriptiva de Julio de 2019 sobre la Hepatitis E: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/es/index.html

Recientemente, la EASL (European Association for the Study of Liver) ha publicado las guías clínicas de la hepatitis por VHE. Journal of Hepatology 2018; 68:1256–1271. Podéis descargar esta guía en PDF y en inglés clicando en la imagen:

Podéis descargar esta guía en PDF y en inglés clicando en la imagen:

También podéis descargar un PowerPoint que resume el contenido de la Guía Clínica clicando en esta imagen:

10/01/2020

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