Ha habido un aumento en la detección de hepatitis B (VHB) durante el embarazo en los Estados Unidos y se consideran de gran importancia las medidas para disminuir la transmisión del VHB de madre a hijo.

En este estudio retrospectivo multicéntrico (2015-2018) se evalúan la atención entre todas las mujeres con VHB durante el embarazo. Se determinan las tasas y los predictores de adherencia a las medidas clave en la atención materna, que incluyen: (1) derivación a la atención especializada para el VHB, (2) evaluación del ADN del VHB y (3) inicio de la terapia antiviral y (4) tasas de tratamiento con inmunoglobulina anti-VHB y vacuna anti-VHB en los bebés. Se evalúan dos intervenciones para mejorar la atención del VHB: (1) apoyo a la decisión clínica con alerta de mejores prácticas y (2) ubicación conjunta de la atención del VHB en el departamento de obstetricia. Identificamos 372 mujeres con VHB durante el embarazo.

Las pacientes tenían una media de edad de 33 años, en su mayoría eran de raza asiática (49%) o negra (36%), el HBeAg negativo (83%), con ADN-VHB menor de 2.000 UI / ml (65%) y ALT máxima de menos de 25 (66%). En cuanto a las medidas de atención, el 62% fue derivado a un especialista en VHB, el 85% se sometió a control del ADN-VHB durante el embarazo y el 68% con ADN-VHB mayor de 200.000 UI / ml inició tratamiento antiviral.

Las clínicas de enfermedades hepáticas y obstétricas co-ubicadas parecieron mejorar la adherencia a las medidas de atención materna. Todos los lactantes recibieron inmunoglobulina anti-VHB y la primera dosis de vacuna contra el VHB, 106 (81%) recibieron la segunda, 94 (74%) recibieron la tercera dosis, pero no todos en los intervalos de tiempo recomendados.

Se identificaron barreras en la adherencia a las medidas de atención del VHB tanto para las madres como para los bebés. La co-ubicación de la atención del VHB en el departamento de obstetricia parece prometedora para mejorar la adherencia a las medidas de atención materna.

Introducción

En los Estados Unidos (EEUU), hasta 2,2 millones de personas viven con hepatitis B crónica (VHB) y la mayoría de las infecciones se observan entre las poblaciones de inmigrantes. La transmisión de madre a hijo es el modo más común de transmisión del VHB a nivel mundial. El 90% de las infecciones perinatales progresan a hepatitis crónica, que puede provocar cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. En julio de 2019, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EEUU (USPSTF) reafirmó su recomendación de grado ‘A’ de 2009 para la detección del VHB en mujeres embarazadas en su primera visita prenatal, citando la evidencia de que ello reduce sustancialmente la transmisión perinatal del VHB y el desarrollo subsecuente del VHB crónico, con la recomendación de vacunación contra el VHB con dosis universales al nacer y la profilaxis posexposición con inmunoglobulina contra la hepatitis B al nacer para los bebés de madres positivas para el HBsAg. Debido a estos esfuerzos, las tasas de transmisión perinatal del VHB en los EEUU han disminuido significativamente. Sin embargo, la prevalencia de las infecciones maternas por VHB ha aumentado en parte debido a una mayor detección y además la evidencia reciente sugiere que puede haber un aumento en la exposición al VHB entre mujeres en edad fértil potencialmente relacionada con la epidemia de opioides.

El embarazo es un momento clave para intervenir para disminuir la transmisión del VHB y mejorar los resultados de la enfermedad, ya que es un momento único para el contacto con el sistema de salud para la detección universal del VHB (es decir, no basada en el riesgo) entre las mujeres y es una oportunidad importante para vincular a las mujeres VHB positivas con la atención de seguimiento. El USPSTF declaró la necesidad de realizar más investigaciones sobre la implementación eficaz de la gestión de la atención en las poblaciones vulnerables con mayor riesgo de transmisión perinatal del VHB. La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) recomienda realizar pruebas de carga viral al final del segundo trimestre, el inicio de la terapia antiviral si el ADN-VHB es superior a 200.000 UI / ml, así como la vinculación con la atención del VHB.

Sin embargo, estudios anteriores realizados en los Estados Unidos hallaron una adherencia inadecuada a las pautas de manejo del VHB durante el embarazo, el inicio del tratamiento y la derivación a un especialista. Por lo tanto, a pesar de los esfuerzos nacionales para aumentar la vigilancia y la detección del VHB, las mujeres no reciben el tratamiento adecuado ni se integran en la atención a largo plazo. Esto representa una oportunidad perdida, especialmente en el contexto de un mayor énfasis en la eliminación del VHB en los últimos años en el marco de los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para la eliminación de las hepatitis virales para 2030.

El objetivo de este estudio fue evaluar el estado actual de la atención del VHB durante el embarazo en tres grandes centros de atención obstétrica en hospitales del centro de la ciudad ubicados en diferentes regiones geográficas de los EEUU: Nueva York, San Francisco y Filadelfia, y los factores asociados con las barreras en la atención. Además, se describe el impacto de dos estrategias implementadas para mejorar la adherencia a las medidas de atención del VHB durante el embarazo.

Se realizó una evaluación actualizada del sistema de salud multicéntrico de los EEUU sobre la adherencia a las pautas de atención de la hepatitis B en mujeres durante el embarazo y sus bebés, en un momento en el que la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés) prestan mayor atención a la eliminación del VHB. En nuestro estudio, para el 33% de las pacientes, el momento del embarazo fue la primera vez en que se les diagnosticó el VHB, destacando la importancia del embarazo como una oportunidad para la vinculación del VHB a la atención. Aunque descubrimos que el cumplimiento de las medidas estándar de atención materna para la hepatitis B durante el embarazo fue subóptimo, observamos una mejora con el tiempo y, en particular, con intervenciones como la ubicación conjunta de la atención de la hepatitis B en la unidad de obstetricia. Además, casi el 20% de los lactantes no recibieron todas las dosis de vacuna. Estas cifras pueden reflejar un conocimiento limitado de las pautas del VHB a nivel del sistema sanitario, el incumplimiento por parte de las pacientes debido a la poca importancia que se le da a la atención del VHB durante el embarazo, una comunicación interdisciplinaria inadecuada entre los obstetras y los especialistas en el VHB y/o un registro inadecuado de la vacunación completa.

Las madres pertenecientes a minorías y los bebés de madres con seguro público (en contraposición al privado), generalmente consideradas poblaciones desatendidas en los Estados Unidos, tenían más probabilidades de recibir el estándar de atención. Teorizamos que los profesionales sanitarios, así como los programas para mejorar los resultados, pueden aplicar selectivamente una mayor vigilancia a ciertos grupos de “alto riesgo”, o a aquellos que se consideran más “propensos” a tener una infección por el VHB, dejando a otros que también son susceptibles a sufrir lagunas en su atención.

El presente estudio se suma al creciente cuerpo de evidencia que muestra que la vigilancia adecuada de las madres durante y después del embarazo no siempre ocurre, lo cual es reflejo de las barreras en la atención con posibles repercusiones posteriores en los resultados de la enfermedad por VHB. El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), los CDC y la AASLD recomiendan que las mujeres a las que se les diagnostica el VHB en la etapa periparto sean derivadas a un profesional con experiencia en el manejo de la hepatitis B crónica, a fin de recibir el seguimiento adecuado, con el objetivo del control de la enfermedad hepática, la vigilancia del carcinoma hepatocelular (CHC) y la necesidad eventual de tratamiento antiviral. Sin embargo, un estudio dentro de un gran centro académico encontró que el 49% nunca tuvo un seguimiento especializado. Otro estudio que utilizó las bases de datos de los sistemas de seguros en los Estados Unidos revelaron que el 58% de los embarazos con un código de diagnóstico de VHB asociado, no estaban vinculados a la atención adecuada del VHB durante el embarazo o el posparto.

En una revisión de los códigos ICD-9 utilizando la base de datos nacional Optum, sólo el 21% de las mujeres con VHB periparto tuvieron tasas de seguimiento por especialistas y aquellas que fueron derivadas a un especialista se les realizaron las pruebas de laboratorio adecuadas, de forma similar a lo que describimos aquí. Aunque tuvimos tasas más altas de derivación a especialistas en el presente estudio (62%), es evidente que la falta de un sistema formal de derivación contribuye a la discontinuidad de la atención, lo que representa un área para su posible intervención y mejora. No obstante, sería necesario aumentar la derivación a especialistas en VHB para el manejo durante el embarazo y la vinculación posparto.

Las pruebas de laboratorio adecuadas y serologías, así como la terapia antiviral también son partes integrales del manejo del VHB durante el embarazo, y en estudios anteriores realizados en los Estados Unidos también se han demostrado lagunas. En una única base de datos de vigilancia estatal del Departamento de Salud Pública de Massachusetts, sólo la mitad de las mujeres portadoras del HBsAg, recibieron el seguimiento de laboratorio recomendado para el VHB. De manera similar, un estudio que abarcó cinco programas de prevención de la hepatitis B perinatal mostró que, aunque el 80% de los casos de mujeres con HBsAg, positivo fueron evaluadas antes del parto, sólo al 20% se les realizaron las pruebas adicionales y sólo el 36% recibió tratamiento contra el VHB, si tenían indicación.

Una encuesta sobre las prácticas de los profesionales de la salud encontró que el conocimiento subóptimo sobre la infección por el VHB y la interpretación errónea de las serologías contribuyeron a una atención inadecuada, lo que representa un área de posible mejora. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a mejorar el conocimiento sobre el VHB, particularmente en entornos de baja endemia como en los Estados Unidos, tienen un gran potencial para mejorar la atención. Aunque el apoyo a la decisión clínica en el presente estudio no demostró un cambio significativo, tal vez se pueda implementar el contenido educativo para guiar a los profesionales sanitarios sobre las pruebas de laboratorio adecuadas y si se ha de aconsejar el inicio de la terapia antiviral.

Con respecto al seguimiento infantil, en 1991, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó la administración de una serie de vacunación de 3 dosis (a los 0, de 1 a 2 meses y de 6 a 18 meses de edad) a todos los bebés como parte de una estrategia enfocada para erradicar tanto la transmisión del VHB, así como la gammaglobulina anti-VHB específica dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento a los bebés nacidos de madres con el VHB. A pesar de este fuerte esfuerzo nacional para erradicar la transmisión mediante la vacunación, la Encuesta Nacional de Inmunización, estimó que sólo el 75% de los niños nacidos entre 2015 y 2016 recibieron la dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B y que el 91% recibió 3 o más dosis a los 24 meses de edad. Entre los estados de las instituciones de nuestro estudio, el 91,4% de los niños de 2 años que viven en el estado de Nueva York, el 91,6% en Pensilvania y el 90,9% en California que participaron en la encuesta de inmunización recibieron 3 o más dosis de la vacuna contra la hepatitis B.

Aunque en el presente estudio se encontró que más del 90% recibió la gammaglobulina anti-VHB específica dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento y la primera dosis de la vacuna contra el VHB, hubo una disminución significativa en la segunda y en la tercera dosis de vacuna, sugiriendo estas como áreas para futuras intervenciones de mejora basadas en el sistema de salud, para mejorar las tasas de administración de la vacuna, en intervalos de tiempo apropiados. Además, estos hallazgos destacan que es posible que el Sistema Nacional de Inmunización no esté informando de ciertas poblaciones con tasas de vacuna más bajas.

Aunque los esfuerzos actuales para erradicar el VHB pueden ser proporcionales a la prevalencia del VHB, es importante reconocer que las intervenciones en los países de baja endemia como los Estados Unidos todavía son necesarias para la erradicación global del VHB. Aprovechando las visitas a las embarazadas en los sistemas de salud, el apoyo a las decisiones clínicas puede utilizarse para mejorar la adherencia, aunque, como lo demuestra este estudio, puede no ser suficiente para mejorar la prestación de atención en general. Por otro lado, la co-ubicación de la atención y, por lo tanto, el aumento de la interacción y los planes de gestión de la atención de la paciente entre obstetras y especialistas en VHB, no sólo pueden mejorar la atención brindada durante el embarazo, sino que también pueden mejorar la vinculación con la atención para la futura salud materna e infantil.

Como se demostró en otros contextos de obstetricia y enfermedad hepática, la ubicación conjunta de la atención, mejora los resultados de la enfermedad y puede ser como una clínica establecida co-ubicada, con otro profesional especialista de hígado en el contexto de obstetricia o una clínica de embarazo en el contexto de la práctica clínica especializada en enfermedades hepáticas. El objetivo final de este tipo de prácticas es reducir la variación y los valores atípicos en la atención, de modo que la atención se ofrezca de una manera uniforme a todas las pacientes (independientemente del seguro, la demografía o el historial de salud) y los modelos de atención basados ​​en valores se integren en las prácticas en todo el país. Curiosamente, encontramos que la detección y la vinculación con la atención eran mejores para las poblaciones tradicionalmente desatendidas, lo que indica que la atención a la prestación de atención en estas poblaciones es eficaz.

Hay algunas limitaciones en el estudio presentado. Dado su diseño retrospectivo es posible que se hayan perdido datos registrados de manera inadecuada por los profesionales. Además, si las madres o los bebés recibieron seguimiento fuera de los sistemas de salud estudiados, es posible que sus datos no estén completos, pero se podrían usar los registros de vacunas de toda la ciudad (además de los registros hospitalarios) para obtener el historial de vacunación. Como resultado, podría existir un sesgo en la clasificación errónea en las mujeres que no recibieron derivación a un especialista o los análisis de sangre adecuados y/o los bebés que se registraron como no haber recibido las dosis adecuadas de vacuna / gammaglobulina anti-VHB específica (cuando en realidad pueden haberlas recibido en otro sistema de salud).

Además, este estudio se realizó en tres grandes centros de atención terciaria con experiencia en el manejo de enfermedades hepáticas en los Estados Unidos; los resultados no se pueden generalizar a otros entornos de salud, como hospitales comunitarios y/o entornos de salud fuera de los Estados Unidos, donde las prácticas pueden ser significativamente diferentes. No obstante, hasta donde se sabe, ésta es la mayor evaluación basada en centros de atención para embarazadas en los Estados Unidos y las prácticas de atención del embarazo por VHB, con una evaluación integral de la cascada de atención materna e infantil, en tres entornos de atención médica distintos.

En resumen, las tasas de adherencia a las pautas de atención para el VHB para las madres durante el embarazo y sus bebés son subóptimas, pero parecen estar mejorando con el tiempo. Las intervenciones como la ubicación conjunta de la atención con especialistas en VHB y obstetras son importantes para mejorar el seguimiento de la atención, así como los programas de vacunación infantil que no sólo se centran en poblaciones de pacientes de “alto riesgo”. Se necesitan programas hospitalarios a largo plazo y amplios a fin de maximizar los sistemas efectivos para el manejo de la atención del VHB durante el embarazo para optimizar la atención del VHB, eliminar la variación entre los entornos de atención médica y, en última instancia, trabajar hacia el objetivo de la eliminación del VHB en los Estados Unidos.

 

Fuente: pubmed.ncbi.nkm.gov

Referencia: Kushner T, Kaplowitz E, Mei R, et al. Adherence to pregnancy hepatitis B care guidelines in women and infants in the United States and evaluation of two interventions to improve care: A multicentre hospital-based study. J Viral Hepat. 2021;28:582–591. https://doi.org/10.1111/jvh.13459.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

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