Hepatitis B

Evolución natural de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB)

INTRODUCCIÓN

En la hepatitis B, la edad en el momento de adquirir la infección es el factor más importante que condiciona la evolución hacia la cronicidad.Cuando la infección ocurre en un escenario de inmunotolerancia del paciente (recién nacidos y niños) la tasa de evolución a la cronicidad es muy alta (cerca del 90% en la infección perinatal y 30% en la infancia), mientras que en la infección en jóvenes y adultos es más frecuente la forma ictérica que refleja una fuerte respuesta inmune.

Por tanto, la hepatitis B se convierte en crónica en un 90% de los casos cuando la infección se adquiere cerca del nacimiento (cuando aún el sistema inmunitario es inmaduro e incapaz de eliminar el virus), en un 30% cuando se produce en la edad infantil, y se convierte en crónica en aproximadamente el 5% de los casos si la infección se produce en la edad adulta.

El marcador serológico general de infección por VBH es el HBsAg (antígeno de superficie o antígeno Australia). Cuando éste es positivo durante más de 6 meses, se puede establecer el diagnóstico de infección crónica por VBH.

La replicación viral persiste a lo largo de todo el curso de la infección crónica por VBH. Es un proceso dinámico con fluctuaciones a lo largo del tiempo de los niveles del virus circulante (viremia o carga viral), en el organismo infectado, como consecuencia de las interacciones entre el virus y el sistema inmunitario de la persona infectada.

La respuesta inmunológica de la persona infectada por el VBH juega un papel muy importante para hacer frente a la infección y para intentar reducir (y controlar) los niveles de viremia (niveles en sangre del DNA del VHB), que son en definitiva los que favorecerán una mayor o menor progresión de la enfermedad hepática.

La curación clínica va a depender finalmente del resultado de la interacción entre la respuesta inmune y la actividad replicativa viral.

Cuando los mecanismos inmunomoduladores son eficaces y cuantitativamente adecuados, cosa que sucede en la mayor parte de las personas que se infectan, la primoinfección se resuelve de forma definitiva y sin apenas síntomas específicos; en pocas ocasiones (5-10%) la inmunomodulación excesiva provoca una respuesta inflamatoria grave en el hígado provocando síntomas de enfermedad aguda y alteraciones analíticas típicas que, en la mayoría de casos, también se resuelven de forma favorable sin necesidad de ayuda terapéutica; pero de forma excepcional (<1%) existen pacientes con una reacción inflamatoria de tal magnitud y gravedad que en unas pocas horas provoca una lisis rápida y masiva de los hepatocitos infectados apareciendo un fracaso fulminante de las funciones hepáticas.

Por último, en otros pacientes (5-10%), los sistemas defensivos no son lo suficientemente eficaces para controlar la replicación y la infección se vuelve crónica, necesitando en numerosos casos un tratamiento con medicamentos para su control.

 

Fases en la historia natural de la hepatitis B

En la historia natural de la infección crónica por el VBH se pueden identificar 4 fases, no necesariamente en secuencia, que traducen el equilibrio entre replicación viral y estado inmune de la persona ( Ver figura 2 y tabla 1).

La fase de inmunotolerancia o tolerancia inmune se caracteriza por tener el HBeAg en la sangre, una alta replicación viral con niveles elevados de DNA-VHB, pero sin evidencia de inflamación hepática, es decir niveles normales de alanino aminotransferasa (ALT). El avance de la enfermedad es mínimo en las personas que se mantienen en esta fase, pero la posibilidad de infectar a otras personas es muy elevada. Esta fase es típica de la infección perinatal y estas personas suelen mantenerse estables hasta pasados 10-30 años.

En la fase de aclaramiento viral el HBeAg persiste, pero el DNA-VBH y la ALT son fluctuantes. En esta fase, también conocida como immunoactiva o de immunoeliminación, el sistema inmune reconoce el virus e intenta eliminarlo de las células hepáticas infectadas, y en muchos casos ocurre la conocida seroconversión del HBeAg a anti-HBe.

En la fase de portador inactivo o fase de “aclaramiento” (negativización) inmune del HBeAg o seroconversión, la mayoría de los pacientes se presentan como portadores inactivos del VBH. El HBeAg es negativo y el anti-HBe es positivo. En los casos excepcionales, en que se resuelve la infección, desaparece el HBsAg y aparece el anticuerpo anti-HBs (protector).

Por último, una proporción de los pacientes que no resuelven la infección pasarán a una cuarta fase denominada fase de reactivación, que se caracteriza por el HBeAg negativo, elevación de ALT (intermitente o persistente), niveles elevados de DNA-VHB e inflamación hepática en la biopsia.

Las recomendaciones de práctica clínica para el manejo de la infección crónica por virus B de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL),( Journal of Hepatology 2017; vol. 67 : 370–398), que fueron presentadas en la Conferencia Internacional del Hígado celebrada en abril de 2017, además de explicar los avances más importantes en cuanto al diagnóstico y al tratamiento de la hepatitis B, reflejan un mayor conocimiento sobre la historia natural de la infección y se reconoce que durante la fase “inmunotolerante” (la primera fase de la infección crónica por el VHB), los enfermos pueden experimentar un progreso de su enfermedad hepática y correr riesgo de desarrollar cáncer de hígado. Para descargar esta publicación en ingles clicar en la imagen:

En estas guías se muestra también una nomenclatura nueva para referirse a las diferentes fases de la infección crónica por el VBH según si presenta HBeAg positivo o bien negativo (ver fig 1):

  • Infección crónica por VBH con HBeAg positivo. Se caracteriza por la presencia del antígeno “e” del VBH, junto con un nivel elevado de DNA del VBH, un nivel normal de ALT y fibrosis mínima o nula de fibrosis.
  • Hepatitis crónica por VBH con HBeAg positivo. Se caracteriza por una elevada carga viral del VBH, niveles elevados de ALT, necro-inflamación hepática de moderada a grave y fibrosis progresiva.
  • Infección crónica por VBH con HBeAg negativo. Se caracteriza por una viremia < de 2000 UI /ml, ALT normal o con elevación leve, anteriormente denominada fase de portador inactivo.
  • Hepatitis crónica por VBH con HBeAg negativo. Se caracteriza por una viremia > de 2000 UI /ml, ALT elevada y enfermedad histológica (necro-inflamación y fibrosis) de moderada a grave.

En la práctica los pacientes con hepatitis crónica por el VBH se dividen en dos tipos:

HBeAg positivos y HBeAg negativos. Esta clasificación tiene importantes connotaciones desde el punto de vista pronóstico y terapéutico. En España predominan los pacientes con HBeAg negativo (un 75% de los casos), situación en la que no hay replicación viral o ésta es mínima. Son pacientes que suelen tener niveles bajos y fluctuantes de viremia, y con un nivel poco elevado de las transaminasas. A veces, cuando estos pacientes HBeAg negativo pasan por una fase de baja replicación viral son casi indistinguibles de los portadores inactivos. Los pacientes HBeAg positivo habitualmente suelen tener niveles circulantes de DNA-VBH relativamente elevados y estables.

El riesgo de evolución hacia la cirrosis es del 2-5% personas-año en los pacientes HBeAg positivo y del 8-10% de las personas HBeAg negativo. La edad avanzada, los niveles elevados de viremia, la coinfección con otros virus como el VHC, el Delta o el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), el abuso de alcohol, la presencia de fibrosis en el momento del diagnóstico y el grado de la actividad necro-inflamatoria (evaluadas en la biopsia hepática), son los principales factores que condicionan la evolución y progresión más o menos rápida de la enfermedad hepática hacia la cirrosis.

18/06/2018

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