Declaración de política de la EASL sobre alimentos, obesidad y enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD)

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) afecta a aproximadamente 1 de cada 4 miembros de la población general en toda Europa y, por lo tanto, es un problema de salud importante debido a su alta prevalencia, capacidad para progresar a cirrosis hepática y cáncer de hígado, y también porque está asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y otras neoplasias malignas.

Las intervenciones políticas a nivel poblacional e individual son necesarias para reducir la creciente carga de enfermedad hepática que surge debido a la EHGNA.

Objetivo

El objetivo de esta declaración política de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) es informar a los responsables políticos y a la población en general de toda Europa sobre la NAFLD y las medidas necesarias para prevenir y tratar esta condición progresiva común.

Mensajes principales

1. La NAFLD es una enfermedad fuertemente relacionada con la obesidad, la resistencia a la insulina (diabetes y prediabetes), dislipemia e hipertensión: el “síndrome metabólico”.
2. La NAFLD afecta a 1 de cada 4 personas en toda la UE, con una prevalencia que varía notablemente según la geografía y entre diferentes grupos socioeconómicos y étnicos. La prevalencia de NAFLD continúa aumentando y ahora se está convirtiendo en una de las causas más frecuentes de cirrosis (enfermedad hepática avanzada) y trasplante de hígado en Europa.
3. NAFLD está fuertemente relacionada con estilos de vida poco saludables. Esto se debe al consumo excesivo de energía y a una dieta poco saludable, que es en parte consecuencia de la publicidad, el aumento de la disponibilidad y el bajo coste de la comida rápida procesada industrialmente y las bebidas azucaradas. La falta de actividad física es otro contribuyente significativo. Esto significa que existe un gran potencial para tratar o prevenir el desarrollo de NAFLD, especialmente si los grupos en riesgo son efectivamente objetivos de intervención.
4. Se ha demostrado que las medidas a nivel de la población para promover el cambio en el estilo de vida son efectivas para prevenir la obesidad y fomentar la pérdida de peso, lo que tiene una eficacia bien demostrada en el tratamiento de la EHGNA.
5. A menos que los pacientes con NAFLD sean identificados y diagnosticados, se les niega el conocimiento y la oportunidad de hacer los cambios necesarios. Es importante identificar y estratificar el riesgo de los pacientes con NAFLD para implementar intervenciones terapéuticas.

Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), que representa la acumulación de exceso de grasa en el hígado, es ahora la causa más común de enfermedad hepática en los países occidentales y refleja los niveles crecientes de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (DM2)^1,2. NAFLD se refiere a un espectro de enfermedades que van desde la esteatosis a la esteatohepatitis (NASH) y hasta la cirrosis³. La EHGNA afecta a aproximadamente el 25% de la población de Europa (1), y la prevalencia y la gravedad aumentan aún más en individuos con sobrepeso y/o diabetes mellitus tipo 2, lo que refleja su fuerte asociación con el síndrome metabólico. Los pacientes con NAFLD tienen un mayor riesgo de morir por enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular y la mayoría de las causas de cáncer, y los modelos sugieren que la carga económica anual prevista de NAFLD en Europa sería >35 mil millones de euros de costes directos y otros 200 mil millones de euros en costes sociales (2).

Más de la mitad de los adultos y un tercio de los niños en Europa están clasificados como con sobrepeso u obesidad⁴, siendo la proporción más alta en los de grupos socioeconómicos más bajos. El comportamiento poco saludable, es decir, la falta de actividad física y el consumo excesivo de calorías junto con un alto consumo de fructosa y grasas saturadas⁵ (3-5)⁶ conduce al aumento de peso y/o al depósito de grasa ectópico, que desempeña un papel importante en el desarrollo y la progresión de NAFLD⁷. Además, los niños y adolescentes con sobrepeso tienen un mayor riesgo de permanecer con sobrepeso en la edad adulta (6).

En toda la región europea de la OMS, los niños están expuestos regularmente a la comercialización que promueve alimentos y bebidas con alto contenido energético, grasas saturadas, ácidos grasos trans, azúcar agregada (es decir, azúcares refinados: sacarosa, fructosa y jarabe de maíz con alto contenido de fructosa – JMAF incorporado en los alimentos y bebidas⁸) o sal⁹. Se ha demostrado que dicha orientación de niños/adolescentes a comerciales de alimentos y bebidas, y en particular a aquellos integrados en programas de televisión para niños, medios electrónicos, incluidos vídeojuegos, DVD, etc¹⁰ y redes sociales como Instagram y YouTube¹¹, impulsan el consumo de bebidas y alimentos bajos en calorías y nutrientes. Cabe destacar que las bebidas endulzadas con azúcar (SSB) son una de las mayores fuentes de azúcar añadido y un importante contribuyente de calorías con pocos, si es que tienen, otros nutrientes¹². En consecuencia, el consumo de SSB es ahora una de las principales causas de la infancia y obesidad adulta (7, 8), y se asocia con NAFLD y aumento del daño hepático (NASH y fibrosis) en pacientes con NAFLD^{13,14,15,16,17}. Las investigaciones indican que las medidas gubernamentales destinadas a aumentar el coste de los SSB pueden reducir el consumo y disminuir el peso (9) Además, el consumo de grasas saturadas aumenta la grasa del hígado, en contraste con las grasas más saludables como las grasas mono y poliinsaturadas, como en la dieta mediterránea que es beneficiosa en el tratamiento de NAFLD^18,19,20,21, caracterizada por una alta ingesta de aceite de oliva, nueces, frutas y verduras, legumbres y pescado y una baja ingesta de carne roja y procesada, y azúcar añadido.

La falta de actividad física y el aumento del comportamiento sedentario se están convirtiendo en una preocupación creciente tanto en niños como en adultos, lo que resulta en una adiposidad excesiva y diabetes tipo 2. La actividad física, tanto el entrenamiento aeróbico como el de resistencia, produce cambios significativos en la grasa hepática^22,23,24, que, junto con los fuertes beneficios cardiovasculares, la convierten en un complemento esencial para una alimentación saludable. Así como el entorno de marketing influye en el comportamiento alimentario, el entorno construido influye en la actividad física. El establecimiento de una infraestructura segura y atractiva para caminar y andar en bicicleta puede tener una gran influencia en el comportamiento, con el reciente Plan de Acción Mundial sobre Actividad Física de la Organización Mundial de la Salud (10) que proporciona un marco para apoyar las políticas y prácticas en esta área.

Las medidas dirigidas a la obesidad tendrán un efecto beneficioso importante en la prevención del desarrollo de NAFLD y sus complicaciones, pero requerirán esfuerzos concertados para que tengan éxito. Una meta-revisión de la OMS de 11 revisiones sistemáticas recientes sobre la efectividad de las políticas fiscales para reducir el peso, mejorar la dieta y prevenir enfermedades crónicas (enfermedades no transmisibles) concluyó que la evidencia más sólida hasta la fecha era para los gravámenes de SSB, reduciendo el consumo en un 20-50% (9). Un estudio reciente, basado en un impuesto del 20% sobre SSB en el Reino Unido, estimó que prevendría 3,7 millones de casos de obesidad y 25.498 casos de enfermedades relacionadas con el IMC en los próximos 10 años (2015-2025), evitando así 10 millones de libras en los costes del Servicio Nacional de Salud sólo en 2025 (11).

Tales enfoques también serán importantes en el tratamiento de pacientes con NAFLD²⁵, especialmente dada la ausencia de terapias farmacológicas autorizadas en la actualidad. Uno de los desafíos adicionales es la falta de conciencia entre los encargados de la formulación de políticas, el público y los médicos de atención primaria de que la obesidad y la DM2 pueden provocar una enfermedad hepática importante. Esto empeora por la falta de buenos biomarcadores para identificar qué pacientes han desarrollado NAFLD y cuáles han progresado a una enfermedad más avanzada, es decir, NASH.

Se recomienda la implementación de un “enfoque de equipo multidisciplinario” en el que los pacientes recibirán el apoyo de médicos, endocrinólogos y dietistas/nutricionistas²⁶, siendo uno de los roles del equipo actuar como un catalizador para el cambio de comportamiento al mejorar la motivación de los pacientes para adoptar y mantener recomendaciones de dieta y actividad física.

Conclusiones y recomendaciones

Prevención y tratamiento de NAFLD

Un enfoque principal es abordar la obesidad en Europa que luego tendrá un impacto en los niveles de NAFLD. Las medidas incluyen:

• Promover cambios en la infraestructura local que fomenten la actividad física.
• Promover el consumo de agua en lugar de SSB haciendo que el agua potable sea fácilmente accesible para niños y adultos en instalaciones públicas, incluidos parques, parques infantiles, escuelas y lugares de trabajo.
• Promover políticas basadas en la población para restringir la publicidad y la comercialización de SSB y alimentos procesados ​​industrialmente con alto contenido de grasas saturadas, azúcar y sal para los niños.
• Implementar medidas fiscales para los SSB, así como implementar subsidios para frutas y verduras.
• Usar la legislación para garantizar que la industria alimentaria mejore la composición (reformulación) de los alimentos procesados ​​(por ejemplo, reduciendo el contenido de grasas trans y saturadas, azúcar y sal).
• El etiquetado nutricional obligatorio, en particular el “etiquetado de semáforos”, así como el etiquetado de calorías en los menús de restaurantes de comida rápida.

Metas para NAFLD

• Difundir el mensaje de que la enfermedad hepática puede ocurrir por otras causas que no sean demasiado alcohol.
• Educar al público sobre qué es NAFLD y qué significa para su salud futura, explicando el mayor riesgo de complicaciones hepáticas adicionales, incluyendo enfermedad hepática crónica, cirrosis hepática y CHC (cáncer de hígado). Asegurar que estos mensajes se transmitan a los responsables políticos.
• Educar a los profesionales de atención primaria sobre la alta prevalencia de NAFLD en la población general y las posibles morbilidades relacionadas con el hígado, haciendo hincapié en la importancia de encontrar casos para NASH en grupos de alto riesgo, como aquellos con sobrepeso/obesidad y diabetes.
• Ampliar el conocimiento y las habilidades de los proveedores de atención médica sobre los posibles factores de riesgo relacionados con NAFLD, cómo llevar a cabo pruebas de detección y asesoramiento nutricional y crear una red de especialistas (por ejemplo, nutricionistas) para abordar adecuadamente este problema.
• Establecer redes clínicas entre médicos generales, endocrinólogos, cardiólogos, nutricionistas y hepatólogos con el fin de proporcionar un manejo integral de las comorbilidades cardiometabólicas y hepáticas.
• Enfatizar los beneficios de las dietas como la dieta mediterránea que puede reducir la grasa del hígado incluso sin perder peso y prevenir enfermedades cardiovasculares y diabetes.
• Fomentar fuertemente la actividad física regular moderada a vigorosa (de acuerdo con la capacidad del paciente), tanto con entrenamiento aeróbico como de resistencia, ya que esto puede producir cambios significativos en la grasa del hígado. Apuntar a una reversión del comportamiento sedentario, además de la actividad física y las pautas de ejercicio.
• Involucrar a los pacientes en estrategias apropiadas para la modificación del comportamiento para evitar recaídas y recuperar peso.

Referencias:

1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Epidemiología global de la enfermedad del hígado graso no alcohólico: evaluación metanalítica de prevalencia, incidencia y resultados. Hepatología 2015
2. Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, Henry L, Stepanova M, Younossi Y, et al. La carga económica y clínica de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en los Estados Unidos y Europa. Hepatología 2016; 64 (5): 1577-86. 3. Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrición y actividad física en NAFLD: una visión general de la evidencia epidemiológica. Revista mundial de gastroenterología. 2011; 17 (29): 3377-89.
3. Miele L, Dall’armi V, Cefalo C, Nedovic B, Arzani D, Amore R, et al. Un estudio de casos y controles sobre el efecto de los polimorfismos de genes metabólicos, la nutrición y su interacción sobre el riesgo de enfermedad del hígado graso no alcohólico. Genes Nutr. 2014; 9 (2): 383.
4. Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Tratamiento de NAFLD con dieta, actividad física y ejercicio. J Hepatol. 2017; 67 (4): 829-46.
5. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. La relación del IMC infantil con la adiposidad adulta: el estudio del corazón de Bogalusa. Pediatría. 2005; 115 (1): 22-7.
6. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH, et al. Ingesta de azúcares en la dieta y salud cardiovascular: una declaración científica de la American Heart Association. Circulación. 2009; 120 (11): 1011-20.
7. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, Wang TJ, Fox CS, Meigs JB, et al. Consumo de refrescos y riesgo de desarrollar factores de riesgo cardiometabólico y el síndrome metabólico en adultos de mediana edad en la comunidad. Circulación. 2007; 116 (5): 480-8.
8. Organización Mundial de la Salud. Políticas fiscales para la dieta y la prevención de enfermedades no transmisibles: informe de la reunión técnica, 5-6 de mayo de 2015, Ginebra, Suiza. 2016..
9. Plan de acción mundial sobre actividad física 2018–2030: personas más activas para un mundo más saludable. OMS, Ginebra 2018. ISBN: 978-92-4-151418-7. http://www.who.int/ncds/prevention/physical-activity/global-action-plan-2018-2030/en/.
10. Cancer Research UK, Foro de Salud del Reino Unido. Breve y dulce: por qué el gobierno debería introducir un impuesto a las bebidas azucaradas. 2016.

Referencias adicionales:

1 Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, et al. The economic and clinical burden of nonalcoholic fatty liver disease in the United States and Europe. Hepatology 2016; 64:1577-1586.

2 Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global Epidemiology of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease-Meta- Analytic Assessment of Prevalence, Incidence and Outcomes. Hepatology 2015.

3 Townsend SA, Newsome PN. Review article: new treatments in non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:494-507.

4 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity/data-and-statistics.

5 Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical activity in NAFLD: an overview of the epidemiological evidence. World J Gastroenterol 2011;17:3377-89.

6 Romero-Gomez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol 2017; 67:829-846.

7 European Association for the Study of the L, European Association for the Study of D, European Association for the Study of O. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64:1388-402.

8 Howard BV, Wylie-Rosett J. Sugar and cardiovascular disease: A statement for healthcare professionals from the Committee on Nutrition of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation 2002;106:523-7.

9 Health inequalities in the EU — Final report of a consortium. Consortium lead: Sir Michael Marmot. 2013.

10 Institute of Medicine, Food marketing to children and youth: threat or opportunity? Washington, D.C., The National Academies Press. 2006.

11 Boyland E, Tatlow-Golden, M: Exposure, power and impact of food marketing on children: Evidence supports strong restrictions; European Journal of Risk Regulation, 2017, 8 (02). 224 – 236. ISSN 1867-299X, 2190-8249

12 The CDC Guide to Strategies for Reducing the Consumption of Sugar-Sweetened Beverages. 2010.

13 Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long-term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population-based study. J Hepatol 2007 ;47 :711-7.

14 Ma J, Fox CS, Jacques PF, et al. Sugar-sweetened beverage, diet soda, and fatty liver disease in the Framingham Heart Study cohorts. J Hepatol 2015;63:462-9.

15 Abdelmalek MF, Suzuki A, Guy C, et al. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2010; 51:1961-71.

16 Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012;95:283-9.

17 Mosca A, Nobili V, De Vito R, et al. Serum uric acid concentrations and fructose consumption are independently associated with NASH in children and adolescents. J Hepatol 2017;66:1031-1036.

18 Bozzetto L, Prinster A, Annuzzi G, et al. Liver fat is reduced by an isoenergetic MUFA diet in a controlled randomized study in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2012 ;35 :1429-35.

19 Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59:138-43.

20 Rosqvist F, Iggman D, Kullberg J, et al. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct effects on liver and visceral fat accumulation in humans. Diabetes 2014; 63:2356-68.

21 Bjermo H, Iggman D, Kullberg J, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012;95:1003-12.

22 Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66:142-152.

23 Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 2012; 56:255-66.

24 Keating SE, Hackett DA, George J, et al. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;57:157-66.

25 Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78 e5; quiz e14-5.

26 Bellentani S, Dalle Grave R, Suppini A, et al. Behavior therapy for nonalcoholic fatty liver disease: The need for a multidisciplinary approach. Hepatology 2008;47:746-54.

Fuente: EASL

Autores: Shira Zelber-Sagi, Elisabetta bugianesi, Philip Newsome, Vlad Ratziu.

Artículo traducido por ASSCAT