Esteatosi hepàtica

Set 20, 2019

INTRODUCCIÓ

La malaltia per fetge gras (EHGNA, malaltia hepàtica per dipòsit de greix no alcohòlica) pot ser: esteatosi simple (greix aïllat, que en principi no té mal pronòstic) i/o esteatohepatitis (en aquest cas apareix inflamació i fibrosi progressiva que pot conduir a cirrosi i hepatocarcinoma).

Aquesta malaltia s’està reconeixent ràpidament a tot el món es relaciona amb l’augment de la prevalença d’obesitat i és una de les causes actuals més freqüents de malaltia hepàtica crònica, el qual es reflecteix en l’augment de persones a les llistes d’espera per a trasplantament hepàtic amb aquesta indicació. Aquest és un dels punts clau, és a dir, conèixer quins seran els pacients que per tenir majors riscos precisen d’una atenció especial. La majoria de les persones amb EHGNA es troben asimptomàtiques i es diagnostiquen incidentalment. S’ha de tenir en compte que és una malaltia progressiva, inicialment asimptomàtica i que pot evolucionar a major dany hepàtic, fibrosi avançada, cirrosi i càncer de fetge.


*A la imatge observem que, en comparació amb un fetge sa (esquerra), un fetge gras (dreta), apareix més gran i decolorat. Les mostres de teixit revelen dipòsits de greix en la malaltia hepàtica grassa no alcohòlica, mentre que s’observen inflamació i cicatrius (fibrosi) en l’esteatohepatitis no alcohòlica.

El fetge gras és una de les malalties hepàtiques més comunes i es caracteritza per l’acumulació de greix en el fetge. Normalment és asimptomàtica i, per tant, sol passar desapercebuda. Com hem dit, aquesta malaltia pot evolucionar en alguns casos a esteatohepatitis (fetge gras més inflamació), en menor mesura a cirrosi i en alguns casos pot precisar d’un trasplantament de fetge.

Patogènia multifactorial de l’esteatosi hepàtica

L’esteatosi hepàtica s’associa a la síndrome metabòlica, que agrupa una sèrie de trastorns que es presenten alhora i augmenten el risc de malaltia cardíaca, accident cerebrovascular i diabetis tipus 2. Aquests trastorns inclouen augment de la pressió arterial, nivells alts de sucre en sang, excés de greix corporal al voltant de la cintura i nivells anormals de colesterol o triglicèrids. Actualment, és una causa comuna d’alteracions dels enzims hepàtics en l’analítica de sang (transaminases i GGT).

S’estima que prop del 25% de la població mundial pateix esteatohepatitis relacionada a la presència d’almenys un dels factors de síndrome metabòlica: diabetis, sobrepès, hipertrigliceridèmia, hipercolesterolèmia o hipertensió.

En el desenvolupament de l’esteatosi el principal determinant és la resistència a la insulina, mentre que en les causes del dany hepatocel·lular estan en estudi i inclouen factors com l’excés d’àcids grassos lliures, la sobrecàrrega de ferro, el sobrecreixement bacterià, la predisposició genètica, etc.

Estan augmentant els estudis sobre la patogènesi de l’EHGNA i s’han presentat investigacions per detectar els factors pronòstics dels pacients amb major risc i que tindran rellevància pels pacients que requereixen un seguiment clínic específic, o bé per aquells pacients que tindran una menor progressió menor risc, els quals serien tributaris actualment d’una atenció de rutina en el seu ambulatori.

Diagnòstic

Es precisa establir un diagnòstic precís per diagnosticar i estadificar l’EHGNA, en especial, si existeix la fibrosi acompanyant. Actualment, per obtenir el diagnòstic de certesa és obligatori fer una biòpsia hepàtica. És per això que en els assajos clínics que investiguen noves molècules de diferents fàrmacs amb diversos mecanismes d’acció se’ls hi realitza als participants una biòpsia hepàtica per avaluar els resultats terapèutics. Tanmateix, a la rutina assistencial no es realitza biòpsia hepàtica i el diagnòstic i seguiment es realitzen amb les analítiques, ecografia abdominal i FibroScan, amb els quals es pot obtenir informació per calcular scores pronòstics.

Estudis recents destaquen l’interès en conèixer els casos que poden patir una acceleració en la progressió a cirrosi de la malaltia per EHGNA. Per tant, avui en dia, en la detecció i quantificació de l’esteatosi, la fibrosi i les lesions inflamatòries, la histologia hepàtica es segueix considerant la prova necessària per a la classificació d’esteatosi i esteatohepatitis, tot i que tingui inconvenients coneguts. Però actualment, com s’ha comentat, s’estudien una sèrie de tècniques no invasives per diagnosticar l’esteatohepatitis no alcohòlica.

Les tècniques d’imatge ofereixen alternatives potencials per a la caracterització de l’esteatosi i l’esteatohepatitis. Les tècniques basades en la ressonància magnètica (RM) avaluen la intensitat de senyal específic dels triglicèrids i representen enfocs sensibles per a la detecció de l’esteatosi, però encara no són mètodes adequats per a l’atenció del dia a dia degut al cost i a la seva manca de validació.

L’ecografia abdominal habitual presenta el patró ecogràfic de l’esteatosi mostrant un fetge brillant (el teixit hepàtic amb greix) i és la tècnica més àmpliament emprada com avaluació de primera línia per examinar el fetge gras, però és imprecisa per estimar la gravetat de l’afectació per esteatosi. Aquestes limitacions podrien ser superades mitjançant la funció del paràmetre d’atenuació controlada (CAP, en les seves sigles en anglès), que ha estat recentment desenvolupat per quantificar l’atenuació d’ultrasò durant el mesurament mitjançant el FibroScan® (que mesura la rigidesa hepàtica).

El mesurament CAP és un examen fàcil i ràpid que proporciona un valor numèric, que es correlaciona amb el grau histològic d’esteatosi. Durant l’avaluació de la rigidesa hepàtica amb elastografia transitòria, el CAP calcula l’atenuació del senyal d’ultrasò i s’expressa en dB/m. Ha estat examinada en més de 20 estudis controlats en els quals es realitzava biòpsia en paral·lel i que van avaluar la seva correlació amb esteatosi histològicament definida. Tanmateix, l’ús rutinari de CAP encara està limitat en relació als valors de tall òptims, entre diferents graus d’esteatosi i amb respecte a altres covariables com la malaltia de base, l’Índex de Massa Corporal (IMC) i la diabetis, que influeixen en els resultats.

S’ha de tenir en compte que la biòpsia hepàtica encara es considera el millor mitjà per diagnosticar el fetge gras si es sospita progressió a esteatohepatitis. El paràmetre d’atenuació controlada (CAP) es podria emprar en el seu lloc, però són necessaris més estudis.

Tractament

Actualment, no existeixen tractaments farmacològics aprovats per l’esteatosi, però està ben demostrat que l’EHGNA requereix modificacions de l’estil de vida. Avui en dia l’únic tractament que existeix per aquesta malaltia consisteix en mantenir una dieta hipocalòrica adequada, fer exercici físic moderat i estar sota control per part de l’especialista.

Les estratègies terapèutiques orientades a modular la resistència a la insulina, normalitzar el metabolisme lipoproteic i controlar els marcadors inflamatoris amb probiòtics són el futur en el tractament de l’esteatohepatitis no alcohòlica.

Referència: Document de consens. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica. http://aeeh.es/wp-content/uploads/2018/04/GPC-NAFLD-AEEH.pdf

20/09/2019

Info de contacte

Pere Vergés 1, pis 8, desp 11, Hotel d’Entitats La Pau,    08020 – Barcelona

}

Dill-Dij de 09:00-13:30h.

933 145 209 – 615 052 266

Envia'ns un missatge