Crónica de la reunión de la AASLD en Boston, celebrada del 8 al 12 de noviembre de 2019

Crónica de la reunión de la AASLD en Boston, celebrada del 8 al 12 de noviembre de 2019

Esta es una crónica concisa de la última reunión de la AASLD en Boston. Aquí se presenta una actualización sobre los mensajes más importantes que serán útiles para futuros tratamientos y opciones de manejo, enfocándose especialmente en las necesidades y la esperanza de los pacientes y sus familias.

Durante la reunión, a la que asistieron más de 9.000 especialistas involucrados en la salud del hígado de 93 países, se presentaron más de 2.000 resúmenes (abstracts) y varias sesiones paralelas. Por esta razón, en este artículo, una selección personal cubrirá:

  • El curso de posgrado 2019 que aborda el espectro de la medicina de precisión en la práctica clínica de hepatología.
  • Hepatitis viral, VHB, VHD, VHC, enfermedades genéticas, enfermedades relacionadas con el alcoholismo.
  • El HCC actualiza las nuevas pautas de la AASLD publicadas en 2019 y destaca la Conferencia Leon Schiff del profesor JM Llovet.
  • Algunos resúmenes seleccionados sobre hepatitis, NAFLD y hepatología clínica.

Curso de posgrado 2019: los médicos buscan aprovechar la medicina de precisión para el tratamiento de enfermedades hepáticas

La práctica de la hepatología está experimentando cambios importantes alimentados por el descubrimiento de biomarcadores de enfermedades y avances tecnológicos que ayudan en la estadificación y el seguimiento de los cursos clínicos. Durante el curso de posgrado, los asistentes realizaron presentaciones sobre cómo estos avances pueden afectar a la práctica clínica.

La sesión se abrió con Konstantinos N. Lazaridis, Mayo Clinic Rochester, quien hizo una presentación sobre el espectro de la medicina de precisión.

“La medicina de precisión”, explicó, “es una comprensión de la enfermedad a un nivel más profundo para predecir mejor los resultados de la enfermedad, así como para desarrollar terapias más específicas”.

“Albert Einstein dijo una vez algo como ‘Nuestra imaginación es un anticipo de las próximas atracciones de la vida’”, dijo el Dr. Lazaridis. “Ahora imagine si se reduce la carga de la enfermedad hereditaria. Las enfermedades crónicas están mejor clasificadas y tratadas. El cáncer se intercepta más comúnmente, y las recetas de medicamentos se vuelven más seguras, más efectivas y específicas. Ésta es la promesa de la medicina de precisión”, añadió.

El Dr. Lazaridis discutió el uso de medicina de precisión para enfermedades no diagnosticadas, que pueden afectar entre 300.000 y 1 millón de personas en Estados Unidos. Detalló el caso de un niño de 8 meses de edad que ingresó con insuficiencia hepática aguda (IHA), y, aunque tratado con éxito, fue hospitalizado cuatro veces más en los próximos dos años para ALF.

Para ayudar a este paciente, sus médicos realizaron una secuenciación del exoma e identificaron una variante de la proteína 1 que interactúa con RAD50 (RINT1), que se demostró que interactúa con NBAS, un gen recientemente implicado en ALF recurrente. Ejemplos como este muestran cómo la secuenciación del exoma ha permitido a los médicos realizar este tipo de descubrimiento y proporcionar información importante al paciente y a la familia.

La medicina de precisión también podría ayudar en el diagnóstico de enfermedades crónicas. Un artículo de 2019 de Groopman y sus colegas detallaron la secuenciación del exoma de 3.315 pacientes con enfermedad renal crónica. Se encontraron variantes de diagnóstico en el 9,3% de los pacientes, que abarcan 66 trastornos monogénicos diferentes. En 18 pacientes, los hallazgos reclasificaron la enfermedad, y en 39 pacientes remitidos con nefropatía de origen desconocido, las pruebas identificaron la causa molecular de la nefropatía.

“Este conocimiento informa sobre la terapia y nos permite tratar mejor a nuestros pacientes”, dijo el Dr. Lazaridis.

“La medicina de precisión también se puede aprovechar en el área de farmacogenómica para ayudar a comprender cómo los pacientes metabolizan los medicamentos”, explicó el Dr. Lazaridis. “Un millón y medio de ciudadanos tienen reacciones adversas a los medicamentos anualmente”. “Eso tiene un coste tremendo”. Los datos del Protocolo DERECHO de la Clínica Mayo mostraron que entre un grupo de 1.013 pacientes, el 99% tenía una variante farmacogenética en al menos un gen.

Aunque la medicina de precisión no está exenta de desafíos, está “aquí para quedarse y las líneas de servicio ya están afectando a la práctica clínica”. “Necesitamos hacer más estudios para evaluar el valor de la medicina de precisión en la atención al paciente, y tenemos que aumentar nuestros esfuerzos para educar a nuestra fuerza laboral”.

Luego, Bernd Schnabl de la Universidad de California, San Diego, profundizó en el uso de la medicina de precisión para examinar la influencia del microbioma en el fenotipo y el resultado de la enfermedad hepática.

Primero, discutió los factores que modulan el microbioma intestinal que permiten su transición de un estado saludable a un estado de disbiosis. Uno de los factores más importantes es la dieta, pero otras cosas como medicamentos, factores genéticos, inmunidad alterada y más pueden tener un efecto.

Un estudio que examinó el microbioma examinó a pacientes con hepatitis alcohólica (HA) con disbiosis bacteriana intestinal y descubrió que los pacientes con HA tenían tasas más altas de una toxina llamada citolisina, con un aumento de 3.000 veces en comparación con los controles. Investigaciones posteriores mostraron que la presencia de enterococcus faecalis citolisina se asoció con la mortalidad en pacientes con HA.

Además de las bacterias, los hongos y los virus también juegan un papel en el microbioma. Por ejemplo, se ha encontrado disbiosis fúngica en pacientes con abuso de alcohol, y estos pacientes tienen una presencia mucho mayor de Candida.

A continuación, el Dr. Schnabl habló sobre cómo se pueden utilizar enfoques de precisión para restaurar la homeostasis del microbioma del huésped. Uno de los métodos más primitivos y crudos de hacerlo es a través del trasplante de microbiota fecal (FMT). Por ejemplo, un pequeño estudio de ocho pacientes no elegibles para esteroides con HA que se sometieron a FMT diario durante ocho días mostró una mejor supervivencia en comparación con los controles históricos.

Sin embargo, la FMT no está exenta de riesgos, por lo que es importante examinar qué otros métodos podrían usarse para restaurar la ecología microbiana, como el uso de bacteriófagos para eliminar selectivamente los microbios nocivos.

Con todo esto en mente, sin embargo, el Dr. Schnabl enfatizó que los médicos no deben olvidar tratar también la etiología de la enfermedad hepática. “Estos pacientes no contraerían enfermedad hepática sólo por el microbioma mismo”, afirmó.

El Dr. Robert Fontana, presentó Medicina de precisión en pacientes con riesgo de lesión hepática inducida por fármacos (DILI, en sus siglas en inglés).

Explicó un caso clínico de un paciente de 56 años con ictericia indolora, prurito y pérdida de peso, después de hacer la evaluación habitual, los médicos deben hacer preguntas clave al respecto: ¿Cómo hacer un diagnóstico de DILI?, ¿Qué predice el riesgo de DILI (susceptibilidad)?, ¿Se recomiendan las pruebas de pretratamiento para algún medicamento?, ¿Qué herramientas pueden predecir los resultados (pronóstico)?

Comentó sobre DILI idiosincrásico (Gastroenterology 2013; 144: 1419), la gravedad y el pronóstico de DILI con nuevos marcadores pronósticos en DILI se publicaron recientemente (Hepatology 2019, Gastroenterology 2019 online, índice de comorbilidad de Charlson). Habló sobre si hay polimorfismos genéticos comunes asociados con la susceptibilidad a DILI. La respuesta fue que es una falta de hallazgos de GWAS que sugieran que la susceptibilidad genética puede deberse a variantes más raras o son específicas del medicamento.

El pronóstico de gravedad de DILI se basa en la histología hepática, mal pronóstico si DILI está relacionado con insuficiencia hepática aguda, la ley clásica de Hy y la puntuación MELD (siendo AUROC para MELD> 19 de 0,83 y para la ley de Hy de 0,60). Recientemente se publicó una calculadora de mortalidad DILI (Hepatology 2019; 69: 760). Se pueden encontrar algunos recursos en Internet: sitio web de la FDA, CPIC (Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica) y Ciencias Médicas Generales de PharmaGKB-NIH.

Conclusiones: DILI es una causa rara pero importante de enfermedad hepática. La susceptibilidad a DILI es probable (en parte) mediada genéticamente y asociada con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Se necesita un mayor progreso antes de que las pruebas de farmacogenética se incorporen a las estrategias de diagnóstico, tratamiento o prevención de DILI.

Jennifer C. Lai presentó los modelos clínicos y la evaluación del riesgo: insuficiencia hepática aguda crónica (ACLF, en sus siglas en inglés) como paradigma.

Sobre la base de un caso clínico, comentó el diagnóstico diferencial entre descompensación hepática aguda versus ACLF. Los objetivos fueron:

  • Definir ACLF.
  • Describir los fundamentos conceptuales de los modelos de predicción clínica disponibles para evaluar la gravedad y el pronóstico.
  • Aplicar modelos de predicción clínica en una variedad de escenarios clínicos.

Qué es ACLF, definición de consenso (Jalan R et al. Gastroenterology 2014 y Hepatology 2018). Se puede distinguir de la enfermedad hepática crónica, la cirrosis compensada y la cirrosis descompensada tradicional.

En la actualidad existen tres cohortes multicéntricos: APASL ACLF Research Consortium con 5.228 pacientes, www.aclf.in, EASL Insuficiencia hepática crónica (EASL-CLIF) con 1.343 pacientes www.efclif.com y North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease (NACSELD) con 2.675 pacientes www.nacseld.org. Explicó algunas de las diferencias en los tres sistemas de puntuación.

La ACLF representa la disfunción de múltiples órganos: hígado, riñones, cerebro, circulatorio y pulmones. Cada puntuación tiene componentes clave para un modelo de predicción específico con el objetivo de la evaluación de la gravedad, predecir la mortalidad, refinar las predicciones basadas en la respuesta a la atención y seleccionar los modelos de predicción por escenario. Las puntuaciones son cruciales para responder a las necesidades clínicas que identifican pacientes para dispositivos de soporte hepático, ventana para trasplante. Facilita las conversaciones (equipos médicos y familiares) y considera la inutilidad en un contexto de enfermedad hepática grave.

Conclusiones: la aplicación sistemática de modelos de predicción clínica a pacientes con enfermedad hepática crónica que están hospitalizados con descompensación aguda puede ayudarnos a estandarizar y optimizar la atención que brindamos a cada paciente, en todo momento.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés): fenotipo no invasivo. Mary Rinella, quien comenzó con 3 preguntas clínicas: ¿Los pacientes tienen NASH o esteatosis hepática aislada? ¿Está presente la fibrosis? ¿Si es así, en qué medida?, y ¿La enfermedad hepática del paciente afectará su resultado general o relacionado con el hígado?

La magnitud del problema, NAFLD, afecta a millones de personas, aunque sólo un pequeño porcentaje desarrolla problemas graves y relevantes. Conocemos algunos factores de pronóstico que pueden ser: no modificables como el origen étnico, la genética, el género, la edad, los factores endocrinos y modificables como: obesidad, dieta, estilo de vida, resistencia a la insulina, diabetes mellitus y dislipemia.

Recientemente se han publicado algunos trabajos sobre el impacto de las variantes genéticas en el daño hepático: los genotipos PNPLA3 y su prevalencia estimada (Younossi Nature Reviews 2018, Romeo, Nature Genetic 2008, Dongiovanni J Int Med 2017).

Están surgiendo algunos biomarcadores para predecir el resultado para el diagnóstico de NASH. El biomarcador ideal debe ser biológicamente preciso y reproducible, mientras que también debe ser rápido, económico, no invasivo, fácilmente disponible y adecuado para el cribado, el diagnóstico y la monitorización. Se correlacionaría con la actividad de la enfermedad y la etapa de fibrosis.

El diagnóstico no invasivo de NASH sigue siendo difícil, aunque están surgiendo enfoques prometedores. Sin embargo, se han informado reglas de predicción clínica para identificar fibrosis avanzada y pacientes con alto riesgo, y la combinación de FIB 4 y NAFLD Fibrosis Score, cuando es muy baja es útil, tiene un valor predictivo negativo (Cheung y Rinella 2019).

La rigidez hepática evaluada mediante elastografía es más confiable para descartar enfermedad avanzada. Recomendaciones: obtener un escaneo de calidad y saber qué afecta la rigidez hepática (no ayuno, congestión, colestasis, alcohol).

La pregunta crucial es si se necesita una biopsia hepática y si cambiará el manejo.

Fenotipado NAFLD: estratificación de riesgos y gestión de comorbilidades, Kymberly Watt

Comenzando con la presentación sobre predicciones de mortalidad o trasplante de hígado. Primeros resultados hepáticos o no hepáticos. La sarcopenia es un riesgo de fibrosis NASH. El alcohol tiene un impacto negativo, el pronóstico de agregar alcohol a NASH representa un riesgo de tener 70% de CHC a los 10 años. Las publicaciones sobre el riesgo de CHC en la cirrosis NASH dependen de: edad, hombres, IMC, diabetes, alcohol, colesterol (Angulo Gastroenterology 2015, Vilar Gomez Gastroenterology 2018).

Comentarios sobre la toxicidad hepática que asocia productos o tratamientos herbales para bajar de peso con medicamentos habituales como: estatinas, antihipertensivos y antidiabéticos.

Se ha demostrado que el café mejora la NAFLD, el umbral es más de 3 tazas por día (Chen Clin Nutr 2018). Mejora adicional de NAFLD con ejercicio aeróbico o de resistencia (Hashida J Hepatol 2016) y comentario muy interesante sobre los efectos de los edulcorantes artificiales que aumentan la obesidad y la diabetes.

El examen de detección de CHC no es tan regular como pensamos (Mittal Clin Gastro Hepatol 2015). Además, la obesidad es uno de los grandes obstáculos para obtener imágenes óptimas, cuanto más profunda viaja la onda en el cuerpo, más débil se vuelve.

Algunas conclusiones: la pérdida de peso necesita orientación. Educar y comprometer el control de peso seguro y conocer los riesgos.

Revertir la fibrosis hepática: predecir y controlar los cambios estructurales, Don Rockey

Esquema: Caso clínico y conceptos básicos. Patogenia de las implicaciones de fibrosis. Reversibilidad de la fibrosis. Preguntas clínicas específicas.

Objetivos de aprendizaje: obtener una comprensión de la patogénesis y, por lo tanto, apreciar el potencial de reversibilidad de la fibrosis hepática. Familiarícese con los resultados esperados de fibrosis asociados con diferentes opciones de tratamiento de NASH. Reconocer los problemas clave de manejo clínico en pacientes con fibrosis.

El orador comenzó a explicar el efecto de la cirugía bariátrica (BS, en sus siglas en inglés) a través de un metanálisis, cuestionando la regresión de la fibrosis después de la cirugía bariátrica, los resultados fueron una resolución completa de la fibrosis en el 40%.

Pautas actuales de la AASLD (Chalasani N Hepatology 2018): la cirugía de obesidad claramente conduce a una mejoría en la esteatosis, inflamación, globo de hepatocitos y fibrosis con una resolución completa de NASH en algunos. La evidencia es mayormente en mujeres con Roux en Bypass Gástrico Y (RYGB) y en etapas tempranas de fibrosis. Los datos también sugieren que hay una mejora en la función hepática. Pero dice: “Es prematuro considerar el BS del intestino anterior como una opción establecida para tratar específicamente la NASH. En la cirrosis compensada, la cirugía del intestino anterior puede considerarse caso por caso”.

Conclusiones: los medicamentos examinados en NASH pueden tener cierta efectividad, pero se requieren muchos más datos para comprender mejor cómo predecir quién y por qué. 

Terapia de precisión en pacientes con colangitis biliar primaria (CBP), Michael Trauner

Caso clínico, con CBP típico en una mujer de unos 40 años, con prurito y fatiga.

¿Qué opciones de tratamiento están disponibles para el paciente? ¿Cómo se puede monitorizar la respuesta al tratamiento? ¿Cómo se puede tratar su prurito y fatiga?

El orador presentó la terapia guiada por respuesta CBP, primera línea UDCA 13-15 mg x Kg x d. La mayoría de los pacientes logran una respuesta bioquímica, pero el presentador explicó que algunos de ellos necesitarían una terapia de segunda línea con OCA, bezafibrato o budesonida (en casos con síndrome de superposición con HAI). La respuesta a la terapia se guiaría según las pautas actuales de la AASLD y la EASL. Otro aspecto interesante fue considerar el manejo más allá de UDC en CBP, más que “sólo la colangitis”, también se deben abordar síntomas y complicaciones como fatiga, prurito, síndrome de Sicca, osteoporosis, varices esofágicas y carcinoma hepatocelular.

En el manejo de la fatiga, que puede ser multifactorial, considere otras causas: hipotiroidismo, depresión, anemia, apnea del sueño. No se recomienda la terapia autorizada para la fatiga (ondansentrom, fluoxetina, modafinilo, rituximab) porque no han demostrado beneficio. La educación y el asesoramiento de los pacientes es fundamental. El Dr. Trauner explicó el enfoque TRACE para manejar la fatiga.

Otro aspecto interesante relacionado con la CBP fue el manejo del prurito, los consejos se realizaron en un enfoque gradual que aborda: intervenciones de estilo de vida, resinas de intercambio aniónico, plasmaféresis, y recuerda que el prurito intratable puede ser una indicación válida para el trasplante de hígado.

Predicción de progresión de la enfermedad y complicaciones en la colangitis esclerosante primaria (CEP), Tom H Karlsen

Después de presentar el registro clínico de un paciente diagnosticado con CEP, se hicieron algunas consideraciones sobre los niveles de IgG4 que deberían considerarse en el contexto variable de CEP. El orador habló sobre algunas publicaciones que comparan las puntuaciones pronósticas “clásicas” con otras puntuaciones nuevas y simplificadas. El Dr. Karlsen expuso cierta información nueva relacionada con el pronóstico a corto o largo plazo en la CEP, también incorporando imágenes e histología, pero la introducción más notable de algunos cambios es la rigidez hepática y los marcadores de fibrosis en el hígado y el nivel biliar.

Debemos tener cuidado con el deterioro clínico “rápido” o “repentino” y debemos preguntarnos si vale la pena la vigilancia del colangiocarcinoma. La respuesta es sí, la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente mayor en el grupo de vigilancia. Muy interesante fue la información sobre el nivel de biomarcador CA 19-9 y qué factores podrían influir en él.

En conclusión: no existe una prueba perfecta para el diagnóstico precoz de CCA (colangiocarcinoma) en la CEP, se ha demostrado la creciente utilidad de la endoscopia / colangioscopia avanzada y la investigación en curso sobre futuros marcadores de displasia biliar. El Dr. Karlsen expuso sus puntos de resumen sobre el diagnóstico y seguimiento de PSC publicados (Karlsen et al. J Hep 2017).

Enfermedad hepática autoinmune en pacientes más jóvenes: cruce de límites fenotípicos. Alexander Miethke

Después de presentar la historia clínica de un paciente de 12 años que fue diagnosticado con Hepatitis Autoinmune (HAI). El Dr. Miethke presentó el resumen de su charla: epidemiología, evaluación de diagnóstico, espectro fenotípico, presentación clínica y tratamiento y estudios retrospectivos (para ver publicaciones en Digestive Liver Sciences Journal).

Lo que está claro es que las iniciativas de salud pública deben implementarse para prevenir la enfermedad y establecer un diagnóstico temprano. La historia natural de HAI en niños es especial debido a la frecuente superposición de HAI con EII (enfermedad inflamatoria intestinal y CEP de conducto pequeño) (Deneau, Hepatology 2017).

El protocolo de tratamiento de HAI, sólo en centros especializados, comprende la inducción de remisión, mantenimiento e intento de retirada (Sokollik J Autoimmunity 2018 y Mieli-Vergani JPGN 2018).

En resumen: los sistemas de puntuación HAI convencionales no se aplican a la enfermedad hepática autoinmune pediátrica. Los factores de riesgo genético se definen en gran medida para los genotipos HLA. Las recomendaciones de tratamiento, especialmente para CEP, carecen de ensayos controlados.

Atresia biliar: biomarcadores de enfermedad y predictores de resultados. Cara Mack

Las preocupaciones más importantes son conocer los factores de riesgo y las pruebas de diagnóstico de mejor desempeño para la atresia biliar. Y, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente sobreviva hasta la edad adulta y cómo controlar la morbilidad?

Se mencionaron algunos paradigmas nuevos para la atresia biliar, como la genética, algunas lesiones (virus, vasculares, toxinas) durante el embarazo en una susceptibilidad de desarrollo especial. Posteriormente, después de que los niños recibieron la intervención de Kasai con porto-enterostomía, se mencionaron algunos factores de buen pronóstico y la supervivencia después de la intervención de Kasai fue del 29% (Chardot et al. J Hepatol 2013).

Se presentaron pruebas de diagnóstico para lograr el diagnóstico simple y ensayos recientes. Una muy sorprendente fue la imagen de una mujer japonesa que es la sobreviviente más vieja después de la intervención de Kasai, nació en 1955 y ahora se mantiene bien. Sin embargo, el mensaje al final fue: la supervivencia con el hígado nativo hasta la edad adulta está plagada de complicaciones relacionadas con la cirrosis y los pacientes deben ser monitoreados de cerca.

Manejo de pacientes cirróticos del VHC después de lograr la RVS: ¿Quién progresará para desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC)? Tushar Patel

La presentación fue sobre el riesgo de que los pacientes cirróticos del VHC desarrollen CHC después de la RVS, predigan el riesgo y consideren los posibles tratamientos disponibles. Después de la RVS, el riesgo de CHC se reduce, en pacientes con cirrosis, el riesgo sin RVS es del 3,3% cada año y después de la RVS es del 1,05%. Los beneficios de vigilancia en cirróticos se han demostrado previamente.

La vigilancia de HCC es obligatoria, algunas preguntas importantes: ¿quién? Pacientes con cirrosis, ¿cuándo? Mientras el paciente sea elegible para un tratamiento curativo, ¿cómo? Haciendo US con o sin determinación de alfa fetoproteína (AFP).

El riesgo varía con factores individuales: fibrosis, expresión génica y biomarcadores. Se han publicado algunos modelos clínicos: estratificación del riesgo de CHC según FIB-4, (Ioannou 2019), FIB-4> 3,25 o <3,25, cuatro años después de la RVS, pero el riesgo persiste incluso 10 años después de la RVS. Puede producirse cierta regresión de la fibrosis después de que RVS y FibroScan® puedan evaluar los cambios en el hígado. La rigidez puede indicar un riesgo menor si disminuye un 30% (Ravaioli F et al 2018, Rinaldi 2019).

Desarrollo de modelos y algunos predictores. ¿Cómo podemos reducir el riesgo de CHC?: modificar cualquier factor de riesgo: factores virales, estilo de vida, factores de riesgo metabólico (diabetes, obesidad, hipertensión) y prevención con dieta, café, actividad física o medicamentos (metformina y estatinas).

Elimine algunas ideas sobre la prevención del CHC: las estrategias de vigilancia deben personalizarse para un riesgo individual predicho, incluida la atención a factores virales, de estilo de vida y metabólicos.

Evaluación no invasiva de pequeñas lesiones hepáticas. Kathryn Fowler

En la actualidad, el diagnóstico de CHC se realiza a través de métodos no invasivos, en general se evita la biopsia del tumor. Los radiólogos siguen el algoritmo LI-RADS, frente a una lesión hepática la clasifican como maligna o benigna, según su apariencia, tamaño, necrosis infiltrativa o isquemia grave, etc. Si la lesión tiene características típicas de CHC, el diagnóstico es directo pero a veces la lesión es atípica o se parece a otras posibles neoplasias, como colangiocarcinoma (CC), tumores combinados (CC + HCC), enfermedad metastásica, otras neoplasias (linfoma, sarcoma) o raramente lesiones benignas (hemangiomas esclerosados). Revisión sistemática publicada por Van der Pol, Gastroenterology 2018.

Conclusiones: el algoritmo de diagnóstico LI-RADS CT / MRI caracteriza las masas hepáticas en pacientes con riesgo de CHC. Las categorías de diagnóstico de LI-RADS proporcionan probabilidad de CHC. Las lesiones clasificadas como LR-M a menudo se biopsian para establecer el diagnóstico, casi todas son malignas y el diagnóstico diferencial favorece los tumores primarios hepatocelulares sobre el CHC atípico.

Medicina de precisión para guiar la terapia en el cáncer de hígado. Josep Maria Llovet

Josep Maria Llovet presentó el historial clínico de un hombre de 61 años con cirrosis alcohólica. En la resonancia magnética de rutina, se descubrió que tenía una masa inusual de 2 cm en el segmento hepático VI con un borde grueso realzador viable. El diagnóstico final fue LI-RADS M, esto significa 36% de CHC y 93% de malignidad, en esta categoría, se necesita histología.

El esquema fue la Medicina de Precisión (MP) para guiar la terapia en el cáncer de hígado: información relativa al diagnóstico, definir biología y clases moleculares, pronóstico, tratamiento óptimo. Qué es la biopsia líquida y su potencial en la evaluación de CHC y sus aplicaciones en la vigilancia y predicción de la respuesta al tratamiento.

El Dr. Llovet explicó la clasificación molecular e inmune del CHC, también las características del colangiocarcinoma intrahepático. Su equipo y otros han estado trabajando en los últimos años para integrar la estadificación del CHC con el tratamiento y el pronóstico. Presentó la actualización de la estrategia de tratamiento para HCC-2019 avanzado (Llovet JM, Nat Rev Clin Oncol 2018). Tratamiento basado en biomarcadores en CHC con Ramucirumab indicado como una segunda línea en CHC avanzado con AFP> 400 ng / ml. (Zhu et al, Lancet Oncology 2019).

Considerando el colangiocarcinoma intrahepático, comentó las pautas de ILCA, J Hepatol 2014.

El Dr. Llovet presentó las solicitudes de vigilancia y predicción de la respuesta al tratamiento con imágenes de publicaciones recientes (Wan et al, Nat Rev Cancer 2017 y Villanueva et al, NEJM 2019).

Opciones de tratamiento emergentes para CHC y colangiocarcinoma intrahepático (iCCA). Laura Kulik

La Dra. Kulik explicó los malos resultados, especialmente para iCCA y HCC, y algunos factores de riesgo conocidos. Explicó que se necesita una distinción entre iCCA y HCC. Las explicaciones y el conocimiento sobre HCC han sido bien establecidos (conversaciones anteriores). Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de consenso sobre iCCA y los malos resultados relativos, parece importante abordar este problema. El trasplante de hígado para iCCA está contraindicado en todo el mundo.

Se han publicado algunas experiencias sobre la terapia de ablación para iCCA y también se recopiló información con los resultados obtenidos a largo plazo después de la resección hepática que proporciona una cura para iCCA, publicada por autores japoneses (Sakamoto Y et al. Cáncer 2016).

Los resultados después del trasplante de hígado para iCCA “muy temprano” se publicaron junto con los resultados de 17 centros internacionales.

Conclusión: los pacientes con cirrosis e iCCA muy temprana pueden ser candidatos para el trasplante de hígado. Se necesita un ensayo clínico prospectivo multicéntrico para confirmar aún más estos resultados (Sapisochin G et al. Hepatology 2016).

Pruebas genéticas en adultos con enfermedad hepática: mejora de los algoritmos de diagnóstico. Verena Keitel

Presentación de un caso de una mujer de 32 años que tenía una mutación heterocigótica en ABCB4. Tenía dolor abdominal crónico y antecedentes de ictericia intermitente. También tuvo prurito hacia el final de sus dos embarazos. En consulta con su proveedor de atención primaria, ella persiguió un amplio perfil genético en un laboratorio comercial.

El Dr. Keitel explicó los genes asociados con la colestasis intrahepática hereditaria, la formación de bilis a través de la membrana hepatocitaria canalicular y algunas variantes que subrayan un amplio espectro de enfermedades hepáticas colestáticas (Williamson et al. Obstet Gynecol 2014; 124: 120-137, Reichert y Lammert, Sem Liv Dis 2018; 38: 299-307, Droge et al. J Hepatol 2017; 67: 1253-1264).

Las variantes ABCB4 pueden ser evidentes en la edad adulta. La enfermedad hepática asociada a ABCB4 (MDR3) se demostró en Islandia: cálculos biliares, ICP, HCC / CCA y cirrosis (Gudbjartsson et al. Nat Genet 2015; 47: 435-444).

Después de evaluar la historia clínica de la paciente presentada y debido a su predisposición al desarrollo de fibrosis / cirrosis, se ordenó tratamiento con UDCA y monitoreo de vigilancia una vez al año, con sangre, ultrasonido y elastografía.

Luego, el Dr. Keitel explicó el ejemplo de las variantes ABCB4 identificadas en pacientes con enfermedad hepática colestásica. (Cohorte de Düsseldorf). (Droge et al. J Hepatol 2017).

Después de explicar la patogénesis de la PIC, presentó el resultado fetal y materno en la PIC, la PIC grave que se debe a las variantes combinadas ABCB11 y ABCB4 y posibles opciones terapéuticas. Pruebas genéticas: ¿cuándo y quién? Sus consideraciones, sean bastante cautelosas, siempre son útiles si 3 generaciones se ven afectadas en una familia, antes en los niños, pero probablemente tengan éxito si se pueden evaluar a varias personas afectadas.

Tratamiento de precisión del VHB: previsión de terapias curativas. Norah Terrault

El paradigma actual del tratamiento del VHB está cambiando, hoy el tratamiento es supresivo, el objetivo es la supresión del ADN del VHB con la administración a largo plazo o indefinida de nucleótidos. El futuro sería la cura funcional. Significa objetivos fuera del tratamiento de la pérdida de HBsAg, supresión del ADN del VHB fuera del tratamiento con cursos finitos de terapia.

Definición de cura, puede ser: cura parcial, cura funcional, cura completa, cura esterilizante (Charre C, Antiviral Res 2019). Con el tratamiento actual, la cura funcional se logra en pocos casos. A diferencia del VHC crónico, el tratamiento del VHB es individualizado y las pautas clínicas se centran en: cuándo comenzar y cuándo parar, porque ahora en algunos centros experimentados los equipos han comenzado a suspender el tratamiento en pacientes muy seleccionados.

Criterios para comenzar el tratamiento anti-VHB: fibrosis / cirrosis avanzada, hepatitis crónica activa (HCB), bajo inmunosupresión, antecedentes familiares de CHC, coinfección (VIH, VHC, VHD), aplazar el tratamiento en algunos casos porque HCB inactivo, inmuno-tolerante o CHB en muy joven. Cuándo comenzar, depende de 3 criterios: nivel de ALT, ADN del VHB y gravedad de la enfermedad. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes (38%) tiene valores de ALT y ADN de VHB en “zona gris”. La cuantificación de HBsAg podría ayudar a identificar y monitorear pacientes en la “zona gris”.

¿Cuándo detener las terapias de nucleótidos? En cirrosis: nunca. En la hepatitis crónica HBeAg-positiva hasta la conversión a HBeAg-negativa y más de un año después de lograrlo, la alternativa podría ser si se produce la negativización de HBsAg espontáneamente y una posible seroconversión. En la hepatitis crónica que es HBeAg negativa, la recomendación es la terapia indefinida. Algunas publicaciones han reportado resultados y riesgos potenciales, especialmente brotes de hepatitis en el contexto de la retirada de nucleótidos.

En la actualidad, se han informado resultados mixtos con la retirada de nucleótidos en la hepatitis crónica HBeAg negativa, el rango de pérdida de HBsAg es del 2-26%, la mayoría permanece fuera del tratamiento 42-74%. Hay algunos desafíos reconocidos en la interpretación de los resultados después de la interrupción de los nucleótidos.

Muchos objetivos nuevos que apuntan a la cura del VHB se centran en la nueva investigación de nuevas terapias y biomarcadores que intentan lograr la cura total del VHB.

Personalización del cuidado longitudinal de pacientes con cirrosis. Fasiha Kanwal

Esquema: hoy en día compartir RME (Registro Médico Electrónico) es esencial para promover la atención longitudinal efectiva de pacientes cirróticos. Los sistemas de recordatorio deben incorporarse en el manejo de estos pacientes en su RME compartido. Las nuevas oportunidades con el RME y la telesalud deberían ser útiles para monitorear y prevenir complicaciones.

La informática clínica y las personas que apoyan la toma de decisiones juegan un papel clave en la atención crónica de pacientes con cirrosis. La atención de la cirrosis es un continuo: identificación de casos, vinculación con la atención del hígado, evaluación, atención continua de la cirrosis. El manejo de la práctica debe implementarse y navegar hacia adelante para mejorar el resultado de la cirrosis. Uso de un sistema de información automatizado para pacientes con cirrosis (compensado o descompensado), por ejemplo, si hay sangrado gastrointestinal o encefalopatía hepática, uso de residuos para la vigilancia del CHC, siempre telemedicina para la atención continua de la cirrosis.

Kanwal aboga por crear equipos para Cirrhosis Quality Collaborative (CQC), compartiendo datos entre pacientes (datos PRO) y datos clínicos (médico general, enfermeras y equipo especializado de atención).

Conclusión: el RME, especialmente en los sistemas de salud integrados, ofrece una oportunidad sin precedentes para monitorear y mejorar la atención longitudinal de pacientes con cirrosis.

Debate basado en casos: equilibrando los costes y beneficios de la medicina individualizada sobre la enfermedad hepática grave por alcohol. Debates: Michael Lucey y Gyongiy Szabo

Se presentó un caso clínico de un hombre de 44 años que ingresó en el hospital con ictericia. Comenzó a beber alcohol a los 16 años. Sufrió las consecuencias del consumo excesivo de alcohol: hospitalizaciones y tuvo una condena por conducir bajo los efectos del alcohol. Continuó bebiendo alcohol hasta el ingreso al hospital debido a la hepatitis alcohólica. Su última puntuación MELD fue 29, la creatinina fue 1,7 mg / dL y el paciente tiene variantes en el gen PNPLA3.

La discusión entre los dos expertos se centró en las terapias que podrían considerarse y algunos elementos que pueden predecir la recaída alcohólica. Escala HRAR, (De Gottardi Arch Intern Med 2007), SALT (Hepatology 2019), SIPAT (Evaluación para trasplante de hígado, Maldonado 2012).

Se publicó un marco para determinar cuándo el trasplante de hígado es inútil (JC Lai, Clin Liver Dis 8 (6): 137-139). Sin embargo, en el presente caso tomar decisiones es muy difícil, se necesitarían mejores herramientas. Elementos que predicen la recaída alcohólica, pero que son factores pronósticos para un mayor riesgo de recaída: aislamiento social, falta de conocimiento sobre la adicción, antecedentes de muchos intentos fallidos de rehabilitación, comorbilidades psiquiátricas. El Dr. Lucey explicó el “modelo francés” para seleccionar pacientes con hepatitis alcohólica para trasplante de hígado, para pacientes que no responden a la terapia médica y con la colaboración de un equipo multidisciplinario (enfermera, residente, compañero, especialista en adicciones, hepatólogo, cirujano y anestesista), (Clinical Liver Disease 2016, 6 (6): 149-152).

Conclusiones interesantes y útiles: predecir el consumo futuro de alcohol en candidatos a trasplante de hígado es un arte inexacto, los sistemas de puntuación pueden ofrecer orientación pero no son umbrales y el proceso de selección debe ser multidisciplinario y buscar el consenso a través del diálogo.

El Dr. Szabo presentó la patogenia de la enfermedad hepática alcohólica y su progresión. Fue muy interesante la validación de PNPLA3 como modificador de la gravedad de la enfermedad hepática alcohólica (porque aumenta la ictericia). La hepatitis alcohólica es una complicación específica con pronóstico severo y opciones terapéuticas limitadas. La hepatitis alcohólica severa se asocia con complicaciones como infecciones e insuficiencia multiorgánica y mortalidad elevada. En pacientes con cirrosis, la presentación clínica de hepatitis alcohólica grave se superpone con la definición de ACLF.

El Dr. Szabo, considerando la posible terapia después de que el paciente ha fallado los esteroides, dijo que no se han probado otros tratamientos médicos en este momento, sólo atención de apoyo, tratamiento de infecciones, mejor nutrición y tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. También presentó la respuesta del huésped en la hepatitis alcohólica. (Revisión por Szabo G. Clinics in Liver Disease 2019; 14 (3): 103-106).

Algunas observaciones finales. Preguntas abiertas. ¿Quién debe manejar a los pacientes con enfermedad hepática alcohólica?, ¿Hepatólogo?, ¿Psiquiatra?, ¿Psicóloga y trabajadora social?, ¿Cómo mejorar la prevención de recaídas?

De la ciencia del descubrimiento a la atención clínica: ¿hacia dónde queremos ir? Scott Friedman

¿Dónde estamos hoy con la medicina de precisión (MP) en hepatología? El Dr. Friedman, informó sobre algunos casos de éxito y ejemplos: colestasis hereditaria, PNPLA3 en NAFLD, MMP7 en atresia biliar, IL-28SNP y respuesta al alfa-interferón, paisaje inmune de HCC para bloqueo de puntos de control, farmacogenómica de loci de susceptibilidad en DILI, productos de Microbioma vinculado a la enfermedad.

Pero quedan algunos desafíos: las historias de éxito son esporádicas y no sistemáticas, muchas enfermedades han visto poco progreso en MP: CEP, CBP, HAI, enfermedad hepática alcohólica, DILI, HCC. Los estudios necesarios son intensivos en datos y caros. Los hallazgos deberán refinarse en información “procesable” que pueda cambiar el manejo del paciente al lado de la cama. El reembolso es incierto y requiere un ahorro de costos para la justificación.

El Dr. Friedman explicó algunas historias de descubrimientos de drogas impulsadas por la genómica en NASH, por ejemplo. HDS17B13: un nuevo objetivo farmacológico impulsado por la genómica. El examen genómico en medicina preventiva sería un objetivo futuro para personas sanas. El futuro con modelos para el descubrimiento de enfermedades y fármacos e integrar toda la información genómica en la atención clínica es un lugar ideal.

En conclusión: la mejor justificación para la inversión en MP serán mejores resultados que reduzcan los costes y mejoren la satisfacción del paciente.

Declaración final: “El crecimiento es doloroso. El cambio es doloroso. Pero, nada es tan doloroso como quedarse atrapado donde no perteneces”, señaló N.R. Narayana Murthy, industrial india, fundadora de InfoSys.

 

Fuente: Dra. Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y coordinadora del Comité Científico de la European Liver Patients’ Association (ELPA).

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR

Reflexión del artículo sobre el importante papel de las asociaciones de pacientes y la necesidad de su mantenimiento sostenible para mejorar la salud de la población

Reflexión del artículo sobre el importante papel de las asociaciones de pacientes y la necesidad de su mantenimiento sostenible para mejorar la salud de la población

En esta última semana hemos tenido la oportunidad de leer tres noticias sobre el reconocimiento público de la labor que realizamos las Asociaciones de Pacientes, razón por la que deberíamos recibir subvenciones para poder mantener nuestras actividades de una forma sostenible.

La primera es la referente a que el Consejo de Gobierno del País Vasco ha aprobado la orden del Departamento de Salud por la que se destinan 300.000 euros a entidades sin ánimo de lucro frente al VIH y la hepatitis C (noticia publicada en la web de ASSCAT el 30 de mayo de 2019).

La segunda es el artículo de la revista de la World Hepatitis Alliance, hepVoice, del número de mayo de 2019, donde se destaca en el artículo ‘Hepinion’ que los países necesitan reconocer el valor de la tarea de la sociedad civil, puesto que aquellos que cuentan con asociaciones de pacientes trabajando por las hepatitis, tienen con mayor frecuencia Programas de Hepatitis, presupuestos asignados, etc.

La tercera noticia es el artículo titulado: ‘Se debería aprovechar el valor de los trabajadores de salud comunitarios: nuevas oportunidades para su financiación sostenible’, publicada el 23 de mayo de 2019, en el New England Journal of Medicine, revista de gran impacto científico. En este artículo se presenta la labor de los trabajadores de salud comunitarios en la asistencia de enfermedades crónicas. Se trata de la experiencia en la asistencia médica en Estados Unidos, donde como es conocido es muy diferente a la de nuestro país. No obstante, con una perspectiva de cambio y de progreso hacia una sociedad menos excluyente. Creemos que es de interés para reflexionar.

Ahora publicamos la traducción de estos dos artículos mencionados que en nuestra opinión aportan argumentos de peso demostrando que la labor realizada por las asociaciones es un plus a tener en cuenta. Las asociaciones representan la sociedad civil, trabajan en la comunidad, cada una con su filosofía específica, atienden a las personas que les consultan, a las cuales informan y apoyan. Las asociaciones trabajan en tareas de salud básicas y sociales, y aunque aparentemente los responsables asistenciales podrían realizar labores similares, toda la información y el apoyo que recibe la ciudadanía a través de las entidades comunitarias y sus voluntarios, es más directo y se realiza por personas que tienen o han tenido dolencias similares a la persona que consulta.

Además, es bien sabido que los pacientes bien informados son más conscientes de su enfermedad y más adherentes a los controles y al tratamiento. Las asociaciones son necesarias y es lógico que sean ayudadas en su financiación de una manera sostenible y controlada para afrontar el día a día y los retos de futuro. También se ha de considerar que la solicitud y el control para recibir dichas subvenciones no afecte a la labor primordial de las asociaciones, es decir, que no se tengan que perder horas y recursos para solicitar subvenciones.

De alguna forma se ha de mantener la labor que desarrollamos las ONG que trabajamos con pacientes; es imprescindible el reconocimiento de la labor que realizamos y que, junto con la que llevan a cabo las distintas Administraciones Públicas, tenemos el objetivo de prevenir infecciones transmisibles y de mejorar la situación de las personas portadoras.

Se debería aprovechar el valor de los trabajadores de salud comunitarios: nuevas oportunidades para su financiación sostenible

Los Trabajadores de Salud Comunitarios (TSC) y de algunas ONG, pueden desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad y el valor de la atención médica. Dichos trabajadores de salud, en general, comparten la cultura y el idioma con las personas atendidas. Ayudan a superar las barreras en la información, el diagnóstico y en ocasiones el acceso al tratamiento y/o la calidad de la atención de salud. Los TSC participan también en tareas de divulgación, educación, asesoramiento, y coordinación con los servicios sociales. Hasta hace poco, los proyectos de los TSC habían sido financiados en gran parte por subvenciones durante períodos de tiempo limitado (becas). Sin embargo, en los últimos años, las nuevas políticas públicas y un reconocimiento cada vez mayor al papel que tienen los determinantes sociales en la salud de la población han llevado a estrategias de reembolso innovadoras al darse cuenta del valor de los TSC y de que su trabajo debería ser reconocido y sostenible.

Las intervenciones dirigidas por los TSC han demostrado ser eficaces y rentables en la atención de ciertas enfermedades crónicas en poblaciones vulnerables, por ejemplo, en las enfermedades mentales.

Según un informe de 2014 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés), muchos de los programas de TSC se han demostrado con pruebas sólidas (ver Tabla).

Tabla

·       Prestación de servicios para la atención de enfermedades crónicas.

·       Modelos de atención en los que los trabajadores comunitarios se integran en el equipo sanitario.

·       Certificación basada en competencias básicas.

·       Supervisión por profesionales de la salud.

·       Certificación para establecer estándares en áreas de especialización.

Evidencias crecientes apuntan a ciertos elementos que son necesarios para que dichos programas mejoren la utilización y resultados de la atención médica. Estos elementos incluyen el reclutamiento cuidadoso de los trabajadores comunitarios, su formación en competencias básicas y su capacitación para el seguimiento basados en la evidencia científica y dirigidos a la población atendida, con supervisión y apoyo continuos, definición clara de sus roles y su integración en los equipos de atención médica.

Las experiencias compartidas de los trabajadores comunitarios con las personas a las que ayudan, permiten reducir la distancia social y generan confianza. Durante décadas se han otorgado becas con las que se ha aceptado la necesidad de preservar el papel de los trabajadores comunitarios en el desarrollo socio-sanitario de la sociedad y de las personas a las que sirven.

Una barrera para la financiación sostenible de los programas de los trabajadores comunitarios ha sido la falta de códigos de facturación que reconozcan su trabajo, en un entorno predominantemente de pago por servicio. Esta brecha se ha atribuido hasta ahora, a una falta de evidencia suficiente con respecto a la efectividad y la rentabilidad de los programas. Actualmente, existe la evidencia de que los programas de los trabajadores comunitarios es eficaz, pero faltará establecer la capacitación y supervisión continuas necesarias para mantener los programas, lo que se requiere es planificación, flexibilidad y creatividad, así como tiempo y dinero.

Sin una financiación sostenible, muchas organizaciones no consideran factible invertir en tales iniciativas, pues es deseable desarrollar y probar las intervenciones de los trabajadores de salud comunitarios, si se dispone de financiación a largo plazo. La financiación sostenible de dichos programas podría acelerar el ritmo de innovación en proyectos rigurosamente evaluados sin comprometer la calidad asistencial. A medida que el sistema de atención médica de Estados Unidos avanza hacia nuevos modelos, las organizaciones de trabajadores comunitarios aportan una atención responsable y nuevos retos. La aparición de nuevas vías de financiación para los trabajadores comunitarios podría facilitar la integración de los programas y apoyar la investigación para determinar cuáles son las circunstancias en las que son más efectivos.

Las tasas de reembolso para las actividades de los trabajadores comunitarios deberían ser suficientes para cubrir los costes asociados con el trabajo en la comunidad, como son los gastos de viaje para las visitas domiciliarias y el coste del tiempo dedicado a desarrollar la confianza y brindar apoyo social continuo. Finalmente, muchos Estados están trabajando hacia un modelo en el que los trabajadores comunitarios pueden facturar su tiempo sólo si han completado programas de formación específica. Dichos programas son una forma excelente para garantizar la calidad y proporcionar una trayectoria profesional para dichos trabajadores, pero no deberían ser demasiado rígidos o excluyentes, puesto que podrían apartar a trabajadores que tienen probabilidades de establecer relaciones sólidas y de confianza en la comunidad.

Hoy en día, existen más de 40 programas estatales de Medicaid que ofrecen un reembolso directo por servicios de pares en entornos comunitarios de salud mental. No obstante, los trabajadores comunitarios son, en general, un recurso infrautilizado en un sistema que busca activamente estrategias efectivas para aumentar el valor de la atención médica. Su potencial radica en su capacidad para remediar las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención médica mediante intervenciones coordinadas culturalmente en sus comunidades. Las nuevas oportunidades para financiar de manera sostenible las actividades de los trabajadores de salud comunitaria dentro de las estructuras de pago actuales y futuras pueden ayudar a realizar este potencial. La financiación estable y sostenible de dichos programas podría mejorar el acceso a la atención sanitaria de alto valor para las personas que para participar en dicha atención enfrentan barreras y también acelerar la investigación para determinar los modelos los programas más eficaces en la práctica.

 

Fuente: New England Journal of Medicine

Referencia: Lapidos A et al. New England Journal of Medicine 2019;380:1990-1992.

Artículo traducido por ASSCAT

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR

Los gobiernos necesitan reconocer el valor de la sociedad civil

Los gobiernos necesitan reconocer el valor de la sociedad civil

Durante años, la World Hepatitis Alliance (WHA) ha defendido que los gobiernos deberían considerar la sociedad civil / asociaciones de pacientes como socios valiosos en la creación e implementación de estrategias para la eliminación de las hepatitis.

La sociedad civil aporta el conocimiento y la experiencia que ayudan a las estrategias de eliminación de la hepatitis para acceder a comunidades difíciles de alcanzar, reducen el estigma y la discriminación, y garantizan que las necesidades de los pacientes están representadas y satisfechas. Sin embargo, a muchos gobiernos les ha costado ver el valor de la sociedad civil como un apreciado socio.

Recientemente el Journal of Hepatology ha publicado datos que evidencian las ventajas del compromiso con la sociedad civil. Los datos se obtuvieron con una encuesta realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los Ministerios de Salud (en los 194 Estados miembros de la OMS) a los que pidió completar una serie de cuestiones sobre su política en las hepatitis víricas.

Los datos mostraron que la proporción de Estados miembros que informaron sobre el compromiso con la sociedad civil osciló entre el 47% en la región del Pacífico occidental y el 63% en las Américas y el sudeste asiático. El compromiso osciló entre el 38% en los países con ingresos medios-altos y el 54% en los entornos de ingresos altos.

Es de destacar que los resultados mostraron que los Estados miembros que se comprometieron con la sociedad civil tenían más probabilidades de tener planes nacionales de hepatitis víricas (84% frente al 44%); era más probable que tuvieran fondos dedicados a ello (52% frente al 23%) y más probabilidades de haber observado oficialmente el Día Mundial de las Hepatitis (85% frente al 47%). Los datos también mostraron que los Estados miembros que se comprometieron con la sociedad civil tenían una probabilidad ligeramente mayor de tener leyes o políticas para combatir el estigma y la discriminación (79% frente al 71%).

Estos resultados son importantes para la WHA. Demuestran la importancia del compromiso y el impacto de la sociedad. El trabajo de la sociedad civil ha cambiado el curso de la eliminación de las hepatitis virales. A lo largo de más de una década de defensa constante, se ha logrado incluir las hepatitis en la agenda de la salud mundial como parte de la Estrategia del Sector de Salud Global para las enfermedades víricas. Con ello se ha comprometido a los 194 Estados miembros de la OMS a eliminar las hepatitis víricas para 2030. Como las estrategias de eliminación de las hepatitis se aplican en cascada a nivel regional y nacional, es vital que la sociedad civil y la comunidad afectada se mantengan coordinadas y en el centro de la eliminación de la hepatitis.

Las asociaciones de pacientes somos esenciales para acelerar la eliminación de las hepatitis. Los gobiernos que trabajan con la sociedad civil están viendo su importancia; por ejemplo, este mes de mayo de 2019, el Ministro de Salud de Rumanía reconoció el papel de la sociedad civil en el lanzamiento de su estrategia de eliminación de la hepatitis, diciendo: “Nos gustaría agradecer especialmente a Marinela Debu (miembro de APAH-RO), su gran colaboración”.

El valor de la sociedad civil debe ser reconocido en los niveles más altos. Ahora se ha obtenido una evidencia para demostrar lo que muchos de nosotros siempre hemos sabido. El trabajo de las organizaciones de la sociedad civil tiene un gran impacto positivo y no debe considerarse un extra deseable para los programas, sino un elemento central de todo plan de eliminación en todo el mundo.

Los Estados miembros que se comprometieron con la sociedad civil tenían más probabilidades de tener planes nacionales de hepatitis viral (84% frente al 44%).

 

 

Fuente: hepVoice (mayo 2019)

Autor: Cary James, CEO de Wolrd Hepatitis Alliance (WHA)

Artículo traducido por ASSCAT

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR

Crónica del ‘Taller psicosocial y enfermedades transmisibles en los solicitantes de asilo e inmigrantes en condiciones de vulnerabilidad’

Crónica del ‘Taller psicosocial y enfermedades transmisibles en los solicitantes de asilo e inmigrantes en condiciones de vulnerabilidad’

El Taller al que tuve oportunidad de asistir ayer ha sido muy importante para confirmar que estamos frente a un aumento del número de personas que cada año inmigran o piden refugio en Cataluña y que la perspectiva de futuro es que siga aumentando dicho número. El taller estaba enfocado en la detección de los problemas de salud más importantes que pueden afectar a los diferentes colectivos (niños, mujeres, jóvenes y diferenciando por países de procedencia) y que la identificación de los problemas va a permitir mejorar el acceso de las personas al sistema de salud.

La introducción ha sido un recordatorio legal y político del entorno al que llegan, los servicios de acogida, las leyes y los acuerdos internacionales que los protegen. Se han presentado los programas que están en marcha. Muchas de las personas que llegan se hallan en situación de tráfico de personas y también se ha hablado de violencia de género, el contexto de estas personas es muy difícil y se encuentran con numerosas barreras.

Se les atiende desde el punto de vista de la salud física, psíquica y social/laboral. Las diferentes entidades y profesionales que los atienden plantean que desde el primer momento se han de “normalizar” que no debería haber oficinas especiales para inmigrantes, dado que van a tener una tarjeta sanitaria y se van a guiar con las leyes y los servicios del país de acogida.

Se ha dado una gran prioridad a los problemas de salud mental y a la interculturalidad, así como a las enfermedades y dolencias más prevalentes, transmisibles y no transmisibles, y que los servicios de acogida y equipos de medicina primaria deberían conocer. Se ha presentado el Proyecto My Health en el que participan 7 países europeos, y en el que están trabajando desde hace un año. En Barcelona, este proyecto lo coordina el programa especial de las enfermedades infecciosas del Hospital Vall d’Hebrón-Drassanes, servicios sociales, psicólogos, etc., y su objetivo es profundizar en las necesidades detectadas y coordinar los servicios.

Se han realizado cinco talleres prácticos para que los participantes compartieran experiencias. Los talleres han sido muy interactivos y útiles para visualizar que queda mucho por hacer, pero que existen equipos trabajando en todo el territorio. En conclusión, ha sido una jornada productiva y con ganas de seguir profundizando en los temas presentados.

 

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR

Resumen del 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

Resumen del 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

Entre los días 21 y 23 de febrero se ha celebrado en Madrid el 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH).

En esta ocasión, la información que centró mayor interés por el número y calidad de las comunicaciones presentadas se relacionó con la situación de los pacientes post RVS. ¿Qué hacer y cómo controlar a los pacientes que ya han curado el virus C? Las ponencias más destacadas se centraron en estudios del pronóstico de la hepatopatía mediante FibroScan®, nuevos tratamientos para el hepatocarcinoma y protocolos para su administración en protocolos secuenciales.

También se compartieron muchos trabajos de investigación en esteatohepatitis y estudios de coste-eficacia frente al necesario cribado y tratamiento de la hepatitis C para conseguir su eliminación.

Por primera vez ha disminuido el número de comunicaciones sobre hepatitis víricas. Este hecho puede relacionarse con el gran número de personas que ya se han podido curar. Además, cada vez más se constata que la hepatitis por VHC es una cuestión de Salud Pública y que falta abordar los grupos que hasta ahora no se han diagnosticado ni tratado. Paralelamente, se ha observado un aumento del número de las ponencias sobre la enfermedad hepática por acumulación de grasa y sus consecuencias. Esto no quiere decir que las hepatitis víricas hayan desaparecido, sólo refleja que ahora no van a aparecer nuevos fármacos anti-VHC y los nuevos medicamentos anti-VHB están aún en las fases iniciales de su investigación. La determinación para alcanzar la eliminación de las hepatitis víricas continúa y es uno de los motores de la AEEH y de la Alianza Española para la Eliminación de las Hepatitis Víricas (ver los manifiestos de la AEEH y de la AEHVE).

Es de destacar que esta reunión científica tuvo programas diferenciados: el Programa Científico General, el Programa de Ciencia Básica, el Curso de Enfermería y el Programa Científico del Club Joven de la AEEH. Estos programas tuvieron una excelente acogida y se constató una continuidad generacional en la reunión. En este Congreso se inscribieron 1.000 delegados, representantes de equipos de investigadores, médicos clínicos, epidemiólogos, personal de enfermería, etc.

Se sabe que una de cada cinco personas en nuestro país está en riesgo de padecer una enfermedad del hígado. Por ello se ha lanzado la Campaña del Hígado Sano cuyo objetivo es detectar a través de una analítica de laboratorio si la persona tiene un aumento de las ALT (transaminasas) y, dependiendo de los resultados, su médico debería proseguir con más estudios o remitir al paciente al especialista, puesto que la ALT no sólo se encuentra aumentada en las hepatitis víricas, sino también en el daño hepático por el alcohol, por exceso de grasa hepática, por medicamentos, por hepatitis autoinmune, etc.

Toda esta información fue expuesta en la rueda de prensa que tuvo lugar el día 21 de febrero, a la que asistieron diversos medios de comunicación. En dicha presentación se destacaron los tres puntos principales y objetivos a alcanzar actualmente, que fueron expuestos por la Presidenta de la AEEH, la Dra. María Buti, y otros representantes de la Junta Directiva de la Asociación. En su comparecencia, comentaron los resultados de algunos trabajos de investigación presentados en este 43º Congreso, y que son los siguientes:

  1. Para conseguir la eliminación de la hepatitis C en España se propone el cribado universal de todos los adultos a partir de los 18 años. Hoy en día se dispone del acceso al tratamiento y a la curación de todas las personas diagnosticadas.
  2. Se lanza la Campaña del Hígado Sano, que se ha presentado en este Congreso por medio de posters, vídeos y folletos y de la que se irá haciendo difusión.
  3. Se ha solicitado al Ministerio de Sanidad que se reconsidere reconocer el área de capacitación en Hepatología Avanzada, especialización muy necesaria dada la importancia de las enfermedades hepáticas.

Campaña del Hígado Sano

En la Campaña del Hígado Sano se anima a los ciudadanos a que soliciten a su médico de cabecera que se les realice el análisis de la ALT, puesto que las enfermedades hepáticas se pueden tratar y en ocasiones prevenir, y ésta es una forma sencilla de detectarlas.

También se ofrecieron datos nuevos sobre la hepatitis C. En este sentido, se ha comprobado cómo se ha progresado en su abordaje en el último año. A día de hoy ya hay 100.000 personas tratadas de su hepatitis C en España, pero desde el punto de vista de Salud Pública se ha de lograr el tratamiento de quienes por barreras estructurales u otras causas no se están controlando. Se ha de reconocer que el abordaje, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis C ha sido un éxito, pero aún cojea por la falta de medidas para diagnosticar los “casos ocultos” y para encontrar a las personas que en su día fueron diagnosticadas pero no están siendo atendidas e informadas. Se estima que esta población representa al 40% de casos.

Proyectos de microeliminación

En este Congreso se ha hablado de los proyectos de microeliminación. Se trata de iniciativas que se están llevando a cabo en poblaciones con riesgos conocidos, por ejemplo, en prisiones. Es importante la experiencia presentada por el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, donde se han identificado y reevaluado 375 casos que en su día tenían anti-VHC positivo. El estudio evalúa un programa de búsqueda activa de pacientes diagnosticados de hepatitis C en Atención Primaria, pero que por diferentes motivos no habían sido remitidos o no habían acudido a la consulta del especialista hepatólogo. De los 375 pacientes con serología positiva para el VHC, el 49,5% tenían una infección activa (RNA-VHC positivo), y el 26,4% tenían una fibrosis hepática avanzada, requiriendo tratamiento inmediato. Este programa de intervención local permitió aumentar de forma significativa el número de pacientes tratados en comparación con otras zonas en las que no se implantó este tipo de programa de búsqueda activa de pacientes.

Se ha comprobado que si no se producen cambios en el sistema de diagnóstico y atención actuales, en 2022 habrá 160.000 personas que teniendo hepatitis C estarán fuera del sistema, sin control y sin tratamiento. Esta cifra es muy relevante, pues implica la responsabilidad de los gestores actuales de la salud. Desde una perspectiva nacional, el estudio de modelización de Hill et al, presentado en esta reunión, utiliza un modelo de Markow que parte de las bajas tasas anuales de diagnóstico actual y concluye que en el año 2022 se podría llegar a un fenómeno de “agotamiento diagnóstico” del VHC en el que aproximadamente 161.000 pacientes infectados permanecerían sin diagnóstico y, por tanto, sin acceso a un tratamiento curativo. Si esta situación se mantiene, España no alcanzará los objetivos de eliminación de la OMS para 2030, año en el que el estudio estima que todavía habría en España 98.581 pacientes infectados. Hace falta una visión de Salud Pública e iniciar programas de cribado para la población en general.

¿Cómo está la eliminación en España?

Esta pregunta fue respondida por el Dr. Javier García-Samaniego, coordinador de la Alianza Española para la Eliminación de la Hepatitis Víricas (AEHVE), quien afirmó que hay que promover más políticas de cribado, ya que el 40-50% de la población con hepatitis C ya se ha tratado y ahora queda la segunda parte. La Alianza sigue trabajando a nivel de las administraciones públicas y espera que en la siguiente reunión del Consejo Interterritorial se aprueben las políticas de cribado universal.

Hasta ahora, los cribados se aconsejaban sólo en las personas nacidas entre 1945-1965, tal y como se realizaba en Estados Unidos, pero ya se ha demostrado que es insuficiente. Otra aproximación que se podría hacer es limitar el estudio del cribado a los grupos de personas con antecedentes epidemiológicos o bien con antecedentes de conductas de riesgo, pero es más sencillo y más coste-efectivo realizar el cribado a todos los adultos de más de 18 años, al menos una vez en la vida. La prueba es barata, es factible y es eficiente. Todos los estudios presentados demostraron la necesidad de mejorar el proceso de diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C para que España pueda alcanzar los objetivos propuestos por la OMS para el año 2030 o, preferiblemente, antes.

En el Congreso tuvieron lugar tres simposios muy interesantes y con datos novedosos insistiendo en la curación del VHC y en el camino hacia su eliminación como objetivos alcanzables. En estos tres encuentros se remarcó la necesidad de realizar un cribado activo de la población para detectar los casos que faltan y cómo diagnosticarlos, lo cual podría realizarse mediante la introducción del diagnóstico en un solo paso. Se analizó el nuevo escenario de los pacientes que actualmente acuden con hepatitis a las consultas, quienes, en ocasiones, no tienen la sensación de enfermedad como en la época anterior. En resumen, en este momento es preciso simplificar el proceso diagnóstico y facilitar el acceso al tratamiento de las personas que no van a acudir a la consulta y que precisan una atención in situ como son las privadas de libertad y las atendidas en centros de adicciones.

La conferencia magistral versó sobre “Nuevos tratamientos en desarrollo para las enfermedades hepáticas autoinmunes y colostásicas”, presentada por el Dr. Tom Hemming Karlsen de Oslo.

Los temas más importantes que se debatieron se centraron en los siguientes apartados:

  1. Cirrosis hepática: métodos diagnósticos no invasivos, clasificación y complicaciones.
  2. Hígado graso: la enfermedad hepática por depósito de grasa, el aumento de su prevalencia, el riesgo de progresión de la fibrosis asociada, algoritmos para detectar su progresión mediante métodos no invasivos y la utilidad del FibroScan® y otros métodos no invasivos en estudio.
  3. Hepatocarcinoma (HCC): nuevos tratamientos para el HCC avanzado, y tratamientos secuenciales del HCC según el tipo de progresión.
  4. Hepatitis víricas: qué controles precisan los pacientes con fibrosis avanzada que han alcanzado la RVS con los AAD, posibilidad de retirar el tratamiento anti-VHB y nuevos métodos diagnósticos para la hepatitis B.
  5. Enfermedad por daño alcohólico y cómo detectarla precozmente.
  6. Trasplante de hígado: aspectos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo y disminución de la lista de espera por cirrosis VHC gracias a la llegada de los AAD.
  7. Miscelánea: DILI (siglas en inglés de la hepatotoxicidad por fármacos) y los casos de hepatitis E que podrían quedar infradiagnosticados, hepatitis A en relación con el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hepatitis autoinmune en el embarazo y adicciones a drogas y necesidad de apoyo multidisciplinar para su manejo.

1.- Cirrosis hepática: métodos diagnósticos no invasivos, clasificación y complicaciones

La fibrosis hepática progresa en casi todas las enfermedades hepáticas crónicas y su punto final es la cirrosis. Desde 2010 y gracias a la publicación de la Dra. G García-Tsao se contemplan diferentes estadios de la cirrosis, lo que influye en el pronóstico. Esta clasificación ha sido el punto de partida de muchos estudios posteriores con el objetivo de afinar más en el pronóstico. La progresión a la cirrosis tiene importantes consecuencias funcionales y hemodinámicas con aumento del riesgo de hepatocarcinoma, infecciones, desarrollo de hipertensión portal, que favorece la aparición de ascitis que, junto con las hemorragias y la encefalopatía hepática, son las descompensaciones más frecuentes. Podría darse una regresión de la fibrosis después de un tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente, pero los sistemas de puntuación de fibrosis más comunes no están validados para evaluar este aspecto. Los sistemas de clasificación basados en el tamaño del nódulo, el ancho de los septos de fibrosis y las áreas de fibrosis deben validarse aún más.

A raíz de la clasificación publicada por G. García-Tsao en 2010, quedó claro que para conocer si una persona tiene hipertensión portal clínicamente significativa, se requiere realizar estudios hemodinámicos. En este Congreso se presentaron resultados importantes para avanzar. Además, existe el consenso de que el nuevo concepto en el tratamiento de pacientes con cirrosis debe ser la prevención de las complicaciones. Se precisa una intervención temprana para estabilizar la progresión de la enfermedad y para evitar la necesidad de un trasplante de hígado.

 

En la línea de prevenir eventuales complicaciones, se presentó el póster sobre la prevalencia de la osteoporosis en los pacientes con cirrosis (exceptuando los casos de colangitis biliar primaria) y algunos factores asociados mediante la utilización de la herramienta FRAX®-Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura (score diseñado por la Universidad de Sheffield y validado para diversas poblaciones) en el cribado diagnóstico. Los hallazgos de este estudio fueron que la osteoporosis y fracturas en pacientes con cirrosis (incluso en estadio leve) son altas, sobre todo en mujeres y conforme avanza la edad, por lo que debería evaluarse la fragilidad en estos pacientes. La herramienta FRAX® puede ser útil para seleccionar a aquellos pacientes con cirrosis y tributarios de densitometría ósea.

La encefalopatía hepática mínima (EHM) se caracteriza por alteraciones neurocognitivas relativamente leves y ocurre en un porcentaje de pacientes con enfermedad hepática crónica. Esta complicación se asocia con una alteración importante de la calidad de vida. La identificación temprana y el tratamiento de la EHM pueden mejorar la calidad de vida y pueden prevenir la aparición de encefalopatía manifiesta, pero hasta la fecha, es una situación clínica difícil de detectar y ha habido poco acuerdo con respecto al método óptimo para determinar de un modo irrefutable su diagnóstico. En el Congreso se presentaron estudios con el propósito de revisar los datos disponibles y hacer recomendaciones para un enfoque más estandarizado en la evaluación neuropsicológica de los pacientes con enfermedad hepática y que están en riesgo de EHM. En este Congreso se presentó un caso clínico que sirvió de base para la discusión de los pasos a seguir y se realizaron una serie de recomendaciones específicas, junto con una metodología propuesta para seguir perfeccionando los procedimientos.

Clásicamente, para la evaluación de la EHM, se realiza el PHES, que se compone de cinco pruebas, y se utiliza para evaluar la función motora, la atención, la concentración, la memoria y la percepción visual. Las alteraciones que presentan los pacientes están relacionadas con la mayoría de las deficiencias neuropsicológicas de la EHM. El PHES ha sido validado y su puntuación está estandarizada en varios países, entre ellos España; no obstante, no se alteran paralelamente todas las áreas. En el caso presentado, se realizó TAC cerebral, abdominal, resonancia cerebral, EEG y otras pruebas. La paciente presentaba hipotiroidismo y se optó por realizar el tratamiento habitual de la encefalopatía y el hipotiroidismo y la paciente mejoró. Los comentarios y resultados de la batería de tests realizados fueron útiles y prácticos y ponen de manifiesto las dificultades asociadas al diagnóstico y las escasas opciones terapéuticas.

También fue de gran interés la comunicación titulada: “Modificación en las características de los ingresos hospitalarios por complicaciones de la cirrosis en la era de los AAD frente al VHC”. Se trata de un estudio realizado en el Hospital Central de Asturias. En él se vio que la proporción de complicaciones de cirrosis VHC descendió un 30% tras la introducción de los AAD, comprobando un aumento de ingresos por cirrosis secundaria a EHNA. Muy importante también es destacar que el 10% de pacientes que ingresan por cirrosis descompensada no estaban previamente diagnosticados.

2.- Hígado graso: la enfermedad hepática por depósito de grasa, aumento de su prevalencia, riesgo de progresión de la fibrosis asociada, algoritmos para detectar la progresión mediante métodos no invasivos, utilidad del FibroScan®

La enfermedad por hígado graso (EHNA, enfermedad hepática por depósito de grasa no alcohólica) puede ser: esteatosis simple (grasa aislada, que en principio no tiene mal pronóstico) y/o esteatohepatitis (en este caso aparece inflamación y fibrosis progresiva que puede conducir a cirrosis y hepatocarcinoma). Esta enfermedad se está reconociendo rápidamente en todo el mundo como una de las causas actuales más frecuentes de enfermedad hepática crónica, lo cual se refleja en el aumento de personas en las listas de espera para trasplante hepático con esta indicación. Éste es uno de los puntos clave, es decir, conocer cuáles van a ser los pacientes que por tener mayores riesgos precisan una atención especial. La mayoría de las personas con EHNA se encuentran asintomáticas y se diagnostican incidentalmente. Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos aprobados para la esteatosis, pero está bien demostrado que la EHNA requiere modificaciones del estilo de vida (hacer ejercicio y una dieta hipocalórica).

En este Congreso se presentaron numerosos estudios que han abordado los aspectos diagnósticos porque se están adoptando una serie de técnicas no invasivas para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica. Se precisa establecer un diagnóstico preciso para diagnosticar y estadificar la EHNA, en especial, la fibrosis acompañante. Actualmente, para obtener el diagnóstico es obligatorio hacer una biopsia hepática. Es por ello que en los ensayos clínicos que investigan nuevas moléculas de diferentes fármacos con diversos mecanismos de acción se les realiza a los participantes una biopsia hepática para evaluar los resultados terapéuticos.

Estudios recientes destacan el interés en conocer los casos que pueden sufrir una aceleración en la progresión a cirrosis de la enfermedad por EHNA. Por lo tanto, hoy en día, en la detección y cuantificación de la esteatosis, la fibrosis y las lesiones inflamatorias, la histología hepática se sigue considerando la prueba necesaria para la clasificación de esteatosis y esteatohepatitis, aunque tenga inconvenientes conocidos.

Están aumentando los estudios sobre la patogénesis de la EHNA y se han presentado investigaciones para detectar los factores pronósticos de los pacientes con mayor riesgo y que van a tener relevancia para posteriores estudios clínicos para los pacientes que requieren un seguimiento específico, o bien para aquellos pacientes que tendrán una menor progresión y menor riesgo, los cuales serían tributarios actualmente de una atención de rutina.

Las técnicas de imagen brindan alternativas potenciales para la caracterización de la esteatosis y la esteatohepatitis. Las técnicas basadas en resonancia magnética (RM) evalúan la intensidad de señal específica de los triglicéridos y representan enfoques sensibles para la detección de la esteatosis, pero todavía no son métodos adecuados para la atención del día a día debido al coste y a su falta de validación. En el Congreso se presentaron estudios que analizan y comparan diferentes técnicas de RM, pero son investigaciones en progreso de las que oiremos hablar.

La ecografía abdominal habitual presenta el patrón ecográfico de la esteatosis mostrando un hígado brillante (el tejido hepático con grasa) y es la técnica más ampliamente utilizada como evaluación de primera línea para examinar el hígado graso, pero es imprecisa para estimar la gravedad de la afectación por esteatosis. Estas limitaciones podrían ser superadas mediante la función del parámetro de atenuación controlada (CAP, en sus siglas en inglés), que ha sido recientemente desarrollado para cuantificar la atenuación de ultrasonido durante la medición mediante el FibroScan® (que mide la rigidez hepática).

La medición CAP es un examen fácil y rápido que proporciona un valor numérico, que se correlaciona con el grado histológico de esteatosis. Durante la evaluación de la rigidez hepática con elastografía transitoria, el CAP calcula la atenuación de la señal de ultrasonido y se expresa en dB/m. Ha sido examinada en más de 20 estudios controlados en los que se realizaba biopsia y que evaluaron su correlación con esteatosis histológicamente definida. Sin embargo, el uso rutinario de CAP aún está limitado debido a la incertidumbre en cuanto a los valores de corte óptimos entre diferentes grados de esteatosis y con respecto a otras covariables como la enfermedad de base, el IMC y la diabetes, que influyen en los resultados.

En este Congreso se presentaron dos comunicaciones sobre el uso del CAP, que podrían resumirse de la siguiente manera: “La biopsia hepática aún se considera el mejor medio para diagnosticar el hígado graso si se sospecha progresión a esteatohepatitis. El parámetro de atenuación controlada (CAP) se podría utilizar en su lugar, pero hacen falta más estudios”.

En conclusión, el hígado graso es una de las enfermedades hepáticas más comunes y se caracteriza por la acumulación de grasa en el hígado. Normalmente es asintomática y, por lo tanto, suele pasar desapercibida. Hoy por hoy el único tratamiento que existe para esta enfermedad consiste en mantener una dieta adecuada, ejercicio físico moderado y el control por parte de su médico. La enfermedad por hígado graso puede evolucionar en algunos casos a esteatohepatitis (hígado graso más inflamación), en menor medida a cirrosis y en casos extremos a la necesidad de un trasplante de hígado.

3.- Hepatocarcinoma (HCC): nuevos tratamientos para el HCC avanzado, tratamientos secuenciales del HCC según el tipo de progresión

El carcinoma hepatocelular (HCC) es la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer. La mayoría de los casos ocurren en países en desarrollo, pero su incidencia aumenta en los países occidentales debido a la cirrosis por hepatitis B, C y por EHNA. Se ha de reconocer que su prevalencia tiende a disminuir en los países occidentales gracias a la vacuna preventiva anti-VHB y al tratamiento anti-VHC, pero se ha de avanzar en mejorar la detección de HCC con los programas de screening en los pacientes en riesgo para ofrecer un tratamiento curativo.

Es conocido que sólo si se diagnostica en su etapa precoz, el paciente puede recibir tratamiento curativo. En determinadas áreas y por diferentes motivos esto no ocurre y en el 40% de los casos diagnosticados ya no se les puede ofrecer un tratamiento quirúrgico o trasplante, ya que presentan una enfermedad avanzada y sólo se les puede administrar un tratamiento sistémico. En cuanto al tratamiento, el HCC sigue planteando un desafío, puesto que los pacientes sufren dos enfermedades: la cirrosis y el tumor. Además, es un tipo de cáncer que presenta una quimiorresistencia inherente, y dada la aparición de esta neoplasia en un hígado enfermo, es más difícil evaluar con precisión las respuestas radiológicas al tratamiento.

En este Congreso se presentaron una serie de actualizaciones sobre tratamientos sistémicos. Asimismo, se comunicaron trabajos sobre cuestiones un tanto polémicas como la influencia de los AAD en el desarrollo de HCC y los factores implicados en la aparición de HCC de novo en pacientes con cirrosis VHC, así como el papel de la RVS. Las conclusiones fueron que los factores conocidos como sexo, edad, enfermedad avanzada y niveles de alfa-fetoproteína siguen siendo los principales condicionantes para el desarrollo de un HCC en la cirrosis por VHC, y aunque es un tema que requiere más investigación no se detecta una disminución del riesgo de tener HCC tras la RVS, pero hace falta un mayor seguimiento. No se ha comprobado un aumento de la incidencia de HCC de aparición de novo tras la RVS.

Otros trabajos se centraron en la identificación de las características clínicas y de los biomarcadores en suero o tejido que permitirían una mejor selección de pacientes para tratamientos individuales. En este sentido, destacamos el póster que presenta una nueva información sobre la caracterización de células tumorales circulantes mediante secuenciación de mRNA de células individuales, que confirma que se puede utilizar una nueva tecnología para la cuantificación de las células tumorales circulantes. Ello se relaciona con el pronóstico en algunos tipos de cáncer y podrán ser útiles para el diagnóstico, el pronóstico y el diseño de nuevos tratamientos para el HCC.

Por otra parte, la quimioterapia tradicional no ha mostrado un claro beneficio de supervivencia en el HCC. Sin embargo, el tratamiento sistémico con sorafenib, que fue aprobado hace 10 años, demostró que podía mejorar la supervivencia en el HCC avanzado si se mantiene la función hepática y en 2017 fue aprobado regorafenib como tratamiento de segunda línea en los pacientes que presentan resistencia a sorafenib tras haber mostrado que era eficaz.

En este Congreso se comentaron los últimos tratamientos introducidos para el HCC. Así, se han aprobado dos tratamientos sistémicos de primera línea como son el lenvatinib y el cabozantinib que han mostrado, en estudios de fase III, un aumento de supervivencia en los casos avanzados de HCC. Asimismo, la inmunoterapia (nivolumab) se va perfilando también como un enfoque prometedor para algunos pacientes. Se ha de reconocer que en nuestro país existen equipos que desde hace años van a la cabeza en la investigación clínica del HCC. Por ello, es importante destacar que la supervivencia global de los pacientes con cirrosis y HCC ha mejorado y que una mayor proporción de pacientes con HCC se diagnostican en fases en las que pueden recibir tratamiento.

El plan de trabajo para conseguir buenos resultados consiste en trabajar con el paciente y su familia y en evaluar al paciente individualmente por un equipo multidisciplinar (especialista hepatólogo, radiólogo, cirujano hepático, personal de enfermería, trabajador social y otros especialistas), para decidir en cada momento la mejor opción terapéutica. Un concepto muy importante es definir el tipo de progresión del tumor que va a condicionar la supervivencia posterior y la selección de la terapia que, de entrada, ya se sabe que será secuencial. Los ensayos en curso ayudarán a diseñar mejores tratamientos y/o sus combinaciones en el futuro próximo.

4.- Hepatitis víricas: qué controles precisan los pacientes con fibrosis avanzada que han alcanzado la RVS con los AAD, nuevos estudios diagnósticos para la hepatitis B y posibilidad de suspender el tratamiento anti-VHB en casos seleccionados

En muchas ocasiones, en la consulta los pacientes preguntan al médico si el hígado se regenera y si después de curar el VHC se produce una regresión de la fibrosis/cirrosis. Esta pregunta, de momento, no tiene una respuesta sencilla y unánime. Si el resultado del FibroScan® fue de más de 10 kPa, se considera ya una fibrosis avanzada y se aconseja realizar un cribado con ecografía cada 6 meses para detectar posible HCC. Se sabe que en los pacientes con una fibrosis avanzada, después del tratamiento con los AAD y con una RVS, mejora el pronóstico y se observa menor riesgo de descompensación; no obstante, no mejoran todos los parámetros.

Así, el resultado del FibroScan® mejora al inicio del tratamiento y, posteriormente, la mejoría es variable, concluyendo que se necesita un mayor seguimiento en un mayor número de casos. También se evalúa la evolución de la hipertensión portal, en concreto en los pacientes que ya tienen varices esofágicas es posible que la hipertensión portal siga avanzando incluso tras la RVS. En un estudio publicado en 2016, si el gradiente era menor de 10 mm no empeoraba, entre 10-15 mm podía mejorar o no, pero si el gradiente era mayor de 15 mm en general progresaba, por lo que, de momento, los pacientes deberían seguir con el tratamiento preventivo indicado en estas circunstancias.

La Dra. Sabela Lens, presentó un estudio prospectivo de seguimiento de 96 semanas tras la RVS en pacientes con cirrosis asociada al virus de la hepatitis C, y observó que se redujo significativamente el gradiente de hipertensión portal, comparado con el pretratamiento. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes persiste una hipertensión portal clínicamente significativa a pesar de la RVS, lo que indica un riesgo persistente de descompensación. En esta población, los cambios en el FibroScan® no se correlacionan con el gradiente de hipertensión portal y los valores de corte no sirven para descartar hipertensión portal clínicamente significativa después de la RVS.

Fue muy importante la presentación titulada: “Predictores clínicos y virológicos de respuesta tras la suspensión del tratamiento antiviral en pacientes con hepatitis B y HBeAg negativo”. Este estudio de retirada de tratamiento se hizo en el Hospital Clínic de Barcelona, en un número muy reducido de casos y en pacientes seleccionados. En las recientes guías clínicas europeas se contempla la posibilidad de suspender el tratamiento con análogos de nucleó(t)idos (NUC tenofovir/entecavir) en pacientes con hepatitis crónica B con HBeAg negativo y con carga viral indetectable.

Sin embargo, todavía no se han definido las variables asociadas a la RVS tras la interrupción de los NUC en esta población. Objetivos: investigar de forma prospectiva los factores epidemiológicos, virológicos y clínicos asociados a la interrupción exitosa del tratamiento con NUC en pacientes con hepatitis B HBeAg negativo. Métodos: pacientes no cirróticos con carga viral indetectable durante más de 3 años, bajo tratamiento con NUC. Se realizó una biopsia hepática en el momento de la inclusión para descartar la presencia de fibrosis avanzada y analizar el ADN del VHB total intrahepático (iVHB-ADN) y el cccADN. Tras la interrupción de los NUC se monitorizó la función hepática y la evolución de los marcadores virales en suero (carga viral, cuantificación del HBsAg, HBcrAg).

Resultados: hasta el momento se han incluido 20 pacientes, la mayoría (85%) hombres con una media de edad de 52 años. La duración media de la terapia con NUC fue de 9 años; 16 (80%) recibieron tenofovir. El valor medio de los niveles basales de la concentración del HBsAg fue de 1.439 UI/ml (558-3.379) y se correlacionó significativamente con los niveles de iHBV-ADN y HBcrAg, pero no con los niveles de cccADN. Tras una media de seguimiento de 43 semanas, 16 pacientes (80%) permanecieron sin tratamiento antiviral y 5 (25%) presentaron pérdida del HBsAg. Un 40% y 50% de los pacientes presentaron picos de ALT (> 3 UNL) y de carga viral (> 20.000 UI/mL), respectivamente, durante el seguimiento. Los pacientes con pérdida del HBsAg presentaron niveles basales significativamente más bajos de la concentración del HBsAg (63 vs. 2.122 UI/ml) y de iVHB-ADN (0,04 vs. 0,98 copias/célula). No hubo eventos adversos relacionados con la interrupción de la terapia.

Conclusiones: la interrupción del tratamiento antiviral es factible en una gran proporción de pacientes HBeAg negativo bajo terapia con NUC. El mejor marcador predictivo de pérdida del HBsAg sería el valor basal de la concentración del HBsAg en asociación con la presencia de niveles bajos de iVHB-ADN (pero no de cccADN).

5.- Enfermedad por daño alcohólico

Se presentó un estudio con el objetivo de conocer si la abstinencia alcohólica disminuía el riesgo de presentar a posteriori un HCC. La conclusión de este trabajo fue que la abstinencia de alcohol en pacientes que ya tienen cirrosis no se asocia con una reducción en el riesgo de desarrollar HCC. Los factores asociados con el riesgo son el sexo, la edad y un mayor grado de disfunción hepática y son similares tanto en pacientes abstinentes como en no abstinentes. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de un diagnóstico precoz de la enfermedad, así como del desarrollo de fármacos con capacidad de prevención del cáncer. En otro trabajo similar se observó que los pacientes con cirrosis alcohólica que persisten descompensados pese a la abstinencia presentan un mayor grado de deterioro de la función hepática y una supervivencia inferior, por lo que podrían beneficiarse de estrategias específicas de priorización para trasplante.

Otros estudios presentados se centraron en la evaluación de los resultados de tratamiento de la hepatitis aguda grave con una pauta de corticoides rápidamente descendente y los resultados de la evolución del FibroScan® en esta población. En el curso de posgrado se presentó una ponencia muy importante sobre la detección precoz de la hepatitis aguda alcohólica.

6.- Trasplante de hígado: aspectos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo, disminución de la lista de espera de la cirrosis por VHC

Una de las comunicaciones más interesantes fue la presentada por el Dr. Gonzalo Crespo del Hospital Clínic de Barcelona sobre el “Impacto del tratamiento con los nuevos AAD en la supervivencia y composición de la lista de espera de trasplante hepático”. Para ello, se estudiaron todos los pacientes incluidos en la lista de espera para un primer trasplante hepático en Cataluña entre enero de 2008 y diciembre de 2016, utilizando la base de datos de la Organización Catalana de Trasplantes (OCATT). El período de tiempo fue dividido en dos subperíodos en función del tratamiento antiviral disponible: 2008-2013 (interferón) frente a 2014-2016 (AADs).

Los cambios en la etiología de la hepatopatía de base y en la indicación de trasplante, así como la supervivencia tras el mismo, se evaluaron de acuerdo al período de inclusión y trasplante, respectivamente. Resultados: se incluyeron 1.483 pacientes admitidos en lista de espera para trasplante hepático en el período estudiado. Se observó un descenso estadísticamente significativo de las inclusiones en lista de espera de pacientes anti-VHC+, del 53% en el período 2008-2013 al 40% en 2014-2016 (28% en 2016), particularmente las debidas a cirrosis descompensada.

En cambio, se objetivó un incremento estadísticamente significativo de las inclusiones en lista de espera por enfermedad hepática por hígado graso en el segundo período, del 4% al 8% (12% en 2016). No se observaron cambios estadísticamente significativos en las inclusiones por hepatopatía alcohólica. La supervivencia a los 3 años del trasplante hepático se incrementó significativamente en el segundo período en toda la cohorte (82% vs. 91%), gracias a una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes anti-VHC+ (76% vs. 91%). En cambio, no se observaron cambios en la supervivencia a los 3 años del trasplante en los pacientes anti-VHC- (88% vs. 91%). Conclusiones: la disponibilidad de los nuevos AAD se asocia a cambios significativos en la composición de la lista de espera para trasplante hepático y, de manera más importante, mejora significativamente la supervivencia de los pacientes.

7.- Miscelánea: DILI (Drug Induced Liver Injury, siglas en inglés de la hepatotoxicidad por fármacos) y los casos de hepatitis E que podrían quedar infradiagnosticados, hepatitis A en relación con el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hepatitis autoinmune en el embarazo y adicciones a drogas y necesidad de apoyo multidisciplinar

La hepatitis por fármacos (DILI) es un diagnóstico de exclusión. Debido a la falta de biomarcadores específicos, el diagnóstico de la hepatotoxicidad inducida por fármacos de tipo idiosincrásico (se manifiesta en algunas personas no dependiendo de la dosis) se basa en la exclusión de otras causas alternativas, como la hepatitis viral, así se realizan rutinariamente en la práctica las pruebas para descartar los virus de las hepatitis A, B y C.

Sin embargo, en la práctica, la hepatitis E (VHE) no se descarta sistemáticamente. Por ello, es posible que las infecciones por VHE sean diagnosticadas incorrectamente como DILI en pacientes en tratamientos farmacológicos antes del inicio del síntoma. En un estudio, el objetivo fue determinar si existían indicios o evidencia de infección reciente o pasada por el VHE en los casos sospechosos. Se incluyeron los casos con DILI comunicados al Registro DILI español y se compararon con un grupo de control. En los 251 casos sospechosos de DILI (antes de la inclusión en el Registro español de DILI), 69 fueron diagnosticados como casos no DILI debido a la presencia de causas hepáticas alternativas. Los anticuerpos anti-VHE IgG fueron detectados en 58 (31,9%) de los 182 pacientes con sospecha de DILI, 15 (21,7%) de los 69 pacientes no DILI y en 48 (37,2%) de los 129 controles.

Conclusiones: la seroprevalencia del VHE según la detección de la IgG del VHE fue del 22% al 37% y el 7% de evidencia de infección aguda por VHE en los pacientes con sospecha de DILI en la cohorte española, lo cual puede ser un importante factor de confusión para el diagnóstico de DILI idiosincrásico. Se debería descartar el VHE en el diagnóstico diferencial de la causa de DILI. En el turno de preguntas se destacó el interés de realizar el diagnóstico de hepatitis por VHE y de las dificultades técnicas de laboratorio actuales.

Premios y becas que se concedieron al final del Congreso

El día 23 de febrero, antes de la clausura del Congreso, se hicieron públicos los premios a las mejores presentaciones y las becas de investigación otorgadas por la AEEH. Este año, dada la calidad e interés de los proyectos presentados, se ha ampliado el número de becas.

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR

¿Es la psoriasis una de las manifestaciones extrahepáticas del VHC?

¿Es la psoriasis una de las manifestaciones extrahepáticas del VHC?

A raíz de conocer que una de las asociadas de ASSCAT, portadora de hepatitis crónica C y vasculitis cutánea, y actualmente pendiente de iniciar el tratamiento anti-VHC, había presentado un brote autolimitado de psoriasis punctata hemos deseado profundizar en esta patología y ver una posible asociación.

¿Cuál es la relación entre psoriasis y hepatitis vírica?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel de curso crónico y de gran variación clínica y evolutiva. Su etiología se desconoce aunque se la considera de origen multifactorial, ya que en ella influyen factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Dentro de estos últimos se encuentran las infecciones, los medicamentos y el estrés.  Es importante ver la psoriasis como una enfermedad importante y rechazar la tendencia a subestimarla. En pacientes con psoriasis se han descrito alteraciones en la estructura hepática, incluso hepatomegalia, pero es controversial si estos cambios responden únicamente a la psoriasis o si intervienen otros factores como tratamientos u otros. Se ha publicado que algunos pacientes presentaron manifestaciones cutáneas de psoriasis asociadas a la infección por el virus de la hepatitis C, sin existir una correlación entre la gravedad de la psoriasis y el estadio de la hepatitis C. Aunque no existe una curación definitiva para la psoriasis, se sabe que ciertas infecciones pueden desencadenar los síntomas. Por ejemplo, la persona que tiene el virus de la hepatitis C (VHC) en la sangre, puede tener un mayor riesgo de desarrollar psoriasis. En estudios realizados en los años 90 y con variaciones según el origen geográfico de los estudios (India, Latinoamérica, España, etc.) se halló que entre el 7% y el 30% de las personas controladas por psoriasis tenían anticuerpos antihepatitis VHC. En aquel momento, el único tratamiento se basaba en la administración de interferón alfa y se observó, además, que dicho tratamiento tenía el riesgo de reactivar lesiones de psoriasis. En 2010, Cohen y colaboradores en Israel, comprobaron en pacientes con hepatitis crónica C estudiados en su consulta, y a pesar de no haber sido tratados con interferón alfa, una evidente asociación con la psoriasis. Otro dato interesante de este estudio fue que compararon los pacientes con hepatitis C con otro grupo que eran portadores de hepatitis B y éstos últimos no mostraron un aumento de casos de psoriasis. Más recientemente, en el estudio publicado en el Journal of Dermatology en 2013 por S. Imafuku y J. Nakayama, titulado “Profile of Patients with Psoriasis Associated with Hepatitis C Virus Infection”, se explora el vínculo entre la hepatitis C y la psoriasis. Aunque tener el virus en sí mismo no causa directamente la psoriasis, aquellos que tienen una predisposición pueden desarrollar síntomas de psoriasis cuando el cuerpo está bajo estrés debido a la infección. El VHC apareció antes que la psoriasis en el 91% de las 54 personas que tenían hepatitis C y psoriasis. Los pacientes con psoriasis y hepatitis C eran más mayores al inicio de la psoriasis en comparación con los VHC negativos (media de 54 vs. 39 años), con un predominio masculino. Los antecedentes familiares de psoriasis fueron similares pero observaron una mayor asociación con diabetes mellitus e hipertensión. En este estudio se concluye que el VHC puede ser un desencadenante de la psoriasis en personas genéticamente propensas a presentar psoriasis.

Otras informaciones sobre el posible vínculo entre estas dos condiciones

¿Cuáles son los factores de riesgo para la psoriasis? La psoriasis es una enfermedad que puede afectar a mujeres, hombres y niños con un mayor riesgo de tenerla si ya se tienen antecedentes familiares. Otros factores de riesgo para la psoriasis serían las infecciones virales (como el VHC y el VIH), las infecciones bacterianas, el estrés psicológico, la obesidad y el tabaco. ¿La genética de la persona influye en la aparición de la psoriasis? ¿Cuántas personas tienen VHC y psoriasis? Es difícil saberlo; de hecho, según los expertos se necesitan más estudios para explorar el vínculo entre el VHC y la psoriasis, así como su prevalencia en estas poblaciones.

Tratamientos de psoriasis

La psoriasis es una enfermedad crónica, aunque los síntomas pueden aparecer y desaparecer. Existen tres tipos de tratamientos disponibles: los tratamientos tópicos (lociones, pomadas, etc.), la fototerapia y los medicamentos sistémicos. El tipo e intensidad del tratamiento indicado en cada persona dependerá de la gravedad de los síntomas. La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica que causa un rápido cambio de las células de la piel. Las lesiones psoriásicas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y suelen ser: gruesas, escamosas, de color rojo, producen picor y son dolorosas.

Hepatitis C

La hepatitis C es una infección viral que se disemina principalmente a través del contacto con sangre infectada. La transmisión puede ocurrir mediante el intercambio de agujas o el contacto sexual con personas infectadas. El VHC afecta principalmente al hígado, donde provoca inflamación. Muchas personas que tienen el VHC no experimentan ningún síntoma hasta años después de haberse infectado. En este momento, a menudo se descubre el daño hepático con progresión a cirrosis.

Tratamientos para psoriasis en pacientes con hepatitis C

Algunos tratamientos indicados para la psoriasis no son aplicables si se tienen ciertas afecciones hepáticas, como es el caso de la hepatitis por VHC. En la psoriasis moderada los medicamentos tópicos pueden ser efectivos para personas con irritación leve. La fototerapia con luz ultravioleta B también puede ser útil para personas con el VHC y psoriasis moderada a grave. Por ello, hasta hace poco tratar pacientes con psoriasis en el contexto de infección por hepatitis C (VHC) era un desafío. Por un lado, el tratamiento con interferón alfa podía exacerbar la psoriasis y, por otro lado, algunos de los medicamentos indicados para tratar la psoriasis son hepatotóxicos y/o inmunosupresores, por lo que su administración se halla limitada en las personas con una hepatitis C crónica. Actualmente, al disponer de los Antivirales de Acción Directa (AAD) los pacientes podrán recibir su tratamiento y curar el VHC, así como observar la evolución de la psoriasis, pues algunos expertos opinan que sería una de las manifestaciones extrahepáticas del VHC. Existen pocos estudios publicados sobre el tema, por lo que será preciso seguir profundizando en la asociación entre estas dos enfermedades, así como indicar las pruebas necesarias para detectar hepatopatías crónicas en los pacientes que padecen psoriasis.

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT (enero 2018)

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR