Fibrosi

Ago 19, 2019

INTRODUCCIÓ

La fibrosi hepàtica és un teixit cicatricial sense cèl·lules. El teixit fibrós s’acumula en el fetge en les malalties hepàtiques cròniques, per la persistència d’un virus, un agent tòxic, una malaltia congènita etc. En general, la fibrosi va associada al procés inflamatori mantingut i és el propi organisme que genera la fibrosi; la qual no es produeix en les malalties agudes.

La fibrosi en la seva progressió i avanç pot conduir a una insuficiència hepàtica doncs va aïllant i afectant als hepatòcits i a altres cèl·lules importants que ja no podran realitzar les seves funcions. Per tant, és molt important comprendre els mecanismes que condueixen a la seva formació i persistència, el diagnòstic precís de la causa i l’estadificació o sigui en quina fase es troba la fibrosi, i especialment saber si es disposa d’anàlisi o tècniques capaços de diagnosticar la fibrosi en les etapes més primerenques per instaurar un eventual tractament i reduir o eliminar les conseqüències de la malaltia.

Actualment s’estan realitzant nombrosos estudis amb l’objectiu de poder disposar de fàrmacs anti-fibròtics. Estan en curs investigacions col·laboratives per accelerar lloa assajos clínics i obtenir fàrmacs eficaços en detrminados processos, com ha estat poder curar l’hepatitis per VHC.

Un dels camps que es troben en ràpid desenvolupament per al diagnòstic de la fibrosi és l’apartat dels marcadors no invasius, el desenvolupament és urgent per avançar en l’estudi dels medicaments antifibròtics actualment en desenvolupament.

Les estratègies de tractament dels problemes hepàtics i els mètodes de detecció depenen de la quantitat i localització del teixit fibrós i la seva progressió, així com si es va a desenvolupar una cirrosi o si ja està instaurada. Tradicionalment, per seguir la progressió i l’estadi de la fibrosi s’ha utilitzat un mètode invasiu, que és la biòpsia hepàtica, i que fins fa poc ha estat la prova de referència. No obstant això, durant l’última dècada, gràcies a l’aparició de noves metodologies no invasives la biòpsia hepàtica es realitza només en casos excepcionals.

El FibroScan, com a mètode no invasiu, s’ha validat i s’aplica en l’hepatitis C crònica, però cada vegada s’investiga la seva utilitat en altres malalties hepàtiques cròniques. La majoria dels nous mètodes no invasius es basen en enfocaments “biològics” utilitzant els biomarcadors obtinguts dels resultats analítics o bé mitjançant mètodes “físics” que empren aparells cada vegada més sofisticats.

En aquesta revisió, es presenten els aspectes que creiem són importants i actualitzats sobre els coneixements en la matèria

  • Definició de la fibrosi hepàtica
  • Mètodes per a l’estudi de la fibrosi hepàtica: invasius i no invasius. El paper actual de la biòpsia hepàtica.
  • Previsió de la malaltia hepàtica en relació amb la progressió de la fibrosi. Per què és important conèixer l’estadi de la fibrosi? Evolució progressiva des fibrosi a cirrosi.
  • Com investigar la regressió o millora de la fibrosi / cirrosi amb mètodes no invasius.

 

Definició de la fibrosi hepàtica

Els coneixements sobre el desenvolupament i progressió de la fibrosi hepàtica han crescut exponencialment en l’última dècada gràcies a les investigacions relacionades amb l’hepatitis per VHC.

L’etiologia de la malaltia hepàtica influeix en el tipus de fibrosi, a la rapidesa amb què progressa i en com es diposita aquesta en el teixit hepàtic.

Els mecanismes responsables del desenvolupament de la fibrosi s’associen a:

  • Necrosi dels hepatòcits per exemple en determinats casos d’hepatoxicitat per fàrmacs, en l’hepatitis B i en l’hepatitis autoimmune.
  • La inflamació crònica és un estímul per a la creació de la fibrosi, la qual s’ha observat en l’hepatitis C i en l’hepatitis autoimmune.
  • En el dany per alcohol o en l’hepatopatia per acumulació de greix sense alcohol, la fibrosi es produeix per l’activació d’un tipus de cèl·lules especials anomenades cèl·lules estelades.
  • Si hi ha una malaltia que afecta els conductes biliars o al flux de bilis (obstrucció al pas de bilis) la fibrosi progressiva acompanya les lesions dels conductes biliars, els quals veuen com s’estreny la seva llum.
  • En ocasions s’han de considerar mecanismes mixtes i / o associació de causes.

Alguns autors proposen que el principal mecanisme que condueix a la fibrosi és la inflamació crònica que va provocant la mort dels hepatòcits i la cicatrització secundària.

Abans de seguir, un tema semàntic de definició : el diagnòstic de fibrosi s’expressa com estadis de fibrosi i la inflamació es defineix segons graus, així es parla del grau d’inflamació. Aquesta classificació pot semblar una mica artificial, però és simple, s’ha obtingut de l’anàlisi histològic de centenars de biòpsies hepàtiques i ha ajudat a establir el pronòstic de determinada malaltia (va ser de gran utilitat en les hepatitis causades pel VHC), en poder comparar entre diferents biòpsies, en diferents laboratoris, es van estratificar segons la gravetat, es van avaluar els resultats terapèutics, s’han establert diversos pronòstics (el més destacable l’estadi de fibrosi).

On i com es va dipositant la fibrosi

El com i on es diposita la fibrosi condiciona la morfologia del teixit hepàtic observat en una biòpsia hepàtica. Això pot donar pistes sobre la causa de la malaltia i actuar i establir el pla terapèutic. La disposició de la fibrosi és diferent per exemple si està en relació amb una insuficiència cardíaca (fetge congestiva), o amb una hepatitis d’origen víric, o si es tracta d’una lesió per dany alcohòlic.

L’etiologia condiciona tant la forma com la localització de la fibrosi hepàtica ja que es produeix per diferents mecanismes:

 Etilogia de la malaltia hepàtica Mecanismes que posen en marxa la fibrosi
Hepatopatía por acúmulo de grasa sin alcohol Activació de cèl·lules estelades
Dany hepàtic per alcohol Activació de cèl·lules estelades + Inflamació específica per alcohol
Hepatitis per VHC Inflamació
Hepatitis per VHB Inflamació + necrosi celular
Autoinmunitat Inflamació específica + necrosi
Malaltia d´origen biliar Proliferació ductular + possible inflamació
Malalties genètiques Inflamació + necrosi
Malaltia de Budd-Chiari Congestió vascular
Insuficiència cardíaca congestiva Congestió vascular

 

Com es regula i modula el patró de la fibrosi segons la malaltia de base?

El patró de la fibrogènesi està en relació amb l’etiologia i segons la causa hi ha mecanismes més prevalents.

S´han descrit tres grans tipus de progressió:

  • Progressió contínua, és el que passa en l´hepatopatia por acumulació de grassa sense alcohol i en la colangitis esclerosant primària.
  • Progressió discontinua amb reaguditzacions , la qual s´ observa en les Hepatitis per VHB i en l´Hepatitis autoinmune.
  • Malaltia hepàtica curada (la  causa desapareix) por exemple en l´hepatitis per VHC després de la RVS. En aquesta situació la fibrosi pot  no desapareixer totalment; més endevant es comenta sobre la possible regressió de la fibrosi.

La morfologia hepàtica que s’observa després de la curació, dependrà del tipus de regeneració hepàtica, la qual està subordinada a l’etiologia. Actualment se sap que la causa de la malaltia hepàtica crònica és el major determinant de la forma de fibrosi i de l’aspecte de la cirrosi.

  • Per exemple en el cas del dany per alcohol si l’agressió continua, no es produeix regeneració cel·lular i es parla de l’aparició d’una cirrosi atròfica ja que les cèl·lules funcionals van desapareixent.
  • Si la progressió de la malaltia és en brots o hi ha una regeneració després d’arribar a la curació, també condicionaran la morfologia de la fibrosi o fins i tot de la cirrosi (si ja s’ha arribat a la fase de fibrosi estadío 4).
  • Les variacions de la fibrosi en la malaltia que cursa a brots inflamatoris, està supeditada a una regeneració intermitent i s’arriba a desenvolupar una cirrosi macronodular, ja que la fibrosi no arriba a desaparèixer.
  • Això també es pot veure en la malaltia curada, quan la inflamació desapareix i ja no es va a formar més fibrosi, però en continuar amb la regeneració, el fetge que ja tingui cirrosi pot tenir un aspecte macronodular.

Procés inflamatori portal amb ruptura de la membrana limitant l’espai. Fibrosi incipient. Infiltració greix en parènquima hepàtic.

En molts casos de malaltia crònica hepàtica, a l’avançar, mostra patrons complexos doncs actuen diversos mecanismes associats, la distribució és heterogènia i ocorren d’ una manera activa.

S´ha de tenir  en compte que en la regeneració hepàtica, la que correspon a la fibrosi, s´ asocia a la dels hepatòcits que tindrà un paper fonamental en la reparació i reconstrucció del fetge.

El estadi de la fibrosi que es detecta en un moment donat és el resultat d’un procés dinàmic d’una banda la fibrogènesi (formació) i d’altra fibrólisis (destrución).

Per exemple en la colangitis esclerosant primària, els mecanismes de fibrogènesi es caracteritzen per una inflamació a nivell dels conductes biliars que s’envolten de teixit fibrós a manera d’anell concèntric (patró en “pell de ceba”)

 

Existeix un sol tipus de fibrosi o n´hi ha més tipus?

Coloració especial (tricròmic de Masson) que permet apreciar l’existència de fibrosi establerta en una hepatitis C crònica.

Allò més important, tal com hem dit, es conèixer o sospitar la causa de la fibrosi que estem estudiant , ja que aquesta condicionarà la forma, la localització i la progressió.

S’ha de saber si la lesió és persistent ja que el problema crònic arriba a afectar el parènquima (que són els hepatòcits o cèl·lules funcionals).

Un punt important és que en un moment donat no hi ha una associació directa entre el grau inflamatori i l’estadi de la fibrosi, ja que aquestes característiques poden variar en l’evolució temporal i dependran de si el dany és continu o bé passa en brots i reactivacions.

 

 

Les causes més freqüents que  condicionen l´aparició de fibrosi hepàtica:

                              Causes més freqüents que produeixen fibrosi hepàtica

Altres circumstàncies que se sap que influeixen en la fibrogènesi són:

  • Edat: el procés de fibrogènesi s´accelera amb l´edat
  • Sexe: la producció de fibrosi és menor en les dones en la pre-menopausa
  • Factors genètics
  • Etiologia i tipus de lesió tisular

Mètodes invasius i no invasius per a estudiar la fibrosi. El paper actual de la biopsia hepàtica.

L’avaluació i el seguiment de la fibrosi hepàtica i la cirrosi s’han realitzat tradicionalment mitjançant biòpsia hepàtica. No obstant això, durant els últims 20 anys, s’ha fet evident que aquest “estàndard d’or” és imperfecte; aquesta és una tècnica que fins i tot entre els especialistes, només és “el millor” d’entre els mètodes disponibles i actualment estan sorgint noves metodologies.

La biòpsia de fetge es realitzava per diagnosticar la causa d’alteracions observades a la clínica oa l’analítica i que suggerien afectació hepàtica en una persona. En els últims anys, la pràctica d’una biòpsia hepàtica s’ha reduït considerablement gràcies al desenvolupament de tècniques d’imatge com l’ecografia, la ressonància magnètica, el TAC (tomografia computeritzada) .També per la implantació del fibroscan, tècnica que s’utilitza ja de forma rutinària i que permet conèixer la pèrdua de l’elasticitat hepàtica o el que és el mateix, la duresa relativa del fetge, la qual augmenta a mesura que progressa la fibrosi. Els experts estan d’acord que fan falta mètodes innovadors, ja que a més seria materialment impossible fer biòpsies hepàtiques a tantes milers de persones que tenen o en què se sospita una hepatopatia.

Els intents de descobrir eines de diagnòstic no invasiu han conduït a fórmules diverses, combinant resultats de les anàlisis de sang i de les tècniques d’imatge. Els mètodes no invasius són millor tolerats, més segurs, més acceptables per al pacient, i es poden repetir en principi tantes vegades com es necessiti. En conseqüència, el seu ús està creixent, i en alguns països les biòpsies hepàtiques es reserven per establir un diagnòstic que comportarà un gran benefici per al pacient, com un tractament determinat per exemple per saber si hi ha rebuig després d’un trasplantament, o la persona té una hepatitis autoimmune, o si es plantegen dubtes diagnòstics, etc. però en l’avaluació de rutina de les hepatitis B i C, ja no és habitual la seva realització. Encara que s’ha de tenir en compte que la precisió i el valor diagnòstic de la majoria dels mètodes no invasius no és total i els mètodes no invasius per detectar la fibrosi, són precisos per detectar fibrosi avançada o cirrosi però són menys capaços en la discriminació dels estadis intermedis de fibrosi.

Biomarcadors i técniques d´imatge establertes i altres algoritmes novedosos

Alguns investigadors consideren que estem encara en una etapa de desenvolupament dels marcadors no invasius. Els nous marcadors experimentals i tècniques d’imatge podrien aportar un canvi important en el diagnòstic de les malalties hepàtiques en un futur proper. L’evidència preliminar suggereix que podrien ser tan bons com la biòpsia hepàtica.

Alguns autors han proposat la mesura del contingut de col·lagen en la biòpsia i que això podria ser d’utilitat per a quantificar la fibrosi. Però aquesta metodologia, que ha estat útil per a l’estudi d’òrgans com el ronyó no s’han mostrat profitosos en l’estudi histològic hepàtic, ja que en el cas del fetge si la informació se centra només en la fibrosi, es perd informació valuosa, sobre el grau de necrosi dels hepatòcits, el tipus d’infiltrat inflamatori (tipificació de les cèl·lules inflamatòries), disfunció vascular, reacció a nivell de vies biliars etc.

Actualment en tots els centres s’utilitzen com a proves bàsiques: l’ecografia abdominal i la elastografia (Fibroscan) afegint alguns biomarcadors que s’aconsegueixen amb l’analítica i dades clíniques.

Els marcadors sèrics que permeten identificar si hi ha fibrosi, no es poden utilitzar d’una manera individual i es presenten en fórmules i algoritmes que ja han estat validats. Els més coneguts són:

  • La relació AST/ALT:en la majoria dels casos d’hepatitis viral crònica, la relació AST / ALT és inferior a 1,0. No obstant això, en alguns estudis no hi va haver una correlació estadísticament significativa entre la relació AST / ALT i la presència de cirrosi, a més també depèn de l’etiologia. En un estudi que va analitzar els resultats de 100 pacients amb hepatitis crònica de tipus B, la relació AST / ALT de mitjana va ser 0,59 en aquells sense cirrosi i de 1,02 en aquells amb cirrosi. A més, la relació AST / ALT sovint va augmentar a més de 1.0 si existia cirrosi. Per tant, la troballa d’una relació AST / ALT major a 1.0 en un pacient amb malaltia hepàtica no alcohòlica ha de suggerir la presència de cirrosi. Igualment, l’ús de la relació AST / ALT com un mitjà per diferenciar la hepatopatia alcohòlica i la no alcohòlica s’ha de prendre amb cautela ja que aquesta relació que de manera aïllada, permet sospitar una hepatitis per alcohol, pot ser menys útil en presència de cirrosi.
  • APRI: (sigles en anglès d´ AST-Platelet Ratio Index). Es calcula de la següent manera: APRI = [nivel AST / valor superior de la normalitat de l´ AST / recompte de plaquetes (109 / L)] × 100. És una de les fórmules amb biomarcadors, més utilitzada i simple, ja que permet diagnosticar fibrosi significativa i cirrosi amb una precisió acceptable. Ha estat àmpliament avaluada en les hepatitis per VHC. Una metaanàlisi que va incloure 40 estudis i un total de 8739 pacients amb VHC va mostrar que APRI tenia una àrea sota la corba (AUROC) de 0,77. Segons directrius de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per a l’avaluació de l’estadi de fibrosi hepàtica i cirrosi en els pacients amb hepatitis C, es va suggerir que “en entorns de recursos limitats, es facin servir els índexs APRI o FIB-4 per avaluar la fibrosi hepàtica en lloc d’altres proves no invasives que requereixen més recursos, com són l´elastografia o el Fibrotest “.
  • FIB-4: consisteix en una combinació de quatre variables simples: AST, ALT, edat i recompte de plaquetes. Es calcula amb la següent fórmula: Índex FIB-4 = [edat (en anys) × AST (en UI / L)] / [recompte de plaquetes (109 / L) × ALT (UI / L)] 1/2. Inicialment, es va avaluar en pacients coinfectats pel virus de la inmunodeficiència humana (VIH) / VHC. El FIB-4 demostrà la seva utilitat de forma similar al FibroTest en el diagnòstic de fibrosi avançada i cirrosi en pacients amb VHC, i també en un estudi amb pacients amb VHB i VHC. Així mateix, fou comparable a APRI, amb una AUROC del 0,8. APRI i FIB-4 es poden calcular, per internet amb les dades individuals de la persona.
  • Fibrotest: Aquesta prova se denomina Fibrosure en els Estats Units, ha estat patentada per Biopredictive, París, França. És probablement una de les fórmules més validades. Consisteix en una combinació patentada de cinc marcadors bioquímics sèrics [(alfa2-macroglobulina, apolipoproteïna A1, haptoglobina, gamma-glutamiltranspeptidasa, (GGT) i bilirubina)] que es troben alterats amb fibrosi hepàtica. La seva puntuació es correlaciona amb el grau de dany hepàtic. Un meta-anàlisi de vuit estudis, que va incloure 1842 pacients, va mostrar una mitjana de AUROC de 0,84 per al diagnòstic de fibrosi avançada, el que confirma els estudis previs que indicaven la validesa de la prova per al diagnòstic de fibrosi avançada i cirrosi però no és aplicable a la fibrosi de lleu o intermèdia. La puntuació pot alterar-se si hi ha inflamació aguda, que provoca un augment dels nivells sèrics de α2-macroglobulina i de haptoglobina. No és una prova que s’utilitzi en el nostre medi, ni és de pràctica habitual, ja que és de pagament i els biomarcadors no són de rutina.
  • Índex de Forns : aquest índex combina quatre variables simples: recompte de plaquetes, nivells de colesterol, edat i gamma glutamiltransferasa (GGT). En una revisió recent de 22 estudis, la mitjana d’AUROC obtinguda per a la fibrosi significativa, per l’índex de Forns va ser de 0,76 per a la fibrosi significativa i de 0,87 per a la cirrosi, i és similar a l’obtinguda amb APRI.

La combinació de diverses de les fórmules esmentades anteriorment ha reduït la necessitat de biòpsia per al diagnòstic de rutina en les hepatitis virals. En el futur el major interès s’orientarà a descobrir els factors biològics que serien indicatius de reversibilitat o no, per a això es postulen: elastina, col·lagen, inmunofenotipos de la resposta genètica etc. Els marcadors no invasius per a l’estadificació de la fibrosi hepàtica estan reemplaçant la histologia hepàtica com l’estàndard d’or, en les hepatitis B i C, no obstant això aquest és un camp en evolució per a nombroses causes de malaltia hepàtica, en el desenvolupament de medicaments antifibròtics eficaços.

Avaluació de la fibrosi hepàtica mitjançant métodes d´imatge

Tècniques habituals: Ecografía abdominal i FibroScan. TAC abdominal i Resonància Magnètica en casos de fibrosi avançada/cirrosi

Ecografia abdominal: és una tècnica diagnòstica àmpliament disponible, de baix cost, no té radiació ionitzant, el que permet exàmens repetits. Per aquestes raons, sovint és el mètode inicial per a l’avaluació de pacients amb sospita de malaltia hepàtica difusa i per al diagnòstic no invasiu de fibrosi hepàtica. Les troballes que suggereixen per ecografia, en pacients amb malaltia hepàtica crònica una progressió de la fibrosi serien: un ecogenicitat parenquimàtica alterada amb ecotextura gruixuda (és un patró típic) i nodularitat superficial, la qual reflecteix la presència de nòduls regeneratius i envans fibrosos. A mesura que progressa la fibrosi, s’observa una hipertròfia característica del segment caudat i de la zona lateral del fetge (el lòbul esquerre) amb pèrdua de volum del lòbul hepàtic dret, mentre que en la fase més avançada (cirrosi) l’atròfia hepàtica és més completa. Aquestes troballes podrien no tenir una alta sensibilitat i especificitat, ja que la morfologia hepàtica pot ser normal en l’etapa inicial de la cirrosi. En un estudi comparatiu prospectiu de 85 pacients amb afeccions hepàtiques avaluades histològicament, la fibrosi es va detectar de forma fiable en l’ecografia, amb una sensibilitat del 57% i una especificitat del 88%. En altres estudis es van investigar els tres paràmetres més típics de cirrosi: la nodularitat de la superfície hepàtica, la hipertròfia del lòbul caudat i el patró específic del flux sanguini venós hepàtic, i es van comparar amb les troballes histològics de la biòpsia hepàtica. La nodularitat de la superfície hepàtica va demostrar ser el signe més directe de fibrosi avançada, amb una sensibilitat i especificitat del 54% i del 95%, respectivament, en afegir els altres signes, com la hipertròfia del lòbul caudat, es va augmentar la sensibilitat però va disminuir l’especificitat. En incorporar el Doppler a l’estudi per ecografia, es pot detectar el desenvolupament d’alteracions en el flux sanguini venós hepàtic, com ara una trombosi de la vena porta.

FibroScan o Elastografia : és un mètode que inicialment es va desenvolupar a França, i en les dues últimes dècades s’ha estès globalment. Les primeres dades clíniques utilitzant aquesta tècnica es van publicar el 2003, (Fibroscan; Echosens, París, França) va ser el primer mètode elastográfico que permet mesurar l’elasticitat del fetge a partir de la velocitat de les ones elàstiques generades per una ona mecànica en el parènquima . Es col·loca un transductor ultrasònic sobre el lòbul dret del fetge a nivell d’un espai intercostal, el qual produeix una vibració mecànica que genera ones elàstiques que es propaguen a través del teixit. La propagació és seguida per adquisicions d’eco i de pols-ressò, i la velocitat de les ones produïdes es mesura i s’expressa en kilopascals. La velocitat de les ones es correlaciona directament amb l’elasticitat del teixit. Com més rígid és el teixit, més ràpid es propaga l’ona de tall. L’examen es realitza en un pacient en dejú, lleument recolzat en decúbit dorsal amb el braç en abducció màxima, i el mesurament es pren en l’espai intercostal dret. És una prova ràpida, fàcil de realitzar i ben tolerada pels pacients amb resultats disponibles immediatament. La tècnica és independent de l’operador. La rigidesa hepàtica es calcula com la mitjana de 10 mesuraments vàlides, d’acord amb les instruccions del fabricant. Diversos estudis han demostrat la reproductibilitat del mètode. El FibroScan va ser validat per primera vegada per a l’avaluació de la fibrosi hepàtica en pacients amb hepatitis C crònica i gradualment s’ha anat avaluant per altres causes de malalties hepàtiques difuses cròniques.

No obstant això, en els diversos estudis s’ha observat que no hi ha un tall específic per discriminar la fibrosi hepàtica i que varia depenent de l’etiologia de la malaltia hepàtica. Molts estudis han demostrat que és una tècnica altament sensible i pot diferenciar entre absència de fibrosi o fibrosi lleu de fibrosi avançada / cirrosi, però no és una prova prou precisa per diferenciar entre els estadis de fibrosi lleu, especialment entre F0-1 i F2. Utilitzant un valor de tall de 6.6 kPa, Sporea et al van aconseguir la millor discriminació entre l’absència de fibrosi i fibrosi lleu (amb F <2) i la presència de fibrosi de moderada a greu (amb F ≥ 2). En la metanàlisi de Friedrich-Rust et al, la mitjana de AUROC en pacients amb VHC va ser de 0,84 amb un valor de tall òptim de 7,6 kPa per detectar fibrosi significativa (F ≥ 2), sent la mitjana de AUROC de 0,94 amb un punt de tall òptim de 13 kPa, per predir la cirrosi. Tsochatzis et al., Van publicar el 2011, una metaanàlisi, en el qual es van incloure 40 estudis i van analitzar els resultats de pacients amb diverses etiologies d’hepatopatia crònica (hepatitis crònica B, C, alcohol i altres causes de cirrosi). Les dades pel que fa als pacients amb hepatitis C crònica es van extreure de 14 estudis, i la sensibilitat i especificitat van ser 0,78 i 0,80, respectivament, per predir una fibrosi significativa. Les dades pel que fa als pacients amb hepatitis B crònica es van extreure de quatre estudis, i la sensibilitat va ser de 0,84 i l’especificitat va ser de 0,78. En aquesta anàlisi per predir la cirrosi hepàtica (estadiatge F4 en la biòpsia), la sensibilitat va ser de 0,83 i l’especificitat va ser de 0,89, i el valor de tall òptim mitjà va ser de 15,0 ± 4,1 kPa ( amb una mitjana de 14,5 kPa). La sensibilitat i especificitat per predir fibrosi significativa van ser 0,79. En resum, aquesta revisió va trobar que la elastografia té molt bona sensibilitat i especificitat per a la cirrosi, però s’ha d’aplicar amb precaució en la pràctica clínica diària perquè no hi ha una validació dels límits de rigidesa per als diversos estadis de fibrosi.

TAC abdominal. El TAC abdominal és una tècnica radiològica indicada habitualment per avaluar la cirrosi i les seves complicacions, especialment si hi ha sospita d’hepatocarcinoma. És una tècnica que ofereix un bon diagnòstic, però és observador dependent, en el passat es van utilitzar contrastos que podien ser nefrotòxics.

Ressonància magnètica. La ressonància magnètica (RM) s’utilitza habitualment per avaluar la cirrosi i les seves complicacions. No obstant això, la detecció de la fibrosi en estadis menys avançats, és un repte, i amb aquest objectiu s’han presentat tècniques noves de RM.

Mètodes d´imatge establerts i novedosos

Modalitats establertes de RM: La RM convencional avalua els canvis morfològics relacionats amb la cirrosi. Els canvis macroestructurals comprenen l’observació de la nodularitat superficial, l’eixamplament de les fissures, l’expansió de la fossa de la vesícula biliar, les osques del lòbul dret i l’engrandiment dels segments laterals del lòbul esquerre i del lòbul caudat. Els canvis parenquimatosos, més freqüents són septes i ponts fibròtics, nòduls regeneratius i nòduls sideróticos o nòduls esteatòsics. Altres canvis notables, en alguns dels casos, es relacionen amb la hipertensió portal, com esplenomegàlia, varius porto-sistèmiques, ascites i engrossiment de la paret intestinal. L’administració de material de contrast intravenós (iv) millora la visibilitat de la fibrosi.

Tècniques innovadores, la Elastografia amb RM és similar a la elastografia transitòria amb ultrasons (FibroScan). Es basa en el fet que la velocitat i la longitud d’ona de l’ona que es propaga en el teixit hepàtic augmenten a mesura que augmenta la rigidesa del medi, per exemple, en el fetge fibrótico. Es requereixen programari i maquinari específics per a realitzar aquesta elastografia amb RM. Es col·loca sobre l’abdomen superior dret del pacient i genera ones de pressió acústica. Aquestes ones, al seu torn creen ones en el fetge. Les imatges representen l’ona mecànica que es propaga i un algoritme específic genera un mapa de la rigidesa quantitativa.

És molt interessant que en diversos estudis, la elastografia amb RM va detectar fibrosi avançada i cirrosi en pacients amb hepatopatia per fetge gras no alcohòlic (NAFLD, sigles en anglès) i en pacients amb hepatitis B crònica. L’avaluació quantitativa obtinguda amb la elastografia amb RM, es va correlacionar significativament amb l’estadi de fibrosi. En comparació amb altres tècniques de ressonància magnètica, la elastografia amb RM és més sensible per a l’avaluació de la fibrosi hepàtica i la cirrosi en comparació amb les característiques morfològiques detectades amb la RM (ressonància magnètica) convencional. També s’aprecia un major acord entre observadors que és més alt en comparació amb la RM convencional o un altre tipus d’imatges.

A diferència de la elastografia amb ecografia (FibroScan), la elastografia amb RM no es veu afectada per la manca de finestra acústica, per l’obesitat o per la presència d’ascites i no depèn de l’operador. Un meta-anàlisi de 12 estudis, en què es va usar la biòpsia hepàtica com a tècnica estàndard per comparar, va revelar que la elastografia amb RM és molt necessària per al diagnòstic de fibrosi avançada i és independent de l’edat, sexe, possible obesitat, inflamació concomitant i / o causa de la malaltia del fetge. La rigidesa hepàtica es pot veure afectada també si hi ha sobrecàrrega hepàtica de ferro, excés de greix, congestió vascular, colèstasi i / o hipertensió portal. En aquests casos, la capacitat diagnòstica de la elastografia RM es pot veure alterada. Les limitacions de la elastografia amb RM són el seu cost i el fet que es triga molt per realitzar-la. Només està al alacance de centres de recerca.

ARFI: Impuls de força de radiació acústica (ARFI sigles en anglès) (Siemens, Erlangen, Alemanya i Philips) Les imatges obtingudes amb ARFI es basen en un mètode de elastografia, similar al FibroScan, s’aplica un pols mecànic en una regió d’interès en el fetge que indueix el desplaçament del teixit localitzat, el que produeix la propagació de l’ona de tall. En comparació amb el FibroScan, amb aquest mètode, s’obtenen 10 mesuraments vàlides, i es calcula un valor mitjà (expressat en m / s). Comparat amb FibroScan, ARFI té una precisió similar, però amb menys errors de mesurament. La elastografia ARFI a diferència de l’FibroScan, es pot utilitzar també en pacients amb ascites. ARFI es va utilitzar per primera vegada i es va validar en pacients amb hepatitis crònica C i, posteriorment, en altres malalties hepàtiques cròniques. Sporea et al, van comparar els dos mètodes de elastografia (FibroScan vs ARFI) i van trobar en una gran cohort de pacients que el mesurament de l’elasticitat hepàtica mitjançant ARFI és un mètode fiable per predir la gravetat de la fibrosi en pacients amb VHC.

De manera similar al FibroScan, hi ha una gran superposició dels mesuraments de ARFI per a la fibrosi F0-F2, i només la fibrosi avançada i / o cirrosi poden excloure amb gran certesa. La correlació general amb l’estadi de fibrosi histològic no va ser diferent significativament comparant el FibroScan amb la elastografia ARFI. No obstant això, FibroScan va ser millor que ARFI per predir la presència de cirrosi hepàtica i / o fibrosi lleu (F ≥ 1). Una metaanàlisi que va incloure 36 estudis va revelar una bona precisió de les imatges ARFI per l’estadificació de F ≥ 2 i F ≥ 3 amb un AUROC de 0,84, i una excel·lent precisió diagnòstica amb un AUROC de 0,93 per a F = 4. en un estudi multicèntric internacional retrospectiu que va incloure a 914 pacients amb hepatitis crònica C (de 10 centres, en cinc països d’Europa i Àsia), tots els pacients van ser avaluats per mitjà de FibroScan i ARFI. Es va trobar una correlació altament significativa.

 Aplicació pràctica i conclusions

  • Els algoritmes assequibles, gratuïts i potents com són el FIB-4 i APRI, juntament les tècniques d’imatge de baix cost (com es va discutir anteriorment), haurien de ser el primer pas en l’avaluació de la fibrosi hepàtica i / o cirrosi, amb la qual que es podria evitar una gran part de les biòpsies hepàtiques. Alguns dels marcadors sèrics experimentals, especialment els que són específics del fetge, combinats amb noves tècniques d’imatge podrien crear un escenari gairebé lliure de biòpsies en el futur proper.
  • El desenvolupament de la cirrosi és un procés llarg. Per controlar l’evolució de la fibrosi com s’ha esmentat disposem de mètodes invasius o de mètodes no invasius que al seu torn són biològics (els biomarcadors) o bé físics, com el Fibroscan. Aquests mètodes tenen els seus avantatges i els seus desventajas.En que fa al Fibroscan seus avantatges són que és específic per al fetge i que és ràpid i segur per establir el diagnòstic de fibrosi avançada (cirrosi) pel que fa als desavantatges s’ha de recordar que és poc aplicable en obesos, que hi ha falsos positius i que requereix experiència.
  • Les guies clíniques recomanen en el diagnòstic de l’estadi de la fibrosi en l’hepatitis per VHC realitzar un fibroscan.La progressió de la fibrosi és un procés lent i prolongat en el temps, de dècades i quan s’arriba l’estadi F4, es considera cirrosi, no obstant això dins del diagnòstic de cirrosi s’han de tenir en compte més subclassificacions, la bàsica és diferenciar cirrosi compensada i cirrosi descompensada.En relació a una elevada rigidesa hepàtica, major de 14 kPa, que ens indica cirrosi, s’ha de saber si aquesta cirrosi està o no associada a una hipertensió portal clínicament significativa (HPCS).

 

 

 

19/08/2019

Info de contacte

Pere Vergés 1, pis 8, desp 11, Hotel d’Entitats La Pau,    08020 – Barcelona

}

Dill-Dij de 09:00-13:30h.

933 145 209 – 615 052 266

Envia'ns un missatge