Reflexions des de l’associació de pacients ASSCAT després de la Setmana Catalana de l’Hepatologia

Reflexions des de l’associació de pacients ASSCAT després de la Setmana Catalana de l’Hepatologia

Una vegada acabada la Setmana Catalana de l’Hepatologia, el balanç és positiu. S’ha visualitzat una necessitat de parlar de la patologia hepàtica, dels avenços en el diagnòstic i en el tractament i, sobretot, en la necessitat d’establir programes d’informació a la ciutadania enfocats a la prevenció.
Després de l’èxit del tractament de l’hepatitis C, ha canviat el panorama de les malalties del fetge. Actualment, preocupa l’augment de l’obesitat ja des de la infància i que es relaciona amb el sedentarisme i les dietes no saludables. Així mateix, augmenta la malaltia hepàtica per alcohol i la incidència de càncer de fetge. Les malalties del fetge són asimptomàtiques fins a fases avançades, per la qual cosa és difícil la seva detecció precoç i cal treballar-hi més.
El programa d’aquesta Setmana Catalana ha estat molt ampli. Hi ha hagut conferències magistrals, taules rodones, campanyes de screening per a pacients, xerrades a escoles i punts d’informació a totes les grans ciutats catalanes. Els professionals que treballen als hospitals, universitats i centres de salut s’han bolcat i han col·laborat molt activament i d’una manera coordinada.
Des del punt de vista del pacient hepàtic valorem molt positivament que l’opinió general, resumida a les conclusions, demani que hi hagi una continuació després d’aquesta primera experiència. Actualment, la situació de les malalties hepàtiques és crítica i cal continuar lluitant contra l’estigma. Les activitats realitzades durant aquesta setmana han contribuït molt per donar-les a conèixer.
Destaquem la participació, als actes oficials d’inauguració i de cloenda, de la junta de govern de l’AEEH, Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge, que han estat els promotors d’aquestes jornades. El Dr Manuel Romero com a president i del Dr Rafael Bañares com a vicepresident. El president de l’AEEH, Dr Manuel Romero, va manifestar que l’AEEH està d’acord que cal educar i legislar seriosament en relació amb l’alcohol, cosa que podria generar una pèrdua d’amics. A Espanya, es disposa de lleis de Salut Pública, a més també hi ha mesures legislatives i reguladores i el que cal és que s’apliquin amb rigor. Per exemple, no vendre alcohol a menors. També cal arribar a acords sobre un augment de les taxes de les begudes i els aliments ensucrats, entre altres disposicions que s’haurien de consensuar. El Dr Romero va informar que s’està avançant al Pla Nacional de Salut Hepàtica, i va explicar les grans línies en què estan treballant: Alcohol, malalties d’origen metabòlic, hepatitis víriques, càncer de fetge, autoimmunitat, trasplantament i malalties minoritàries.
El Dr Rafael Bañares, en fer la cloenda de la Setmana Catalana de l’Hepatologia com a vicepresident de l’AEEH, després de donar les gràcies i felicitar tots els participants, va donar un missatge d’esperança als pacients hepàtics. També va informar que a l’AEEH estan oberts a una continuïtat del projecte perquè hi ha una necessitat i una demanda social.
Nosaltres des de l’ASSCAT i com a representants de la veu dels pacients hepàtics estem contents d’haver participat i ens unim als agraïments, però davant la perspectiva de futurs esdeveniments voldríem comptar amb la veu dels polítics que ens representen als òrgans directius de gestió i planificació de la salut. Desitjaríem comptar amb veus potents que treballen per a la salut hepàtica des dels equips de primària, ja que l’especialitat d’hepatologia requereix equips multidisciplinaris treballant coordinadament i en contacte amb els grans hospitals universitaris; on Espanya destaca pels programes de trasplantaments, assajos clínics nous i investigacions capdavanteres. Així mateix, voldríem tenir més informació sobre els determinants socials, culturals i econòmics que condicionen els resultats de salut dels ciutadans i disposar de tota la informació per veure què s’està fent des de l’administració i des de les escoles per orientar la població infantil.

Seminari web de l’AASLD sobre COVID-19: “Perspectives clíniques: COVID-19 i el fetge”

Seminari web de l’AASLD sobre COVID-19: “Perspectives clíniques: COVID-19 i el fetge”

Part 1

Els experts en el camp detallen els últims descobriments i coneixements relacionats amb la pandèmia en curs i la patologia hepàtica. Es revisen els descobriments del recent article de l’AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) ‘Perspectives clíniques pels especialistes hepatòlegs i de trasplantament de fetge durant la pandèmia de COVID-19’.

L’AASLD es dedica a mantenir actualitzats als seus membres i a la comunitat sobre el desenvolupament de la pandèmia de COVID-19 i el seu impacte en el fetge. Es pot veure la primera part del webinar en aquest enllaç: https://www.youtube.com/watch?v=GWeZ3hM-scU&t=3s

Part 2

A l’ASSCAT estem fent un seguiment de les notícies relacionades amb la infecció per COVID-19 i les malalties hepàtiques i el trasplantament hepàtics. En aquesta línia, creiem d’interès comentar la iniciativa de l’Associació Americana per a l’Estudi del Fetge (AASLD, en les seves sigles en anglès) que ha posat en marxa un comitè especial d’experts que realitzen periòdicament un webinar al qual es poden inscriure els seus associats.

En aquesta pàgina de l’AASLD poden trobar-se informació i recursos en castellà: https://www.aasld.org/about-aasld/covid-19-resources.

El grup específic d’hepatòlegs de l’AASLD estan seguint l’evolució de la infecció per COVID-19 i periòdicament presenten avenços i notícies d’una forma ordenada i sistemàtica. En aquestes reunions es comparteixen noves informacions, tant de treballs publicats com d’experiències en temps real. A més, es poden consultar dubtes i els experts fan comentaris interessants.

El passat 7 d’abril del 2020, va tenir lloc el segon webinar organitzat per l’AASLD per actualitzar tot el referent a la COVID-19 i les malalties hepàtiques. En uns moments en què hi ha diàriament molts articles, és necessari destacar el que podria ser més important en relació amb els pacients hepàtics.

La reunió del dia 7 d’abril va ser moderada pel Prof. Robert Fontana de la Universitat de Michigan. Es va dividir en: Introducció, Actualització clínica, Comentaris d’articles científics recents, Presentació d’un cas clínic i Comentaris i preguntes.

A la “Introducció” es va parlar del receptor ACE-2 (sigles en anglès d’Angiotensin-Converting Enzyme 2), una molècula que es troba al pulmó, cor, intestins, fetge i ronyons) en diferents percentatges i que s’ha vist que és una diana per a COVID-19, tot i que encara no se’n coneixen totes les seves conseqüències. S’ha vist que en els pacients amb COVID-19 és relativament freqüent que presentin augments d’ALT i afeccions d’altres òrgans a banda dels pulmons.

Comentaris sobre els equips de protecció individual (EPIs) requerits per atendre als pacients.

Mètodes diagnòstics basats en PCR, o no-PCR en especial les serologies IgG i IgM, seran molt importants tant pels diagnòstics presents o passats com pels estudis epidemiològics. Es van comentar els algoritmes diagnòstics.

Actualment estan en marxa 378 assajos clínics registrats. Els fàrmacs més freqüentment usats: remdesivir, favipiravir, hidroxicloroquina ± azitromicina, tocilizumab (inhibidor del receptor de la IL-6), etc.

Actualització clínica del document que l’AASLD va publicar el passat 23 de març, al qual s’afegeixen noves seccions. Mètodes Diagnòstics, Registre dels casos i també informació sobre tractaments en investigació. Destaquen que només es pot parlar del que “coneixen fins ara” i referent a qüestions sobre virologia i histologia hepàtica (biòpsies de fetge), amplien la informació sobre símptomes i complicacions de la COVID-19 i la seva repercussió en el fetge.

Es van donar consells molt importants dirigits a pacients amb cirrosi i/o amb altres diagnòstics com hepatitis B, hepatitis C, hepatitis autoimmune, persones trasplantades o en llista d’espera per a trasplantament de fetge, en els quals s’ha generalitzat l’ús de la telemedicina i Internet per tenir-los ben informats i controlats i evitar així que hagin de desplaçar-se.

Considerant possibles tractaments front a la COVID-19, d’entrada recomanen l’ús de la informació actualitzada de la pàgina web de la Universitat de Liverpool per consultar possibles interaccions medicamentoses.

És important destacar que la lesió hepàtica per COVID-19 no va ser publicada en els estudis inicials. En l’actualitat, es sap que els pacients poden presentar símptomes gastrointestinals, vòmits, dolor abdominal, diarrea, etc. Durant el webinar es van comentar 5 estudis clínics amb resultats preliminars.

A destacar les conclusions del presentador:

  • Lopinavir-ritonavir no s’associa amb millora clínica en els estudis clínics.
  • En relació als estudis amb la combinació hidroxicloroquina ± azitromicina s’han vist fins ara dos estudis amb resultats negatius mentre que en un el resultat va ser favorable i actualment s’esperen els resultats de l’evolució clínica d’estudis aleatoritzats i amb més casos.
  • Molt important a tenir en compte les possibles interaccions medicamentoses i el risc de la prolongació de l’interval QT de l’ECG en relació amb el tractament amb hidroxicloroquina ± azitromicina.
  • En un article (adverteixen que sense revisió d’iguals) es destaca l’eficàcia de faviparavir, en pacients amb malaltia lleu, pel que estan esperant resultats de nous estudis.
  • El tractament amb sèrum de pacients convalescents ha demostrat un èxit relatiu en un estudi inicial amb pocs casos. Això serveix de prova de concepte i es necessita ara la seva validació amb major nombre de casos.
  • A més esperen els resultats d’estudis amb remdesivir, tocilizumab i altres

Comentaris d’articles científics recents sobre l’afectació hepàtica i COVID-19

Es van presentar sis dels articles publicats fins al març, i algunes de les conclusions van ser:

  • Les alteracions greus de les proves hepàtiques no són freqüents en el pacient amb COVID-19.
  • Si es presenten elevacions marcades dels enzims hepàtics s’haurien d’avaluar altres causes com toxicitat per fàrmacs, problemes circulatoris, isquèmia, miositis (en aquest cas AST > ALT), etc.
  • Interessant observar que en pacients portadors de trasplantament hepàtic no s’ha observat un augment de complicacions derivades de la COVID-19.
  • No hi ha evidència científica sobre si s’han de reduir a mode rutinari les dosis d’immunosupressors que reben els receptors de trasplantament no infectats o els pacients diagnosticats d’hepatitis autoimmune.

Presentació d’un cas clínic per la Dra. Elizabeth Verna de la Universitat de Columbia, New York

Va presentar i comentar el cas clínic d’una pacient que tenia analítica hepàtica prèvia normal i en el curs de la infecció presenta elevació fluctuant d’ALT i AST, requereix ingrés en UCI, intubació, etc. La Dra. Verna va explicar les decisions diagnòstiques i terapèutiques que es van anar prenent pel seu maneig fins aconseguir la seva millora.

Molt important tenir en compte que una de les conclusions a les quals arriba l’equip és que la infecció per COVID-19 reflecteix en el fetge una lesió viral directa i també la resposta inflamatòria que té lloc en el curs de la síndrome sistèmica COVID-19. La biòpsia hepàtica mostra característiques que semblen el que es podria diagnosticar com a NAFLD: gotes de greix de mida moderada, però també amb infiltrat poral limfocític i lesions necroinflamatòries focals centrilobulars.

Algunes conclusions

  • No es coneixen totalment les lesions hepàtiques associades a COVID-19.
  • Si hi ha una lesió hepàtic de base, impactarà en les alteracions analítiques i histològiques observades quan el pacient pateixi infecció per COVID-19.
  • La biòpsia hepàtica no està indicada, a no ser que hi hagi una forta sospita d’una patologia addicional que podria comportar una decisió urgent de canvi de tractament, per exemple, una sospita de rebuig de l’empelt en un pacient trasplantat.

Per últim, el panel va atendre les qüestions plantejades per l’audiència

Els comentaris dels experts es van referir a diverses inquietuds i van reflectir la pròpia experiència del que està passant als Estats Units, on la incidència de la COVID-19 és variable, depenent de la zona, i també van comentar publicacions de la Xina i d’Itàlia.

Alguns dels temes més comentats van ser:

  • Referent a trasplantament. En el trasplantament de donant viu, s’han aturat els programes excepte en el cas d’hepatitis fulminants. No obstant, en algunes àrees amb menor activitat i demanda del banc de sang es realitzen trasplantaments procedents de cadàver, però no es fan trasplantaments de donant viu per protegir als donants i no ocupar llit de UCI.
  • Es va comentar l’evolució dels pacients portadors de VIH, no s’ha observat una major suceptibilitat o un curs diferent.
  • En els trasplantats amb COVID-19, aconsellen disminuir dosis o susprendre azatioprina, MMF i/o prednisona.
  • En relació a si els nens tenen una menor prevalença i una afectació lleu, destaca l’informe de la Unitat de Trasplantament Infantil de la Universitat de Bèrgam, on controlen a 200 nens trasplantats i a 100 nens amb hepatitis autoimmune i refereixen que no han observat cap cas de gravetat.
  • Les mesures adoptades per l’AASLD i per les altres associacions americanes de les malalties gastrointestinals, no s’han suspès radicalment les activitats assistencials, es posposen les exploracions i tractaments no urgents. A destacar l’obligatorietat de disposar dels equips de protecció rigorosa pels equips que fan endoscòpies.
  • Rol actual dels residents i assistents. No hi ha un consens però s’extremen mesures de prudència.
  • Per què els homes tenen pitjors resultats a les estadístiques publicades. Sembla que seria degut a que pateixen un major nombre de comorbiditats.

 

Autora: Dra. Teresa Casanovas, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Crònica de la reunió de l’AASLD a Boston, celebrada del 8 al 12 de novembre del 2019

Crònica de la reunió de l’AASLD a Boston, celebrada del 8 al 12 de novembre del 2019

Aquesta és una crònica concisa de l’última reunió de l’AASLD a Boston. Aquí es presenta una actualització sobre els missatges més importants que seran útils per a futurs tractaments i opcions de maneig, enfocant-se especialment en les necessitats i l’esperança dels pacients i les seves famílies.

Durant la reunió, a la qual van assistir-hi més de 9.000 especialistes involucrats en la salut del fetge de 93 països, es van presentar més de 2.000 resums (abstracts) i diverses reunions paral·leles. Per aquesta raó, en aquest article, una selecció personal cobrirà:

  • El curs de postgrau 2019 que aborda l’espectre de la medicina de precisió en la pràctica clínica d’hepatologia.
  • Hepatitis viral, VHB, VHD, VHC, malalties genètiques, malalties relacionades amb l’alcoholisme.
  • L’HCC actualitza les noves pautes de l’AASLD publicades el 2019 i destaca la Conferència Leon Schiff del professor JM Llovet.
  • Alguns resums seleccionats sobre hepatitis, NAFLD i hepatologia clínica.

Curs de postgrau 2019: els metges busquen aprofitar la medicina de precisió pel tractament de malalties hepàtiques

La pràctica de l’hepatologia està experimentant canvis importants alimentats pel descobriment de biomarcadors de malalties i avenços tecnològics que ajuden en l’estadificació i el seguiment dels cursos clínics. Durant el curs de postgrau, els assistents van realitzar presentacions sobre com aquests avenços poden afectar a la pràctica clínica.

La sessió es va obrir amb Konstantinos N. Lazaridis, Mayo Clinic Rochester, qui va fer una presentació sobre l’espectre de la medicina de precisió.

“La medicina de precisió”, va explicar, “és una comprensió de la malaltia a un nivell més profund per predir millor els resultats de la malaltia, així com per desenvolupar teràpies més específiques”.

“Albert Einstein va dir un cop quelcom com ‘La nostra imaginació és un anticipi de les properes atraccions de la vida’”, va dir el Dr. Lazaridis. “Ara imagini si es redueix la càrrega de la malaltia hereditària. Les malalties cròniques estan millor classificades i tractades. El càncer s’intercepta més comunament, i les receptes de medicaments es tornin més segures, més efectives i específiques. Aquesta és la promesa de la medicina de precisió”, va afegir.

El Dr. Lazaridis va discutir l’ús de medicina de precisió per a malalties no diagnosticades, que poden afectar entre 300.000 i 1 milió de persones als Estats Units. Va detallar el cas d’un nen de 8 mesos d’edat que va ingressar amb insuficiència hepàtica aguda (IHA), i, tot i que tractat amb èxit, va ser hospitalitat quatre cops més en els propers dos anys per ALF.

Per ajudar a aquest pacient, els seus metges van realitzar una seqüenciació de l’exoma i van identificar una variant de la proteïna 1 que interactua amb RAD50 (RINT1), que es va demostrar que interactua amb NBAS, un gen recentment implicat en ALF recurrent. Exemples com aquest mostren com la seqüenciació de l’exoma ha permès als metges realitzar aquest tipus de descobriment i proporcionar informació important al pacient i a la família.

La medicina de precisió també podria ajudar en el diagnòstic de malalties cròniques. Un article del 2019 de Groopman i els seus col·legues van detallar la seqüenciació de l’exoma de 3.315 pacients amb malaltia renal crònica. Es van trobar variats de diagnòstic en el 9,3% dels pacients, que abasten 66 trastorns monogènics diferents. En 18 pacients, els descobriments van reclassificar la malaltia, i en 39 pacients remesos amb nefropatia d’origen desconegut, les proves van identificar la causa molecular de la nefropatia.

“Aquest coneixement informa sobre la teràpia i ens permet tractar millor als nostres pacients”, va dir el Dr. Lazaridis.

“La medicina de precisió també es pot aprofitar en l’àrea de farmacogenòmica per ajudar a comprendre com els pacients metabolitzen els medicaments”, va explicar el Dr. Lazaridis. “Un milió i mig de ciutadans tenen reaccions adverses als medicaments anualment”. “Això té un cost molt gran”. Les dades del Protocol DRET de la Clínica Mayo van mostrar que entre un grup de 1.013 pacients, el 99% tenia una variant farmacogenètica en almenys un gen. 

Tot i que la medicina de precisió no està exempta de reptes, està “aquí per a quedar-se i les línies de servei ja estan afectant a la pràctica clínica”. “Necessitem fer més estudis per avaluar el valor de la medicina de precisió en l’atenció al pacient, i hem d’augmentar els nostres esforços per educar a la nostra força laboral”.

Després, Bernd Schnabl de la Universitat de Califòrnia, San Diego, va aprofundir en l’ús de la medicina de precisió per examinar la influència del microbioma en el fenotip i el resultat de la malaltia hepàtica.

Primer, va discutir els factors que modulen el microbioma intestinal que permeten la seva transició d’un estat saludable a un estat de disbiosi. Un dels factors més importants és la dieta, però altres coses com medicaments, factors genètics, immunitat alterada i més poden tenir un efecte.

Un estudi que va examinar el microbioma va examinar a pacients amb hepatitis alcohòlica (HA) amb disbiosi bacteriana intestinal i va descobrir que els pacients amb HA tenien taxes més altes d’una toxina anomenada citolisina, amb un augment de 3.000 cops en comparació amb els controls. Investigacions posteriors van mostrar que la presència d’enterococcus faecalis citolisina es va associar amb la mortalitat en pacients amb HA.

A més dels bacteris, els fongs i els virus també juguen paper en el microbioma. Per exemple, s’ha trobat disbiosi fúngica en pacients amb abús d’alcohol, i aquests pacients tenen una presència molt major de Candida.

A continuació, el Dr. Schnabl va parlar sobre com es poden emprar enfocs de precisió per restaurar homeòstasi del microbioma de l’hoste. Un dels mètodes més primitius i crus de fer-ho és a través del trasplantament de microbiota fecal (FMT). Per exemple, un petit estudi de vuit pacients no elegibles per a esteroides amb HA que es van sotmetre a FMT diari durant vuit dies va mostrar una millor supervivència en comparació amb els controls històrics.

Tanmateix, la FMT no està exempta de riscos, pel que és important examinar quins altres mètodes podrien usar-se per restaurar l’ecologia microbiana, com l’ús de bacteriòfags per eliminar selectivament els microbis nocius.

Amb tot això en ment, no obstant, el Dr. Schnabl va emfatitzar que els metges no han d’oblidar tractar també l’etiologia de la malaltia hepàtica. “Aquests pacients no contraurien malaltia hepàtica només pel microbioma mateix”, va afirmar.

El Dr. Robert Fontana, va presentar Medicina de precisió en pacients amb risc de lesió hepàtica induïda per fàrmacs (DILI, en les seves sigles en anglès).

Va explicar un cas clínic d’un pacient de 56 anys amb icterícia indolora, picor i pèrdua de pes, després de fer l’avaluació habitual, els metges han de fer preguntes clau al respecte: Com fer un diagnòstic de DILI?, Què prediu el risc de DILI (susceptibilitat)?, Es recomanen les proves de pretractament per algun medicament?, Quines eines poden predir els resultats (pronòstics)?

Va comentar sobre DILI idiosincràsic (Gastroenterology 2013; 144: 1419), la gravetat i el pronòstic de DILI amb nous marcadors pronòstics en DILI es van publicar recentment (Hepatology 2019, Gastroenterology 2019 online, índex de comorbiditat de Charlson). Va parlar sobre si hi ha polimorfismes genètics comuns associats amb la susceptibilitat a DILI. La resposta va ser que és una manca de descobriments de GWAS que suggereixin que la susceptibilitat genètica pot deure’s a variants més rares o són específiques del medicament.

El pronòstic de gravetat de DILI es basa en la histologia hepàtica, mal pronòstic si DILI està relacionat amb insuficiència hepàtica aguda, la llei clàssica de Hy i la puntuació MELD (sent AUROC per a MELD> 19 de 0,83 i per a la llei de Hy de 0,60). Recentment es va publicar una calculadora de mortalitat DILI (Hepatology 2019; 69: 760). Es poden trobar alguns recursos a Internet: lloc web de la FDA, CPIC (Consorci d’Implementació de Farmacogenètica Clínica) i Ciències Mèdiques Generals de PharmaGKB-NIH.

Conclusions: DILI és una causa rara però important de malaltia hepàtica. La susceptibilitat a DILI és probable (en part) mitjançada genèticament i associada amb una morbiditat i mortalidad substancials. Es necessita un major progrés abans que les proves de farmacogenètica s’incorporin a les estratègies de diagnòstic, tractament o prevenció de DILI.

Jennifer C. Lai va presentar els models clínics i l’avaluació del risc: insuficiència hepàtica aguda crònica (ACLF, en les seves sigles en anglès) com a paradigma.

Sobre la base d’un caso clínic, va comentar el diagnòstic diferencial entre descompensació hepàtica aguda versus ACLF. Els objectius van ser:

  • Definir ACLF.
  • Descriure els fonament conceptuals dels models de predicció clínica disponibles per avaluar la gravetat i el pronòstic.
  • Aplicar models de predicció clínica en una varietat d’escenaris clínics.

Què és ACLF, definició de consens (Jalan R et al. Gastroenterology 2014 i Hepatology 2018). Es pot distingir de la malaltia hepàtica crònica, la cirrosi compensada i la cirrosi descompensada tradicional.

En l’actualitat existeixen tres cohorts multicèntrics: APASL ACLF Research Consortium amb 5.228 pacients, www.aclf.in, EASL Insuficiència hepàtica crònica (EASL-CLIF) amb 1.343 pacients www.efclif.com i North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease (NACSELD) amb 2.675 pacients www.nacseld.org. Va explicar algunes de les diferències en els tres sistemes de puntuació.

L’ACLF representa la disfunció de múltiples òrgans: fetge, ronyons, cervell, circulatori i pulmons. Cada puntuació té components clau per a un model de predicció específic amb l’objectiu de l’avaluació de la gravetat, predir la mortalitat, refinar les prediccions basades en la resposta a l’atenció i seleccionar els models de predicció per escenari. Les puntuacions són crucials per a respondre a les necessitats clíniques que identifiquen pacients per a dispositius de suport hepàtic, finestra per a trasplantament. Facilita les converses (equips mèdics i familiars) i considera la inutilitat en un context de malaltia hepàtica greu.

Conclusions: l’aplicació sistemàtica de models de predicció clínica a pacients amb malaltia hepàtica crònica que estan hospitalitzats amb descompensació aguda pot ajudar-nos a estandarditzar i optimitzar l’atenció que oferim a cada pacient, en tot moment.

Malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès): fenotip no invasiu. Mary Rinella, qui va començar amb 3 preguntes clíniques: Els pacients tenen NASH o esteatosi hepàtica aïllada? Està present la fibrosi? Si és així, en quina mesura?, i la malaltia hepàtica del pacient afectarà el seu resultat general o relacionat amb el fetge?

La magnitud del problema, NAFLD, afecta a milions de persones, tot i que només un petit percentatge desenvolupa problemes greus i rellevants. Coneixem alguns factors de pronòstic que poden ser: no modificables com l’origen ètnic, la genètica, el gènere, l’edat, els factors endocrins i modificables com: obesitat, dieta, estil de vida, resistència a la insulina, diabetis mellitus i dislipèmia.

Recentment s’han publicat alguns treballs sobre l’impacte de les variants genètiques en el dany hepàtic: els genotips PNPLA3 i la seva prevalença estimada (Younossi Nature Reviews 2018, Romeo, Nature Genetic 2008, Dongiovanni J Int Med 2017).

Estan sorgint alguns biomarcadors per predir el resultat pel diagnòstic de NASH. El biomarcador ideal ha de ser biològicament precís i reproduïble, mentre que també ha de ser ràpid, econòmic, no invasiu, fàcilment disponible i adequat pel cribratge, el diagnòstic i la monitorització. Es correlacionaria amb l’activitat de la malaltia i l’etapa de fibrosi.

El diagnòstic no invasiu de NASH segueix sent difícil, tot i que estan sorgint enfocs prometedors. Tanmateix, s’han informat regles de predicció clínica per identificar fibrosi avançada i pacients amb alt risc, i la combinació de FIB 4 i NAFLD Fibrosis Score, quan és molt baixa és útil, té un valor predictiu negatiu (Cheung i Rinella 2019).

La rigidesa hepàtica avaluada mitjançant elastografia és més confiable per descartar malaltia avançada. Recomanacions: obtenir un escaneig de qualitat i saber què afecta a la rigidesa hepàtica (no dejú, congestió, colèstasi, alcohol).

La pregunta crucial és si es necessita una biòpsia hepàtica i si canviarà el maneig.

Fenotipatge NAFLD: estratificació de riscos i gestió de comorbiditats, Kymberly Watt

Començant amb la presentació sobre prediccions de mortalitat o trasplantament de fetge. Primers resultats hepàtics o no hepàtics. La sarcopènia és un risc de fibrosi NASH. L’alcohol té un impacte negatiu, el pronòstic d’afegir alcohol a NASH representa un risc de tenir 70% de CHC als 10 anys. Les publicacions sobre el risc de CHC en la cirrosi NASH depenen de: edat, homes, IMC, diabetis, alcohol, colesterol (Angulo Gastroenterology 2015, Vilar Gomez Gastroenterology 2018).

Comentaris sobre la toxicitat hepàtica que associa productes o tractaments amb herbes per a baixar de pes amb medicaments habituals com: estatines, antihipertensius i antidiabètics.

S’ha demostrat que el cafè millora la NAFLD, el llindar és més de 3 tasses per dia (Chen Clin Nutr 2018). Millora addicional de NAFLD amb exercici aeròbic o de resistència (Hashida J Hepatol 2016) i comentari molt interessant sobre els efectes dels edulcorants artificials que augmenten l’obesitat i la diabetis.

L’examen de detecció de CHC no és tan regular com pensem (Mittal Clin Gastro Hepatol 2015). A més, l’obesitat és un dels grans obstacles per obtenir imatges òptimes, com més profunda viatja l’ona en el cos, més dèbil es torna.

Algunes conclusions: la pèrdua de pes necessita orientació. Educar i comprometre el control de pes segur i conèixer els riscos.

Revertir la fibrosi hepàtica: predir i controlar els canvis estructurals, Don Rockey

Esquema: Cas clínic i conceptes bàsics. Patogènia de les implicacions de fibrosi, reversibilitat de la fibrosi. Preguntes clíniques específiques.

Objectius d’aprenentatge: obtenir una comprensió de la patogènesi i, per tant, apreciar el potencial de reversibilitat de la fibrosi hepàtica. Familiaritzi’s amb els resultats esperats de fibrosi associats amb diferents opcions de tractament de NASH. Reconèixer els problemes clau de maneig clínic en pacients amb fibrosi.

L’orador va començar a explicar l’efecte de la cirurgia bariàtrica (BS, en les seves sigles en anglès) a través d’una metanàlisi, qüestionant la regressió de la fibrosi després de la cirurgia bariàtrica, els resultats van ser una resolució completa de la fibrosi en el 40%.

Pautes actuals de l’AASLD (Chalasani N Hepatology 2018): la cirurgia d’obesitat clarament condueix a una millora en l’esteatosi, inflamació, globus d’hepatòcits i fibrosi amb una resolució completa de NASH en alguns. L’evidència és majorment en dones amb Roux en Bypass Gástrico Y (RYGB) i en etapes tempranes de fibrosi. Les dades també suggereixen que hi ha una millora en la funció hepàtica. Però diu: “És prematur considerar el BS del intestí anterior com una opció establerta per tractar específicament la NASH. En la cirrosi compensada, la cirurgia del intestí anterior pot considerar-se cas per cas”.

Conclusions: els medicaments examinats en NASH poden tenir certa efectivitat, però es requereixen moltes més dades per comprendre millor com predir qui i per què.

Teràpia de precisió en pacients amb colangitis biliar primària (CBP), Michael Trauner

Cas clínic, amb CBP típic en una dona d’uns 40 anys, amb picor i fatiga.

Quines opcions de tractament estan disponibles pel pacient? Com es pot monitoritzar la resposta al tractament? Com es pot tractar la seva picor i fatiga?

L’orador va presentar la teràpia guiada per resposta CBP, primera línia UDCA 13-15 mg x Kg x d. La majoria dels pacients aconsegueixen una resposta bioquímica, però el presentador va explicar que alguns d’ells necessitarien una teràpia de segona línia amb OCA, bezafibrat o budesonida (en casos amb síndrome de superposició amb HAI). La resposta a la teràpia es guiaria segons les pautes actuals de l’AASLD i l’EASL. Un altre aspecte interessant va ser considerar el maneig més enllà d’UDC en CBP, més que “només la colangitis”, també s’han d’abordar símptomes i complicacions com fatiga, picor, síndrome de Sicca, osteoporosi, varius esofàgiques i carcinoma hepatocel·lular.

En el maneig de la fatiga, que pot ser multifactorial, consideri altres causes: hipotiroïdisme, depressió, anèmia, apnea de la son. No es recomana la teràpia autoritzada per a la fatiga (ondansentrom, fluoxetina, modafinil, rituximab) perquè no han demostrat benefici. L’educació i l’assessorament dels pacients és fonamental. El Dr. Trauner va explicar l’enfoc TRACE per gestionar la fatiga.

Un altre aspecte interessant relacionat amb la CBP va ser el maneig de la picor, els consells es van realitzar en un enfoc gradual que aborda: intervencions d’estil de vida, resines d’intercanvi aniònic, plasmafèresi, i recorda que la picor intractable pot ser una indicació vàlida pel trasplantament de fetge.

Predicció de progressió de la malaltia i complicacions en la colangitis esclerosante primària (CEP), Tom H Karlsen 

Després de presentar el registre clínic d’un pacient diagnosticar amb CEP, es van fer algunes consideracions sobre els nivells d’IgG4 que haurien de considerar-se en el context variable de CEP. L’orador va parlar sobre algunes publicacions que comparen les puntuacions pronòstiques “clàssiques” amb altres puntuacions noves i simplificades. El Dr. Karlsen va exposar certa informació nova relacionada amb el pronòstic a curt o llarg termini en la CEP, també incorporant imatges i histologia, però la introducció més notable d’alguns canvis és la rigidesa hepàtica i els marcadors de fibrosi en el fetge i el nivell biliar.

Hem de tenir cura amb el deteriorament clínic “ràpid” o “sobtat” i hem de preguntar-nos si val la pena la vigilància del colangiocarcinoma. La resposta és sí, la supervivència als 5 i 10 anys és significativament major en el grup de vigilància. Molt interessant va ser la informació sobre el nivell de biomarcador CA 19-9 i quins factors podrien influir en ell.

En conclusió: no existeix una prova perfecta pel diagnòstic precoç de CCA (colangiocarcinoma) en la CEP, s’ha demostrat la creixent utilitat de l’endoscòpia / colangioscòpia avançada i la investigació en curs sobre futurs marcadors de displàsia biliar. El Dr. Karlsen va exposar els seus punts de resum sobre el diagnòstic i seguiment de PSC publicats (Karlsen et al. J Hep 2017).

Malaltia hepàtica autoimmune en pacients més joves: creuament de límits fenotípics. Alexander Miethke

Després de presentar la història clínica d’un pacient de 12 anys que va ser diagnosticat amb Hepatitis Autoimmune (HAI). El Dr. Miethke va presentar el resum de la seva xerrada: epidemiologia, avaluació de diagnòstic, espectre fenotípic, presentació clínica i tractament i estudis retrospectius (per veure publicacions a Digestive Liver Sciences Journal).

El que està clar és que les iniciatives de salut pública han d’implementar-se per prevenir la malaltia i establir un diagnòstic precoç. La història natural d’HAI en nens és especial degut a la freqüent superposició d’HAI amb MII (malaltia inflamatòria intestinal i CEP de conducte petit) (Deneau, Hepatology 2017).

El protocol de tractament d’HAI, només en centres especialitzats, comprèn la inducció de remissió, manteniment i intent de retirada (Sokollik J Autoimmunity 2018 i Mieli-Vergani JPGN 2018).

En resum: els sistemes de puntuació HAI convencionals no s’apliquen a la malaltia hepàtica autoimmune pediàtrica. Els factors de risc genètic es defineixen en gran mesura pels genotips HLA. Les recomanacions de tractament, especialment per a CEP, no tenen assajos controlats.

Atrèsia biliar: biomarcadors de malaltia i predictors de resultats. Cara Mack

Les preocupacions més importants són conèixer els factors de risc i les proves de diagnòstic de millor exercici per a l’atrèsia biliar. I, quina és la probabilitat que el pacient sobrevisqui fins a l’edat adulta i com controlar la morbiditat?

Es van mencionar alguns paradigmes nous per a l’atrèsia biliar, com la genètica, algunes lesions (virus, vasculars, toxines) durant l’embaràs en una susceptibilitat de desenvolupament especial. Posteriorment, després que els nens van rebre la intervenció de Kasai amb porto-enterostomia, es van mencionar alguns factors de bon pronòstic i la supervivència després de la intervenció de Kasai va ser del 29% (Chardot et al. J Hepatol 2013).

Es van presentar proves de diagnòstic per assolir el diagnòstic simple i assajos recents. Una molt sorprenent va ser la imatge d’una dona japonesa que és la supervivent més gran després de la intervenció de Kasai, va néixer el 1955 i ara es manté bé. Tanmateix, el missatge al final va ser: la supervivència amb el fetge natiu fins a l’edat adulta està plena de complicacions relacionades amb la cirrosi i els pacients han de ser monitorejats d’a prop.

Maneig de pacients cirròtics del VHC després d’assolir la RVS: Qui progressarà per desenvolupar carcinoma hepatocel·lular (CHC)? Tushar Patel

La presentació va ser sobre el risc que els pacients cirròtics del VHC desenvolupin CHC després de la RVS, prediguin el risc i considerin els possibles tractaments disponibles. Després de la RVS, el risc de CHC es redueix, en pacients amb cirrosi, el risc sense RVS és del 3,3% cada any i després de la RVS és de l’1,05%. Els beneficis de vigilància en cirròtics s’han demostrat prèviament.

La vigilància d’HCC és obligatòria, algunes preguntes importants: qui? Pacients amb cirrosi, quan? Mentre el pacient sigui elegible per a un tractament curatiu, com? Fent US amb o sense determinació d’alfa fetoproteïna (AFP).

El risc varia amb factors individuals: fibrosi, expressió gènica i biomarcadors. S’han publicat alguns models clínics: estratificació del risc de CHC segons FIB-4, (Ioannou 2019), FIB-4> 3,25 o <3,25, quatre anys després de la RVS, però el risc persisteix fins i tot 10 anys després de la RVS. Pot produir-se certa regressió de la fibrosi després que RVS i FibroScan® puguin avaluar els canvis en el fetge. La rigidesa pot indicar un risc menor si disminueix un 30% (Ravaioli F et al 2018, Rinaldi 2019).

Desenvolupament de models i alguns predictors. Com podem reduir el risc de CHC?: modificar qualsevol factor de risc: factors virals, estil de vida, factors de risc metabòlic (diabetis, obesitat, hipertensió) i prevenció amb dieta, cafè, activitat física o medicaments (metformina i estatines).

Elimini algunes idees sobre la prevenció del CHC: les estratègies de vigilància han de personalitzar-se per a un risc individual predit, inclosa l’atenció a factors virals, d’estil de vida i metabòlics.

Avaluació no invasiva de petites lesions hepàtiques. Kathryn Fowler

En l’actualitat, el diagnòstic de CHC es realitza a través de mètodes no invasius, en general s’evita la biòpsia del tumor. Els radiòlegs segueixen l’algoritme LI-RADS, enfront a una lesió hepàtica la classifiquen com a maligna o benigna, segons la seva apariència, mida, necrosi infiltrativa o isquèmia greu, etc. Si la lesió té característiques típiques de CHC, el diagnòstic és directe però de vegades la lesió és atípica o s’assembla a altres possibles neoplàsies, com colangiocarcinoma (CC), tumors combinats (CC + HCC), malaltia metastàsica, altres neoplàsies (limfoma, sarcoma) o rarament lesiones benignes (hemangiomes esclerosats). Revisió sistemàtica publicada per Van der Pol, Gastroenterology 2018.

Conclusions: l’algoritme de diagnòstic LI-RADS CT / MRI caracteritza les masses hepàtiques en pacients amb risc de CHC. Les categories de diagnòstic de LI-RADS proporcionen probabilitat de CHC. Les lesions classificades com LR-M sovint es sotmeten a biòpsia per establir el diagnòstic, gairebé totes són malignes i el diagnòstic diferencial afavoreix els tumors primaris hepatocel·lulars sobre CHC atípic.

Medicina de precisió per guiar la teràpia en el càncer de fetge. Josep Maria Llovet

Josep Maria Llovet va presentar l’historial clínic d’un home de 61 anys amb cirrosi alcohòlica. En la ressonància magnètica de rutina, es va descobrir que tenia una massa inusual de 2 cm en el segment hepàtic VI amb una vora gruixuda destacada viable. El diagnòstic final va ser LI-RADS M, això significa 36% de CHC i 93% de malignitat, en aquesta categoria, es necessita histologia.

L’esquema va ser la Medicina de Precisió (MP) per guiar la teràpia en el càncer de fetge: informació relativa al diagnòstic, definir biologia i classes moleculars, pronòstic, tractament òptim. Què és la biòpsia líquida i el seu potencial en l’avaluació de CHC i les seves aplicacions en la vigilància i predicció de la resposta al tractament.

El Dr. Llovet va explicar la classificació molecular i immune del CHC, també les característiques del colangiocarcinoma intrahepàtic. El seu equip i altres han estat treballant en els últims anys per integrar l’estadificació del CHC amb el tractament per HCC-2019 avançat (Llovet JM, Nat Rev Clin Oncol 2018). Tractament basat en biomarcadors en CHC amb Ramucirumab indicat com una segona línia en CHC avançat amb AFP> 400 ng / ml. (Zhu et al, Lancet Oncology 2019).

Considerant el colangiocarcinoma intrahepàtic, va comentar les pautes d‘ILCA, J Hepatol 2014.

El Dr. Llovet va presentar les sol3licituds de vigilància i predicció de la resposta al tractament amb imatges de publicacions recents (Wan et al, Nat Rev Cancer 2017 y Villanueva et al, NEJM 2019).

Opcions de tractament emergents per CHC i colangiocarcinoma intrahepàtic (iCCA). Laura Kulik

La Dra. Kulik va explicar els mals resultats, especialment per iCCA i HCC, i alguns factors de risc coneguts. Va explicar que es necessita una distinció entre iCCA i HCC. Les explicacions i el coneixement sobre HCC han estat ben establerts (converses anteriors). Tanmateix, tenint en compte la manca de consens sobre iCCA i els mals resultats relatius, sembla important abordar aquest problema. El trasplantament de fetge per iCCA està contraindicat a tot el món.

S’han publicat algunes experiències sobre la teràpia d’ablació per iCCA i també es va recopilar informació amb els resultats obtinguts a llarg termini després de la resecció hepàtica que proporciona una cura per iCCA, publicada per autors japonesos (Sakamoto Y et al. Cáncer 2016).

Els resultats després del trasplantament de fetge per iCCA “molt precoç” es van publicar juntament amb els resultats de 17 centres internacionals.

Conclusió: els pacients amb cirrosi i iCCA molt precoç poden ser candidats pel trasplantament de fetge. Es necessita un assaig clínic prospectiu multicèntric per confirmar encara més aquests resultats (Sapisochin G et al. Hepatology 2016).

Proves genètiques en adults amb malaltia hepàtica: millora dels algoritmes de diagnòstic. Verena Keitel

Presentació d’un caso d’una dona de 32 anys que tenia una mutació heterocigòtica en ABCB4. Tenia dolor abdominal crònic i antecedents d’icterícia intermitent. També va tenir picor cap al final dels seus dos embarassos. En consulta amb el seu proveïdor d’atenció primària, ella va perseguir un ampli perfil genètic en un laboratori comercial.

El Dr. Keitel va explicar els gens associats amb la colèstasi intrahepàtica hereditària, la formació de bilis a través de la membrana hepatocitària canalicular i algunes variants que subratllen un ampli espectre de malalties hepàtiques colestàsiques (Williamson et al. Obstet Gynecol 2014; 124: 120-137, Reichert i Lammert, Sem Liv Dis 2018; 38: 299-307, Droge et al. J Hepatol 2017; 67: 1253-1264).

Les variants ABCB4 poden ser evidents en l’edat adulta. La malaltia hepàtica associada a ABCB4 (MDR3) es va demostrar a Islàndia: càlculs biliars, ICP, HCC / CCA i cirrosi (Gudbjartsson et al. Nat Genet 2015; 47: 435-444).

Després d’avaluar la història clínica de la pacient presentada i degut a la seva predisposició al desenvolupament de fibrosi / cirrosi, es va ordenar tractament amb UDCA i monitoreig de vigilància un cop a l’any, amb sang, ultrasò i elastografia.

Després, el Dr. Keitel va explicar l’exemple de les variants ABCB4 identificades en pacients amb malaltia hepàtica colestàsica. (Cohort de Düsseldorf). (Droge et al. J Hepatol 2017).

Després d’explicar la patogènesi de la PIC, va presentar el resultat fetal i matern en la PIC, la PIC greu que és deguda a les variants combinades ABCB11 i ABCB4 i possibles opcions terapèutiques. Proves genètiques: quan i qui? Les seves consideracions, siguin bastant cauteloses, sempre són útils si 3 generacions es veuen afectades en una família, abans en els nens, però probablement tinguin èxit si es poden avaluar a diverses persones afectades.

Tractament de precisió del VHB: previsió de teràpies curatives. Norah Terrault

El paradigma actual del tractament del VHB està canviant, avui el tractament és supressiu, l’objectiu és la supressió de l’ADN del VHB amb l’administració a llarg termini o indefinida de nucleòtids. El futur seria la cura funcional. Significa objectius fora de tractament de la pèrdua d’HBsAg, supressió de l’ADN del VHB fora del tractament amb cursos finits de teràpia.

Definició de cura, pot ser: cura parcial, cura funcional, cura completa, cura esterilitzant (Charre C, Antiviral Res 2019). Amb el tractament actual, la cura funcional s’assoleix en pocs casos. A diferència del VHC crònic, el tractament del VHB és individualitzat i les pautes clíniques es centren en: quan començar i quan parar, perquè ara en alguns centres experimentats els equips han començat a suspendre el tractament en pacients molt seleccionats.

Criteris per començar el tractament anti-VHB: fibrosi / cirrosi avançada, hepatitis crònica activa (HCB), sota immunosupressió, antecedents familiars de CHC, coinfecció (VIH, VHC, VHD), aplaçar el tractament en alguns casos perquè HCB inactiu, immunotolerant o CHB en molt jove. Quan començar, depèn de 3 criteris: nivell d’ALT, ADN del VHB i gravetat de la malaltia. Tanmateix, una proporció significativa de pacients (38%) té valors d’ALT i ADN de VHB en “zona gris”. La quantificació d’HBsAg podria ajudar a identificar i monitorejar pacients en la “zona gris”.

Quan aturar les teràpies de nucleòtids? En cirrosi: mai. En l’hepatitis crònica HBeAg-positiva fins a la conversió a HBeAg-negativa i més d’un any després d’aconseguir-ho, l’alternativa podria ser si es produeix la negativització d’HBsAg espontàniament i una possible seroconversió. En l’hepatitis crònica que és HBeAg negativa, la recomanació és la teràpia indefinida. Algunes publicacions han reportat resultats i riscos potencials, especialment brots d’hepatitis en el context de la retirada de nucleòtids.

En l’actualitat, s’han informat resultats mixtes amb la retirada de nucleòtids en l’hepatitis crònica HBeAg negativa, el rang de pèrdua de HBsAg és del 2-26%, la majoria roman fora del tractament 42-74%. Hi ha alguns reptes reconeguts en la interpretació dels resultats després de la interrupció dels nucleòtids.

Molts objectius nous que apunten a la cura del VHB es centren en la nova investigació de noves teràpies i biomarcadors que intenten assolir la cura total del VHB.

Personalització de la cura longitudinal de pacients amb cirrosi. Fasiha Kanwal

Esquema: avui en dia compartir RME (Registre Mèdic Electrònic) és essencial per promoure l’atenció longitudinal efectiva de pacients cirròtics. Els sistemes de recordatori han d’incorporar-se en el maneig d’aquests pacients en el seu RME compartit. Les noves oportunitats amb el RME i la telesalut haurien de ser útils per monitorejar i prevenir complicacions.

La informàtica clínica i les persones que donen suport la presa de decisions juguen un paper clau en l’atenció crònica de pacients amb cirrosi. L’atenció de cirrosi és un continu: identificació de casos, vinculació amb l’atenció del fetge, avaluació, atenció contínua de la cirrosi. El maneig de la pràctica ha d’implementar-se i navegar cap endavant per millorar el resultat de la cirrosi. Ús d’un sistema d’informació automatitzat per a pacients amb cirrosi (compensat o descompensat), per exemple, si hi ha sagnat gastrointestinal o encefalopatia hepàtica, ús de residus per a la vigilància del CHC, sempre telemedicina per a l’atenció contínua de la cirrosi.

Kanwal advoca per crear equips per a Cirrhosis Quality Collaborative (CQC), compartint dades entre pacients (dades PRO) i dades clíniques (metge general, infermeres i equip especialitzat d’atenció).

Conclusió: el RME, especialment en els sistemes de salut integrats, ofereix una oportunitat sense precedents per monitorejar i millorar l’atenció longitudinal de pacients amb cirrosi.

Debat basat en casos: equilibrant els costos i beneficis de la medicina individualitzada sobre la malaltia hepàtica greu per alcohol. Debats: Michael Lucey i Gyongiy Szabo

Es va presentar un cas clínic d’un home de 44 anys que va ingressar en l’hospital amb icterícia. Va començar a beure alcohol als 16 anys. Va patir les conseqüències del consum excessiu d’alcohol: hospitalitzacions i va tenir una condemna per conduir sota els efectes de l’alcohol. Va continuar bevent alcohol fins a l’ingrés a l’hospital degut a l’hepatitis alcohòlica. La seva última puntuació MELD va ser 29, la creatinina va ser 1,7 mg / dL i el pacient té variants en el gen PNPLA3.

La discussió entre els dos experts es va centrar en les teràpies que podrien considerar-se i alguns elements que poden predir la recaiguda alcohòlica. Escala HRAR, (De Gottardi Arch Intern Med 2007), SALT (Hepatology 2019), SIPAT (Avaluació per a trasplantament de fetge, Maldonado 2012).

Es va publicar un marc per determinar quan el trasplantament de fetge és inútil (JC Lai, Clin Liver Dis 8 (6): 137-139). Tanmateix, en el present cas prendre decisions és molt difícil, es necessitarien millors eines. Elements que prediuen la recaiguda alcohòlica, però que són factors pronòstics per a un major risc de recaiguda: aïllament social, manca de coneixement sobre l’addicció, antecedents de molts intents frustrats de rehabilitació, comorbiditats psiquiàtriques. El Dr. Lucey va explicar el “model francès” per seleccionar pacients amb hepatitis alcohòlica per a trasplantament de fetge, per a pacients que no responen a la teràpia mèdica i amb la col·laboració d’un equip multidisciplinari (infermera, resident, company, especialista en addicions, hepatòleg, cirurgià i anestesista), (Clinical Liver Disease 2016, 6 (6): 149-152).

Conclusions interessants i útils: predir el consum futur d’alcohol en candidats a trasplantament de fetge és un art inexacte, els sistemes de puntuació poden oferir orientació però no són llindars i el procés de selecció ha de ser multidisciplinari i buscar el consens a través del diàleg.

El Dr. Szabo va presentar la patogènia de la malaltia hepàtica alcohòlica i la seva progressió. Va ser molt interessant la validació de PNPLA3 com a modificador de la gravetat de la malaltia hepàtica alcohòlica (perquè augmenta la icterícia). L’hepatitis alcohòlica és una complicació específica amb pronòstic sever i opcions terapèutiques limitades. L’hepatitis alcohòlica severa s’associa amb complicacions com a infeccions i insuficiència multiorgànica i mortalitat elevada. En pacients amb cirrosi, la presentació clínica d’hepatitis alcohòlica greu es superposa amb la definició d’ACLF.

El Dr. Szabo, considerant la possible teràpia després que el pacient ha fallat els esteroides, va dir que no s’han provat altres tractaments mèdics en aquest moment, només atenció de suport, tractament d’infeccions, millor nutrició i tractament del trastorn per consum d’alcohol. També va presentar la resposta de l’hoste en l’hepatitis alcohòlica. (Revisió per Szabo G. Clinics in Liver Disease 2019; 14 (3): 103-106).

Algunes observacions finals. Preguntes obertes. Qui ha de gestionar als pacients amb malaltia hepàtica alcohòlica? Hepatòleg? Psiquiatra? Psicòloga i treballadora social? Com millorar la prevenció de recaigudes?

De la ciència del descobriment a l’atenció clínica: cap a on volem anar? Scott Friedman

On estem avui amb la medicina de precisió (MP) en hepatologia? El Dr. Friedman, va informar sobre alguns casos d’èxit i exemples: colèstasi hereditària, PNPLA3 en NAFLD, MMP7 en atrèsia biliar, IL-28SNP i resposta a l’alfa-interferó, paisatge immune d’HCC per a bloqueig de punts de control, farmacogenòmica de Ioci de susceptibilitat en DILI, productes de Microbioma vinculat a la malaltia.

Però queden alguns reptes: les històries d’èxit són esporàdiques i no sistemàtiques, moltes malalties han vist poc progrés en MP: CEP, CBP, HAI, malaltia hepàtica alcohòlica, DILI, HCC. Els estudis necessaris són intensius en dades i cars. Els descobriments hauran de refinar-se en informació “processable” que pugui canviar el maneig del pacient al costat del llit. El reemborsament és incert i requereix un estalvi de costos per a la justificació.

El Dr. Friedman va explicar algunes històries de descobriments de drogues impulsades per la genòmica en NASH, per exemple. HDS17B13: un nou objectiu farmacològic impulsat per la genòmica. L’examen genòmic en medicina preventiva seria un objectiu futur per a persones sanes. El futur amb models pel descobriment de malalties i fàrmacs i integrar tota la informació genòmica en l’atenció clínica és un lloc ideal.

En conclusió: la millor justificació per a la inversió en MP seran millors resultats que redueixin els costos i millorin la satisfacció del pacient.

Declaració final: “El creixement és dolorós. El canvi és dolorós. Però, res és tan dolorós com quedar-se atrapat on no pertanys”, va senyalar N.R. Narayana Murthy, industrial índia, fundadora d’InfoSys.

 

Font: Dra. Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de la European Liver Patients’ Association (ELPA).

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Reflexió de l’article sobre l’important paper de les associacions de pacients i la necessitat del seu manteniment sostenible per millorar la salut de la població

Reflexió de l’article sobre l’important paper de les associacions de pacients i la necessitat del seu manteniment sostenible per millorar la salut de la població

En aquesta última setmana hem tingut l’oportunitat de llegir tres notícies sobre el reconeixement públic de la tasca que realitzem les Associacions de Pacients, raó per la qual hauríem de rebre subvencions per poder mantenir les nostres activitats d’una forma sostenible.

La primera és la referent a que el Consell de Govern del País Basc ha aprovat l’ordre del Departament de Salut per a la qual es destinen 300.000 euros a entitats sense ànim de lucre enfront al VIH i l’hepatitis C (notícia publicada al web de l’ASSCAT el 30 de maig del 2019).

La segona és l’article de la revista de la World Hepatitis Alliance, hepVoice, del número de maig del 2019, on es destaca en l’article ‘Hepinion’ que els països necessiten reconèixer el valor de la tasca de la societat civil, donat que aquells que compten amb associacions de pacients treballant per les hepatitis, tenen amb major freqüència Programes d’Hepatitis, pressupostos assignats, etc.

La tercera notícia és l’article titulat: ‘S’hauria d’aprofitar el valor dels treballadors de salut comunitaris: noves oportunitats pel seu finançament sostenible’, publicada el 23 de maig del 2019, al New England Journal of Medicine, revista de gran impacte científic. En aquest article es presenta la tasca dels treballadors de salut comunitaris en l’assistència de malalties cròniques. Es tracta de l’experiència en l’assistència mèdica als Estats Units, on com és conegut és molt diferent a la del nostre país. No obstant, amb una perspectiva de canvi i de progrés cap a una societat menys excloent. Creiem que és d’interès per reflexionar.

Ara publiquem la traducció d’aquests dos articles mencionats que en la nostra opinió aporten arguments de pes demostrant que la tasca realitzada per les associacions és un plus a tenir en compte. Les associacions representen la societat civil, treballen en la comunitat, cadascuna amb la seva filosofia específica, atenen a les persones que els hi consulten, a les quals informen i donen suport. Les associacions treballen en tasques de salut bàsiques i socials, i tot i que aparentment els responsables assistencials podrien realitzar tasques similars, tota la informació i el suport que rep la ciutadania a través de les entitats comunitàries i els seus voluntaris, és més directe i es realitza per persones que tenen o han tingut dolències similars a la persona que consulta.

A més, és be sabut que els pacients ben informats són més conscients de la seva malaltia i més adherents als controls i al tractament. Les associacions són necessàries i és lògic que siguin ajudades en el seu finançament d’una manera sostenible i controlada per fer front al dia a dia i als reptes de futur. També s’ha de considerar que la sol·licitud i el control per rebre aquestes subvencions no afecti a la tasca primordial de les associacions, és a dir, que no s’hagin de perdre hores i recursos per sol·licitar subvencions.

D’alguna manera s’ha de mantenir la tasca que desenvolupem les ONG que treballem amb pacients; és imprescindible el reconeixement de la tasca que realitzem i que, juntament amb aquella duen a terme les diverses Administracions Públiques, tenim l’objectiu de prevenir infeccions transmissibles i de millorar la situació de les persones portadores.

S’hauria d’aprofitar el valor dels treballadors de salut comunitaris: noves oportunitats pel seu finançament sostenible

Els Treballadors de Salut Comunitaris (TSC) i d’algunes ONG, poden exercir un paper important en la millora de la qualitat i el valor de l’atenció mèdica. Aquests treballadors de salut, en general, comparteixen la cultura i l’idioma amb les persones ateses. Ajuden a superar les barreres en la informació, el diagnòstic i en ocasions l’accés al tractament i/o la qualitat de l’atenció de salut. Els TSC participen també en tasques de divulgació, educació, assessorament, i coordinació amb els serveis socials. Fins fa poc, els projectes dels TSC havien estat finançats en gran part per subvencions durant períodes de temps limitat (beques). Tanmateix, en els últims anys, les noves polítiques públiques i un reconeixement cada cop major al paper que tenen els determinants socials en la salut de la població han dut a estratègies de reemborsament innovadores al donar-se compte del valor dels TSC i que el seu treball hauria de ser reconegut i sostenible.

Les intervencions dirigides pels TSC han demostrat ser eficaços i rendibles en l’atenció de certes malalties cròniques en poblacions vulnerables, per exemple, en les malalties mentals.

Segons un informe del 2014 dels Centres pel Control i la Prevenció de Malalties (CDC, en les seves sigles en anglès), molts dels programes de TSC s’han demostrat amb proves sòlides (veure Taula).

Taula

·       Prestació de serveis per a l’atenció de malalties cròniques.

·       Models d’atenció en els quals els treballadors comunitaris s’integren en l’equip sanitari.

·       Certificació basada en competències bàsiques.

·       Supervisió per professionals de la salut.

·       Certificació per establir estàndards en àrees d’especialització.

Evidències creixents apunten a certs elements que són necessaris per a què aquests programes millorin la utilització i resultats de l’atenció mèdica. Aquests elements inclouen el reclutament curós dels treballadors comunitaris, la seva formació en competències bàsiques i la seva capacitació pel seguiment basats en l’evidència científica i dirigits a la població atesa, amb supervisió i suport continus, definició clara dels seus rols i la seva integració en els equips d’atenció mèdica.

Les experiències compartides dels treballadors comunitaris amb les persones a les quals ajuden, permeten reduir la distància social i generen confiança. Durant dècades s’han atorgat beques amb les quals s’ha acceptat la necessitat de preservar el paper dels treballadors comunitaris en el desenvolupament soci-sanitari de la societat i de les persones a les quals serveixen.

Una barrera pel finançament sostenible dels programes dels treballadors comunitaris ha estat la manca de codis de facturació que reconeguin la seva feina, en un entorn predominantment de pagament per servei. Aquest buit s’ha atribuït fins ara, a una manca d’evidència suficient amb respecte a l’efectivitat i la rendibilitat dels programes. Actualment, existeix l’evidència que els programes dels treballadors comunitaris és eficaç, però faltarà establir la capacitació i supervisió contínues necessàries per mantenir els programes, el que es requereix és planificació, flexibilitat i creativitat, així com temps i diners.

Sense un finançament sostenible, moltes organitzacions no consideren factible invertir en aquestes iniciatives, doncs és desitjable desenvolupar i provar les intervencions dels treballadors de salut comunitaris, si es disposa de finançament a llarg termini. El finançament sostenible d’aquests programes podria accelerar el ritme d’innovació en projectes rigorosament avaluats sense comprometre la qualitat assistencial. A mesura que el sistema d’atenció mèdica dels Estats Units avança cap a nous models, les organitzacions de treballadors comunitaris aporten una atenció responsable i nous reptes. L’aparició de noves vies de finançament pels treballadors comunitaris podria facilitar la integració dels programes i donar suport a la investigació per determinar quines són les circumstàncies en les quals són més efectius.

Les taxes de reemborsament per a les activitats dels treballadors comunitaris haurien de ser suficients per cobrir els costos associats amb el treball en la comunitat, com són les despeses de viatge per a les visites domiciliàries i el cost del temps dedicat a desenvolupar la confiança i oferir suport social continu. Finalment, molts Estats estan treballant cap a un model en el qual els treballadors comunitaris poden facturar el seu temps només si han completat programes de formació específica. Aquests programes són una forma excel·lent per garantir la qualitat i proporcionar una trajectòria professional per aquests treballadors, però no haurien de ser massa rígids o excloents, donat que podrien apartar a treballadors que tenen probabilitats d’establir relacions sòlides i de confiança en la comunitat.

Avui en dia, existeixen més de 40 programes estatals de Medicaid que ofereixen un reemborsament directe per serveis d’iguals en entorns comunitaris de salut mental. Tanmateix, els treballadors comunitaris són, en general, un recurs infrautilitzat en un sistema que busca activament estratègies efectives per augmentar el valor de l’atenció mèdica. El seu potencial radica en la seva capacitat per posar remei a les desigualtats en l’accés i la qualitat de l’atenció mèdica mitjançant intervencions coordinades culturalment en les seves comunitats. Les noves oportunitats per finançar de manera sostenible les activitats dels treballadors de salut comunitària dins de les estructures de pagament actuals i futures poden ajudar a realitzar aquest potencial. El finançament estable i sostenible d’aquests programes podria millorar l’accés a l’atenció sanitària d’alt valor per a les persones que per participar en aquesta atenció fan front a barreres i també accelerar la investigació per determinar els models els programes més eficaços en la pràctica.

 

Font: New England Journal of Medicine

Referència: Lapidos A et al. New England Journal of Medicine 2019;380:1990-1992.

Article traduït per l’ASSCAT

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Desde aquí puedes compartir esta publicación. ¡Gracias!

Els governs necessiten reconèixer el valor de la societat civil

Els governs necessiten reconèixer el valor de la societat civil

Durant anys, la World Hepatitis Alliance (WHA) ha defensat que els governs haurien de considerar la societat civil / associacions de pacients com a socis valuosos en la creació i implementació d’estratègies per a l’eliminació de les hepatitis.

La societat civil aporta el coneixement i l’experiència que ajuden a les estratègies d’eliminació de l’hepatitis per accedir a comunitats difícils d’arribar, redueixen l’estigma i la discriminació, i garanteixen que les necessitats dels pacients estan representades i satisfetes. Tanmateix, a molts governs els hi ha costat veure el valor de la societat civil com un apreciat soci.

Recentment el Journal of Hepatology ha publicat dades que evidencien els avantatges del compromís amb la societat civil. Les dades es van obtenir amb una enquesta realitzada per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) als Ministeris de Salut (en els 194 Estats membres de l’OMS) als quals va demanar completar una sèrie de qüestions sobre la seva política en les hepatitis víriques.

Les dades van mostrar que la proporció d’Estats membres que van informar sobre el compromís amb la societat civil va oscil·lar entre el 47% a la regió del Pacífic occidental i el 63% a les Amèriques i el sud-est asiàtic. El compromís va oscil·lar entre el 38% en els països amb ingressos mitjans-alts i el 54% en els entorns d’ingressos alts

És de destacar que els resultats van mostrar que els Estats membres que es van comprometre amb la societat civil tenien més probabilitats de tenir plans nacionals d’hepatitis víriques (84% enfront al 44%); era més probable que tinguessin fons dedicats a això (52% enfront al 23%) i més probabilitats d’haver observat oficialment el Dia Mundial de les Hepatitis (85% enfront al 47%). Les dades també van mostrar que els Estats membres que es van comprometre amb la societat civil tenien una probabilitat lleugerament major de tenir lleis o polítiques per combatre l’estigma i la discriminació (79% enfront al 71%).

Aquests resultats són importants per a la WHA. Demostren la importància del compromís i l’impacte de la societat. El treball de la societat civil ha canviat el curs de l’eliminació de les hepatitis virals. Al llarg de més d’una dècada de defensa constant, s’ha aconseguit incloure les hepatitis en l’agenda de la salut mundial com a part de l’Estratègia del Sector de Salut Global per a les malalties víriques. Amb això s’ha compromès als 194 Estats membres de l’OMS a eliminar les hepatitis víriques pel 2030. Com les estratègies d’eliminació de les hepatitis s’apliquen en cascada a nivell regional i nacional, és vital que la societat civil i la comunitat afectada es mantinguin coordinades i al centre de l’eliminació de l’hepatitis.

Les associacions de pacients som essencials per accelerar l’eliminació de les hepatitis. Els governs que treballen amb la societat civil estan veient la seva importància; per exemple, aquest mes de maig del 2019, el Ministre de Salut de Romania va reconèixer el paper de la societat civil en el llançament de la seva estratègia d’eliminació de l’hepatitis, dient: “Ens agradaria agrair especialment a Marinela Debu (membre d’APAH-RO), la seva gran col·laboració”.

El valor de la societat civil ha de ser reconegut en els nivells més alts. Ara s’ha obtingut una evidència per demostrar el que molts de nosaltres sempre hem sabut. El treball de les organitzacions de la societat civil té un gran impacte positiu i no ha de considerar-se un extra desitjable pels programes, sinó un element central de tot pla d’eliminació a tot el món.

Els Estats membres que es van comprometre amb la societat civil tenien més probabilitats de tenir plans nacionals d’hepatitis viral (84% enfront al 44%).

 

Font: hepVoice (mayo 2019)

Autor: Cary James, CEO de Wolrd Hepatitis Alliance (WHA)

Article traduït per l’ASSCAT

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Desde aquí puedes compartir esta publicación. ¡Gracias!

Avaluació de la relació de cost-efectivitat de les estratègies de detecció d’hepatitis C a França

Avaluació de la relació de cost-efectivitat de les estratègies de detecció d’hepatitis C a França

A Europa, el cribratge del virus de l’hepatitis C (VHC) encara es dirigeix a persones amb alt risc d’infecció. El nostre objectiu és determinar la relació de cost-efectivitat de la detecció del VHC ampliada a França.

Mètodes

Es va realitzar un model de Markov que va simular la prevalença crònica d’hepatitis C (CHC), incidència d’events, anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ), costos i raó de cost-efectivitat incremental (ICER) en la població general francesa, de 18 a 80 anys, sense diagnosticar, per a l’hepatitis crònica C (hepatitis C), segons 5 diferents estratègies: S1 = estratègia actual dirigida a la població en risc; S2 = S1 i tots els homes entre 18 i 59 anys; S3 = S1 i totes les persones entre 40 i 59 anys; S4 = S1 i totes les persones entre 40 i 80 anys; S5 = tots els individus entre 18 i 80 anys (cribratge universal). Un cop diagnosticada l’hepatitis C, es va iniciar el tractament en els pacients amb fibrosi en estadi ≥F2 o bé independentment de la fibrosi. Les dades es van extreure de la literatura publicada, una enquesta nacional de prevalença i un model matemàtic publicat anteriorment. L’ICER es va interpretar en funció d’una o tres vegades el PIB francès anteriorment. L’ICER es va interpretar en funció d’una o tres vegades el PIB francès per càpita (32.800 euros).

Resultats

El cribratge universal va conduir a una menor prevalença d’hepatitis C i d’incidència d’events, independentment de l’inici del tractament. Al considerar l’inici del tractament en pacients amb fibrosi ≥F2, l’única estratègia rendible en ambdós llindars va ser localitzar a totes les persones de 40 a 80 anys (26.100 euros/AVAQ). Quan considerem el tractament per a tots, tot i que el cribratge universal de totes les persones de 18 a 80 anys està associat amb costos més alts, és més efectiu que enfocar-lo només en les persones de 40 a 80 anys i és rendible en ambdós llindars (31.100 euros/AVAQ).

Conclusió

A França, el cribratge universal és l’estratègia de cribratge més eficaç pel VHC. El cribratge universal és rendible quan s’inicia el tractament, independentment de l’etapa de fibrosi. Des d’una perspectiva individual i especialment des d’una perspectiva social de l’eradicació del VHC, aquesta estratègia ha d’implementar-se.

Resum

En el context de les teràpies altament eficaces i ben tolerades pel virus de l’hepatitis C que ara es recomanen per a tots els pacients, es necessita una nova avaluació de les estratègies de detecció de l’hepatitis C. Es va realitzar un estudi d’efectivitat i cost-efectivitat de diferents estratègies dirigides a la població en risc, edats específiques o tots els individus. A França, el cribratge universal és l’estratègia més efectiva i rendible quan s’inicia el tractament, independentment de l’etapa de fibrosi. Des d’una perspectiva individual i especialment des d’una perspectiva social de l’eradicació del virus de l’hepatitis C, aquesta estratègia ha de ser implementada.

*GDP per càpita, producte interior brut (dades del 2017). El GDP per càpita varia entre països i entre jurisdiccions. Per Espanya consta un GDP similar al de França.

Introducció

A Europa, les recomanacions pel cribratge del virus de l’hepatitis C encara es dirigeixen a persones amb alt risc d’infecció. Amb aquesta estratègia de cribratge, al voltant del 40% de les infeccions encara no es detecten a França, equivalents a 75.000 individus el 2014.

La situació actual dóna suport a una reavaluació de l’estratègia de cribratge per diverses raons: (i) L’hepatitis C es diagnostica en una etapa avançada de la malaltia en més d’un pacient de cada 10, el que correspon a un retard en el diagnòstic; (ii) Disponibilitat recent de tractaments altament eficaços i ben tolerats (és a dir, règims antivirals d’acció directa (AAD); (iii) A més de les proves serològiques estàndard, ara existeixen proves de detecció ràpida per a l’hepatitis C viral, que pot ajudar a ampliar la disponibilitat d’exàmens fora dels centres de salut, oferint noves opcions per aquells que no tenen accés a les intervencions implementades en els centres de salut. Des del 2012, els EUA i Canadà han promogut proves úniques en cohorts de naixement específiques, corresponents per aquells amb la major prevalença d’hepatitis C. No obstant, no està clar que aquestes estratègies siguin aplicables a altres països amb un perfil epidemiològic de VHC diferent. A més, les anàlisis de cost-efectivitat subjacents a aquestes estratègies es van realitzar amb tractaments anteriors que van ser molt menys efectius que el tractament amb AADs actuals.

Tot i que França és un dels països amb el major nivell de detecció del VHC, l’impacte del tractament pot augmentar amb la millora en la detecció del VHC i el tractament terapèutic. La detecció precoç pot permetre una introducció més precoç del tractament antiviral i reduir la morbiditat i la mortalitat. També pot permetre una reducció en el cost de l’atenció, perquè un tractament efectiu i precoç pot evitar la progressió a complicacions costoses, com la cirrosi i/o el carcinoma hepatocel·lular (CHC). Finalment, pot tenir un impacte social beneficiós perquè les proves i el tractament de l’hepatitis en particular en poblacions en risc poden evitar la transmissió del VHC i ajudar a controlar l’epidèmia de VHC. Actualment, a França, un grup d’experts designat pel Ministeri de Salut per desenvolupar recomanacions sobre l’atenció del VHC i l’optimització del cribratge van recomanar el cribratge universal per a l’hepatitis C per complir amb l’objectiu d’eliminació. No obstant, encara no es sap si el cribratge universal i el procés de llançament serà finançat pel Ministeri de Salut i per la Haute Autorité de la Santé.

L’objectiu d’aquest estudi és avaluar l’efectivitat, el cost i la relació de cost-efectivitat de diferents estratègies de detecció d’hepatitis C per guiar a les autoritats públiques en la reavaluació de la política d’avaluació.

Materials i mètodes

Disseny de l’estudi

Dissenyem un model d’anàlisi de decisió per avaluar l’expectativa de vida, l’esperança de vida en anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ) descomptats, els costos descomptats directes de per vida i la raó de cost-efectivitat incremental (RCEI) per cinc estratègies diferents de detecció del VHC entre la població general francesa d’entre 18 i 80 anys, sense diagnòstic d’hepatitis C crònica (CHC, individus amb ARN-VHC positiu): S1 = estratègia actual: el cribratge del VHC només s’ofereix a individus d’alt risc identificats mitjançant una avaluació imperfecta dels seus factors de risc; S2 = S1 i tots els homes entre 18 i 59 anys; S3 =S1 i totes les persones entre 40 i 59 anys; S4 = S1 i totes les persones 40 i 80 anys; S5 = totes les persones entre 18 i 80 anys. Un cop que es va diagnosticar el CHC, es va iniciar el tractament en pacients amb fibrosi en estadi ≥F2 o independentment de la fibrosi. També estimem l’impacte de cada estratègia, primer en termes de prevalença de CHC un any després entre la població general no diagnosticada i, segon, en termes d’incidència acumulada de cirrosi (F4), cirrosi descompensada, HCC i morts relacionades amb el fetge als 10 i 20 anys entre la població de CHC.

L’ICER entre dues estratègies es va definir com el cost addicional d’una estratègia específica en comparació amb la següent estratègia menys costosa, dividida pel seu benefici clínic addicional. Les estratègies es van considerar ineficients i es van excloure dels càlculs d’ICER si donen com a resultat costos més alts però menys beneficiosos, o tenien un ICER més alt que una estratègia més efectiva. Adoptem una perspectiva social modificada excloent els costos indirectes. Usem un horitzó vitalici de 50 anys i descomptem tots els costos futurs i els beneficis clínics al 4% per any durant els primers 30 anys, disminuint del 4% al 2% a partir de llavors, segons les directrius franceses per l’anàlisi de cost-efectivitat. Donat que les autoritats sanitàries franceses no defineixen cap llindar, emprem el PIB per càpita (32.800 euros el 2015) per interpretar l’ICER, seguint la Comissió de Macroeconomia i Salut de l’Organització Mundial de la Salut: intervencions que tenen un ICER de menys de tres vegades el PIB per càpita es consideren rendibles (és a dir, disposició a pagar de 98.400 euros) i aquells que tenen un ICER de menys d’un cop el PIB per càpita són molt rendibles (és a dir, una disposició de pagar de 32.800 euros). Com el llindar de 98.400 euros pot considerar-se massa alt i controvertit, interpretem els nostres resultats d’acord amb ambdós llindars.

Estructura del model

Es va combinar un arbre de decisió de prova amb un model prèviament publicat de Markov per simular la trajectòria de tots els individus d’acord amb cada estratègia de prova. Pels pacients seleccionats per CHC i elegibles pel tractament, el tractament es va introduir en el curs natural de la malaltia.

Paràmetre d’entrada pels models

Població d’estudi

La població d’estudi va consistir en la població general francesa d’entre 18 i 80 anys, sense cap diagnòstic conegut de positivitat de l’ARN del VHC. Les característiques d’aquesta població es van obtenir de l’enquesta de seroprevalença nacional del 2004 de l’Agència Nacional de Salut Pública de França.

Primer, vam obtenir la proporció estimada de CHC (positivitat per ARN del VHC) en aquesta població d’estudi segons la presència o absència de factors de risc. En conseqüència, la prevalença estimada de CHC entre la població general no diagnosticada de França, d’entre 18 i 80 anys, va ser del 0,23%. Segon, en l’estratègia basada en el risc, es va suposar que els individus es van sotmetre a proves de detecció del VHC com es va observar en l’enquesta francesa del 2004, és a dir, entre un 4% i un 18% per individus sense factors de risc i entre un 10% i un 19% per aquells amb factors de risc. Per a les noves estratègies de cribratge, vam suposar que el 50% de les persones objectiu es van provar. En tercer lloc, degut a que l’abús excessiu d’alcohol va ser reconegut com un factor de risc de progressió de CHC, vam obtenir la distribució de l’abús excessiu d’alcohol per sexe i edat utilitzant un model prèviament publicat, és a dir, en homes: 26% en 18-39 anys, 18% en 40-59 anys i 3% en 60-80 anys; en dones: 6%, 4% y 2%, respectivament. Finalment, el nostre modelat anterior també es va usar per estratificar la població d’estudi en l’etapa de fibrosi.

Taxa de resposta virològica

Les probabilitats de resposta virològica sostinguda (RVS) van ser: un 95% en estadis de fibrosi F0 a F4 i un 85% en cirrosi descompensada. Els pacients que van aconseguir una RVS pel tractament en diferents estadis de fibrosi abans de la cirrosi (F4) ja no tenien progressió a fibrosi. Pel contrari, els pacients que van mostrar una RVS es estadi F4 seguien tenint risc de desenvolupar complicacions i mort, però amb menors riscos que els obtinguts amb tractaments anteriors basats en interferó. Degut a la manca de dades, es va considerar que els pacients que van assolir una RVS en cirrosi descompensada tenien el mateix risc de progressió que els pacients no tractats. En pacients que no van aconseguir la RVS, la progressió de la fibrosi es va considerar igual a la dels pacients no tractats.

Costos

Es van incloure els costos mèdics directes de per vida associats amb la detecció del VHC i el tractament i l’atenció de la malaltia del VHC. Seguint les recomanacions de tractament franceses i les recents negociacions sobre els preus dels medicaments, hem considerat un preu únic de 28.730 euros per una curació amb AADs de 12 setmanes, amb l’excepció de pacients amb cirrosi descompensada que també reben 12 setmanes de ribavirina, que porta a un cost total de 29.615 euros. En l’anàlisi inicial, no vam considerar cap cost relacionat amb els events adversos relacionats amb el tractament. Això va ser variat en l’anàlisi de sensibilitat.

Qualitat de vida relacionada amb la salut

L’EuroQol-5D es va usar per avaluar la utilitat de la salut en pacients amb CHC, utilitzant el conjunt de valors French Time-Trade-Off: 0,82 quan la fibrosi ≤F2 i 0,76 quan la fibrosi és de F3-F4 amb tractament previ; 0,60 per a pacients descompensats i HCC; 0,55 pel primer any i 0.82 pels anys subsegüents després del trasplantament hepàtic. Els serveis de salut es van incrementar a 0,95 i 0,85 després de la RVS per F0-F1 i per F2-F4, respectivament, com es va observar en l’estudi Adelphi. Els serveis de salut no es van modificar després de la RVS en la cirrosi descompensada.

Anàlisi de sensibilitat

Es va realitzar una extensa anàlisi de sensibilitat per avaluar l’impacte de les suposicions o incerteses en torn a les dades sobre l’anàlisi de cost-efectivitat considerant només el cas del tractament per a tots, i per a determinar la solidesa de les nostres conclusions generals. En primer lloc, vam realitzar una anàlisi de sensibilitat determinista unidireccional, variant els valors dels paràmetres d’entrada que poden canviar les nostres conclusions. Per tenir en compte els límits del conjunt de dades d’utilitat usat, també vam realitzar l’anàlisi de dades canadenques sovint citats en la literatura i basats en Euro-Qol-5D. També vam canviar la distribució de l’estudi de població, és a dir, la població general francesa de 18 a 80 anys sense cap diagnòstic conegut de positivitat per a l’ARN del VHC segons el sexe i el grup d’edat, per fer que la distribució per sexe i edat de la població de VHC crònica no diagnosticada fos consistent amb les estimacions de Brouard et al. També vam realitzar una anàlisi considerant els costos relacionats amb l’anèmia severa que condueixen a la transfusió pels pacients que inicien la ribavirina. Finalment, vam considerar un retard d’un any després del diagnòstic abans de l’inici del tractament. En segon lloc, vam realitzar una anàlisi de sensibilitat probabilístic utilitzant 1.000 mostres de segon ordre dels paràmetres.

Resultats

Anàlisi de línia de base

Al considerar l’inici del tractament a pacients amb fibrosi ≥F2, la prevalença de CHC entre la població general no diagnosticat de 18-80 anys va disminuir després d’un any del 0,23% al 0,17-0,21% segons l’estratègia, i al 0,12-0,20% quan es va considerar el tractament per a tots, és a dir, independentment de l’etapa de fibrosi.

Els resultats d’efectivitat de les diferents estratègies de cribratge del VHC en termes d’incidència acumulada de cirrosi F4, cirrosi descompensada, HCC i morts relacionades amb el fetge s’informen en la població de CHC després de 10 i 20 anys. L’estratègia més efectiva és el cribratge universal d’individus entre 18 i 80 anys que condueixen a la menor incidència d’events: per exemple, 2,36% per cirrosi, 1,92% per cirrosi descompensada, 2,34% per CHC y 5,28% per morts de fetge després de 20 anys, en comparació amb 3,03%, 2,29%, 2,54% i 5,76%, respectivament, amb l’estratègia actual (basada en el risc).

S’informen els resultats de l’anàlisi de línia de base de cost-efectivitat de les diferents estratègies de cribratge del VHC. Ja sigui iniciant combinacions amb AADs a pacients amb fibrosi en etapav≥F2 o independentment de la fibrosi, l’estratègia actual va ser la més barata però també la menys efectiva. Quan es va iniciar el tractament en pacients amb estadi de fibrosi ≥F2, es va dominar la inclusió de la detecció de totes les persones de 40-59 anys o de tots els homes entre 18 i 59 anys. Dirigir-se a totes les persones de 40 a 80 anys va ser l’única estratègia rendible en ambdós llindars de disposició de pagament (26.100 euros per AVAQ guanyats), el que va comportar un estalvi mitjà de 0,05 AQ i 0,05 AVAQ entre els pacients amb CHC en comparació amb l’estratègia actual. El cribratge universal va ser l’estratègia més efectiva, estalviant una mitjana de 0,06 AQ i 0,07 AVAQ en comparació amb l’estratègia actual entre pacients amb CHC. No obstant, aquesta estratègia no va ser rendible (147.200 euros per AVAQ guanyat). Quan vam considerar el tractament per a tots, es va dominar la suma de tots els homes d’entre 18 i 59 anys segons l’estratègia de detecció actual. Dirigir-se a totes les persones de 40 a 80 anys es va associat amb l’ICER més baix (21.400 euros/AVAQ), el que fa que aquesta estratègia siguin rendible en ambdós llindars de disposició de pagament. Tot i que es va associar amb els costos més alts, el cribratge universal va ser fins i tot més eficaç que l’objectiu de totes les persones 40-80 i es va mantenir rendible (31.100 euros/AVA!) en ambdós llindars de la disposició de pagament.

Anàlisi de sensibilitat

Durant l’anàlisi determinista de cost-efectivitat, quan vam considerar el tractament per a tots, els valors variables dels paràmetres d’entrada o les suposicions no van afectar als nostres resultats principals, amb algunes excepcions. Primer, quan vam canviar les dades d’utilitat, l’estratègia de selecció universal ja no era rendible en una PTA de PIB per càpita únic, però seguia sent rendible en una PTA de tres cops el PBI per càpita (ICER a 59.200 euros/AVAQ en comparació a l’estratègia dirigida a totes les persones 40-80). Pel contrari, quan vam variar els guanys d’utilitat posteriors a la RVS i no vam assumir cap benefici, l’estratègia de cribratge universal ja no era rendible.

En segon lloc, quan vam variar la suposició amb respecte a l’inici immediat del tractament després del diagnòstic, considerant un retard d’un any després del diagnòstic abans de l’inici del tractament, el cribratge universal novament és el més efectiu però va deixar de ser rendible. Afegir a tots els homes d’entre 18 i 59 anys a l’estratègia de selecció actual es converteix en l’única estratègia rendible en ambdues disposicions de pagament (ICER a 32.800 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia actual).

Tercer, quan vam augmentar el cost de les proves de detecció en un 20%, la selecció universal va seguir sent rendible en una DAP de tres cops el PIB per càpita, però va deixar de ser rendible en una DAP del PIB per càpita (ICER en 36.300 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia dirigida a totes les persones d’entre 40-80 anys).

A més, quan vam combinar un augment de la captació de detecció del 50% al 100% i vam augmentar el cost de les proves de detecció del 0% al 20%, el cost mitjà de per vida per a la detecció universal va augmentar de 84,92 euros a 100,24 euros per persona i l’ICER va augmentar de 31.100 euros a 36.700 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia dirigida a totes les persones d’entre 40-80 anys. Un cop mes, el cribratge universal va seguir sent rendible en tot el rang de variació en una DAP del PBI per càpita per única vegada o lleugerament per sobre d’aquest llindar, mentre que estava per sota del llindar de tres cops el PBI per càpita. Finalment, quan vam canviar la distribució de la població d’estudi, l’estratègia de selecció universal va deixar de ser rendible en una PTA d’un PIB per càpita únic, però es va mantenir rendible en una PTA de tres cops el PBI per càpita (ICER en 54.500 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia dirigida a totes les persones d’entre 40-80 anys).

Usant l’anàlisi de sensibilitat probabilística, vam estimar que el cribratge universal era rendible, amb un 24% de probabilitat en una PTA de PBI per càpita per única cop i un 68% de probabilitat en una PTA de tres cops el PBI per càpita.

Debat

Aquest estudi va avaluar l’efectivitat, el cost i la relació de cost-efectivitat de diferents estratègies de detecció del VHC a França. En primer lloc, la detecció actual basada en factors de risc es va associar amb la menor esperança de vida i AVAQ. En segon lloc, afegir la selecció d’individus amb edat o sexe específics a l’estratègia actual augmenta l’efectivitat però també els costos. El cribratge universal es va associar amb la major esperança de vida i els AVAQ, però no va ser rendible en l’escenari d’iniciar el tractament en individus amb estadi de fibrosi ≥F2; l’única estratègia rendible és la suma de totes les persones d’entre 40 i 80 anys d’edat a l’estratègia actual sota aquest escenari, ja sigui que es consideri una DAP de tres o un cop el PIB per càpita. No obstant, quan vam considerar el tractament per a tots els escenaris, el cribratge universal es va associar amb la major efectivitat i es va convertir en una estratègia rendible en ambdós llindars, en comparació amb la suma de totes les persones de 40 a 80 anys.

El nostre estudi es va realitzar seguint el primer informe francès per a recomanacions sobre el tractament de pacients amb hepatitis per virus C o virus B. Tenint en compte els límits assolits per l’estratègia de cribratge actual basada en factors de risc, es va establir un panell d’experts a França per desenvolupar nous recomanacions per a la prova de VHC. Les dades de persones no diagnosticades amb VHC de l’enquesta de seroprevalença del 2004 van mostrar que el 55% de totes les persones no diagnosticades amb VHC el 2004 eren homes d’entre 18 i 59 anys.

La proporció de pacients no diagnosticats amb VIH i VHB que eren homes va ser encara major. Amb base en aquestes consideracions, i també per facilitar la implementació del cribratge de la població general, en particular, entre els metges generals, el panell d’experts va recomanar prioritzar a tots els homes d’entre 18-59 anys com a mínim un cop a la vida com un complement als riscos actuals provats i considerats conjuntament el VHB, el VHC i el VIH. La nostra anàlisi de cost-efectivitat pel cribratge del VHC va mostrar que aquesta estratègia de cribratge basada en la població seria més efectiva que l’actual. No obstant, també vam trobar que la detecció universal seria encara més efectiva.

Els resultats de cost-efectivitat es van relacionar en part amb les dades d’utilitat i sobre si el tractament s’iniciaria en l’etapa de fibrosi ≥F2 o independentment de l’etapa de fibrosi. De fet, la relació de cost-efectivitat d’una estratègia de detecció està fortament relacionada amb l’etapa de la malaltia en el moment de l’inici del tractament. El cribratge universal és rendible si el tractament s’inicia en una etapa precoç de la infecció, però ja no és efectiu si el tractament s’inicia en etapes avançades de la fibrosi. A més, quan es considera un any entre el diagnòstic i l’inici del tractament, la detecció universal ja no és rendible.

Això es pot explicar per una major pèrdua d’efectivitat, especialment en les persones grans, en comparació amb una estratègia dirigida a una població més jove, mentre que el cost de la detecció universal es va mantenir més alt. Això significa que una recomanació per una estratègia de cribratge universal ha d’anar acompanyada d’una recomanació per a l’inici ràpid del tractament per a tots. En base a aquests resultats, les recomanacions franceses més recents exigeixen estendre la detecció del VHC a tots els adults. No obstant, a França, la Hauté Autorité de la Santé dirigeix a les autoritats públiques sobre les decisions sobre recomanacions i reemborsaments de productes mèdics i serveis. Fins a la data, la Hauté Autorité de la Santé no ha canviat les seves recomanacions pel cribratge de l’hepatitis C, però actualment està considerant el nostre estudi a la llum de les recomanacions futures. Esperem una decisió en favor del cribratge universal, a més del reforç de les proves específiques, com s’ha fet amb el VIH.

Aquestes discrepàncies entre els resultats de la relació de cost-efectivitat quan vam observar diferents criteris d’iniciació del tractament poden explicar-se de la següent manera. Al considerar el tractament dirigit a l’etapa de fibrosi ≥F2, afegir la detecció de totes les persones d’entre 40 i 80 anys a l’estratègia actual seria efectiva i l’única estratègia rendible, almenys per dues raons combinades. En primer lloc, va arribar a les classes d’edat amb la major prevalença de CHC; és a dir, els majors de 60 anys. En segon lloc, afegir l’examen de detecció de totes les persones d’entre 40 i 80 anys a l’estratègia actual va permetre la detecció optimitzada d’aquells que serien elegibles per a la teràpia. De fet, la gran majoria dels pacients d’entre 18 i 39 anys estan en estadi F0-F1 i no són elegibles. Com a resultat, la detecció d’aquests pacients si el tractament no s’inicia d’immediat és menys interessant. Pel contrari, quan es considera el tractament per a tots en règims basats en AADs sense interferó, com ara s’implementa a França, el cribratge universal també es va convertir en una estratègia rendible i va ser el més efectiu.

Fora de França, el cribratge del VHC es va ampliar a les cohorts de naixement el 2012 als EUA. Donat que la incidència més alta de VHC es va trobar en persones nascudes entre els anys 1945-1965, tant els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties com els treballadors de salut pública dels EUA van recomanar una prova única d’anti-VHC per a les persones nascudes en aquesta dècada. De fet, es va trobar que aquesta estratègia era cost-efectiva a 35.700 euros per AVAQ en comparació amb l’estratègia basada en el risc quan es considerava el tractament amb AADs basats en interferó després de la detecció. Avaluacions alternatives van confirmar una detecció més àmplia del VHC (1945-1965 o cohorts de naixement de 1946-1970, població general d’entre 20 i 69 anys) va ser cost-efectiva als EUA en comparació amb la basada en el risc i va posar èmfasi en què el cribratge només de les cohorts de naixement d’alt risc pot ser més cost-efectiu que el cribratge de la població general.

Una diferència principal amb el nostre estudi és que les anàlisis realitzades als EUA van considerar teràpia dual amb interferó pegilat i ribavirina o teràpia triple afegint un inhibidor de proteasa l’eficàcia del qual era menor i efectes secundaris més alts que els AAD lliures d’interferó actuals. També vam posar èmfasi en què els beneficis de la detecció van augmentar a l’augmentar l’elegibilitat i l’eficàcia del tractament. Es van dur a terme avaluacions més recents de cost-efectivitat als EUA que mostren que el cribratge universal és més rendibles que les recomanacions actuals de cohorts de naixement.

Al Canadà, quan es va tractar amb teràpia doble o triple passada, es va considerar que el cribratge de la població general era cost-efectiu per seleccionar subpoblacions amb una alta prevalença de VHC. Fins i tot si una anàlisi més recent suggeria que una selecció era selectiva. El Grup de Treball Canadenc sobre Atenció Mèdica Preventiva va recomanar avaluar només a individus amb alt risc de VHC argumentant que la prevalença del VHC en la població general del Canadà és baixa: 0,8%, és a dir, quatre cops menor que als EUA a les cohorts de naixement de 1945-1965 i no es disposa d’evidència directa que examini els beneficis i els danys de la detecció general del VHC.

El nostre treball té algunes limitacions. Primer, vam utilitzar un model matemàtic que depèn de dades d’entrada de múltiples fonts. En segon lloc, la nostra anàlisi de línia de base es va basar en dades limitades per a la utilitat relacionada amb la salut, en particular amb respecte al benefici de la utilitat d’assolir RVS. Emprant un conjunt de dades d’utilitat alternatives sovint citades en la literatura, l’estratègia universal va seguir sent rendible en una DAP entre una i tres vegades el PIB per càpita. No obstant, ja no considerava cap benefici d’utilitat aconseguir RVS, el que sembla poc probable. En tercer lloc, un cop que es va diagnosticar CHC, es va iniciar el tractament en pacients amb fibrosi en estadi ≥F2 o independentment de fibrosi, suposant un vincle perfecte amb l’atenció diagnosticada individus. No obstant, una proporció variable d’inici de tractament entre el 50% i el 100% no va afectar als nostres resultats principals.

En quart lloc, vam basar el nostre model de l’última enquesta de seroprevalença francesa que reflecteix l’any 2004. Vam tenir en compte que aquesta població pot haver canviat donada l’evolució del cribratge del VHC i la prevalença d’ARN del VHC en individus no diagnosticats. No obstant, un cop més, hem variat les nostres suposicions i l’estratègia universal va seguir sent rendible en una DAP entre una i tres vegades el PIB per càpita.

En cinquè lloc, com una suposició conservadora, vam basar les nostres anàlisis en els preus dels medicaments llistats. És comú que els preus reals negociats siguin sovint més baixos, però aquests preus són desconeguts. Vol dir que la detecció universal amb tractament per a tots pot ser fins i tot més rendible.

En sisè lloc, de manera conservadora, no vam considerar l’impacte dels tractaments sobre les comorbiditats i la possible reducció de la mortalitat competitiva després de la RVS, així com la reducció de la transmissió del VHC després de la detecció i el tractament del VHC. Cousien et al. va il·lustrar l’alta efectivitat i cost-efectivitat de millorar tant les proves com el vincle amb l’atenció juntament amb un tractament universal per reduir la transmissió del VHC en persones que s’injecten drogues. Això significa que la detecció universal hauria de ser fins i tot més rendible quan es considera el seu impacte en la transmissió del VHC. Finalment, aquest treball es va basar en dades franceses i en el sistema de salut francès, però es pot adaptar a altres països.

En conclusió, a França, quan es considera el tractament per a tots, la detecció universal de totes les persones d’entre 18 i 80 anys és l’estratègia més efectiva, a més de rendible. Des d’una perspectiva individual i especialment des d’una perspectiva social de l’era del VHC, aquesta estratègia hauria de ser implementada. No obstant, quan es recomana aquesta estratègia, es requereix un inici ràpid del tractament després del diagnòstic.

 

Font: Journal of Hepatology (2018)

Referència: Investigadores de la Universidad de París, Sylvie Deuffic-Burban et al. Assessing the cost-effectiveness of hepatitis C screening strategies in France. J Hepatol 2018; 69 : 785-792. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2018.05.027

Article traduït per l’ASSCAT

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR