INTRODUCCIÓ

El consum excessiu d’alcohol provoca problemes sanitaris i socials. La mortalitat deguda a aquest excés en la ingesta d’alcohol és alta, especialment entre els homes joves. El consum excessiu d’alcohol, no només augmenta el risc de malaltia hepàtica, sinó que també és responsable de tumors malignes, accidents, violència i problemes socials.

Quan considerem que existeix un consum excessiu d’alcohol?

A aquesta pregunta no es pot respondre de forma categòrica. L’únic límit que és segur per a tots és el de l’abstinència, donat que cada persona i cada circumstància són úniques. No s’ha pogut definir un llindar de seguretat. En adults, i només com a orientació general, existeixen uns límits de consum considerats segurs internacionalment i que cada cop tendeixen a ser més restrictius. En homes sans, no superar els 30 grams d’alcohol/dia, i en les dones sanes, no superar els 20 grams/dia. Per a què aparegui una malaltia hepàtica és necessari un consum diari d’alcohol d’entre 30-60 grams/dia en els homes i de 20-40 grams/dia en les dones durant un període de més de 10 anys.

Lògicament, el risc augmenta a mesura que augmentem els grams d’alcohol ingerit. Afortunadament, només un 15-40% de les persones que tenen aquest consum excessiu d’alcohol progressen a malaltia hepàtica avançada. La gran majoria només desenvoluparan esteatosi hepàtica simple o “fetge gras”, que és una situació reversible a l’abandonar la ingesta. La cirrosi hepàtica es veu en un baix percentatge de les persones amb alt consum d’alcohol. Menys del 10% d’aquells que beuen més de 120 g d’alcohol al dia tenen cirrosi. 

Algunes persones desenvolupen major lesió hepàtica que altres amb el mateix consum d’alcohol perquè, tot i que la quantitat d’alcohol ingerida i el temps són determinants, s’han identificat alguns factors que augmenten la susceptibilitat per desenvolupar una lesió hepàtica més greu. Les més importants serien el sexe femení; l’estat nutricional (tant la malnutrició com l’obesitat); l’herència (polimorfismes genètics dels enzims que metabolitzen l’etanol); la presència d’infecció pels virus de l’hepatitis (VHB o VHC) (VHC); i la toxicitat per fàrmacs que es metabolitzen per la mateixa via que l’etanol, com el paracetamol. Algunes persones poden desenvolupar cirrosi de manera més ràpidament progressiva si a més de l’excés d’alcohol es sumen altres causes d’hepatopatia.

La fórmula matemàtica a partir de la qual es calculen els grams d’alcohol consumits és la següent:

Grams d’alcohol ingerit = Quantitat ingerida en mil·lilitres o cc x Graduació alcohòlica x 0,8/100. Però de forma habitual i per la seva facilitat per càlcul, s’ha consensuat una unitat coneguda i emprada en el món sanitari: la Unitat de Beguda Estàndard (UBE), que equivaldria a 8-10 g d’alcohol. D’aquesta manera, depenent de la quantitat i de la graduació del que s’ingereix, les diferents begudes alcohòliques es poden classificar segons continguin 1 UBE (200 cc de cervesa, 100 cc de vi, 25 cc d’un xarrup, un cigaló), o les que contenen 2 UBEs com les copes de licors i els combinats. Amb aquesta unitat, i de forma relativament senzilla, és possible calcular de forma aproximada els grams d’alcohol que es consumeixen al dia. Per exemple, una persona que consumeix en un dia 2 quintos de cervesa, un cigaló i un combinat amb whisky consumirà 2 UBEs + 1 UBE + 2 UBEs o, el que és el mateix, entre 40 i 50 grams d’alcohol/dia (5 UBEs x 8-10 g d’alcohol).

Classificació i història natural de l’hepatopatia alcohòlica

El consum excessiu d’alcohol provoca amb freqüència l’acumulació de greix dels hepatòcits, anomenada esteatosi hepàtica. L’esteatosi induïda per l’alcohol és en general reversible si s’atura totalment el consum de begudes alcohòliques. Però si, en presència d’esteatosi, es continua la ingesta de manera continuada i la persona persisteix amb el consum excessiu d’alcohol, el risc de desenvolupar progressivament hepatitis, fibrosi i cirrosi augmenta notablement. Els pacients amb cirrosi tenen risc de desenvolupar hepatocarcinoma.

Els pacients amb fetge gras en absència d’inflamació i fibrosi tenen un risc molt menor de desenvolupar cirrosi que aquells amb fetge gras i que, a més, presentin inflamació i fibrosi. La malaltia hepàtica dels pacients amb fetge gras per alcohol, amb inflamació i fibrosi es defineix com a esteatohepatitis alcohòlica (ASH,  en les seves sigles en anglès). La histologia del fetge de pacients amb ASH és similar a aquella que presenten els pacients amb esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, en les seves sigles en anglès) que sovint s’associa amb l’obesitat i la diabetis.

El diagnòstic de l’ASH per biòpsia hepàtica, per tant, ajuda a definir el risc de desenvolupament de cirrosi. El diagnòstic histològic de l’ASH, no obstant, no ha de confondre’s amb el terme “hepatitis alcohòlica”, que és un diagnòstic clínic amb un desenvolupament agut d’icterícia i d’insuficiència hepàtica associada a una elevada mortalitat a curt termini.

No es sap exactament quin factor o factors desencadenen el desenvolupament d’una hepatitis alcohòlica aguda greu. En general, la patogènesi i la predisposició individual es regeixen per interaccions genètic-ambientals en tots els tipus de la malaltia hepàtica alcohòlica (Figura 1).

Figura 1. Efectes del consum excessiu d’alcohol en el fetge.

Els pacients estan predisposats a malaltia hepàtica alcohòlica progressiva quan existeix una combinació específica d’una genètica determinada i interacció amb l’entorn. Interaccions significatives pel desenvolupament progressiu de malaltia hepàtica per alcohol han estat demostrades, en particular, pel sexe femení, l’obesitat, diverses drogues, sobrecàrrega de ferro, i les infeccions virals per VHB i VHC. Aquests factors també poden afavorir el desenvolupament de carcinoma hepatocel·lular (HCC).

Característiques clíniques i diagnòstic de l’hepatitis alcohòlica aguda

El diagnòstic d’hepatitis alcohòlica aguda és un diagnòstic clínic que es caracteritza pel ràpid desenvolupament d’icterícia i insuficiència hepàtica degut la majoria de les vegades un consum excessiu d’alcohol recent i de llarg termini. Altres característiques inclouen febre, ascites, i en alguns pacients també encefalopatia i insuficiència renal. Pel general, el fetge està engrandit i sensible. Les dones tenen un major risc d’hepatitis alcohòlica que els homes (si s’assumeix que ambdós sexes beuen la mateixa quantitat d’alcohol). El tipus d’alcohol no està associat amb el risc. La prevalença va ser del 20% en una cohort de 1.604 pacients que tenien una història de consum excessiu d’alcohol i se’ls hi va realitzar una biòpsia hepàtica.

Les proves de laboratori mostren augments de l’aspartat aminotransferasa (AST o GOT) a aproximadament dos cops el límit superior normal (LSN), mentre que l’augment de l’alanina aminotransferasa (ALT o GPT) és menys pronunciat. La relació d’AST a ALT és típicament >2. Altres anomalies de laboratori inclouen l’augment de leucòcits perifèrics, la bilirubina sèrica, i l’alteració dels factors de la coagulació (INR, en les seves sigles anglès). L’augment de la creatinina sèrica indica aparició de fallida renal, el que augmentaria la mortalitat associada.

Figura 2

Figura 2

La biòpsia del fetge en l’hepatitis alcohòlica aguda (tot i que no es precisa de manera habitual) mostra pel general grans gotes de greix i hepatòcits inflats/balonitzats, que també poden incloure hialina alcohòlica (també anomenats cossos de Mallory). Aquests canvis estan acompanyats per la infiltració de neutròfils i fibrosi sinusoïdal (Figures 2 i 3). El diagnòstic de l’esteatohepatitis alcohòlica (ASH) requereix de la presència de fibrosi.

Figura 3

El paper de la biòpsia hepàtica en la definició de pronòstic i el tractament de l’hepatitis alcohòlica aguda és poc clar. Avui en dia, el pronòstic generalment no es basa en la biòpsia hepàtica, sinó en sistemes de puntuació clínica i analítica.

L’ecografia ha de realitzar-se rutinàriament per controlar una possible obstrucció biliar, i permet detectar ascites, esplenomegàlia, trombosi venosa portal, hepatocarcinoma o hipertensió portal. L’ascites ha de ser revisada de forma rutinària pel diagnòstic precoç d’una peritonitis bacteriana espontània.

El diagnòstic diferencial de l’hepatitis alcohòlica aguda greu inclou l’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH), l’hepatitis viral aguda o crònica, la lesió induïda per fàrmacs, l’hepatitis autoimmune, i la malaltia de Wilson. L’esteatohepatitis no alcohòlica (EHGNA) comparteix les característiques histològiques amb l’ASH, excepte pel ràpid desenvolupament de la icterícia i insuficiència hepàtica.

Després de la interrupció del consum d’alcohol, la majoria dels pacients es recuperen de l’hepatitis alcohòlica, tot i que la icterícia, l’ascites i l’encefalopatia poden persistir durant setmanes o mesos. Malgrat això, un percentatge considerable de pacients amb hepatitis aguda alcohòlica, moren avui en dia malgrat el tractament i l’abstinència adequada.

Curs de la malaltia i gravetat

L’hepatitis aguda alcohòlica greu té lloc en una petita fracció de pacients que consumeixen alcohol en excés. La mortalitat als 28 dies és alta, del 30% al 50%. S’han utilitzat diverses escales de puntuació per predir el pronòstic de l’hepatitis alcohòlica. Els més destacats: la funció discriminant de Maddrey i l’índex MELD (Model for End Stage Liver Disease) que poden ajudar a identificar als pacients que es poden beneficiar de tractament amb corticosteroides. Aquests índexs comparteixen algunes característiques importants, com la bilirubina sèrica i el temps de protrombina. Més recentment, s’ha publicat el model de Lille per a l’hepatitis alcohòlica, el qual prediu la mortalitat en pacients amb hepatitis alcohòlica que no responen a la teràpia amb esteroides. La indicació de trasplantament hepàtic en l’hepatitis aguda alcohòlica s’està començant a avaluar amb estudis pilot.

Referències:

1. Liver transplantation for alcoholic hepatitis Journal of Hepatology 2019 vol. 70: 328–334.

2. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology 2018 vol. 69: 154–181