Hepatitis E

INTRODUCCIÓ

L’hepatitis E és una malaltia hepàtica causada pel virus de l’hepatitis E (VHE). El curs clínic més freqüent és una hepatitis aguda, que de vegades requereix hospitalització. En pacients immunesuprimits, trasplantats o infectats pel VIH pot donar lloc a hepatitis crònica. Així mateix, el virus E pot presentar un risc important en dones embarassades. La infecció per VHE representa un problema important per a la salut pública mundial, ja que és causa de morbimortalitat global.

El VHE té 8 genotips, amb diferents característiques clíniques i que es localitzen en diferents àrees geogràfiques. El VHE s’ha identificat no només en humans, sinó també en animals. Els coneixements sobre la infecció per VHE han avançat en l’última dècada, però existeixen nombrosos temes sense resoldre. Els experts reconeixen que les guies clíniques actuals s’han d’actualitzar en pocs anys per incorporar nous avenços científics.

Molt important és el fet que després de negativitzar el VHE, es desenvolupen anticossos no protectors de manera que hi ha el risc de reinfecció.

Característiques del VHE genotip 1 i genotip 2:

  • S´estima que existeixen 20 milions de persones afectades a nivell global.
    • Cada any tenen lloc 3 milions de casos simptomàtics i d’aquests 70.000 moren.
    • Pot cursar en brots epidèmics d’hepatitis aguda en països en desenvolupament.
  • En general, sol ésser una hepatitis aguda autolimitada i s’observa en adults. Mai evoluciona a crònica. Però si afecta a una persona amb hepatopatia crònica té pitjor pronòstic i condueix a una fallida hepàtica, per no tenir reserva funcional del fetge.
  • La mortalitat en embarassades és elevada (25%).

Epidemiologia de l’hepatitis per VHE genotips 3 i 4:

  • En alguns països en desenvolupament l’hepatitis VHE és endèmica, la qual cosa també passa en països considerats rics.
  • En diferents països europeus, és l’hepatitis vírica més freqüent.
  • S’estima que cada any, 2 milions de persones, adquireixen l’hepatitis per VHE. A la majoria com una infecció zoonòtica, sent l’hoste primari del porc.
  • L’hepatitis per VHE de genotip 3 i 4 tendeix a afectar amb major freqüència a homes grans.
    • En un estudi anglès la relació home/dona va ser de 3/1, amb una mitjana d’edat de 63 anys.
  • La incidència és molt variable entre ciutats, i dins de cada ciutat, i depèn del període de temps estudiat.

A Europa hi ha alguns “punts calents” on s’ha documentat una elevada prevalença de la infecció. La prevalença d’anticossos IgG contra el VHE en països industrialitzats pot variar des del 3% al Japó fins al 21,3% als Estats Units. A Madrid i València s’han obtingut dades molt similars, 2,9 i 4%, respectivament. Catalunya té una taxa més alta, al voltant del 7,3%. A Alemanya, en donants de sang, s’ha documentat que 1 de cada 600 té virèmia.

En base a aquestes taxes de prevalença, s’haurien de detectar més casos. L’infradiagnòstic pot ser degut a què l’hepatitis E cursa de manera subclínica o amb símptomes inespecífics que passen desapercebuts.

Aspectes clínics

Hem de distingir entre:

Hepatitis aguda

L’hepatitis per VHE aguda de genotip 3 en molts pacients és asimptomàtica, en menys del 5% desenvolupen símptomes no específics i elevació de transaminases. Les persones immunocompetents aclareixen la infecció espontàniament. La progressió a fallida hepàtica aguda en l’hepatitis VHE genotip 3 és rara.

Hepatitis crònica

Els pacients immunedeprimits rarament aclareixen el VHE espontàniament. La progressió a hepatitis crònica és la norma.

Són persones immunedeprimides: els pacients portadors de trasplantaments d’òrgans sòlids, al 50-60% dels casos desenvolupen hepatitis crònica després de la infecció; les persones amb malalties hematològiques; les que tenen VIH; els pacients amb malalties reumàtiques que reben teràpia immunosupressora intensa. La majoria es troben asimptomàtics però tenen alteracions analítiques persistents que solen ser lleus. En els pacients trasplantats s’ha comunicat en el 10% de casos una progressió ràpida a cirrosi.

Transmissió

Les vies de transmissió del virus segueixen sent avui en dia un dels aspectes més controvertits amb marcades diferències en les diferents àrees geogràfiques.

L’hepatitis E es transmet per via oral-fecal de manera similar a l’hepatitis A, a causa de la ingestió d’aliments i aigua contaminats (glaçons de gel, fruites i verdures crues rentades amb aigua infectada…).

Als països en vies de desenvolupament, la via fecal-oral està plenament confirmada des de fa molts anys, originant brots epidèmics amb un nombre elevat de casos d’hepatitis aguda i, de vegades, una taxa de mortalitat elevada. Així ha ocorregut a l’Índia, Mèxic i alguns països africans.

Encara no està disponible una vacuna anti-VHE, encara que sí hi ha prototips en fase d’investigació que han de ser específiques per a cada genotip. Per prevenir l’hepatitis E cal extremar les mesures higièniques i evitar el consum de begudes i aliments contaminats. Rentar-se les mans abans de menjar i després d’anar al bany és fonamental. Pel que sembla en el nostre medi geogràfic menjar carn de porc insuficientment cuinada és un dels majors riscos.

Símptomes

L’aparició de símptomes coincideix amb l’augment de les transaminases i són semblants als de l’hepatitis A. Normalment produeix hepatitis aguda i no es torna crònica, encara que pot convertir-se en hepatitis fulminant, sent més freqüent en l’embaràs. En el nostre entorn afecta més persones immunodeprimides en les quals es torna crònica.

Les manifestacions extrahepàtiques del VHE, s’estan reconeixent cada vegada més, les més importants són les neurològiques, renals, hematològiques i altres (hepatitis autoimmune, miocarditis, artritis, pancreatitis aguda).

Diagnòstic

El diagnòstic de l’hepatitis E es realitza amb anàlisis específiques. Una anàlisi de sang verifica la presència d’anticossos IgG, que substitueixen als anticossos IgM (propis de la fase aguda). Per confirmar cal fer la prova PCR, que detecta l’ARN del virus en sang i a més permet conèixer el genotip. Aquesta prova només està disponible en alguns laboratoris de referència.

El període d’incubació es calcula entre 15 i 60 dies. El VHE-RNA es detecta en sang i en femta unes 3 setmanes després de la infecció, una mica abans de l’aparició dels símptomes.

En pacients immunesuprimits amb hepatitis crònica VHE, el diagnòstic fiable només es podrà fer per tècniques d’àcids nucleics. Es recomana que en els casos crònics s’utilitzin aquestes tècniques i no només els anticossos. Això és necessari pel seguiment d’un eventual tractament o per diagnosticar si hi ha hagut una reinfecció.

Diagnòstic diferencial

S’ha reconegut que el diagnòstic d’hepatitis VHE pot ser difícil, per la qual cosa s’aconsella realitzar un extens diagnòstic diferencial amb altres hepatitis que podrien semblar un quadre d’hepatitis per VHE.

La infecció aguda per VHE podria semblar: una hepatitis tòxica per fàrmacs o per medicines (DILI), Hepatitis autoimmune, Hepatitis seronegativa, Hepatitis per virus d’Ebstein Barr (VEB), Hepatitis aguda per altres virus com VHB, VHA, VHC, Citomegalovirus (CMV). D’aquest grup, el diagnòstic diferencial més difícil, està entre l’hepatitis aguda per VHE i l’hepatitis de causa autoimmune.

La infecció crònica per VHE en pacients trasplantats i immunesuprimits s’ha de diferenciar de: rebuig de l’empelt, hepatotoxicitat (DILI), recidiva de la malaltia primària en l’empelt (en receptors de trasplantament de fetge), malaltia d’empelt contra hoste, Graft rejection, infecció intercurrent (sèpsia), reactivació de VEB o de CMV.

En pacients grans que solen prendre diversos fàrmacs, l’hepatitis E sol diagnosticar com hepatotoxicitat per medicaments.

Fa només uns anys, es recomanava fer el test per a l’hepatitis per VHE als viatgers procedents d’Àfrica per tenir endèmia de VHE de genotip 1 i 2. Actualment, se sap que la majoria d’infeccions per VHE s’adquireixen localment. Per tant, tots els casos que presentin hepatitis, s’ha d’estudiar si tenen VHE, independentment de si hagin viatjat o no.

En els bancs de sang, l’hepatitis per VHE és actualment el major dilema, ja que la prevalença d’anti-VHE en donants de sang és elevada i els països estan realitzant polítiques de selecció per evitar els donants portadors.

Tractament

L’hepatitis aguda en general no requereix tractament ja que el virus s’elimina espontàniament. No obstant això requereix hospitalització en cas d’hepatitis fulminant i en embarassades infectades. En hepatitis crònica per VHE, la ribavirina permet millorar l’evolució.

En els pacients immunesuprimits, el primer pas és reduir el tractament immunosupressor i amb això el 30% eliminen el VHE.

Existeixen tractaments i vacunes terapèutiques en estudi.

Prevenció

  • Evitar el consum de carn poc cuita de porc, senglar i ren ja que és un factor de risc demostrat a Europa.
  • El risc de transmissió de persona a persona no està ben definit tot i que s’ha descrit la transmissió sexual en homes que tenen sexe amb homes.
  • Es recomanen mesures d’higiene màximes, ja que s’ha detectat que els excrements contenen gran quantitat de partícules virals.
  • Actualment, s’ha desenvolupat una vacuna només validada a la Xina (genotip específic).

Si cliqueu en aquest enllaç, accedireu a la pàgina de l’Organització Mundial de la Salut i hi podreu llegir la nota descriptiva del juliol del 2017 sobre l’Hepatitis E: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/es/index.html

A la part dreta d’aquesta nota podreu accedir a “Enlaces conexos”, on es parla del Programa Mundial contra l’Hepatitis i del Dia Mundial contra l’Hepatitis; podreu llegir també les notes descriptives sobre altres tipus d’hepatitis.

Recentment l’EASL (European Association for the Study of Liver) ha publicat les guies clíniques de l’hepatitis per VHE.

Podeu descarregar aquesta guia en PDF i en anglès clicant a la imatge:

També podeu descarregar un PowerPoint que resumeix el contingut de la Guia Clínica clicant en aquesta imatge:

19/06/2018

Info de contacte

Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis

Pere Vergés 1, pis 8, desp 11, Hotel d’Entitats La Pau,    08020 – Barcelona

}

Dill-Dij de 09:00-13:30h.

933 145 209 – 615 052 266

Envia'ns un missatge