INTRODUCCIÓN

La enfermedad por hígado graso (EHGNA, enfermedad hepática por depósito de grasa no alcohólica) puede ser: esteatosis simple (grasa aislada, que en principio no tiene mal pronóstico) y/o esteatohepatitis (en este caso aparece inflamación y fibrosis progresiva que puede conducir a cirrosis y hepatocarcinoma).

Esta enfermedad se está reconociendo rápidamente en todo el mundo se relaciona con el aumento de la prevalencia de obesidad y es una de las causas actuales más frecuentes de enfermedad hepática crónica, lo cual se refleja en el aumento de personas en las listas de espera para trasplante hepático con esta indicación. Este es uno de los puntos clave, es decir, conocer cuáles van a ser los pacientes que por tener mayores riesgos precisan una atención especial. La mayoría de las personas con EHGNA se encuentran asintomáticas y se diagnostican incidentalmente. Hay que tener en cuenta que  es una enfermedad progresiva, inicialmente asintomática y que puede evolucionar a mayor daño hepático, fibrosis avanzada, cirrosis y cáncer de hígado.

*En la imagen observamos que, en comparación con un hígado sano (izquierda), un hígado graso (derecha), aparece más grande y decolorado. Las muestras de tejido revelan depósitos de grasa en la enfermedad hepática grasa no alcohólica, mientras que se observan inflamación y cicatrices (fibrosis) en la esteatohepatitis no alcohólica.

El hígado graso es una de las enfermedades hepáticas más comunes y se caracteriza por la acumulación de grasa en el hígado. Normalmente es asintomática y, por lo tanto, suele pasar desapercibida. Como hemos dicho, esta enfermedad puede evolucionar en algunos casos a esteatohepatitis (hígado graso más inflamación), en menor medida a cirrosis y en algunos casos puede precisar un trasplante de hígado.

Patogenia multifactorial de la esteatosis hepática

La esteatosis hepática se asocia al síndrome metabólico, que agrupa una serie de trastornos que se presentan al mismo tiempo y aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. Estos trastornos incluyen aumento de la presión arterial, niveles altos de azúcar en sangre, exceso de grasa corporal alrededor de la cintura y niveles anormales de colesterol o triglicéridos. Actualmente, es una causa común de alteraciones de los enzimas hepáticos en la analítica de sangre (transaminasas y GGT).

Se estima que cerca del 25% de la población mundial padece esteatohepatitis relacionada a la presencia de al menos uno de los factores de síndrome metabólico: diabetes, sobrepeso, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia o hipertensión.

En el desarrollo de la esteatosis el principal determinante es la resistencia a la insulina, mientras que en las causas del daño hepatocelular están en estudio e incluyen factores como el exceso de ácidos grasos libres, la sobrecarga de hierro, el sobrecrecimiento bacteriano, la predisposición genética, etc.

Están aumentando los estudios sobre la patogénesis de la EHGNA y se han presentado investigaciones para detectar los factores pronósticos de los pacientes con mayor  riesgo y que van a tener relevancia para los pacientes que requieren un seguimiento clínico específico, o bien para aquellos pacientes que tendrán una menor progresión y menor riesgo, los cuales serían tributarios actualmente de una atención de rutina en su ambulatorio.

Diagnóstico

Se precisa establecer un diagnóstico preciso para diagnosticar y estadificar la EHGNA, en especial, si existe la fibrosis acompañante. Actualmente, para obtener el diagnóstico de certeza es obligatorio hacer una biopsia hepática. Es por ello que en los ensayos clínicos que investigan nuevas moléculas de diferentes fármacos con diversos mecanismos de acción se les realiza a los participantes una biopsia hepática para evaluar los resultados terapéuticos. No obstante, en la rutina asistencial no se realiza biopsia hepática y el diagnóstico y seguimiento se realizan con los análisis, ecografía abdominal y FibroScan, con los que se puede obtener información para calcular scores pronósticos.

Estudios recientes destacan el interés en conocer los casos que pueden sufrir una aceleración en la progresión a cirrosis de la enfermedad por EHGNA. Por lo tanto, hoy en día, en la detección y cuantificación de la esteatosis, la fibrosis y las lesiones inflamatorias, la histología hepática se sigue considerando la prueba necesaria para la clasificación de esteatosis y esteatohepatitis, aunque tenga inconvenientes conocidos. Pero actualmente, como se ha comentado, se estudian una serie de técnicas no invasivas para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica.

Las técnicas de imagen brindan alternativas potenciales para la caracterización de la esteatosis y la esteatohepatitis. Las técnicas basadas en la resonancia magnética (RM) evalúan la intensidad de señal específica de los triglicéridos y representan enfoques sensibles para la detección de la esteatosis, pero todavía no son métodos adecuados para la atención del día a día debido al coste y a su falta de validación.

La ecografía abdominal habitual presenta el patrón ecográfico de la esteatosis mostrando un hígado brillante (el tejido hepático con grasa) y es la técnica más ampliamente utilizada como evaluación de primera línea para examinar el hígado graso, pero es imprecisa para estimar la gravedad de la afectación por esteatosis. Estas limitaciones podrían ser superadas mediante la función del parámetro de atenuación controlada (CAP, en sus siglas en inglés), que ha sido recientemente desarrollado para cuantificar la atenuación de ultrasonido durante la medición mediante el FibroScan® (que mide rigidez hepática).

La medición CAP es un examen fácil y rápido que proporciona un valor numérico, que se correlaciona con el grado histológico de esteatosis. Durante la evaluación de la rigidez hepática con elastografía transitoria, el CAP calcula la atenuación de la señal de ultrasonido y se expresa en dB/m. Ha sido examinada en más de 20 estudios controlados en los que se realizaba biopsia en paralelo y que evaluaron su correlación con esteatosis histológicamente definida. Sin embargo, el uso rutinario de CAP aún está limitado en relación a los valores de corte óptimos, entre diferentes grados de esteatosis y con respecto a otras covariables como la enfermedad de base, el Índice de Masa Corporal (IMC) y la diabetes, que influyen en los resultados.

Hay que tener en cuenta que la biopsia hepática aún se considera el mejor medio para diagnosticar el hígado graso si se sospecha progresión a esteatohepatitis. El parámetro de atenuación controlada (CAP) se podría utilizar en su lugar, pero hacen falta más estudios.

Tratamiento

Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos aprobados para la esteatosis, pero está bien demostrado que la EHGNA requiere modificaciones del estilo de vida. Hoy por hoy el único tratamiento que existe para esta enfermedad consiste en mantener una dieta hipocalórica adecuada, hacer ejercicio físico moderado y estar bajo control por parte del especialista.

Las estrategias terapéuticas orientadas a modular la resistencia a la insulina, normalizar el metabolismo lipoproteico y controlar los marcadores inflamatorios con probióticos son el futuro en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica.

Referencia: Documento de consenso. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica. http://aeeh.es/wp-content/uploads/2018/04/GPC-NAFLD-AEEH.pdf