Hepatitis E

gen. 10, 2020

INTRODUCCIÓ

L’hepatitis per virus E és una malaltia hepàtica causada pel virus de l’hepatitis E (VHE). El curs clínic més freqüent és el d’una hepatitis aguda, que de vegades requereix hospitalització. En pacients immunosuprimits, pacients amb malalties hematològiques greus, trasplantats o infectats pel VIH, pot evolucionar a hepatitis crònica. Així mateix, el virus E pot presentar un risc important en dones embarassades. La infecció per VHE representa un problema important per a la salut pública mundial, ja que és causa de morbimortalitat global.

El VHE té 8 genotips, amb diferents característiques clíniques i que es localitzen en diferents àrees geogràfiques. El VHE s’ha identificat no només en humans, sinó també en animals. Els coneixements sobre la infecció per VHE han avançat en l’última dècada, però existeixen nombrosos temes sense resoldre. Els experts reconeixen que les guies clíniques actuals hauran d’actualitzar-se en pocs anys per incorporar nous avenços científics.

Molt important és el fet que després de negativitzar el VHE, es desenvolupen anticossos no protectors pel que és possible el risc de reinfecció.

Característiques del VHE genotip 1 i genotip 2

  • S’estima que existeixen 20 milions de persones afectades a nivell global.
    • Cada any hi ha 3 milions de casos simptomàtics i d’ells 70.000 persones moren.
    • En països en desenvolupament pot cursar en brots d’hepatitis aguda epidèmics.
  • En general sol ser una hepatitis aguda autolimitada en adults. En absència d’immunosupressió no evoluciona a crònica. Però si afecta a una persona amb hepatopatia crònica o amb alguna malaltia de base que condicioni un dèficit de defenses, té un pitjor pronòstic. En cas d’hepatopatia crònica/cirrosi pot conduir a una fallida hepàtica, per no tenir reserva funcional del fetge.
  • La mortalitat en embarassades és elevada (25%).

Epidemiologia de l’hepatitis per VHE en els genotips 3 i 4

  • L’hepatitis per VHE és endèmica, tant en els països en desenvolupament com en països considerats rics.
  • En diferents països europeus (França, Alemanya…), és l’hepatitis vírica més freqüent.
  • S’estima que cada any, 2 milions de persones adquireixen l’hepatitis per VHE. En la majoria com una infecció zoonòtica, sent l’hoste primari el porc.
  • L’hepatitis per VHE de genotip 3 i 4 tendeix a afectar amb major freqüència a homes grans.
    • En un estudi anglès, la relació home/dona va ser de 3/1, amb una mitjana d’edat de 63 anys.
  • La incidència és molt variable entre ciutats, i dins de cada ciutat dependrà del període de temps estudiat.

A Europa existeixen alguns “punts calents” on s’ha documentat una elevada prevalença de la infecció. La prevalença d’anticossos IgG anti-VHE en els països industrialitzats pot variar des del 3% al Japó fins el 21,3% als Estats Units. A Madrid i València s’han obtingut dades molt similars, un 2,9% i un 4%, respectivament. Catalunya té una taxa més alta, prop del 7,3%. A Alemanya, en donants de sang, s’ha documentat que 1 de cada 600 té virèmia.

En base a aquestes taxes de prevalença, haurien de detectar-se més casos. L’infradiagnòstic pot deure’s a que l’hepatitis E cursa de manera subclínica o amb símptomes inespecífics que passen desapercebuts.

Aspectes clínics

Hemos de distingir entre:

Hepatitis aguda: l’hepatitis per VHE aguda de genotip 3 en la majoria de pacients és asimptomàtica, en menys del 5% desenvolupen símptomes que són no específics i presenten elevació de transaminases. Les persones immunocompetents aclareixen la infecció espontàniament. La progressió a fallida hepàtica aguda causada per l’hepatitis pel VHE de genotip 3 és rara.

Hepatitis crònica: els pacients immunodeprimits rarament aclareixen el VHE espontàniament, la progressió a hepatitis crònica és la norma.

Són persones immunodeprimides: els pacients portadors de trasplantaments d’òrgans sòlids, en el 50-60% dels casos desenvolupen hepatitis crònica després de la infecció; les persones amb malalties hematològiques; les que tenen VIH; els pacients que reben teràpia immunosupressora intensa (malalties reumàtiques, intestinals, dermatològiques, etc.). Quan tenen hepatitis E, la majoria es troben asimptomàtics però tenen alteracions analítiques persistents que solen ser lleus. En els pacients trasplantats s’ha comunicat en el 10% de casos una progressió ràpida a cirrosi.

Transmissió

Les vies de transmissió del VHE segueixen sent avui en dia un dels aspectes més controvertits amb marcades diferències en les diverses àrees geogràfiques.

L’hepatitis E es transmet per via oral-fecal de forma similar a l’hepatitis A, degut a la ingestió d’aliments i aigua contaminats (glaçons de gel, fruites i verdures crues rentades amb aigua infectada…).

En els països en vies de desenvolupament, la via fecal-oral està plenament confirmada des de fa molts anys, originant brots epidèmics amb un nombre elevat de casos d’hepatitis aguda i, de vegades, una taxa de mortalitat elevada. Així ha succeït a l’Índia, Mèxic i alguns països africans.

Encara no està disponible una vacuna anti-VHE, tot i que sí hi ha prototips en fase d’investigació que han de ser específics per a cada genotip. Per prevenir l’hepatitis E s’han d’extremar les mesures higièniques i evitar el consum de begudes i aliments contaminats. Rentar-se les mans abans de menjar i després d’anar al lavabo és fonamental. Sembla que en el nostre medi geogràfic menjar carn de porc insuficientment cuinada és un dels majors riscos.

Símptomes

L’aparició de símptomes coincideix amb l’augment de les transaminases i són semblants als de l’hepatitis A. Normalment es produeix una hepatitis aguda i no evoluciona a crònica, tot i que pot convertir-se en hepatitis fulminant, sent més freqüent en l’embaràs. En el nostre entorn, com s’ha comentat, afecta més a persones immunodeprimides en les quals pot evolucionar a crònica.

Les manifestacions extrahepàtiques del VHE s’estan reconeixent cada cop més. Les més importants són les neurològiques, renals, hematològiques i altres com: hepatitis autoimmune, miocarditis, artritis, pancreatitis aguda, etc.

Diagnòstic

El diagnòstic de l’hepatitis E es realitza amb anàlisis específiques. Una analítica de sang verifica la presència d’anticossos IgG, que reemplacen als anticossos IgM (propis de la fase aguda). Per confirmar-la és necessari realitzar la prova PCR, que detecta l’ARN del virus en sang i a més permet conèixer el genotip. Aquesta prova només està disponible en alguns laboratoris de referència.

El període d’incubació es calcula entre 15 i 60 dies. El RNA del VHE es detecta en sang i en femtes unes 3 setmanes després de la infecció, una mica abans de l’aparició dels símptomes.

En pacients immunosuprimits amb hepatitis crònica per VHE, el diagnòstic fiable només es podrà fer per tècniques virològiques. Es recomana que en els casos crònics s’emprin aquestes tècniques i no només els anticossos. Això és necessari pel diagnòstic diferencial, el seguiment d’un eventual tractament o per diagnosticar si hi ha hagut una reinfecció.

Diagnòstic diferencial

S’ha reconegut que el diagnòstic de l’hepatitis pel VHE pot ser difícil, pel que s’aconsella realitzar un extens diagnòstic diferencial amb altres hepatitis que podrien ser semblants a un quadre d’hepatitis per VHE.

La infecció aguda per VHE podria semblar: una hepatitis tòxica per fàrmacs o per medicines (denominada DILI per les seves sigles en anglès); hepatitis autoimmune que pot ser seronegativa; hepatitis per virus d’Ebstein Barr (VEB); hepatitis aguda per altres virus com VHB, VHA, VHC, citomegalovirus (CMV). D’aquest grup, el diagnòstic diferencial més difícil està entre l’hepatitis aguda per VHE i l’hepatitis de causa autoimmune.

La infecció crònica pel VHE en pacients trasplantats o immunosuprimits s’ha de diferenciar de: rebuig de l’empelt, hepatotoxicitat (DILI), recidiva de la malaltia primària en l’empelt (en receptors de trasplantament de fetge), malaltia d’empelt contra hoste, infecció recurrent (asèpsia), reactivació del VEB o del CMV.

En pacients grans que solen prendre diversos fàrmacs, l’hepatitis E sol diagnosticar-se com hepatotoxicitat per medicaments.

Fa només uns anys, es recomanava fer el test per a l’hepatitis pel VHE als viatgers procedents d’Àfrica per tenir endèmia del VHE de genotip 1 i 2. Actualment, es sap que la majoria d’infeccions pel VHE s’adquireixen localment. Per tant, s’han d’estudiar si tenen VHE, tots els casos que presenten “hepatitis”, independentment de si hi han viatjat o no.

En els bancs de sang, l’hepatitis per VHE és actualment un dilema important, donat que la prevalença d’anti-VHE en donants sans és elevada i els països estan realitzant polítiques de selecció per evitar els donants portadors del VHE.

Tractament

L’hepatitis aguda en general no requereix tractament, ja que el virus es pot eliminar espontàniament. No obstant, requereix hospitalització en cas d’hepatitis fulminant i en embarassades infectades. En l’hepatitis crònica per VHE, el tractament amb ribavirina permet millorar l’evolució.

En els pacients immunosuprimits, el primer pas és reduir el tractament immunosupressor i amb això el 30% eliminen el VHE.

Existeixen tractaments i vacunes terapèutiques en estudi.

Prevenció

  • Evitar el consum de carn de porc, porc senglar i ren poc cuita, ja que és un factor de risc demostrat a Europa.
  • El risc de transmissió de persona a persona no està ben definit, tot i que s’ha descrit la transmissió sexual en homes que tenen sexe amb homes. Es recomanen mesures d’higiene màximes, ja que s’ha detectat que les femtes contenen gran quantitat de partícules virals.
  • Actualment, s’ha desenvolupat una vacuna però està només validada a la Xina (genotip específic).

 

Si cliqueu en aquest enllaç, accedireu a la pàgina de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i podreu llegir la Nota descriptiva de Juliol del 2019 sobre l’Hepatitis E: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/es/index.html

Recentment, l’EASL (European Association for the Study of Liver) ha publicat les guies clíniques de l’hepatitis per VHE. Journal of Hepatology 2018; 68:1256–1271. Podeu descarregar aquesta guia en PDF i en anglès clicant a la imatge:

També podeu descarregar un PowerPoint que resumeix el contingut de la Guia Clínica clicant en aquesta imatge:

10/01/2020

Info de contacte

Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis

Pere Vergés 1, pis 8, desp 11, Hotel d’Entitats La Pau,    08020 – Barcelona

}

Dill-Dij de 09:00-13:30h.

933 145 209 – 615 052 266

Envia'ns un missatge