Introducció

El virus B de l’hepatitis (VBH) es transmet a través del contacte amb la sang o altres fluids corporals d’una persona infectada. La informació de com evitar situacions de risc és crucial per prevenir la transmissió del VHB.

Les vies de transmissió del VHB poden ser:

• Sexual
• Percutània (ús de drogues intravenoses)
• Perinatal (mare a fill)
• Horitzontal (contactes familiars)
• Per transfusió
• Nosocomial en hospitals i centres sanitaris (per punxades d´agulla)
• Trasplantaments d´òrgans 

Hi ha una variació considerable en el predomini de les formes de transmissió en diferents àrees geogràfiques:

En zones de baixa prevalença, com a Europa occidental, les rutes de transmissió són sobretot les relacions sexuals sense protecció i el consum de drogues per via intravenosa.

En zones d’alta prevalença, com a l’Àfrica subsahariana, la infecció perinatal és la manera predominant de transmissió.

En àrees de prevalença intermèdia, la transmissió horitzontal, sobretot en la primera infància, és considerada com la principal via de transmissió.

Transmissió sexual

En àrees de baixa prevalença de transmissió sexual és la principal via de transmissió. Aproximadament el 40% de les noves infeccions pel VBH als Estats Units es considera que es transmeten a través de relacions heterosexuals, i el 25% passa en homes que tenen sexe amb homes (HSH). Les mesures per prevenir la transmissió del VBH són la vacunació i el sexe segur, és a dir, l’ús de condons.

Transmissió percutània (ús de drogues intravenoses)

La transmissió percutània és una manera de transmissió del VBH. La via més important és el fet de compartir xeringues i agulles per part dels consumidors de drogues intravenoses. En àrees de baixa prevalença, com Europa i els Estats Units al voltant del 15% de les noves infeccions per VBH són diagnosticades en els usuaris de drogues injectables (UDIs). El risc de transmissió del virus augmenta amb el nombre d’anys de consum de drogues, la freqüència d’injecció, i els intercanvis d’equips de preparació de drogues.

Altres situacions amb possible inoculació percutània del VBH són compartir maquinetes d’afaitar o raspalls de dents, encara que no es coneix el nombre exacte d’infeccions per aquesta via. A més, certes pràctiques com l’acupuntura, tatuatges i perforacions en el cos s’han associat amb risc de transmissió de l’hepatitis B. L’educació en salut pública i l’ús d’agulles o equips d’un sol ús són mètodes importants de prevenció.

Transmissió perinatal (de madre a fill)

La transmissió d’una mare portadora del VHB al seu nadó pot ocórrer a l’úter, en el moment del naixement, o després del naixement. La taxa d’infecció pot arribar al 90%. No obstant això, la vacunació neonatal és altament eficaç (95%). La seva eficàcia indica que la majoria de les infeccions es produeixen durant o poc abans del naixement. D’altra banda, la realització d’una cesària no s’ha demostrat que sigui protectora.

El risc de transmissió de mare a fill es relaciona amb la taxa de replicació del VBH a la mare. Sembla haver-hi una correlació directa entre els nivells de DNA del VBH matern i la probabilitat de transmissió. En mares amb alta replicació del VBH, el risc de transmissió pot ser de fins a 85 o 90%, i disminueix de manera directament proporcional als nivells de DNA del VBH. En alguns estudis, gairebé no hi ha hagut transmissió perinatal si la mare no té una replicació viral significativa.

És possible reduir el risc de la transmissió perinatal de diverses maneres. El primer pas és la identificació de les persones en situació de risc. La prova per al HBsAg s’ha de realitzar en totes les dones en la primera visita prenatal i repetir-la més tard durant l’embaràs si es considera apropiat. Els nounats de mares amb VBH positiu poden ser protegits eficaçment mitjançant la immunització passiva-activa (taxa de protecció> 90%). La immunoglobulina Hepatitis B per a la immunització passiva s’ha d’administrar tan aviat com sigui possible (dins de les primeres 12 hores), però es pot donar fins a set dies després del naixement si es detecta després la seropositivitat de la mare. La immunització activa segueix el règim de vacunació estàndard i s’administra en tres fases i amb la mateixa dosi (10 g al dia 0, al mes, i als 6 mesos).

El tractament anti-VBH de la mare amb anàlegs de nucleòsids pot ser considerat, especialment en les mares amb nivells alts de DNA del VBH. Com es va esmentar anteriorment, la cesària no s’indica de forma rutinària, excepte en casos d’alta càrrega viral. Si el nen / a ha rebut correctament la immunització activa-passiva la lactància materna no està contraindicada.

Transmissió horitzontal

Els nens poden adquirir la infecció pel VBH per transmissió horitzontal a través de petits talls a la pell oa les membranes mucoses o per estret contacte físic amb altres nens.

A més, el VBH pot sobreviure fora del cos humà durant un període prolongat; com a resultat, la transmissió a través d’articles d’ús domèstic contaminats, com ara raspalls de dents, maquinetes d’afaitar i fins i tot joguines pot ser possible.

Transmissió per transfusió de sang

Les persones donants de sang s’examinen rutinàriament per detectar antigen de superfície d’hepatitis B (HBsAg). Per tant, la incidència de transfusions relacionades amb l’hepatitis B s’ha reduït significativament. El risc d’adquirir l’hepatitis B post-transfusió depèn de factors com la prevalença i les estratègies de screening dels donants. A les zones de baixa prevalença s’estima que el risc està entre un a quatre per milió de bosses de sang transfoses. En zones d’alta prevalença és molt més gran (al voltant d’1 de cada 20.000).

Hi ha diferents estratègies per a la selecció de persones donants. En la majoria de països s’utilitza el HBsAg per a la selecció dels donants. En d’altres, com als Estats Units, utilitzen l’HBsAg i l’anti-HBc. L’screening de rutina de l’anti-HBc és controvertit, ja que l’especificitat és baixa i els pacients amb hepatitis B curada van a ser exclosos. La selecció de mostres de sang, combinades o fins i tot mostres individuals, es pot millorar encara més mitjançant tècniques d’amplificació d’àcids nucleics. No obstant això, aquest és un tema de debat continuo pel fet que s’aconsegueix una reducció del risc relativament baixa i pels costos associats.

Transmissió nosocomial

La infecció nosocomial pot ocórrer de pacient a pacient, de pacient a treballador de la salut i viceversa.

La infecció nosocomial de l’hepatitis B pot i s’ha d’evitar. Tot i les estratègies de prevenció, s’han donat casos documentats d’infeccions nosocomials. No obstant això, el risc exacte de la infecció nosocomial és desconeguda. El nombre de pacients infectats reportats en la literatura és probable que sigui una subestimació de les xifres reals ja que molts pacients infectats poden trobar asimptomàtics i només es realitzaran proves en una fracció dels pacients exposats.

Estratègies per prevenir la transmissió nosocomial de l’hepatitis B són:

• L’ús d’agulles i equip sol ús.
• Esterilització dels instruments quirúrgics.
• Mesures generals per al control de les infeccions.
• La vacunació anti-VBH de tots els treballadors sanitaris.

A causa de la implementació de la vacunació sistemàtica dels treballadors sanitaris, la incidència de la infecció per VBH, és menor que en la població general. Per tant, la transmissió de l’hepatitis B per un treballador de la salut a un pacient és un esdeveniment rar, mentre que el risc de transmissió a partir d’un pacient portador del VBH a un sanitari sembla ser més alt.

Els treballadors sanitaris portadors del virus de l’hepatitis B, en general se’ls ha restringit el treballar directament amb pacients. No obstant això, s’hauria d’avaluar cada situació individual per tal de decidir sobre les mesures necessàries. Tradicionalment, es considera que els treballadors de la salut que són HBeAg-negatius no són infecciosos, mentre que els treballadors de la salut amb HBeAg-positiu, han d’usar doble guant i no haurien de realitzar certes activitats, considerant cas per cas.

Transmissió per trasplantament d’òrgans

La transmissió de la infecció pel VBH s’ha produït després d’un trasplantament d’un òrgan extra-hepàtic procedent d’un donant HBsAg-positiu (per exemple, ronyó, còrnia). Per tant, els donants d’òrgans són cribratges rutinàriament per detectar el HBsAg. En el cas de donants amb antiHBc +, hi ha un augment del risc d’infecció per VBH per al receptor i si els òrgans d’aquests donants es trasplanten s’aconsella realitzar un tractament preventiu de per vida.

 Profilaxi post-exposició

En el cas de patir una exposició al VBH en qualsevol de les circumstàncies esmentades anteriorment, es recomana la profilaxi post-exposició per a totes les persones no vacunades. Es recomana una immunització passiva-activa. La primera dosi d’immunització activa s’ha d’administrar tan aviat com sigui possible; generalment es considera 12 hores després de l’exposició com el termini màxim perquè la profilaxi post-exposició sigui efectiva. S’ha d’administrar al mateix temps una dosi d’immunoglobulina anti-VBH (HBIG) si se sap que la font és positiva per al HBsAg. Les altres dues dosis de la vacuna han de ser administrades d’acord amb les pautes habituals.

Les persones vacunades i que tenen documentat que van respondre a la vacuna anti-VBH no necessiten profilaxi posterior a l’exposició. Les persones que no han tingut proves post-vacunació han de fer-se la prova d’anti-HBs tan aviat com sigui possible. Si això no és possible, o l’anti-HBs és insuficient (<100 UI / l), es requereix un segon procés de vacunació. Les persones que tinguin documentat que no van ser responedors requeriran dues dosis de HBIG subministrades amb un mes de diferència.