Trasplante

INTRODUCCIÓN

El trasplante de hígado es el cambio del hígado enfermo de una persona por otro de un donante (habitualmente una persona fallecida en ciertas condiciones). Existen variaciones poco habituales: trasplante auxiliar (el hígado del donante se implanta sin extirpar el hígado del enfermo) y trasplante parcial (no se implanta todo el hígado del donante, sino sólo una parte de éste).

Es el tratamiento de elección de cualquier enfermedad hepática no curable con otros tratamientos, y que pone en peligro la vida o induce un deterioro importante de la calidad de vida del paciente.

España es el país del mundo en el que se realizan más donaciones de órganos. Sin embargo, el numero de potenciales candidatos a trasplante hepático supera al de donantes. Por ello, se han puesto en marcha programas de trasplante hepático de donante vivo. En éste, se extirpa aproximadamente la mitad del hígado a un donante vivo (habitualmente un familiar del receptor) y se le implanta al enfermo. Gracias a la gran capacidad de regeneración del hígado, tanto el donante como el receptor pueden mantener una función hepática normal a largo plazo.

El primer trasplante hepático (TH) lo realizó en 1963, T. Starlz en Denver (Colorado), pero no es hasta 1977 que el trasplante de hígado alcanza una supervivencia importante. Inicialmente el tratamiento inmunosupresor obligado, para evitar el rechazo se basaba en corticoides y azatioprina. En los años 80 se producen grandes avances y gracias a la ciclosporina disminuye la incidencia de rechazo del órgano. A partir de 1983 los NIH (National Institute of Health) de Estados Unidos aceptaron que el trasplante pasaba de ser una terapia experimental a ser reconocido como un tratamiento bien establecido para los casos de insuficiencia hepática.

Desde entonces ha evolucionado rápidamente y se estima que se han realizado más de 80.000 hasta la actualidad.

La supervivencia ha mejorado y actualmente es del 96% al año y del 71% a los 10 años.

El éxito del trasplante hepático se atribuye a la mejor selección de los candidatos, los nuevos fármacos inmunosupresores, nuevas soluciones para preservación del órgano en la extracción del donante, mejora de las técnicas quirúrgicas, y el diagnóstico y tratamiento precoces de las complicaciones postrasplante.

Uno de los avances más espectaculares ha sido poder tener el tratamiento de la hepatitis C sin interferón. La administración de los AAD pretrasplante ha cambiado el panorama del TH, puesto que anteriormente la recidiva del VHC en el injerto era la regla y su evolución era muy grave a corto plazo. Actualmente el porcentaje de candidatos a TH por cirrosis descompensada por VHC ha disminuido y al mismo tiempo la supervivencia postrasplante hepático de los casos VHC+ se ha igualado con la población VHC-.

Hoy en día, superadas las dificultades iniciales, el mundo del trasplante se enfrenta a nuevos retos, ya que se han expandido las indicaciones y han aumentado las demandas de trasplante.

España es el país del mundo con mayor número de trasplantes realizados, pero sigue existiendo un déficit relativo de órganos para personas que se hallan en lista de espera.

Otro de los retos es el manejo en el largo plazo de las personas que han recibido un TH, para conseguir una supervivencia prolongada y con calidad de vida y minimizar los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor y otros problemas que se sabe pueden presentar.

Candidatos

El trasplante de hígado debería ser considerado como una opción terapéutica en un paciente con hepatopatía crónica avanzada en el que el TH permitiría prolongar su supervivencia y mejorar su calidad de vida. No todas las personas pueden recibir un TH, se evalúan previamente para investigar si tienen contraindicaciones.

El posible candidato a TH debería ser seleccionado si su supervivencia estimada sin TH puede ser de menos de un año y/o tiene una mala calidad de vida debido a su enfermedad hepática y/o por resistencia a tratamientos. En resumen, candidato sería aquella persona con hepatopatía grave para la que se han agotado otras opciones terapéuticas.

El TH se aconseja en casos seleccionados de cirrosis descompensada, en casos de hepatocarcinoma y en situaciones de hepatitis fulminante (indicación urgente) y que no tengan contraindicaciones.

Consideraciones sobre la gravedad de la enfermedad hepática y puntuación pronóstica en el posible candidato a trasplante hepático

El momento de la realización del trasplante es crucial. No debería ser demasiado tarde pues pueden presentarse complicaciones graves, se ha de tener presente que se va a enfrentar a una cirugía mayor, ni demasiado pronto puesto que los riesgos serían muy altos y la persona deberá recibir inmunosupresión de por vida.

La priorización en la lista de espera es un tema debatido. En principio se basaba en el orden de entrada en la misma, pero se acordó que los pacientes más graves debían ser trasplantados con prioridad. Se acordó estratificar según la gravedad estimada por la clasificación de Child–Pugh (ascitis, encefalopatía, albúmina, coagulación y bilirrubina). Actualmente la priorización se basa en la puntuación/score MELD (bilirrubina, función renal y coagulación), ya que es más objetiva y generalizable.

Se acepta que los candidatos a TH sean pacientes con cirrosis descompensada, con puntuación MELD de 15 o mayor. Aunque, en general, el MELD no refleja el posible impacto de las eventuales complicaciones un MELD mayor de 35 predice mayor riesgo de complicaciones postrasplante hepático.

Excepciones al MELD

En determinados casos especiales, los criterios analíticos de la puntuación MELD no son suficientes para evaluar la gravedad y el pronóstico clínico del posible candidato.

En algunos casos, siempre con criterios éticos y de transparencia y con el consenso de los distintos centros de trasplante, se pueden atribuir puntos extra al candidato de una manera individualizada, para poderlo priorizar en la lista de espera. Ejemplos de ello:

  • Casos con complicaciones de una cirrosis: ascitis refractaria, hemorragia digestiva recidivante, encefalopatía hepática crónica o con reagudizaciones, síndrome hepatopulmonar, hipertensión porto-pulmonar, prurito resistente a todos los tratamientos.
  • En una serie de enfermedades hepáticas minoritarias: síndrome de Budd-Chiari, polineuropatía amiloidótica familiar, fibrosis quística, poliquistosis hepática, telangiectasia hemorrágica hereditaria, oxaluria primaria, colangitis recurrente, enfermedades metabólicas.
  • En casos de tumor primario del hígado, se evalúan las características oncológicas de cada caso: carcinoma hepatocelular (HCC), colangiocarcinoma intrahepático (CC), tumores hepáticos poco frecuentes.

Evaluación general del candidato a trasplante hepático / Consulta a un centro de trasplante hepático

Se recomienda que el paciente sea remitido para ser evaluado para posible TH, si ha sufrido alguna complicación de su hepatopatía, si tiene descompensación.

Es frecuente que se contemple cuando el MELD es de 15 y/o el Child es de 7-8 puntos.

La puntuación MELD es la base, en Europa y en Estados Unidos, para establecer los criterios de gravedad y otorgar los órganos a los candidatos, aunque la decisión final dependerá de factores consensuados por los equipos multidisciplinares, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios en cada caso individual. Así, a los pacientes con HCC, se les concede puntos extra de MELD para poder acceder al TH, considerando el tamaño del tumor, número de nódulos, el riesgo de empeoramiento durante la espera, etc.

Causas principales de enfermedad hepática crónica (cirrosis) sin hepatocarcinoma y sus tratamientos

Aunque la descompensación de la cirrosis es similar sea cual sea la causa de la misma, es importante destacar las causas, por si el eventual candidato requiere algún tipo de tratamiento o prevención específica. Las causas más frecuentes de cirrosis hepática son: el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), el daño hepático por alcohol, por acúmulo de grasa y/o esteatohepatitis no alcohólica.

Por lo tanto, se requiere la colaboración entre diferentes especialistas para investigar y tratar las complicaciones.

La decisión final para aceptar en la lista de espera a un determinado candidato se hace en cada centro por el equipo de expertos considerando los riesgos y los beneficios de cada paciente individualmente.

Indicaciones de trasplante hepático

Cirrosis por VHB

La indicación para TH por VHB es similar a la de otras causas de cirrosis.

Se recomienda, si no lo está recibiendo, iniciar tratamiento con entecavir (ETV) o con tenofovir (TDF) tan pronto como sea posible. El objetivo es que el DNA-VHB sea indetectable en el momento del TH, que mejore la función hepática y que disminuya el riesgo de recidiva del VHB en el postrasplante hepático.

Se recomienda investigar si tiene infección activa por el virus delta (VHD). La función hepática puede deteriorarse en pacientes que ya están recibiendo tratamiento anti-VHB apropiado. La replicación activa del VHD no es una contraindicación para el TH.

Cirrosis hepática por VHC

Actualmente los pacientes con cirrosis por VHC, reciben en su gran mayoría tratamiento con AAD previo al TH, incluso en un porcentaje de casos, se llega a tal mejora de la función hepática que se retiran de la lista de espera.

La presencia del RNA-VHC+ que indica replicación vírica activa no es una contraindicación, puesto que la persona podrá recibir los AAD en el postrasplante hepático.

Resumen de las recomendaciones: se ha de realizar el tratamiento con AAD pre o postrasplante hepático para evitar el riesgo de recidiva del VHC en el nuevo hígado. Ref. EASL CPG LT J Hepatol. 2016; 64: 433–485, y G Crespo et al. The efficacy of direct anti-HCV drugs improves early post-liver transplant survival and induces significant changes in waiting list composition LT J Hepatol. 2018; 69:11-17.

Cirrosis hepática por daño alcohólico

En el mundo occidental, la cirrosis hepática por alcohol es una indicación frecuente. La evolución postrasplante hepático es correcta en casos seleccionados y los resultados son similares a los de otras etiologías de cirrosis, siempre que la persona haya abandonado el alcohol y persevere en ello.

La evaluación básica es médica y psiquiátrica con el fin de asegurar que el paciente se beneficiará del TH a largo plazo. Se precisa una evaluación social y en muchos casos un tratamiento psicológico.

En algunos centros, sólo se aceptan candidatos con una abstinencia mínima de 6 meses, con la cual podría mejorar la función del hígado, evitando la necesidad de TH y también parece que mejora el cumplimiento de los planes terapéuticos.

Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD y NASH, en sus siglas en inglés)

La prevalencia de la enfermedad hepática secundaria a NAFLD y NASH está aumentando en todo el mundo, por lo que la cirrosis descompensada con NAFLD y NASH se ha ido reconociendo como indicación de TH en los últimos años.

Los pacientes que sufren cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica han de ser controlados por su síndrome metabólico asociado (diabetes, hipertensión arterial, obesidad, insuficiencia renal, mayor riesgo de presentar cáncer). Por todo ello se ha reconocido que pueden tener más complicaciones en relación con la cirugía.

En estas situaciones se recomienda el seguimiento por especialistas del síndrome metabólico y sus consecuencias, tanto en el pre como en el postrasplante hepático.

Colangitis Biliar Primaria (CBP)

La disponibilidad del tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC) en los últimos años, ha mejorado de manera espectacular el pronóstico a largo plazo de las personas diagnosticadas con CBP y el número de TH por dicha causa ha disminuido.

El TH está indicado en la CBP en las siguientes situaciones :

  • Si la supervivencia estimada es menos de 1 año.
  • En pacientes con cirrosis descompensada, o si tienen complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, o bien por prurito refractario a todos los tratamientos.

Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)

La CEP, suele asociarse a una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). La enfermedad inflamatoria intestinal no es motivo de contraindicación para un TH, ya que se puede controlar en el postrasplante hepático de forma apropiada con un tratamiento y protocolo específicos. El curso clínico de la enfermedad hepática se caracteriza por presentar infecciones de origen biliar repetidas (sepsis biliar de pronóstico grave), y pueden tener una evolución a insuficiencia hepática asociada o no a hipertensión portal.

Sospechar un colangiocarcinoma añadido a la CEP podría ser una indicación para TH.

Cirrosis hepática de origen autoinmune

La hepatitis autoinmune es mucho más frecuente en mujeres jóvenes.

La presentación clínica puede ser variable: como hepatitis crónica activa, como cirrosis descompensada y muy raramente como una hepatitis fulminante.

El tratamiento inicial se basa en la administración de corticosteroides, la respuesta terapéutica suele ser buena y el trasplante se reserva a los casos refractarios y/o que evolucionan a insuficiencia hepática.

Manejo del paciente con cirrosis hepática y neoplasia de hígado

El TH está indicado en casos seleccionados de neoplasias hepatobiliares: carcinoma hepatocelular (HCC), colangiocarcinoma (CC), otros tumores que estén localizados exclusivamente en el hígado.

Trasplante hepático en caso de carcinoma hepatocelular (HCC)

El HCC es el tumor primario del hígado más frecuente.

El TH es una buena opción terapéutica en caso de HCC precoz y que no puede resecarse por cirugía, en especial en personas con cirrosis.

En los tumores que cumplen los criterios de Milán la supervivencia a 5 años, supera el 70%.

Los criterios denominados expandidos, han demostrado resultados similares, en centros como en San Francisco (USA).

En nuestro entorno los criterios de Milán continúan siendo obligados.

Criterios de Milán: Tener un nódulo de HCC único y menor de 5 cm de diámetro o bien de 1 a 3 nódulos, el mayor de ellos de menos de 3 cm.

TH en caso de carcinoma hepatocelular (HCC) o colangiocarcinoma (CC)

Evolución en lista de espera

La retirada de lista de espera por progresión tumoral es del 15-30%:

  • Si la espera en lista de TH es superior a 6 meses se recomienda realizar un tratamiento oncológico puente, ésta es una terapia local del tumor para “downstaging”.

El colangiocarcinoma (CC) representa el 5–20% de los tumores hepáticos originados en el propio hígado:

  • El TH por CC es una indicación polémica debido al elevado riesgo de recidiva postrasplante hepático.

Recomendaciones generales en el TH de los pacientes que tienen HCC: si cumplen los criterios de Milán, tienen un pronóstico excelente. El TH no suele recomendarse en los CC, o en tumores mixtos HCC+CC debido a los pobres resultados obtenidos. Existen protocolos terapéuticos de investigación empleando tratamientos con quimioterapia en casos muy seleccionados.

Comorbilidades

Todos los candidatos requieren una evaluación sistémica completa para descartar comorbilidades: cardiovascular, respiratoria, renal, infecciones, estado nutricional, anatomía hepatobiliar y vascular hepática (para conocer si la persona tiene variantes), posibles neoplasias, estudio de posibles adicciones, evaluación psicosocial y psiquiátrica. Además, es crucial contar con el apoyo de la familia y amigos.

No existe una edad límite para recibir un TH. No obstante, por sentido común, mientras haya fallecidos en la lista de espera, no hay suficientes órganos por lo que hoy en día no se puede trasplantar a pacientes mayores de 68 años (según un acuerdo en los centros trasplantadores en Cataluña). Los mayores de 65 años, requieren una evaluación estricta multidisciplinar, pues tienen más riesgos de complicaciones cardiovasculares.

Donación de órganos. ¿Cómo se consiguen los donantes?

Consentimiento:

  • El consentimiento a una donación varía en diferentes países de Europa. En la mayoría de países, se acepta que la persona pueda ser donante, si en vida no ha manifestado lo contrario. No obstante, en nuestro entorno se sigue solicitando el consentimiento de los allegados.
  • Se puede obtener una donación de órganos de cadáver o bien de un donante vivo (más frecuente en el TH infantil).
  • Además, en la donación de órganos para trasplante se considera si ésta se realiza tras la muerte encefálica o bien se obtienen los órganos procedentes de donantes fallecidos por parada cardiorrespiratoria. Éstos últimos requieren técnicas especiales.

Listas de espera para el trasplante hepático

  • Ya se han comentado previamente los criterios para optar a un TH y los estudios diagnósticos necesarios para que un receptor sea aceptado. Existen unos criterios de priorización y de posible retirada de la lista de espera bien definidos.
  • El paciente y familiares del receptor de TH reciben, al ser aceptado en la lista de espera, toda la información necesaria y firman el consentimiento informado como en todo procedimiento médico-quirúrgico.

Trasplante de hígado en Europa

La actividad del trasplante hepático (TH) en Europa se halla recogida en el Registro Europeo de TH, donde constan todas las intervenciones de trasplante realizadas. Se trata de una colaboración entre centros y permite intercambio de experiencias y capacidad de investigación.

El número de trasplantes es muy variable, comparando entre países depende del sistema de coordinación de las donaciones, la legislación, la tasa de donaciones y la tradición. En Cataluña con la OCATT y en España con la ONT, el compromiso para conseguir el máximo número de trasplantes con éxito sigue vigente después de muchos años. Muchos países toman como ejemplo el modelo español.

Donantes

Se han de diferenciar los equipos de donación, que detectan donantes y coordinan la intervención de donación y los equipos trasplantadores que realizan la intervención de TH. Dichos equipos están activos las 24 horas.

Antes de aceptar un donante para TH, se precisa una evaluación previa, supervisada por los coordinadores de trasplante en los centros que tienen programa de donación. Si cumple favorablemente una serie de requisitos, se coordina el eventual trasplante, se contacta con el equipo trasplantador y se establece el horario de los procedimientos (donación-trasplante).

Algún donante puede ser aceptado, si los inconvenientes que presenta se pueden controlar como son los siguientes:

  • Donantes con anti-HBc positivo. Este tipo de donantes se pueden detectar en zonas con infección por VHB endémica. Estos hígados tendrán una mejor evolución postrasplante hepático en receptores con marcadores del VHB.
  • Replicación viral. La replicación viral, que en los casos con anti-HBc+ no es evidente (infección oculta, hepatitis B “curada”) puede reactivarse con el tratamiento inmunosupresor.
  • Riesgo de recaída del VHB. Por ello se recomienda, tratamiento profiláctico anti-VHB, para evitar una recidiva del VHB en los trasplantados con órganos anti-HBc+.
  • Donantes con esteatosis hepática La existencia de un exceso de grasa (esteatosis) en el hígado donante puede comportar complicaciones en el postrasplante hepático en especial déficit de funcionalismo hepático.
  • Grado de esteatosis. El grado de esteatosis se clasifica en leve moderado o grave. Si es leve (tendría un 10-30% de grasa) se acepta para TH. Mientras que en caso de esteatosis moderada (con un 30-60% de grasa estimada) se aceptaría sólo en determinados casos seleccionados y los donantes con esteatosis grave se descartan, puesto que es una contraindicación por el riesgo de insuficiencia hepática que comporta.
  • Donantes mayores y/o con diabetes. Actualmente, la edad de los donantes ha aumentado, ya que han disminuido las donaciones por accidentes de tráfico y aumentado las producidas por complicaciones cardiovasculares. Los donantes mayores, aunque no se descartan, pueden condicionar peor pronóstico, pues tienen mayor vulnerabilidad en situaciones de isquemia y también una menor regeneración celular.
  • Donantes con VHC+. Este tipo de donantes se pueden aceptar, teniendo en cuenta que hoy en día se podrán tratar en el postrasplante hepático con fármacos eficaces y seguros.
  • Técnica del Trasplante Hepático (TH). Comporta la extracción del órgano enfermo y colocación del hígado donante en su lugar (TH Ortotópico).
  • Técnica piggy-back. Se preserva la vena cava inferior del receptor. En esta técnica, que facilita la intervención, se realiza una anastomosis con las tres venas suprahepáticas del donante (técnica piggy-back) y la reconstrucción mediante suturas apropiadas con la vena cava, la arteria hepática y el colédoco.

Trasplante hepático de donante vivo

En esta técnica se trasplanta una parte de un hígado adulto.

En niños: se trasplanta una pequeña parte (segmentos II y III) del hígado del adulto al niño, el donante suele ser uno de los progenitores. Es una técnica plenamente aceptada.

En adultos: se precisa trasplantar medio hígado del donante, que suele ser todo el lóbulo derecho, asegurando que tenga un volumen apropiado, que va a depender del peso y altura del receptor, para obtener una correcta función hepática, tanto en el donante (hígado remanente) como en el receptor (evitando el síndrome de “small for size” que comportaría una insuficiencia hepática y necesidad de retrasplante hepático urgente).

La técnica del donante vivo en adultos, tiene dificultades técnicas. Los resultados en el receptor son en general buenos, pero en el donante, que ha de ser una persona sana, puede conllevar complicaciones.

Supervivencia del trasplante hepático en Europa

En los últimos años la supervivencia ha mejorado, así tras casi 100.000 TH realizados:

  • Supervivencia al año: ~90%.
  • Supervivencia a los 5 años: ~70%.

Los efectos colaterales y posibles complicaciones a largo plazo siguen siendo temas a considerar y en general se asocian al tratamiento inmunosupresivo crónico y que se debería ir minimizando a largo plazo. Las complicaciones más frecuentes:

  • Diabetes.
  • Hipertensión arterial.
  • Insuficiencia Renal Crónica.
  • Hiperlipidemia.
  • Arteriosclerosis.
  • Neoplasias de novo.

Posibles complicaciones quirúrgicas postrasplante hepático

Aunque las complicaciones posteriores a la cirugía del TH se han reducido significativamente, todavía tienen un gran impacto en el pronóstico a corto y largo plazo.

Complicaciones vasculares: trombosis de la arteria hepática. Puede presentarse como mal función del injerto, 1-7%. Complicaciones al flujo venosos, estenosis de venas suprahepáticas, 1-6%, y trombosis de la vena porta en el 2-26%.

Complicaciones biliares: fallo de sutura biliar (muy rara, se requiere reintervención), estenosis biliar anastomótica, 4-9%.

Retrasplante hepático

Por definición el retrasplante hepático se produce por la pérdida de función del injerto que precisa ser sustituido, se produce entre el 7-10% del TH de adultos y es la única opción.

Existen dos tipos de retrasplante hepático:

  • Precoz: por trombosis de la arteria hepatica o por falta de función primaria del hígado.
  • Late: por rechazo crónico o por recidiva de la enfermedad primaria del hígado.

El retrasplante hepático tiene mayor morbimortalidad que el trasplante de hígado inicial.

Tratamiento inmunosupresor: conceptos básicos

En general, el TH requiere un tratamiento inmunosupresor menos intenso que en otros trasplantes como el renal o el cardíaco.

Se han descrito casos de resolución espontánea de episodios agudos de rechazo agudo en pacientes después del TH, debido al estado inmunológico “privilegiado” del hígado. La principal preocupación es evitar el rechazo y los efectos secundarios significativos de la terapia inmunosupresora a largo plazo.

Recomendaciones: la inmunosupresión basada en los inhibidores de la clacineurina sigue siendo la piedra angular de los regímenes inmunosupresores en el TH. El Tacrolimus produce una mejor supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente en comparación con la ciclosporina. Se están investigando combinaciones de nuevos inmunosupresores con menor toxicidad.

  • Considerar morbilidades que son frecuentes postrasplante hepático: disfunción renal, prevención y tratamiento de infecciones, síndrome metabólico, enfermedad ósea y neoplasias de novo.
  • Estilo de vida a largo plazo: el TH debería permitir a los pacientes disfrutar del mismo estado de salud que antes de la enfermedad. El objetivo debe ser equilibrar el funcionamiento del injerto y el bienestar psicológico y físico del paciente. Se ha de tener en cuenta que el paciente goce de una buena calidad de vida.
  • También necesita considerar: la adherencia a la medicación, el empleo (depende de la edad y otros factores), las relaciones sexuales y un posible embarazo, y la actividad física y el control de peso.

 

Trasplante hepático. Traducción y adaptado por ASSCAT de European Association for the Study of the Liver, EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2016;64:433–485

10/08/2018

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