Hepatitis autoimmune

Oct 14, 2019

INTRODUCCIÓ

L’hepatitis autoimmune és una malaltia hepàtica que es produeix per una disfunció del sistema immunitari de la persona que provoca que aquest atac i destrueixi les cèl·lules del propi fetge. És a dir, els mecanismes de defensa del propi cos reaccionen enfront a les cèl·lules hepàtiques.

La malaltia és poc freqüent, pot presentar-se com una hepatitis aguda greu, com una hepatitis crònica o com una cirrosi, i es caracteritza perquè millora amb medicaments immunosupressor. La presència d’anticossos antinuclears i la seva similitud amb diversos símptomes del lupus eritematós sistèmica va fer que s’etiquetés fa anys com a hepatitis lupoide. Posteriorment, es va demostrar que aquesta malaltia no estava relacionada amb el lupus, de manera que, actualment, es denomina hepatitis autoimmune. Aquesta hepatitis pot evolucionar a la cronicitat. Es sol trigar en el seu diagnòstic, donat que els símptomes són inespecífics (cansament, dolors articulars, etc.) i les alteracions analítiques poden ser poc marcades.

Causes

No es coneixen les causes, però es pensa que pot haver-hi una predisposició genètica, ja que molts cops afecta a persones amb familiars que tenen malalties autoimmunes. S’ha suggerit que alguns agents ambientals tòxics o microbians podrien ser els factors precipitants de l’inici de la malaltia. Així, s’ha implicat a virus que ocasionen diferents malalties com el xarampió o el virus de la mononucleosi o el virus de l’hepatitis A. També s’ha atribuït a alguns fàrmacs, entre ells, alguns que s’empren per reduir el colesterol com la pravastatina i la atorvastatina. Així mateix, s’ha postulat l’acció d’alguns productes d’herbolari. Tanmateix, no hi ha cap evidència segura que siguin els responsables de la malaltia.

Presentació i simptomatologia

L’hepatitis autoimmune és poc freqüent i es dóna principalment en dones joves; afecta al sexe femení en un 70% dels casos. La malaltia pot iniciar-se a qualsevol edat, però és més freqüent en l’adolescència o a l’inici de l’edat adulta. Els símptomes més comuns de l’hepatitis autoimmune són el cansament, molèsties abdominal imprecises, dolors articulars, prurit, icterícia, hepatomegàlia i aranyes vasculars (dilatacions venoses) a la pell. Quan els pacients presenten una cirrosi hepàtica poden tenir, a més, ascites (líquid a la cavitat abdominal) i encefalopatia hepàtica (estat de confusió mental). El 60% dels pacients té anticossos antinuclears i anticossos antimúscul llis. Més del 80% dels casos té un augment de les gammaglobulines en sang. Alguns pacients presenten altres malalties autoimmunes associades, com tiroïditis, colitis ulcerosa, diabetis, vitílig (zones de pell despigmentadas) o síndrome de Sjögren (síndrome que cursa con sequedat ocular i/o de boca).

Diagnòstic

El diagnòstic es basa en dades clíniques i analítiques i també en la biòpsia hepàtica, en la qual, en general, hi ha unes alteracions molt suggestives de la malaltia. Són especialment importants pel diagnòstic la presència d’anticossos antinuclears, antimúscul llis i antifetge-ronyó (LKM1). Aquests última anticossos es presenten en el tipus 2 d’hepatitis autoimmune, que és molt poc freqüent, i predomina en nens. També hi ha un augment de les globulines gamma. Han d’excloure’s altres malalties hepàtiques, com hepatitis víriques, malaltia de Wilson, hemocromatosi, deficiència d’alfa-1-antitripsina i hepatitis induïda per fàrmacs. La biòpsia hepàtica és important, tant pel diagnòstic com pel pronòstic de la malaltia. Els descobriments histològics poden mostrar des de la presència de signes histològics propis de l’hepatitis autoimmune, fins a canvis que indiquen progressió de la malaltia com la presència de fibrosi i, finalment, una cirrosi hepàtica.

Curs i pronòstic

La majoria de pacients responen bé al tractament immunosupressor. Quan això succeeix la supervivència de la malaltia és molt bona, i depèn de la gravetat de la mateixa en el moment del diagnòstic. Els pacients que ja tenen cirrosi quan es diagnostica la malaltia, tenen un pitjor pronòstic.

Tractament

L’objectiu del tractament de l’hepatitis autoimmune és la curació o el control de la malaltia. Entre les dues i les tres quartes parts dels pacients normalitzen les proves de funció hepàtica perquè té lloc una remissió de la malaltia. Estudis realitzats a llarg termini demostren que la majoria presenten la malaltia controlada, més que curada, ja que molts d’ells recauen sis mesos després d’abandonar la medicació, tot i aquesta sigui en dosis molt baixes, durant molt de temps per poder controlar la malaltia.

El tractament de l’hepatitis autoimmune consisteix en l’administració de fàrmacs immunosupressors, en general prednisona en combinació amb azatioprina. El tractament mèdic ha mostrat ser eficaç sobre els símptomes de la malaltia, les proves de funció hepàtica i augmenta la supervivència en la majoria dels pacients. Normalment s’inicia el tractament amb 60 mg/dia de prednisona o bé en dosis de 30 mg/dia de prednisona juntament amb 50-100 mg/dia d’azatioprina (segons el pes de la persona). Aquest tractament ha de prolongar-se durant diverses setmanes fins obtenir la remissió de la malaltia, moment en què les dosis de prednisona es redueixen progressivament fins a les mínimes necessàries per mantenir controlada l’activitat del procés.

La suspensió del tractament comporta el risc de recaigudes, que poden ser difícils de controlar, pel que els pacients han d’estar molt ben informats i controlats. L’inconvenient de la utilització de la prednisona a dosis altes durant temps, és l’aparició d’efectes secundaris, com hipertensió arterial, diabetis, pèrdua de massa òssia i cataractes, per això és aconsellable sempre administrar dosis baixes de prednisona que solen emprar-se en combinació amb azatioprina. No tots els pacients amb hepatitis autoimmune responen al tractament amb prednisona. Existeixen altres fàrmacs com budesonida, ciclosporina, tacrolimus o micofelonat. Aproximadament, entre el 15-20% dels pacients presenten un curs progressiu malgrat rebre el tractament apropiat. Això és més comú en pacients que presenten una cirrosi hepàtica en el moment del diagnòstic. Aquests pacients és menys probable que responguin a tractaments mèdics i, en aquests, s’ha de considerar la possibilitat d’un futur trasplantament hepàtic.

Síndrome de solapament

Es parla de síndrome de solapament o síndrome “overlap” quan coexisteixen manifestacions analítiques i/o histològiques de dues malalties “autoimmunes”: hepatitis autoimmune, colangitis biliar primària i/o colangitis esclerosant primària. La freqüència d’aquests síndromes de solapament és poc clara, si bé es considera que fins un 10% dels pacients adults amb hepatopatia autoimmune poden presentar un solapament de colangitis biliar primària-hepatitis autoimmune. El solapament colangitis esclerosant primària-hepatitis autoimmune apareix generalment en nens, adolescents o adults joves amb una prevalença del 6-8%.

Degut a l’escàs nombre i heterogeneïtat dels pacients, no existeixen unes pautes terapèutiques específiques basades en assajos clínics. Per tant, el tractament de la síndrome de solapament està orientat a millorar el quadre colestàtic o hepàtic mitjançant la combinació d’àcid ursodeoxicòlic i d’immunomoduladors, bàsicament corticosteroides i/o azatioprina. En el solapament colangitis biliar primària-hepatitis autoimmune es recomana iniciar tractament amb 15 mg/kg/dia d’àcid ursodeoxicòlic i, depenent de la resposta terapèutica, afegir o no 10-15 mg/dia de prednisona. En la síndrome de solapament colangitis esclerosant-hepatitis autoimmune, que generalment afecta als conductes biliars intrahepàtics, s’aconsella el tractament combinat d’àcid ursodeoxicòlic i una pauta d’immunosupressió. Quan la malaltia progressa, el procediment terapèutic adequat és el trasplantament hepàtic.

 

Referències:

EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2015 vol. 63: 971–1004.

14/10/2019

Info de contacte

Pere Vergés 1, pis 8, desp 11, Hotel d’Entitats La Pau,    08020 – Barcelona

}

Dill-Dij de 09:00-13:30h.

933 145 209 – 615 052 266

Envia'ns un missatge