Reflexión del artículo sobre el importante papel de las asociaciones de pacientes y la necesidad de su mantenimiento sostenible para mejorar la salud de la población

Reflexión del artículo sobre el importante papel de las asociaciones de pacientes y la necesidad de su mantenimiento sostenible para mejorar la salud de la población

En esta última semana hemos tenido la oportunidad de leer tres noticias sobre el reconocimiento público de la labor que realizamos las Asociaciones de Pacientes, razón por la que deberíamos recibir subvenciones para poder mantener nuestras actividades de una forma sostenible.

La primera es la referente a que el Consejo de Gobierno del País Vasco ha aprobado la orden del Departamento de Salud por la que se destinan 300.000 euros a entidades sin ánimo de lucro frente al VIH y la hepatitis C (noticia publicada en la web de ASSCAT el 30 de mayo de 2019).

La segunda es el artículo de la revista de la World Hepatitis Alliance, hepVoice, del número de mayo de 2019, donde se destaca en el artículo ‘Hepinion’ que los países necesitan reconocer el valor de la tarea de la sociedad civil, puesto que aquellos que cuentan con asociaciones de pacientes trabajando por las hepatitis, tienen con mayor frecuencia Programas de Hepatitis, presupuestos asignados, etc.

La tercera noticia es el artículo titulado: ‘Se debería aprovechar el valor de los trabajadores de salud comunitarios: nuevas oportunidades para su financiación sostenible’, publicada el 23 de mayo de 2019, en el New England Journal of Medicine, revista de gran impacto científico. En este artículo se presenta la labor de los trabajadores de salud comunitarios en la asistencia de enfermedades crónicas. Se trata de la experiencia en la asistencia médica en Estados Unidos, donde como es conocido es muy diferente a la de nuestro país. No obstante, con una perspectiva de cambio y de progreso hacia una sociedad menos excluyente. Creemos que es de interés para reflexionar.

Ahora publicamos la traducción de estos dos artículos mencionados que en nuestra opinión aportan argumentos de peso demostrando que la labor realizada por las asociaciones es un plus a tener en cuenta. Las asociaciones representan la sociedad civil, trabajan en la comunidad, cada una con su filosofía específica, atienden a las personas que les consultan, a las cuales informan y apoyan. Las asociaciones trabajan en tareas de salud básicas y sociales, y aunque aparentemente los responsables asistenciales podrían realizar labores similares, toda la información y el apoyo que recibe la ciudadanía a través de las entidades comunitarias y sus voluntarios, es más directo y se realiza por personas que tienen o han tenido dolencias similares a la persona que consulta.

Además, es bien sabido que los pacientes bien informados son más conscientes de su enfermedad y más adherentes a los controles y al tratamiento. Las asociaciones son necesarias y es lógico que sean ayudadas en su financiación de una manera sostenible y controlada para afrontar el día a día y los retos de futuro. También se ha de considerar que la solicitud y el control para recibir dichas subvenciones no afecte a la labor primordial de las asociaciones, es decir, que no se tengan que perder horas y recursos para solicitar subvenciones.

De alguna forma se ha de mantener la labor que desarrollamos las ONG que trabajamos con pacientes; es imprescindible el reconocimiento de la labor que realizamos y que, junto con la que llevan a cabo las distintas Administraciones Públicas, tenemos el objetivo de prevenir infecciones transmisibles y de mejorar la situación de las personas portadoras.

Se debería aprovechar el valor de los trabajadores de salud comunitarios: nuevas oportunidades para su financiación sostenible

Los Trabajadores de Salud Comunitarios (TSC) y de algunas ONG, pueden desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad y el valor de la atención médica. Dichos trabajadores de salud, en general, comparten la cultura y el idioma con las personas atendidas. Ayudan a superar las barreras en la información, el diagnóstico y en ocasiones el acceso al tratamiento y/o la calidad de la atención de salud. Los TSC participan también en tareas de divulgación, educación, asesoramiento, y coordinación con los servicios sociales. Hasta hace poco, los proyectos de los TSC habían sido financiados en gran parte por subvenciones durante períodos de tiempo limitado (becas). Sin embargo, en los últimos años, las nuevas políticas públicas y un reconocimiento cada vez mayor al papel que tienen los determinantes sociales en la salud de la población han llevado a estrategias de reembolso innovadoras al darse cuenta del valor de los TSC y de que su trabajo debería ser reconocido y sostenible.

Las intervenciones dirigidas por los TSC han demostrado ser eficaces y rentables en la atención de ciertas enfermedades crónicas en poblaciones vulnerables, por ejemplo, en las enfermedades mentales.

Según un informe de 2014 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés), muchos de los programas de TSC se han demostrado con pruebas sólidas (ver Tabla).

Tabla

·       Prestación de servicios para la atención de enfermedades crónicas.

·       Modelos de atención en los que los trabajadores comunitarios se integran en el equipo sanitario.

·       Certificación basada en competencias básicas.

·       Supervisión por profesionales de la salud.

·       Certificación para establecer estándares en áreas de especialización.

Evidencias crecientes apuntan a ciertos elementos que son necesarios para que dichos programas mejoren la utilización y resultados de la atención médica. Estos elementos incluyen el reclutamiento cuidadoso de los trabajadores comunitarios, su formación en competencias básicas y su capacitación para el seguimiento basados en la evidencia científica y dirigidos a la población atendida, con supervisión y apoyo continuos, definición clara de sus roles y su integración en los equipos de atención médica.

Las experiencias compartidas de los trabajadores comunitarios con las personas a las que ayudan, permiten reducir la distancia social y generan confianza. Durante décadas se han otorgado becas con las que se ha aceptado la necesidad de preservar el papel de los trabajadores comunitarios en el desarrollo socio-sanitario de la sociedad y de las personas a las que sirven.

Una barrera para la financiación sostenible de los programas de los trabajadores comunitarios ha sido la falta de códigos de facturación que reconozcan su trabajo, en un entorno predominantemente de pago por servicio. Esta brecha se ha atribuido hasta ahora, a una falta de evidencia suficiente con respecto a la efectividad y la rentabilidad de los programas. Actualmente, existe la evidencia de que los programas de los trabajadores comunitarios es eficaz, pero faltará establecer la capacitación y supervisión continuas necesarias para mantener los programas, lo que se requiere es planificación, flexibilidad y creatividad, así como tiempo y dinero.

Sin una financiación sostenible, muchas organizaciones no consideran factible invertir en tales iniciativas, pues es deseable desarrollar y probar las intervenciones de los trabajadores de salud comunitarios, si se dispone de financiación a largo plazo. La financiación sostenible de dichos programas podría acelerar el ritmo de innovación en proyectos rigurosamente evaluados sin comprometer la calidad asistencial. A medida que el sistema de atención médica de Estados Unidos avanza hacia nuevos modelos, las organizaciones de trabajadores comunitarios aportan una atención responsable y nuevos retos. La aparición de nuevas vías de financiación para los trabajadores comunitarios podría facilitar la integración de los programas y apoyar la investigación para determinar cuáles son las circunstancias en las que son más efectivos.

Las tasas de reembolso para las actividades de los trabajadores comunitarios deberían ser suficientes para cubrir los costes asociados con el trabajo en la comunidad, como son los gastos de viaje para las visitas domiciliarias y el coste del tiempo dedicado a desarrollar la confianza y brindar apoyo social continuo. Finalmente, muchos Estados están trabajando hacia un modelo en el que los trabajadores comunitarios pueden facturar su tiempo sólo si han completado programas de formación específica. Dichos programas son una forma excelente para garantizar la calidad y proporcionar una trayectoria profesional para dichos trabajadores, pero no deberían ser demasiado rígidos o excluyentes, puesto que podrían apartar a trabajadores que tienen probabilidades de establecer relaciones sólidas y de confianza en la comunidad.

Hoy en día, existen más de 40 programas estatales de Medicaid que ofrecen un reembolso directo por servicios de pares en entornos comunitarios de salud mental. No obstante, los trabajadores comunitarios son, en general, un recurso infrautilizado en un sistema que busca activamente estrategias efectivas para aumentar el valor de la atención médica. Su potencial radica en su capacidad para remediar las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención médica mediante intervenciones coordinadas culturalmente en sus comunidades. Las nuevas oportunidades para financiar de manera sostenible las actividades de los trabajadores de salud comunitaria dentro de las estructuras de pago actuales y futuras pueden ayudar a realizar este potencial. La financiación estable y sostenible de dichos programas podría mejorar el acceso a la atención sanitaria de alto valor para las personas que para participar en dicha atención enfrentan barreras y también acelerar la investigación para determinar los modelos los programas más eficaces en la práctica.

 

Fuente: New England Journal of Medicine

Referencia: Lapidos A et al. New England Journal of Medicine 2019;380:1990-1992.

Artículo traducido por ASSCAT

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Los gobiernos necesitan reconocer el valor de la sociedad civil

Los gobiernos necesitan reconocer el valor de la sociedad civil

Durante años, la World Hepatitis Alliance (WHA) ha defendido que los gobiernos deberían considerar la sociedad civil / asociaciones de pacientes como socios valiosos en la creación e implementación de estrategias para la eliminación de las hepatitis.

La sociedad civil aporta el conocimiento y la experiencia que ayudan a las estrategias de eliminación de la hepatitis para acceder a comunidades difíciles de alcanzar, reducen el estigma y la discriminación, y garantizan que las necesidades de los pacientes están representadas y satisfechas. Sin embargo, a muchos gobiernos les ha costado ver el valor de la sociedad civil como un apreciado socio.

Recientemente el Journal of Hepatology ha publicado datos que evidencian las ventajas del compromiso con la sociedad civil. Los datos se obtuvieron con una encuesta realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los Ministerios de Salud (en los 194 Estados miembros de la OMS) a los que pidió completar una serie de cuestiones sobre su política en las hepatitis víricas.

Los datos mostraron que la proporción de Estados miembros que informaron sobre el compromiso con la sociedad civil osciló entre el 47% en la región del Pacífico occidental y el 63% en las Américas y el sudeste asiático. El compromiso osciló entre el 38% en los países con ingresos medios-altos y el 54% en los entornos de ingresos altos.

Es de destacar que los resultados mostraron que los Estados miembros que se comprometieron con la sociedad civil tenían más probabilidades de tener planes nacionales de hepatitis víricas (84% frente al 44%); era más probable que tuvieran fondos dedicados a ello (52% frente al 23%) y más probabilidades de haber observado oficialmente el Día Mundial de las Hepatitis (85% frente al 47%). Los datos también mostraron que los Estados miembros que se comprometieron con la sociedad civil tenían una probabilidad ligeramente mayor de tener leyes o políticas para combatir el estigma y la discriminación (79% frente al 71%).

Estos resultados son importantes para la WHA. Demuestran la importancia del compromiso y el impacto de la sociedad. El trabajo de la sociedad civil ha cambiado el curso de la eliminación de las hepatitis virales. A lo largo de más de una década de defensa constante, se ha logrado incluir las hepatitis en la agenda de la salud mundial como parte de la Estrategia del Sector de Salud Global para las enfermedades víricas. Con ello se ha comprometido a los 194 Estados miembros de la OMS a eliminar las hepatitis víricas para 2030. Como las estrategias de eliminación de las hepatitis se aplican en cascada a nivel regional y nacional, es vital que la sociedad civil y la comunidad afectada se mantengan coordinadas y en el centro de la eliminación de la hepatitis.

Las asociaciones de pacientes somos esenciales para acelerar la eliminación de las hepatitis. Los gobiernos que trabajan con la sociedad civil están viendo su importancia; por ejemplo, este mes de mayo de 2019, el Ministro de Salud de Rumanía reconoció el papel de la sociedad civil en el lanzamiento de su estrategia de eliminación de la hepatitis, diciendo: “Nos gustaría agradecer especialmente a Marinela Debu (miembro de APAH-RO), su gran colaboración”.

El valor de la sociedad civil debe ser reconocido en los niveles más altos. Ahora se ha obtenido una evidencia para demostrar lo que muchos de nosotros siempre hemos sabido. El trabajo de las organizaciones de la sociedad civil tiene un gran impacto positivo y no debe considerarse un extra deseable para los programas, sino un elemento central de todo plan de eliminación en todo el mundo.

Los Estados miembros que se comprometieron con la sociedad civil tenían más probabilidades de tener planes nacionales de hepatitis viral (84% frente al 44%).

 

 

Fuente: hepVoice (mayo 2019)

Autor: Cary James, CEO de Wolrd Hepatitis Alliance (WHA)

Artículo traducido por ASSCAT

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Crónica del ‘Taller psicosocial y enfermedades transmisibles en los solicitantes de asilo e inmigrantes en condiciones de vulnerabilidad’

Crónica del ‘Taller psicosocial y enfermedades transmisibles en los solicitantes de asilo e inmigrantes en condiciones de vulnerabilidad’

El Taller al que tuve oportunidad de asistir ayer ha sido muy importante para confirmar que estamos frente a un aumento del número de personas que cada año inmigran o piden refugio en Cataluña y que la perspectiva de futuro es que siga aumentando dicho número. El taller estaba enfocado en la detección de los problemas de salud más importantes que pueden afectar a los diferentes colectivos (niños, mujeres, jóvenes y diferenciando por países de procedencia) y que la identificación de los problemas va a permitir mejorar el acceso de las personas al sistema de salud.

La introducción ha sido un recordatorio legal y político del entorno al que llegan, los servicios de acogida, las leyes y los acuerdos internacionales que los protegen. Se han presentado los programas que están en marcha. Muchas de las personas que llegan se hallan en situación de tráfico de personas y también se ha hablado de violencia de género, el contexto de estas personas es muy difícil y se encuentran con numerosas barreras.

Se les atiende desde el punto de vista de la salud física, psíquica y social/laboral. Las diferentes entidades y profesionales que los atienden plantean que desde el primer momento se han de “normalizar” que no debería haber oficinas especiales para inmigrantes, dado que van a tener una tarjeta sanitaria y se van a guiar con las leyes y los servicios del país de acogida.

Se ha dado una gran prioridad a los problemas de salud mental y a la interculturalidad, así como a las enfermedades y dolencias más prevalentes, transmisibles y no transmisibles, y que los servicios de acogida y equipos de medicina primaria deberían conocer. Se ha presentado el Proyecto My Health en el que participan 7 países europeos, y en el que están trabajando desde hace un año. En Barcelona, este proyecto lo coordina el programa especial de las enfermedades infecciosas del Hospital Vall d’Hebrón-Drassanes, servicios sociales, psicólogos, etc., y su objetivo es profundizar en las necesidades detectadas y coordinar los servicios.

Se han realizado cinco talleres prácticos para que los participantes compartieran experiencias. Los talleres han sido muy interactivos y útiles para visualizar que queda mucho por hacer, pero que existen equipos trabajando en todo el territorio. En conclusión, ha sido una jornada productiva y con ganas de seguir profundizando en los temas presentados.

 

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT

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Resumen del 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

Resumen del 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

Entre los días 21 y 23 de febrero se ha celebrado en Madrid el 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH).

En esta ocasión, la información que centró mayor interés por el número y calidad de las comunicaciones presentadas se relacionó con la situación de los pacientes post RVS. ¿Qué hacer y cómo controlar a los pacientes que ya han curado el virus C? Las ponencias más destacadas se centraron en estudios del pronóstico de la hepatopatía mediante FibroScan®, nuevos tratamientos para el hepatocarcinoma y protocolos para su administración en protocolos secuenciales.

También se compartieron muchos trabajos de investigación en esteatohepatitis y estudios de coste-eficacia frente al necesario cribado y tratamiento de la hepatitis C para conseguir su eliminación.

Por primera vez ha disminuido el número de comunicaciones sobre hepatitis víricas. Este hecho puede relacionarse con el gran número de personas que ya se han podido curar. Además, cada vez más se constata que la hepatitis por VHC es una cuestión de Salud Pública y que falta abordar los grupos que hasta ahora no se han diagnosticado ni tratado. Paralelamente, se ha observado un aumento del número de las ponencias sobre la enfermedad hepática por acumulación de grasa y sus consecuencias. Esto no quiere decir que las hepatitis víricas hayan desaparecido, sólo refleja que ahora no van a aparecer nuevos fármacos anti-VHC y los nuevos medicamentos anti-VHB están aún en las fases iniciales de su investigación. La determinación para alcanzar la eliminación de las hepatitis víricas continúa y es uno de los motores de la AEEH y de la Alianza Española para la Eliminación de las Hepatitis Víricas (ver los manifiestos de la AEEH y de la AEHVE).

Es de destacar que esta reunión científica tuvo programas diferenciados: el Programa Científico General, el Programa de Ciencia Básica, el Curso de Enfermería y el Programa Científico del Club Joven de la AEEH. Estos programas tuvieron una excelente acogida y se constató una continuidad generacional en la reunión. En este Congreso se inscribieron 1.000 delegados, representantes de equipos de investigadores, médicos clínicos, epidemiólogos, personal de enfermería, etc.

Se sabe que una de cada cinco personas en nuestro país está en riesgo de padecer una enfermedad del hígado. Por ello se ha lanzado la Campaña del Hígado Sano cuyo objetivo es detectar a través de una analítica de laboratorio si la persona tiene un aumento de las ALT (transaminasas) y, dependiendo de los resultados, su médico debería proseguir con más estudios o remitir al paciente al especialista, puesto que la ALT no sólo se encuentra aumentada en las hepatitis víricas, sino también en el daño hepático por el alcohol, por exceso de grasa hepática, por medicamentos, por hepatitis autoinmune, etc.

Toda esta información fue expuesta en la rueda de prensa que tuvo lugar el día 21 de febrero, a la que asistieron diversos medios de comunicación. En dicha presentación se destacaron los tres puntos principales y objetivos a alcanzar actualmente, que fueron expuestos por la Presidenta de la AEEH, la Dra. María Buti, y otros representantes de la Junta Directiva de la Asociación. En su comparecencia, comentaron los resultados de algunos trabajos de investigación presentados en este 43º Congreso, y que son los siguientes:

  1. Para conseguir la eliminación de la hepatitis C en España se propone el cribado universal de todos los adultos a partir de los 18 años. Hoy en día se dispone del acceso al tratamiento y a la curación de todas las personas diagnosticadas.
  2. Se lanza la Campaña del Hígado Sano, que se ha presentado en este Congreso por medio de posters, vídeos y folletos y de la que se irá haciendo difusión.
  3. Se ha solicitado al Ministerio de Sanidad que se reconsidere reconocer el área de capacitación en Hepatología Avanzada, especialización muy necesaria dada la importancia de las enfermedades hepáticas.

Campaña del Hígado Sano

En la Campaña del Hígado Sano se anima a los ciudadanos a que soliciten a su médico de cabecera que se les realice el análisis de la ALT, puesto que las enfermedades hepáticas se pueden tratar y en ocasiones prevenir, y ésta es una forma sencilla de detectarlas.

También se ofrecieron datos nuevos sobre la hepatitis C. En este sentido, se ha comprobado cómo se ha progresado en su abordaje en el último año. A día de hoy ya hay 100.000 personas tratadas de su hepatitis C en España, pero desde el punto de vista de Salud Pública se ha de lograr el tratamiento de quienes por barreras estructurales u otras causas no se están controlando. Se ha de reconocer que el abordaje, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis C ha sido un éxito, pero aún cojea por la falta de medidas para diagnosticar los “casos ocultos” y para encontrar a las personas que en su día fueron diagnosticadas pero no están siendo atendidas e informadas. Se estima que esta población representa al 40% de casos.

Proyectos de microeliminación

En este Congreso se ha hablado de los proyectos de microeliminación. Se trata de iniciativas que se están llevando a cabo en poblaciones con riesgos conocidos, por ejemplo, en prisiones. Es importante la experiencia presentada por el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, donde se han identificado y reevaluado 375 casos que en su día tenían anti-VHC positivo. El estudio evalúa un programa de búsqueda activa de pacientes diagnosticados de hepatitis C en Atención Primaria, pero que por diferentes motivos no habían sido remitidos o no habían acudido a la consulta del especialista hepatólogo. De los 375 pacientes con serología positiva para el VHC, el 49,5% tenían una infección activa (RNA-VHC positivo), y el 26,4% tenían una fibrosis hepática avanzada, requiriendo tratamiento inmediato. Este programa de intervención local permitió aumentar de forma significativa el número de pacientes tratados en comparación con otras zonas en las que no se implantó este tipo de programa de búsqueda activa de pacientes.

Se ha comprobado que si no se producen cambios en el sistema de diagnóstico y atención actuales, en 2022 habrá 160.000 personas que teniendo hepatitis C estarán fuera del sistema, sin control y sin tratamiento. Esta cifra es muy relevante, pues implica la responsabilidad de los gestores actuales de la salud. Desde una perspectiva nacional, el estudio de modelización de Hill et al, presentado en esta reunión, utiliza un modelo de Markow que parte de las bajas tasas anuales de diagnóstico actual y concluye que en el año 2022 se podría llegar a un fenómeno de “agotamiento diagnóstico” del VHC en el que aproximadamente 161.000 pacientes infectados permanecerían sin diagnóstico y, por tanto, sin acceso a un tratamiento curativo. Si esta situación se mantiene, España no alcanzará los objetivos de eliminación de la OMS para 2030, año en el que el estudio estima que todavía habría en España 98.581 pacientes infectados. Hace falta una visión de Salud Pública e iniciar programas de cribado para la población en general.

¿Cómo está la eliminación en España?

Esta pregunta fue respondida por el Dr. Javier García-Samaniego, coordinador de la Alianza Española para la Eliminación de la Hepatitis Víricas (AEHVE), quien afirmó que hay que promover más políticas de cribado, ya que el 40-50% de la población con hepatitis C ya se ha tratado y ahora queda la segunda parte. La Alianza sigue trabajando a nivel de las administraciones públicas y espera que en la siguiente reunión del Consejo Interterritorial se aprueben las políticas de cribado universal.

Hasta ahora, los cribados se aconsejaban sólo en las personas nacidas entre 1945-1965, tal y como se realizaba en Estados Unidos, pero ya se ha demostrado que es insuficiente. Otra aproximación que se podría hacer es limitar el estudio del cribado a los grupos de personas con antecedentes epidemiológicos o bien con antecedentes de conductas de riesgo, pero es más sencillo y más coste-efectivo realizar el cribado a todos los adultos de más de 18 años, al menos una vez en la vida. La prueba es barata, es factible y es eficiente. Todos los estudios presentados demostraron la necesidad de mejorar el proceso de diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C para que España pueda alcanzar los objetivos propuestos por la OMS para el año 2030 o, preferiblemente, antes.

En el Congreso tuvieron lugar tres simposios muy interesantes y con datos novedosos insistiendo en la curación del VHC y en el camino hacia su eliminación como objetivos alcanzables. En estos tres encuentros se remarcó la necesidad de realizar un cribado activo de la población para detectar los casos que faltan y cómo diagnosticarlos, lo cual podría realizarse mediante la introducción del diagnóstico en un solo paso. Se analizó el nuevo escenario de los pacientes que actualmente acuden con hepatitis a las consultas, quienes, en ocasiones, no tienen la sensación de enfermedad como en la época anterior. En resumen, en este momento es preciso simplificar el proceso diagnóstico y facilitar el acceso al tratamiento de las personas que no van a acudir a la consulta y que precisan una atención in situ como son las privadas de libertad y las atendidas en centros de adicciones.

La conferencia magistral versó sobre “Nuevos tratamientos en desarrollo para las enfermedades hepáticas autoinmunes y colostásicas”, presentada por el Dr. Tom Hemming Karlsen de Oslo.

Los temas más importantes que se debatieron se centraron en los siguientes apartados:

  1. Cirrosis hepática: métodos diagnósticos no invasivos, clasificación y complicaciones.
  2. Hígado graso: la enfermedad hepática por depósito de grasa, el aumento de su prevalencia, el riesgo de progresión de la fibrosis asociada, algoritmos para detectar su progresión mediante métodos no invasivos y la utilidad del FibroScan® y otros métodos no invasivos en estudio.
  3. Hepatocarcinoma (HCC): nuevos tratamientos para el HCC avanzado, y tratamientos secuenciales del HCC según el tipo de progresión.
  4. Hepatitis víricas: qué controles precisan los pacientes con fibrosis avanzada que han alcanzado la RVS con los AAD, posibilidad de retirar el tratamiento anti-VHB y nuevos métodos diagnósticos para la hepatitis B.
  5. Enfermedad por daño alcohólico y cómo detectarla precozmente.
  6. Trasplante de hígado: aspectos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo y disminución de la lista de espera por cirrosis VHC gracias a la llegada de los AAD.
  7. Miscelánea: DILI (siglas en inglés de la hepatotoxicidad por fármacos) y los casos de hepatitis E que podrían quedar infradiagnosticados, hepatitis A en relación con el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hepatitis autoinmune en el embarazo y adicciones a drogas y necesidad de apoyo multidisciplinar para su manejo.

1.- Cirrosis hepática: métodos diagnósticos no invasivos, clasificación y complicaciones

La fibrosis hepática progresa en casi todas las enfermedades hepáticas crónicas y su punto final es la cirrosis. Desde 2010 y gracias a la publicación de la Dra. G García-Tsao se contemplan diferentes estadios de la cirrosis, lo que influye en el pronóstico. Esta clasificación ha sido el punto de partida de muchos estudios posteriores con el objetivo de afinar más en el pronóstico. La progresión a la cirrosis tiene importantes consecuencias funcionales y hemodinámicas con aumento del riesgo de hepatocarcinoma, infecciones, desarrollo de hipertensión portal, que favorece la aparición de ascitis que, junto con las hemorragias y la encefalopatía hepática, son las descompensaciones más frecuentes. Podría darse una regresión de la fibrosis después de un tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente, pero los sistemas de puntuación de fibrosis más comunes no están validados para evaluar este aspecto. Los sistemas de clasificación basados en el tamaño del nódulo, el ancho de los septos de fibrosis y las áreas de fibrosis deben validarse aún más.

A raíz de la clasificación publicada por G. García-Tsao en 2010, quedó claro que para conocer si una persona tiene hipertensión portal clínicamente significativa, se requiere realizar estudios hemodinámicos. En este Congreso se presentaron resultados importantes para avanzar. Además, existe el consenso de que el nuevo concepto en el tratamiento de pacientes con cirrosis debe ser la prevención de las complicaciones. Se precisa una intervención temprana para estabilizar la progresión de la enfermedad y para evitar la necesidad de un trasplante de hígado.

 

En la línea de prevenir eventuales complicaciones, se presentó el póster sobre la prevalencia de la osteoporosis en los pacientes con cirrosis (exceptuando los casos de colangitis biliar primaria) y algunos factores asociados mediante la utilización de la herramienta FRAX®-Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura (score diseñado por la Universidad de Sheffield y validado para diversas poblaciones) en el cribado diagnóstico. Los hallazgos de este estudio fueron que la osteoporosis y fracturas en pacientes con cirrosis (incluso en estadio leve) son altas, sobre todo en mujeres y conforme avanza la edad, por lo que debería evaluarse la fragilidad en estos pacientes. La herramienta FRAX® puede ser útil para seleccionar a aquellos pacientes con cirrosis y tributarios de densitometría ósea.

La encefalopatía hepática mínima (EHM) se caracteriza por alteraciones neurocognitivas relativamente leves y ocurre en un porcentaje de pacientes con enfermedad hepática crónica. Esta complicación se asocia con una alteración importante de la calidad de vida. La identificación temprana y el tratamiento de la EHM pueden mejorar la calidad de vida y pueden prevenir la aparición de encefalopatía manifiesta, pero hasta la fecha, es una situación clínica difícil de detectar y ha habido poco acuerdo con respecto al método óptimo para determinar de un modo irrefutable su diagnóstico. En el Congreso se presentaron estudios con el propósito de revisar los datos disponibles y hacer recomendaciones para un enfoque más estandarizado en la evaluación neuropsicológica de los pacientes con enfermedad hepática y que están en riesgo de EHM. En este Congreso se presentó un caso clínico que sirvió de base para la discusión de los pasos a seguir y se realizaron una serie de recomendaciones específicas, junto con una metodología propuesta para seguir perfeccionando los procedimientos.

Clásicamente, para la evaluación de la EHM, se realiza el PHES, que se compone de cinco pruebas, y se utiliza para evaluar la función motora, la atención, la concentración, la memoria y la percepción visual. Las alteraciones que presentan los pacientes están relacionadas con la mayoría de las deficiencias neuropsicológicas de la EHM. El PHES ha sido validado y su puntuación está estandarizada en varios países, entre ellos España; no obstante, no se alteran paralelamente todas las áreas. En el caso presentado, se realizó TAC cerebral, abdominal, resonancia cerebral, EEG y otras pruebas. La paciente presentaba hipotiroidismo y se optó por realizar el tratamiento habitual de la encefalopatía y el hipotiroidismo y la paciente mejoró. Los comentarios y resultados de la batería de tests realizados fueron útiles y prácticos y ponen de manifiesto las dificultades asociadas al diagnóstico y las escasas opciones terapéuticas.

También fue de gran interés la comunicación titulada: “Modificación en las características de los ingresos hospitalarios por complicaciones de la cirrosis en la era de los AAD frente al VHC”. Se trata de un estudio realizado en el Hospital Central de Asturias. En él se vio que la proporción de complicaciones de cirrosis VHC descendió un 30% tras la introducción de los AAD, comprobando un aumento de ingresos por cirrosis secundaria a EHNA. Muy importante también es destacar que el 10% de pacientes que ingresan por cirrosis descompensada no estaban previamente diagnosticados.

2.- Hígado graso: la enfermedad hepática por depósito de grasa, aumento de su prevalencia, riesgo de progresión de la fibrosis asociada, algoritmos para detectar la progresión mediante métodos no invasivos, utilidad del FibroScan®

La enfermedad por hígado graso (EHNA, enfermedad hepática por depósito de grasa no alcohólica) puede ser: esteatosis simple (grasa aislada, que en principio no tiene mal pronóstico) y/o esteatohepatitis (en este caso aparece inflamación y fibrosis progresiva que puede conducir a cirrosis y hepatocarcinoma). Esta enfermedad se está reconociendo rápidamente en todo el mundo como una de las causas actuales más frecuentes de enfermedad hepática crónica, lo cual se refleja en el aumento de personas en las listas de espera para trasplante hepático con esta indicación. Éste es uno de los puntos clave, es decir, conocer cuáles van a ser los pacientes que por tener mayores riesgos precisan una atención especial. La mayoría de las personas con EHNA se encuentran asintomáticas y se diagnostican incidentalmente. Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos aprobados para la esteatosis, pero está bien demostrado que la EHNA requiere modificaciones del estilo de vida (hacer ejercicio y una dieta hipocalórica).

En este Congreso se presentaron numerosos estudios que han abordado los aspectos diagnósticos porque se están adoptando una serie de técnicas no invasivas para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica. Se precisa establecer un diagnóstico preciso para diagnosticar y estadificar la EHNA, en especial, la fibrosis acompañante. Actualmente, para obtener el diagnóstico es obligatorio hacer una biopsia hepática. Es por ello que en los ensayos clínicos que investigan nuevas moléculas de diferentes fármacos con diversos mecanismos de acción se les realiza a los participantes una biopsia hepática para evaluar los resultados terapéuticos.

Estudios recientes destacan el interés en conocer los casos que pueden sufrir una aceleración en la progresión a cirrosis de la enfermedad por EHNA. Por lo tanto, hoy en día, en la detección y cuantificación de la esteatosis, la fibrosis y las lesiones inflamatorias, la histología hepática se sigue considerando la prueba necesaria para la clasificación de esteatosis y esteatohepatitis, aunque tenga inconvenientes conocidos.

Están aumentando los estudios sobre la patogénesis de la EHNA y se han presentado investigaciones para detectar los factores pronósticos de los pacientes con mayor riesgo y que van a tener relevancia para posteriores estudios clínicos para los pacientes que requieren un seguimiento específico, o bien para aquellos pacientes que tendrán una menor progresión y menor riesgo, los cuales serían tributarios actualmente de una atención de rutina.

Las técnicas de imagen brindan alternativas potenciales para la caracterización de la esteatosis y la esteatohepatitis. Las técnicas basadas en resonancia magnética (RM) evalúan la intensidad de señal específica de los triglicéridos y representan enfoques sensibles para la detección de la esteatosis, pero todavía no son métodos adecuados para la atención del día a día debido al coste y a su falta de validación. En el Congreso se presentaron estudios que analizan y comparan diferentes técnicas de RM, pero son investigaciones en progreso de las que oiremos hablar.

La ecografía abdominal habitual presenta el patrón ecográfico de la esteatosis mostrando un hígado brillante (el tejido hepático con grasa) y es la técnica más ampliamente utilizada como evaluación de primera línea para examinar el hígado graso, pero es imprecisa para estimar la gravedad de la afectación por esteatosis. Estas limitaciones podrían ser superadas mediante la función del parámetro de atenuación controlada (CAP, en sus siglas en inglés), que ha sido recientemente desarrollado para cuantificar la atenuación de ultrasonido durante la medición mediante el FibroScan® (que mide la rigidez hepática).

La medición CAP es un examen fácil y rápido que proporciona un valor numérico, que se correlaciona con el grado histológico de esteatosis. Durante la evaluación de la rigidez hepática con elastografía transitoria, el CAP calcula la atenuación de la señal de ultrasonido y se expresa en dB/m. Ha sido examinada en más de 20 estudios controlados en los que se realizaba biopsia y que evaluaron su correlación con esteatosis histológicamente definida. Sin embargo, el uso rutinario de CAP aún está limitado debido a la incertidumbre en cuanto a los valores de corte óptimos entre diferentes grados de esteatosis y con respecto a otras covariables como la enfermedad de base, el IMC y la diabetes, que influyen en los resultados.

En este Congreso se presentaron dos comunicaciones sobre el uso del CAP, que podrían resumirse de la siguiente manera: “La biopsia hepática aún se considera el mejor medio para diagnosticar el hígado graso si se sospecha progresión a esteatohepatitis. El parámetro de atenuación controlada (CAP) se podría utilizar en su lugar, pero hacen falta más estudios”.

En conclusión, el hígado graso es una de las enfermedades hepáticas más comunes y se caracteriza por la acumulación de grasa en el hígado. Normalmente es asintomática y, por lo tanto, suele pasar desapercibida. Hoy por hoy el único tratamiento que existe para esta enfermedad consiste en mantener una dieta adecuada, ejercicio físico moderado y el control por parte de su médico. La enfermedad por hígado graso puede evolucionar en algunos casos a esteatohepatitis (hígado graso más inflamación), en menor medida a cirrosis y en casos extremos a la necesidad de un trasplante de hígado.

3.- Hepatocarcinoma (HCC): nuevos tratamientos para el HCC avanzado, tratamientos secuenciales del HCC según el tipo de progresión

El carcinoma hepatocelular (HCC) es la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer. La mayoría de los casos ocurren en países en desarrollo, pero su incidencia aumenta en los países occidentales debido a la cirrosis por hepatitis B, C y por EHNA. Se ha de reconocer que su prevalencia tiende a disminuir en los países occidentales gracias a la vacuna preventiva anti-VHB y al tratamiento anti-VHC, pero se ha de avanzar en mejorar la detección de HCC con los programas de screening en los pacientes en riesgo para ofrecer un tratamiento curativo.

Es conocido que sólo si se diagnostica en su etapa precoz, el paciente puede recibir tratamiento curativo. En determinadas áreas y por diferentes motivos esto no ocurre y en el 40% de los casos diagnosticados ya no se les puede ofrecer un tratamiento quirúrgico o trasplante, ya que presentan una enfermedad avanzada y sólo se les puede administrar un tratamiento sistémico. En cuanto al tratamiento, el HCC sigue planteando un desafío, puesto que los pacientes sufren dos enfermedades: la cirrosis y el tumor. Además, es un tipo de cáncer que presenta una quimiorresistencia inherente, y dada la aparición de esta neoplasia en un hígado enfermo, es más difícil evaluar con precisión las respuestas radiológicas al tratamiento.

En este Congreso se presentaron una serie de actualizaciones sobre tratamientos sistémicos. Asimismo, se comunicaron trabajos sobre cuestiones un tanto polémicas como la influencia de los AAD en el desarrollo de HCC y los factores implicados en la aparición de HCC de novo en pacientes con cirrosis VHC, así como el papel de la RVS. Las conclusiones fueron que los factores conocidos como sexo, edad, enfermedad avanzada y niveles de alfa-fetoproteína siguen siendo los principales condicionantes para el desarrollo de un HCC en la cirrosis por VHC, y aunque es un tema que requiere más investigación no se detecta una disminución del riesgo de tener HCC tras la RVS, pero hace falta un mayor seguimiento. No se ha comprobado un aumento de la incidencia de HCC de aparición de novo tras la RVS.

Otros trabajos se centraron en la identificación de las características clínicas y de los biomarcadores en suero o tejido que permitirían una mejor selección de pacientes para tratamientos individuales. En este sentido, destacamos el póster que presenta una nueva información sobre la caracterización de células tumorales circulantes mediante secuenciación de mRNA de células individuales, que confirma que se puede utilizar una nueva tecnología para la cuantificación de las células tumorales circulantes. Ello se relaciona con el pronóstico en algunos tipos de cáncer y podrán ser útiles para el diagnóstico, el pronóstico y el diseño de nuevos tratamientos para el HCC.

Por otra parte, la quimioterapia tradicional no ha mostrado un claro beneficio de supervivencia en el HCC. Sin embargo, el tratamiento sistémico con sorafenib, que fue aprobado hace 10 años, demostró que podía mejorar la supervivencia en el HCC avanzado si se mantiene la función hepática y en 2017 fue aprobado regorafenib como tratamiento de segunda línea en los pacientes que presentan resistencia a sorafenib tras haber mostrado que era eficaz.

En este Congreso se comentaron los últimos tratamientos introducidos para el HCC. Así, se han aprobado dos tratamientos sistémicos de primera línea como son el lenvatinib y el cabozantinib que han mostrado, en estudios de fase III, un aumento de supervivencia en los casos avanzados de HCC. Asimismo, la inmunoterapia (nivolumab) se va perfilando también como un enfoque prometedor para algunos pacientes. Se ha de reconocer que en nuestro país existen equipos que desde hace años van a la cabeza en la investigación clínica del HCC. Por ello, es importante destacar que la supervivencia global de los pacientes con cirrosis y HCC ha mejorado y que una mayor proporción de pacientes con HCC se diagnostican en fases en las que pueden recibir tratamiento.

El plan de trabajo para conseguir buenos resultados consiste en trabajar con el paciente y su familia y en evaluar al paciente individualmente por un equipo multidisciplinar (especialista hepatólogo, radiólogo, cirujano hepático, personal de enfermería, trabajador social y otros especialistas), para decidir en cada momento la mejor opción terapéutica. Un concepto muy importante es definir el tipo de progresión del tumor que va a condicionar la supervivencia posterior y la selección de la terapia que, de entrada, ya se sabe que será secuencial. Los ensayos en curso ayudarán a diseñar mejores tratamientos y/o sus combinaciones en el futuro próximo.

4.- Hepatitis víricas: qué controles precisan los pacientes con fibrosis avanzada que han alcanzado la RVS con los AAD, nuevos estudios diagnósticos para la hepatitis B y posibilidad de suspender el tratamiento anti-VHB en casos seleccionados

En muchas ocasiones, en la consulta los pacientes preguntan al médico si el hígado se regenera y si después de curar el VHC se produce una regresión de la fibrosis/cirrosis. Esta pregunta, de momento, no tiene una respuesta sencilla y unánime. Si el resultado del FibroScan® fue de más de 10 kPa, se considera ya una fibrosis avanzada y se aconseja realizar un cribado con ecografía cada 6 meses para detectar posible HCC. Se sabe que en los pacientes con una fibrosis avanzada, después del tratamiento con los AAD y con una RVS, mejora el pronóstico y se observa menor riesgo de descompensación; no obstante, no mejoran todos los parámetros.

Así, el resultado del FibroScan® mejora al inicio del tratamiento y, posteriormente, la mejoría es variable, concluyendo que se necesita un mayor seguimiento en un mayor número de casos. También se evalúa la evolución de la hipertensión portal, en concreto en los pacientes que ya tienen varices esofágicas es posible que la hipertensión portal siga avanzando incluso tras la RVS. En un estudio publicado en 2016, si el gradiente era menor de 10 mm no empeoraba, entre 10-15 mm podía mejorar o no, pero si el gradiente era mayor de 15 mm en general progresaba, por lo que, de momento, los pacientes deberían seguir con el tratamiento preventivo indicado en estas circunstancias.

La Dra. Sabela Lens, presentó un estudio prospectivo de seguimiento de 96 semanas tras la RVS en pacientes con cirrosis asociada al virus de la hepatitis C, y observó que se redujo significativamente el gradiente de hipertensión portal, comparado con el pretratamiento. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes persiste una hipertensión portal clínicamente significativa a pesar de la RVS, lo que indica un riesgo persistente de descompensación. En esta población, los cambios en el FibroScan® no se correlacionan con el gradiente de hipertensión portal y los valores de corte no sirven para descartar hipertensión portal clínicamente significativa después de la RVS.

Fue muy importante la presentación titulada: “Predictores clínicos y virológicos de respuesta tras la suspensión del tratamiento antiviral en pacientes con hepatitis B y HBeAg negativo”. Este estudio de retirada de tratamiento se hizo en el Hospital Clínic de Barcelona, en un número muy reducido de casos y en pacientes seleccionados. En las recientes guías clínicas europeas se contempla la posibilidad de suspender el tratamiento con análogos de nucleó(t)idos (NUC tenofovir/entecavir) en pacientes con hepatitis crónica B con HBeAg negativo y con carga viral indetectable.

Sin embargo, todavía no se han definido las variables asociadas a la RVS tras la interrupción de los NUC en esta población. Objetivos: investigar de forma prospectiva los factores epidemiológicos, virológicos y clínicos asociados a la interrupción exitosa del tratamiento con NUC en pacientes con hepatitis B HBeAg negativo. Métodos: pacientes no cirróticos con carga viral indetectable durante más de 3 años, bajo tratamiento con NUC. Se realizó una biopsia hepática en el momento de la inclusión para descartar la presencia de fibrosis avanzada y analizar el ADN del VHB total intrahepático (iVHB-ADN) y el cccADN. Tras la interrupción de los NUC se monitorizó la función hepática y la evolución de los marcadores virales en suero (carga viral, cuantificación del HBsAg, HBcrAg).

Resultados: hasta el momento se han incluido 20 pacientes, la mayoría (85%) hombres con una media de edad de 52 años. La duración media de la terapia con NUC fue de 9 años; 16 (80%) recibieron tenofovir. El valor medio de los niveles basales de la concentración del HBsAg fue de 1.439 UI/ml (558-3.379) y se correlacionó significativamente con los niveles de iHBV-ADN y HBcrAg, pero no con los niveles de cccADN. Tras una media de seguimiento de 43 semanas, 16 pacientes (80%) permanecieron sin tratamiento antiviral y 5 (25%) presentaron pérdida del HBsAg. Un 40% y 50% de los pacientes presentaron picos de ALT (> 3 UNL) y de carga viral (> 20.000 UI/mL), respectivamente, durante el seguimiento. Los pacientes con pérdida del HBsAg presentaron niveles basales significativamente más bajos de la concentración del HBsAg (63 vs. 2.122 UI/ml) y de iVHB-ADN (0,04 vs. 0,98 copias/célula). No hubo eventos adversos relacionados con la interrupción de la terapia.

Conclusiones: la interrupción del tratamiento antiviral es factible en una gran proporción de pacientes HBeAg negativo bajo terapia con NUC. El mejor marcador predictivo de pérdida del HBsAg sería el valor basal de la concentración del HBsAg en asociación con la presencia de niveles bajos de iVHB-ADN (pero no de cccADN).

5.- Enfermedad por daño alcohólico

Se presentó un estudio con el objetivo de conocer si la abstinencia alcohólica disminuía el riesgo de presentar a posteriori un HCC. La conclusión de este trabajo fue que la abstinencia de alcohol en pacientes que ya tienen cirrosis no se asocia con una reducción en el riesgo de desarrollar HCC. Los factores asociados con el riesgo son el sexo, la edad y un mayor grado de disfunción hepática y son similares tanto en pacientes abstinentes como en no abstinentes. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de un diagnóstico precoz de la enfermedad, así como del desarrollo de fármacos con capacidad de prevención del cáncer. En otro trabajo similar se observó que los pacientes con cirrosis alcohólica que persisten descompensados pese a la abstinencia presentan un mayor grado de deterioro de la función hepática y una supervivencia inferior, por lo que podrían beneficiarse de estrategias específicas de priorización para trasplante.

Otros estudios presentados se centraron en la evaluación de los resultados de tratamiento de la hepatitis aguda grave con una pauta de corticoides rápidamente descendente y los resultados de la evolución del FibroScan® en esta población. En el curso de posgrado se presentó una ponencia muy importante sobre la detección precoz de la hepatitis aguda alcohólica.

6.- Trasplante de hígado: aspectos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo, disminución de la lista de espera de la cirrosis por VHC

Una de las comunicaciones más interesantes fue la presentada por el Dr. Gonzalo Crespo del Hospital Clínic de Barcelona sobre el “Impacto del tratamiento con los nuevos AAD en la supervivencia y composición de la lista de espera de trasplante hepático”. Para ello, se estudiaron todos los pacientes incluidos en la lista de espera para un primer trasplante hepático en Cataluña entre enero de 2008 y diciembre de 2016, utilizando la base de datos de la Organización Catalana de Trasplantes (OCATT). El período de tiempo fue dividido en dos subperíodos en función del tratamiento antiviral disponible: 2008-2013 (interferón) frente a 2014-2016 (AADs).

Los cambios en la etiología de la hepatopatía de base y en la indicación de trasplante, así como la supervivencia tras el mismo, se evaluaron de acuerdo al período de inclusión y trasplante, respectivamente. Resultados: se incluyeron 1.483 pacientes admitidos en lista de espera para trasplante hepático en el período estudiado. Se observó un descenso estadísticamente significativo de las inclusiones en lista de espera de pacientes anti-VHC+, del 53% en el período 2008-2013 al 40% en 2014-2016 (28% en 2016), particularmente las debidas a cirrosis descompensada.

En cambio, se objetivó un incremento estadísticamente significativo de las inclusiones en lista de espera por enfermedad hepática por hígado graso en el segundo período, del 4% al 8% (12% en 2016). No se observaron cambios estadísticamente significativos en las inclusiones por hepatopatía alcohólica. La supervivencia a los 3 años del trasplante hepático se incrementó significativamente en el segundo período en toda la cohorte (82% vs. 91%), gracias a una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes anti-VHC+ (76% vs. 91%). En cambio, no se observaron cambios en la supervivencia a los 3 años del trasplante en los pacientes anti-VHC- (88% vs. 91%). Conclusiones: la disponibilidad de los nuevos AAD se asocia a cambios significativos en la composición de la lista de espera para trasplante hepático y, de manera más importante, mejora significativamente la supervivencia de los pacientes.

7.- Miscelánea: DILI (Drug Induced Liver Injury, siglas en inglés de la hepatotoxicidad por fármacos) y los casos de hepatitis E que podrían quedar infradiagnosticados, hepatitis A en relación con el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hepatitis autoinmune en el embarazo y adicciones a drogas y necesidad de apoyo multidisciplinar

La hepatitis por fármacos (DILI) es un diagnóstico de exclusión. Debido a la falta de biomarcadores específicos, el diagnóstico de la hepatotoxicidad inducida por fármacos de tipo idiosincrásico (se manifiesta en algunas personas no dependiendo de la dosis) se basa en la exclusión de otras causas alternativas, como la hepatitis viral, así se realizan rutinariamente en la práctica las pruebas para descartar los virus de las hepatitis A, B y C.

Sin embargo, en la práctica, la hepatitis E (VHE) no se descarta sistemáticamente. Por ello, es posible que las infecciones por VHE sean diagnosticadas incorrectamente como DILI en pacientes en tratamientos farmacológicos antes del inicio del síntoma. En un estudio, el objetivo fue determinar si existían indicios o evidencia de infección reciente o pasada por el VHE en los casos sospechosos. Se incluyeron los casos con DILI comunicados al Registro DILI español y se compararon con un grupo de control. En los 251 casos sospechosos de DILI (antes de la inclusión en el Registro español de DILI), 69 fueron diagnosticados como casos no DILI debido a la presencia de causas hepáticas alternativas. Los anticuerpos anti-VHE IgG fueron detectados en 58 (31,9%) de los 182 pacientes con sospecha de DILI, 15 (21,7%) de los 69 pacientes no DILI y en 48 (37,2%) de los 129 controles.

Conclusiones: la seroprevalencia del VHE según la detección de la IgG del VHE fue del 22% al 37% y el 7% de evidencia de infección aguda por VHE en los pacientes con sospecha de DILI en la cohorte española, lo cual puede ser un importante factor de confusión para el diagnóstico de DILI idiosincrásico. Se debería descartar el VHE en el diagnóstico diferencial de la causa de DILI. En el turno de preguntas se destacó el interés de realizar el diagnóstico de hepatitis por VHE y de las dificultades técnicas de laboratorio actuales.

Premios y becas que se concedieron al final del Congreso

El día 23 de febrero, antes de la clausura del Congreso, se hicieron públicos los premios a las mejores presentaciones y las becas de investigación otorgadas por la AEEH. Este año, dada la calidad e interés de los proyectos presentados, se ha ampliado el número de becas.

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT

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¿Es la psoriasis una de las manifestaciones extrahepáticas del VHC?

¿Es la psoriasis una de las manifestaciones extrahepáticas del VHC?

A raíz de conocer que una de las asociadas de ASSCAT, portadora de hepatitis crónica C y vasculitis cutánea, y actualmente pendiente de iniciar el tratamiento anti-VHC, había presentado un brote autolimitado de psoriasis punctata hemos deseado profundizar en esta patología y ver una posible asociación.

¿Cuál es la relación entre psoriasis y hepatitis vírica?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel de curso crónico y de gran variación clínica y evolutiva. Su etiología se desconoce aunque se la considera de origen multifactorial, ya que en ella influyen factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Dentro de estos últimos se encuentran las infecciones, los medicamentos y el estrés.  Es importante ver la psoriasis como una enfermedad importante y rechazar la tendencia a subestimarla. En pacientes con psoriasis se han descrito alteraciones en la estructura hepática, incluso hepatomegalia, pero es controversial si estos cambios responden únicamente a la psoriasis o si intervienen otros factores como tratamientos u otros. Se ha publicado que algunos pacientes presentaron manifestaciones cutáneas de psoriasis asociadas a la infección por el virus de la hepatitis C, sin existir una correlación entre la gravedad de la psoriasis y el estadio de la hepatitis C. Aunque no existe una curación definitiva para la psoriasis, se sabe que ciertas infecciones pueden desencadenar los síntomas. Por ejemplo, la persona que tiene el virus de la hepatitis C (VHC) en la sangre, puede tener un mayor riesgo de desarrollar psoriasis. En estudios realizados en los años 90 y con variaciones según el origen geográfico de los estudios (India, Latinoamérica, España, etc.) se halló que entre el 7% y el 30% de las personas controladas por psoriasis tenían anticuerpos antihepatitis VHC. En aquel momento, el único tratamiento se basaba en la administración de interferón alfa y se observó, además, que dicho tratamiento tenía el riesgo de reactivar lesiones de psoriasis. En 2010, Cohen y colaboradores en Israel, comprobaron en pacientes con hepatitis crónica C estudiados en su consulta, y a pesar de no haber sido tratados con interferón alfa, una evidente asociación con la psoriasis. Otro dato interesante de este estudio fue que compararon los pacientes con hepatitis C con otro grupo que eran portadores de hepatitis B y éstos últimos no mostraron un aumento de casos de psoriasis. Más recientemente, en el estudio publicado en el Journal of Dermatology en 2013 por S. Imafuku y J. Nakayama, titulado “Profile of Patients with Psoriasis Associated with Hepatitis C Virus Infection”, se explora el vínculo entre la hepatitis C y la psoriasis. Aunque tener el virus en sí mismo no causa directamente la psoriasis, aquellos que tienen una predisposición pueden desarrollar síntomas de psoriasis cuando el cuerpo está bajo estrés debido a la infección. El VHC apareció antes que la psoriasis en el 91% de las 54 personas que tenían hepatitis C y psoriasis. Los pacientes con psoriasis y hepatitis C eran más mayores al inicio de la psoriasis en comparación con los VHC negativos (media de 54 vs. 39 años), con un predominio masculino. Los antecedentes familiares de psoriasis fueron similares pero observaron una mayor asociación con diabetes mellitus e hipertensión. En este estudio se concluye que el VHC puede ser un desencadenante de la psoriasis en personas genéticamente propensas a presentar psoriasis.

Otras informaciones sobre el posible vínculo entre estas dos condiciones

¿Cuáles son los factores de riesgo para la psoriasis? La psoriasis es una enfermedad que puede afectar a mujeres, hombres y niños con un mayor riesgo de tenerla si ya se tienen antecedentes familiares. Otros factores de riesgo para la psoriasis serían las infecciones virales (como el VHC y el VIH), las infecciones bacterianas, el estrés psicológico, la obesidad y el tabaco. ¿La genética de la persona influye en la aparición de la psoriasis? ¿Cuántas personas tienen VHC y psoriasis? Es difícil saberlo; de hecho, según los expertos se necesitan más estudios para explorar el vínculo entre el VHC y la psoriasis, así como su prevalencia en estas poblaciones.

Tratamientos de psoriasis

La psoriasis es una enfermedad crónica, aunque los síntomas pueden aparecer y desaparecer. Existen tres tipos de tratamientos disponibles: los tratamientos tópicos (lociones, pomadas, etc.), la fototerapia y los medicamentos sistémicos. El tipo e intensidad del tratamiento indicado en cada persona dependerá de la gravedad de los síntomas. La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica que causa un rápido cambio de las células de la piel. Las lesiones psoriásicas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y suelen ser: gruesas, escamosas, de color rojo, producen picor y son dolorosas.

Hepatitis C

La hepatitis C es una infección viral que se disemina principalmente a través del contacto con sangre infectada. La transmisión puede ocurrir mediante el intercambio de agujas o el contacto sexual con personas infectadas. El VHC afecta principalmente al hígado, donde provoca inflamación. Muchas personas que tienen el VHC no experimentan ningún síntoma hasta años después de haberse infectado. En este momento, a menudo se descubre el daño hepático con progresión a cirrosis.

Tratamientos para psoriasis en pacientes con hepatitis C

Algunos tratamientos indicados para la psoriasis no son aplicables si se tienen ciertas afecciones hepáticas, como es el caso de la hepatitis por VHC. En la psoriasis moderada los medicamentos tópicos pueden ser efectivos para personas con irritación leve. La fototerapia con luz ultravioleta B también puede ser útil para personas con el VHC y psoriasis moderada a grave. Por ello, hasta hace poco tratar pacientes con psoriasis en el contexto de infección por hepatitis C (VHC) era un desafío. Por un lado, el tratamiento con interferón alfa podía exacerbar la psoriasis y, por otro lado, algunos de los medicamentos indicados para tratar la psoriasis son hepatotóxicos y/o inmunosupresores, por lo que su administración se halla limitada en las personas con una hepatitis C crónica. Actualmente, al disponer de los Antivirales de Acción Directa (AAD) los pacientes podrán recibir su tratamiento y curar el VHC, así como observar la evolución de la psoriasis, pues algunos expertos opinan que sería una de las manifestaciones extrahepáticas del VHC. Existen pocos estudios publicados sobre el tema, por lo que será preciso seguir profundizando en la asociación entre estas dos enfermedades, así como indicar las pruebas necesarias para detectar hepatopatías crónicas en los pacientes que padecen psoriasis.

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT (enero 2018)

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Acelerar la eliminación del VHC involucrando a más especialistas

Acelerar la eliminación del VHC involucrando a más especialistas

¿Cómo se podría acelerar la eliminación de la hepatitis por VHC involucrando a un mayor número de especialistas?

Las consultas de hepatólogos, gastroenterólogos, infectólogos, médicos de cabecera y otros especialistas están cada vez más dedicadas al cuidado de enfermedades hepáticas más avanzadas y con complicaciones. Estos profesionales atienden a:

  1. Pacientes con cirrosis compensada o descompensada.
  2. Pacientes que han tenido un fallo a un tratamiento previo con Antivirales de Acción Directa (AAD) y con resistencia a fármacos.
  3. Pacientes con insuficiencia renal.
  4. Pacientes con manifestaciones extrahepáticas de infección por VHC.
  5. Pacientes con coinfección por VHB/VIH.
  6. Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

En muchos casos, tras la RVS es necesario el seguimiento posterior. Pero es que, además, aún existen personas que no saben que son portadoras del VHC.

Se sabe que los usuarios de drogas por vía parenteral (activos o que lo hayan sido en el pasado) son portadores del VHC en el 60%-75% de los casos. Los usuarios de drogas por vía parenteral son una población crítica para la eliminación del VHC, puesto que su tratamiento y curación es la base para prevenir nuevas transmisiones (es el concepto “tratamiento como prevención” del VHC).

Pero los UDVP no son controlados ni suelen visitarse con hepatólogos/gastroenterólogos, incluso si son remitidos a los especialistas del hígado no acuden a la cita o son pacientes que “se pierden” después de algunas visitas. En la mayoría de países, los UDVP son visitados por equipos multidisciplinares en centros de adicciones con psiquiatras, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales y otros profesionales. En dichos centros se les administra tratamiento con medicación tipo metadona, participan en programas de reducción de daños y pueden encontrar otros servicios en relación con sus patologías.

¿Cómo pueden los especialistas del hígado cambiar este paradigma?

Actualmente se ha demostrado que la mejor solución es realizar el diagnóstico y tratamiento en los servicios de adicción donde ya los conocen y tratan. Los hepatólogos y otros especialistas médicos deberían asociarse con especialistas en medicina de la adicción y trabajar conjuntamente para lograr que los usuarios de los centros de adicciones reciban un diagnóstico y tratamiento actualizados.

¿Cuáles son los puntos clave para alcanzar la eliminación?

  1. Determinar las funciones de los especialistas en el avance hacia la eliminación del VHC y establecer en qué tipo de centros especializados se deberían controlar los pacientes que presenten enfermedad hepática más avanzada, necesidad de posible trasplante hepático, o comorbilidades significativas como diabetes, cardiopatía, insuficiencia renal, etc.
  2. Los profesionales de los equipos de atención primaria y de otras especialidades pueden compartir su información clínica (historia clínica online, protocolos, interconsultas, etc.) para ampliar su capacidad de diagnosticar y tratar y así llegar a más personas.

En resumen, se requiere seguir insistiendo en una mayor detección del VHC y continuar con los objetivos y estrategias para la eliminación del VHC.

Fuente: ASSCAT 

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