Resum de la Conferència Online sobre DILI, organitzada per l’AASLD i la FDA

Resum de la Conferència Online sobre DILI, organitzada per l’AASLD i la FDA

Els dies 20, 21 i 22 d’abril del 2021, ha tingut lloc la conferència online, sobre DILI (Drug Induced Liver Injury), organitzada per l’Associació Americana per a l’Estudi del Fetge (AASLD, en les seves sigles en anglès) i l’Administració d’Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA, en les seves sigles en anglès).

Els temes principals que s’han desenvolupat són qüestions sobre noves eines diagnòstiques i estratègies d’avaluació en apcients amb malaltia hepàtica subjacent o càncer que estan rebent tractament, sigui tractament farmacològic o suplements “naturals” o en el curs d’assajos clínics de nous productes, tenint en compte el context de la pandèmia COVID-19.

Són temes nous i s’ha de ser prudent, però els pacients hepàtics hem de conèixer els avenços en aquest camp, les possibles reaccions front als medicaments, en especial en persones que ha tenen alguna dolència de base. Com a conseqüència de la malaltia de base les conseqüències de la toxicitat hepàtica són diferents i la presentació dependrà de la prevalença de les causes a la població (hepatitis B, obesitat, etc.).

S’han exposat conceptes coneguts però que és precís recordar, per exemple, quan es parla d’augment de transaminases (ALT, AST) s’ha de comunicar com un augment dels enzims hepàtics, mentre que les alteracions de la funció hepàtica representen alteració de la bilirubina, l’albúmina i les proves de coagulació.

S’han comunicat els resultats de possible hepatotoxicitat reconeguda en relació amb els nous tractaments del càncer (tant hepàtic com extrahepàtic) i les àrees d’investigació obertes destacant els registres de casos en els quals també s’emmagatzemen mostres biològiques (sang i teixits).

Una de les conferències va ser titulada: “Lliçons apreses i accions a realitzar”. En alguns casos es sap com prevenir l’hepatotoxicitat. A més, un aspecte molt important es refereix a com han de ser comunicades a les autoritats reguladores i als registres de casos d’hepatotoxicitat reconeguda.

Un altre aspecte fonamental que ens va aportar aquesta conferència és que apareixen noves manifestacions de DILI, nous fenotips. Es van comentar diversos casos pràctics. El que destacaria és tot el referent al tractament sistèmic del càncer. Aquests tractaments poden tenir una latència prolongada abans de provocar DILI. L’hepatotoxicitat respon a teràpies immunosupressores i s’han observat en estudis histopatològics, lesions que podrien recordar la colangitis esclerosant o la colangitis biliar.

En conclusió, aniran apareixent nous resultats quant a possibles diagnòstics i tractaments d’aquestes complicacions rares, però en les quals hem de pensar.

*Nota: veure l’entrevista al Professor Raúl Andrade, Cap de Servei d’Aparell Digestiu Hospital Virgen de la Victoria (Màlaga) i president de l’AEEH (Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge), publicada a la revista asscatinForma nº25, i que és el responsable del Registre espanyol de DILI i autor de nombrosos treballs sobre el tema.

 

Font: Dra. Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA (European Liver Patients’ Association).

Entrevista amb la Dra. Conxita Solé, metgessa de família i responsable de l’Equip d’Atenció Primària del Centre Penitenciari de Puig de les Basses

Entrevista amb la Dra. Conxita Solé, metgessa de família i responsable de l’Equip d’Atenció Primària del Centre Penitenciari de Puig de les Basses

Des de fa anys treballa a Sanitat Penitenciària i concretament al Programa d’Hepatitis.

És de destacar que els presos són una població estratègica per a l’eliminació de l’hepatitis C i també per disminuir les possibles transmissions dins i fora. Com i quan es va iniciar el programa de les hepatitis a les presons de Catalunya?

Nosaltres, des de l’any 2000-2002 vam començar el programa d’hepatitis als diversos centres penitenciaris. Anteriorment, tots els tractaments els portaven els hepatòlegs i especialistes de VIH, malalties infeccioses, de la Unitat Hospitalària de Terrassa. A partir del 2002, quan va començar l’inici del tractament amb interferó i ribavirina, va haver-hi a cada centre un referent de malalties infeccioses, i tots ens vam formar quant a aquestes malalties perquè som metges de família. A partir de llavors, sota la supervisió de la Unitat Hospitalària de Terrassa, vam començar a tractar als pacients.

Hem viscut totes les etapes del tractament d’hepatitis, de l’inici des del interferó, després els antivirals d’acció directa de primera generació amb tots els efectes secundaris terribles, que va ser durant un any aproximadament. I després, durant el 2014, hem fet el tractament amb els antivirals d’acció directa amb molt d’èxit.

Podríem tenir una idea de quants reclusos hi ha a les presons catalanes i les característiques d’aquestes persones? 

La població penitenciària ha anat oscil·lant en el temps. Actualment, potser va haver-hi una època en què vam arribar a més de 9.000 ingressos. Ara, en aquests moments, no arriba als 8.000. Hi ha hagut un descens sobretot aquest últim any perquè a partir de la pandèmia han intentat prioritzar que tots els tercers graus fossin a centres oberts, o donar-los articles per sortir i poder viure segons l’article 86.4. I llavors hi ha hagut una disminució d’interns a les presons.

La població també ha anat evolucionant amb el temps perquè ja des de que va començar el VIH l’any 82 vam detectar casos. El primer cas detectat va ser al centre penitenciari de La Model i en aquell moment la població era un 40% de població VIH. A dia d’avui, la població penitenciària, a tots els centres penitenciaris de Catalunya, estem oscil·lant en més d’un 4% de població amb serologia VIH.

A nivell d’hepatitis C també està relacionat amb la població que hi havia. Al principi, vam veure que en l’època amb els tractaments, les addiccions, sobretot amb heroïna, i amb tractaments amb via parenteral és quan hi ha el gran augment de població amb VIH. A mida que es redueix el consum d’heroüna, també disminueix la població VIH.

Quant a l’hepatitis veiem la mateixa evolució. Ara la població d’hepatitis oscil·la en un 6% amb serologia d’hepatitis C. I també ha canviat molt perquè en els últims anys en què hem pogut tractar pràcticament a tota la població, actualment la població amb càrrega viral als centres és molt baixa. Estem per sota de l’1% de població amb càrrega viral positiva. Potser aquest últim any s’han aturat una mica els tractaments degut a la pandèmia, ja que hem estat molts mesos combatent la COVID-19, i hem baixat una mica el marge als tractaments d’hepatitis C. Però ara hem tornat a reiniciar-los i realment també gairebé tractes a la gent que arriba, perquè ja no tenim pacients per tractar.

Des de finals del 2014 que van començar els primers tractaments amb antivirals d’acció directa, que vam començar a tractar sobretot a la població amb més patologia, tots els F-4 que eren els que teníem permesos, fins al dia d’avui, fins al gener del 2020 hem tractat a 1.089 pacients a tots els centres penitenciaris. Ara ja estem tractant, pràcticament, només a la gent que va arribant i, curiosament, quan penses que la població que tens, creus que els centres estan nets, que no tens hepatitis, van arribant amb els ingressos procedents de llibertat i, sobretot, població estrangera, molts georgians, ens arriben moltes persones amb hepatitis. Gent que podríem dir que la població està oculta, que desconeixen que són hepatitis C i que, de vegades, descobreixen que tenen aquesta malaltia en el moment d’ingressar a presó.

Com es fa la detecció de les hepatitis i el tractament antiviral dins de la presó? Com s’asseguren de l’adherència i del seguiment posterior?

El programa d’ingrés a presons és un programa molt potent, en el qual, tota persona procedent de llibertat, se li fa un cribratge serològic, tant de VIH, hepatitis, tuberculosi (prova de la tuberculina) i malalties de transmissió sexual. Llavors, tots els cribratges i serologies de totes les hepatitis es fan, sempre sota el consentiment i l’acceptació normalment. Hi ha poques persones que renuncien a fer-se analítiques. Amb això tenim una població rondant gairebé el 85%-90% que té feta tota la serologia. Quines persones no les tenen fetes o renuncien a fer-se l’analítica? Sobretot les persones de centres de preventius, que de vegades no dóna temps a fer les analítiques perquè vénen, potser paguen una multa i ja se’n van, i no has tingut temps de programa l’analítica.

A partir del moment en què nosaltres tenim una persona que necessita, centrant-nos en el cas de l’hepatitis C, doncs la derivem a les persones referents del programa d’hepatitis, que estan dins del grup de malalties infeccioses. A partir d’aquí, nosaltres demanem càrrega viral i ens podem trobar una persona que si és positiva, no s’ha tractat mai i desconeixia que tenia la malaltia, o perquè s’ha reinfectat i havia fet tractament, o una persona amb càrrega viral negativa perquè ja s’ha tractat o perquè ha fet un aclariment espontani.

Amb aquestes dades ja iniciem tota la bateria de proves com és demanar una ecografia, nosaltres disposem de FibroScan® amb una periodicitat aproximada de cada tres mesos; en el cas que no li puguem determinar fer el FibroScan® utilitzem les proves indirectes i amb tot això intentem iniciar el tractament el més ràpid possible. A partir del moment en què demanem el tractament, en més o menys una setmana, rebem el tractament complet de manera que en algun cas en què el pacient tingués la llibertat, es pugui emportar el tractament. Ara els tractaments són molt curts, són de 8-12 setmanes i iniciem de seguida el tractament.

El metge valora l’adherència a aquestes tractament, hi ha un seguiment també per part d’infermeria i hi ha dues maneres de donar el tractament. Hi ha centres que el donen en el que s’anomena “preses de tractament observades”, en què l’auxiliar de clínica, cada matí o en cada presa corresponent se’l dóna directament en mà. I d’altres centres que el donem setmanalment i que el seguiment el fa directament la infermera.

L’avantatge d’aquests tractaments curts és que podem assegurar el tractament. També hi ha una figura molt important, sobretot en el cas de preventius, que és la figura de la infermera d’enllaç. Si hi ha un pacient que surt en llibertat, la infermera d’enllaç, que és la persona que deriva al pacient quan surt, li prepara tota la documentació, li programa les visites a l’hospital o al metge de capçalera. Llavors es tracta d’una figura que ens ha ajudat molt a mantenir aquest vincle.

També és cert que els interns molts cops canvien d’un centre penitenciari a un altre. Actualment això ho tenim molt coordinat i de seguida, a través del clínic o a través de mail, comuniquem a l’altre centre que aquesta persona va allà per a què sàpiguen que aquesta persona ha de fer el seguiment o el tractament. Posteriorment al tractament ja es fan els controls a les 12 setmanes per veure si han respost al tractament i després un seguiment depenent de si la persona és un toxicòman o almenys mantenir-lo fins a un any.

En el cas de les persones que tenen un grau de fibrosi alt és important que facin un seguiment per part de l’hepatòpata, i se li fa el control cada sis mesos per ecografia per a l’screening del carcinoma hepatocel·lular, o en el cas que hagin de fer fibrogastroscòpia cada dos anys, tot el seguiment el fem nosaltres.

Com ho fan per compartir els protocols del tractament i els resultats entre els diferents centres penitenciaris?

Nosaltres, tots els referents, vam fundar un grup de malalties infeccioses quan ens vam integrar a l’Institut Català de la Salut (ICS) el 2014 (encara que anteriorment ja fèiem reunions), llavors ja vam constituir un grup amb estatuts, que consensua tots els protocols, impulsa els treballs de recerca, ens forma en totes les malalties infeccioses, no només en hepatitis. A aquest grup pertany una persona de cada centre penitenciari i som els que proporcionem la informació a la resta dels equips.

Per últim, creu que s’aconseguirà l’eliminació de les hepatitis virals a les presons de Catalunya? 

Jo crec que sí. Per exemple al meu centre, que és el de Figueres, al desembre ja no hi havia ningú per tractar. I ara és a goteig, arriba un intern i el tractes. Però el que s’ha de vigilar molt és el tema de les reinfeccions. Perquè ja no és només el contagi dins, que molts cops et trobes la sorpresa de gent que ha sortit en llibertat, que s’havien curat d’una hepatitis i que tornen infectats.

Tenim una taxa de reinfecció als centres, que vam presentar en un estudo que es va publicar el 2019, que oscil·la gairebé un 10%, però també està associada a un major nombre de factors de risc. Com més factors de risc té una persona, hi ha més possibilitats de reinfecció. Llavors, si és una persona que té antecedents de toxicomania i de VIH, la possibilitat de reinfecció és pràcticament nul·la, i a partir que hi ha més ítems, hi ha també més possibilitats de reinfecció.

Però jo estic molt esperançada i crec que anem pel bon camí. És a dir, que hem passat d’unes taxes de virèmia altíssimes i ara pràcticament no arriba a l’1%.

 

*Veure l’entrevista al canal de YouTube de l’ASSCAT

Entrevista publicada a la revista asscatinForma nº 25

Crònica de la Tercera Reunió “Cimera de polítiques sobre l’eliminació del VHC a la Unió Europea”

Crònica de la Tercera Reunió “Cimera de polítiques sobre l’eliminació del VHC a la Unió Europea”

El 24 de març del 2021 es va realitzar online la 3ª reunió “Cimera de polítiques sobre l’eliminació del VHC a la Unió Europea” a la qual es van connectar responsables polítics, experts en hepatitis, parlamentaris, directors de plans nacionals d’eliminació de l’hepatitis C, alcaldes, associacions de pacients, metges i membres del Parlament Europeu.

La finalitat va ser conscienciar sobre la situació amb respecte a l’objectiu de l’eliminació de l’hepatitis C pel 2030 i on es van mostrar i van compartir les millors pràctiques, així com quines accions polítiques i projectes socio-sanitaris s’han dut a terme en els últims mesos per pal·liar la paralització dels sistemes sanitaris degut a la COVID-19, i quines decisions són necessàries per a què augmentin els països que s’encaminen cap a l’eliminació de l’hepatitis C pel 2030.

El programa va ser molt complet comprenent diversos aspectes i va estar moderat pels professors d’Hepatologia: Prof. Heiner Wedemeyer, de la HepBCPPA i la Hannover Medical School (Alemanya) i el Prof. George Papatheodoridis, de la HepBCPPA i la University of Athens Medical School (Grècia).

Tots els oradors van destacar que és important participar en aquesta important reunió, ja que, malgrat la lluita front a la COVID-19, no hem d’oblidar l’enorme problema de les hepatitis víriques i les barreres que persisteixen per a la seva eliminació.

A Europa, 15 milions de persones tenen hepatitis C. La prioritat actual és lluitar front a la COVID-19, però no podem oblidar els greus problemes de Salut Pública no resolts associats al VHC. A nivell de la Unió Europea són necessaris millors pressupostos per cobrir les necessitats detectades. Es reconeix el paper dels polítics que, com a primer pas, han d’estar correctament informats i evitar l’estigma i les desigualtats.

Es va destacar la necessitat de discriminalitzar el consum de drogues, comentant l’exemple de Portugal on aquest objectiu es va aconseguir fa 3 anys i els assoliments obtinguts. Què fer a països com Romania on es nega als usuaris de drogues l’accés als tractaments curatius? La solució seria buscar una resposta política per donar sortida a un greu problema de desigualtats i d’estigma a Europa.

Documents citats en aquest article:

  • Programa del 3er Summit, conferències i oradors:

https://www.hcvbrusselssummit.eu/images/summits/summit2021/20210318-3rd-EU-HCV-Policy-Summit.pdf

La presència dels responsables de polítiques de salut a Europa va ser molt notable i els coordinadors fins i tot van donar suport al concepte que eren els més importants de la reunión per impulsar i per poder realitzar els Programes Europeus, els Nacionals, els Regionals i els de les ciutats.

Als discursos dels parlamentaris europeus es va destacar que en els últims anys són més conscients que es precisa incrementar els pressupostos de salut. En aquest sentit, van dir que s’han aprovat nous pressupostos, multiplicats per 7. És necessari no només invertir en tractaments, sinó també en prevenció, diagnòstic precoç per disminuir els casos d’hepatitis C. Proposen crear centres d’excel·lència per treballar en el maneig de les hepatitis i del càncer per a què desapareguin les desigualtats entre els ciutadans europeus.

La sessió de major contingut polític, titulada “La resposta política i el moment del lideratge”, va ser moderada pel Dr. Ricardo Baptista-Leite, de MP UNITE, Global Parliamentarians Network to End Infectious Diseases, i pel Dr. Manuel Carballo, International Centre for Migration, Health and Development, Suïssa.

Mr. Kostas Bakoyamis, alcalde d’Atenes, va ser un dels participants en aquesta sessió. Va presentar algunes de les intervencions que van realitzar a Atenes per atendre amb dignitat i respecte, durant els mesos de confinament, a les persones que s’havien quedat sense atenció sanitària, van implantar solucions per a cada grup i van posar projectes en marxa que ja van donant resultats, sobretot en les persones usuàries de drogues.

En la meva opinió va realitzar una exposició clara i pràctica per superar dèficits crònics reaguditzats a la pandèmia, Mr. Kostas va trobar solucions i va posar en contacte i amb bones comunicacions als responsables de polítiques sanitàries, a la societat civil, als equips sanitaris, etc., quelcom que va impactar positivament en els més marginats i amb necessitats de tot tipus no cobertes. Va dir que aprendre i comprendre és catalític.

El Dr. Carballo va animar a tots els responsables de projectes a compartir les seves experiències, i el Dr. Ricardo Baptista-Leite va recordar que encara cal una major consciència a nivell dels polítics quan prenen decisions que afecten als pacients amb malalties hepàtiques greus, sol·licita que per evitar que es quedin enrere aquests pacients, es creïn comissions amb representants de tots els partits i de les societats científiques per tenir mecanismes polítics que permetin decisions o pressupostos acords. En resum: s’han de buscar respostes polítiques.

El Dr. Carballo va preguntar a Mr. Kostas si la unió dels ciutadans seria una opció per arribar a l’eliminació, al que Mr. Kostas va contestar que no és només una opció sinó una obligació, ja que hem d’avançar en forma de coalició, i hem de reflexionar conjuntament sobre el que ja hem après.

El Dr. J. Lazarus va observar en diversos estudis en persones amb VIH+, mai se’ls hi havia estudiat si tenien també VHC (coinfecció). Va parlar de la necessitat de compartir els projectes de microeliminació per a les poblacions de l’Àfrica, en tots els aspectes de la cascada assistencial.

Van tancar l’acte el Prof. Heiner Wedemeyer, des de Hannover, Alemanya, i el Prof. George Papatheodoridis, des d’Atenes, Grècia.

 

Font: ASSCAT

Autora: Dra. Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA (European Liver Patients’ Association)

Entrevista amb el Dr. Raúl Andrade, president de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH), director de la Unitat de Gestió Clínica d’Aparell Digestiu de l’Hospital Universitari Virgen de la Victoria i investigador principal de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Màlaga

Entrevista amb el Dr. Raúl Andrade, president de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH), director de la Unitat de Gestió Clínica d’Aparell Digestiu de l’Hospital Universitari Virgen de la Victoria i investigador principal de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Màlaga

El Dr. Raúl Andrade està involucrat des de fa anys en l’assistència, la investigació, la docència i la innovació en les malalties del fetge.

Un dels temes en què ha treballat més és l’hepatotoxicitat (DILI, en les seves sigles en anglès), que és la toxicitat hepàtica causada per medicaments o per herbes i els anomenats “productes naturals”. Ell i el seu equip són líders mundials en l’estudi científic d’aquestes qüestions.

En aquesta entrevista volem parlar de la identitat de l’Hepatologia i dels canvis que hem experimentat en aquests últims anys, com s’ha fet? No tot han estat avenços tecnològics i de coneixements, sinó que també hem vist com els equips d’Hepatologia espanyols han estat innovadors i com han tingut presents als pacients en el desenvolupament dels seus projectes.

Com veu l’Hepatologia espanyola avui en dia?

Jo l’Hepatologia espanyola la veig raonablement bé, encara que sent autocrític, perquè he de ser-ho, m’agradaria que estigués millor. És a dir, crec que en el moment actual sí que hi ha grups molt actius treballant no només en l’atenció als pacients hepàtics, que això és molt important lògicament, perquè és el resultat final de la nostra activitat; però també fent investigació d’alt nivell.

Pero sí que hi ha alguns “punts negres” com, per exemple, problemes de finançament, perquè encara no havíem sortit de la crisi quan n’hem començat amb una nova i això és preocupant perquè probablement afectarà al finançament de l’activitat investigadora en els propers mesos, anys… i és quelcom que em preocupa. Però també crec que podem sentir-nos orgullosos de l’Hepatologia a Espanya, del nivell de compromís, del nivell d’entusiasme i del nivell d’activitat que està tenint en aquests moments.

Quant al rol de la medicina primària, què s’està fent per a què els metges de família i els equips de primària s’involucrin més en l’assistència i es coordinin més fàcilment amb els centres de tercer nivell?

Aquesta és una assignatura pendent que porta molts anys en discussió sota la premisa de la continuïtat assistencial de la qual tant es parla. No pot ser que un pacient surti de la consulta d’atenció primària, es perdi absolutament la connexió amb ell durant el temps que va a un especialista i torni amb un informe de l’especialista i no hi hagi absolutament cap comunicació entre aquell metge d’atenció primària i el seu especialista corresponent.

Això és un assignatura pendent que no està resolta. Jo crec que hi ha experiència, i nosaltres tenim una experiència molt satisfactòria a la nostra unitat, de planificar consultes virtuals amb els metges d’atenció primària. A tot el nostre districte sanitari duem a terme una proposta de treball consistent en definir unes patologies que podrien ser subsidiàries d’una consulta virtual, i aquesta agenda virtual existeix, i el feedback que tenim sobre ella és extraordinàriament positiu. És a dir, el metge d’atenció primària sap que té una connexió directa amb un especialista determinat amb qui es relaciona i, a més, el pacient percep que el seu metge d’atenció primària està consultant el seu cas amb l’especialista i està esperant una opinió. I aquesta opinió que, naturalment va amb un informe que pot derivar-se en més actuacions complementàries, etc., jo crec que és una manera molt eficaç de mantenir la continuïtat assistencial.

Aquesta és una forma i podria haver-hi d’altres, però jo crec que l’element de manteniment de la continuïtat assistencial és un concepte bàsic en l’atenció i, avui en dia, encara no està definitivament resolt. El metge d’atenció primària ha d’integrar-se com un més en l’equip d’atenció al pacient, i no ha d’haver-hi diferències entre el metge d’atenció primària i l’especialista quant a la importància, el rol que té cadascú, i la importància d’aquest rol en l’atenció al pacient.

Què opina del paper del pacient hepàtic en el control de la seva malaltia? Creu que els pacients ben informats són més adherents amb els tractaments i els controls?

Sens dubte. Jo n’estic convençut. Jo crec que en això hem avançat, no només conceptualment, no només pel fet que tots admitim que el pacient ja no és un simple element passiu de l’acte mèdic, sinó que és un element actiu del mateix, és a dir, se l’ha de comprometre en l’acte mèdic, se li ha de demanar que participi, se li ha de demanar opinió, se li ha d’explicar per a què prengui decisions. I això crec que s’ha entès, aquella medicina paternalista del passat en relació amb el pacient jo crec que està superada.

Actualment, tots els metges saben perfectament que el pacient ha de participar de forma activa en tot el que és el procés de diagnòstic i el tractament. Crec que també la creació d’equips multidisciplinaris, la inclusió de professionals d’infermeria en els equips, està facilitant tota aquesta tasca de comunicació i la supervisió de l’adherència no és ja només cosa del metge, sinó que hi ha d’altres professionals, fins i tot hi ha equips en els quals hi ha psicòlegs depenent del tipus de problema, els professionals d’infermeria sobretot juguen un paper essencial, així com els farmacèutics, en el suport i la supervisió de l’adherència als tractaments. Però sempre considerant que el pacient és un protagonista i no un element passiu del procés.

Com a especialista del fetge i investigador en els problemes derivats d’hepatotoxicitat (DILI, en les seves sigles en anglès), com creu que podríem informar millor des de les associacions de pacients hepàtics sobr possibles riscos i prevenció d’aquest problema?

El problema de l’hepatotoxicitat, en l’àmbit de la prevenció, hi ha una variant d’hepatotoxicitat, que probablement és la més freqüent, que és difícil de prevenir amb informació perquè es tracta de reaccions que tenen lloc amb molt poca freqüència, reaccions molt rares amb medicaments que són d’ús comú. El que sí és extraordinàriament important i aquí jo crec que les associacions han de jugar un paper, és l’informar que l’ús dels anomenats productes naturals no està exempte de riscos. És a dir, les associacions de pacients són un element clau en això per informar d’una manera més propera, amb el llenguatge que els pacients entenen millor, que no es pot jugar amb la salut i no es pot experimentar amb remeis que es llegeixen a Internet o el veí m’ha dit… Aquí sí hi ha un marge d’actuació molt important. Les associacions de pacients heu d’involucrar-vos en donar informació als pacients en fer-los veure que no és gratis prendre aquest tipus de decisions, utilitzar de forma indiscriminada i en base a informació de dubtosa procedència productes que es publiciten a Internet i això és una tasca molt important que heu de fer.

De cara al Dia Mundial de l’Hepatitis 2020, li volíem preguntar per diferents aspectes que concerneixen a les persones amb hepatitis cròniques per virus B i C. Com, per exemple, els casos que falten per diagnosticar i, en especial, en relació a l’hepatitis B, de la qual rebem moltes a l’ASSCAT, què més s’hauria de fer a Espanya?

Aquí s’ha de treballar sobretot amb les persones que tenen més risc i serien aquelles persones de les quals no tinguem la certesa que han estat vacunades, amb el calendari vacunal que actualment s’utilitza a Espanya, i que tot el món que neix al nostre país es sotmet a aquest programa de vacunació. Però persones, immigrants que vénen d’altres territoris, d’altres països en els quals no hi hagi una política de vacunació com la que existeix a Espanya, jo crec que són lògicament una població de risc i s’hauria de, en primer lloc, conscienciar a l’atenció primària que hauria de fer un examen de salut a totes aquestes poblacions.

Jo crec que, en gran mesura, això ja es fa avui en persones que vénen de països on no existeixen aquestes polítiques de vacunació. Però hi ha molts països, fins i tot països de l’est d’Europa, on això encara no està implicat; i totes aquestes persones han de sotmetre’s a un test per detectar si són portadors del virus de l’hepatitis B i, naturalment, en el moment en què s’identifiqui que ho són, incloure-les en programes de diagnòstic i tractament de la seva malaltia, però a més advertir-los del risc que són portadores d’un virus i que, evidentment, han de guardar una sèrie de mesures preventives d’higiene personal, etc. per no posar en risc a la seva família i als seus contactes.

Aquí encara hi ha feina per fer i s’hauria de fer amb polítiques de salut pública d’acord amb aquests països. Per exemple podria fer-se a través de les ambaixades amb aquells ciutadans que tenim censats aquí a Espanya i que hauríem d’investigar si són portadors o no del virus i si són països en els quals no es practiquen aquestes polítiques de salut pública de vacunació universal. Això és quelcom que no s’ha fet i en què s’hauria d’avançar.

Hi haurà canvis en l’assistència als pacients hepàtics com a conseqüència de la pandèmia per COVID-19? Com es seguiran fent els controls necessaris als pacients hepàtics?

El COVID-19 ha tingut ensenyaments positius, alguns negatius també. Entre els negatius jo destacaria la pressió per aprovar nous tractaments, probablement ha fet que no s’observin les mesures que utilitzem habitualment, que observem amb altres tractaments, les exigències de rigorositat de dades d’eficàcia i de seguretat. Però, d’altra banda, jo crec que la telemedicina ha avançat en el COVID-19 clarament i una part d’ella ha arribat per quedar-se perquè, efectivament, el pacient amb hepatitis crònica viral, per exemple, o el pacient amb hepatitis B, és un pacient que amb el tractament actual està molt ben controlat en general i, en molts casos, realment les visites a l’hospital tenien poc sentit, es feien perquè un s’acostuma a la rutina i cau ja en una certa rutina, però això ha servit per forçar-nos a repensar el tipus o la modalitat d’assistència i jo crec que molts pacients hepàtics, pacients amb fetge gras no alcohòlic, tot i que en aquest cas el reforç positiu de les mesures higiènico-dietètiques de la dieta, de la pèrdua de pes, de l’exercici, serien importants mantenint sempre un contacte visual amb el metge. Per tant, en molts casos, la telemedicina podria arribar a solucionar i podria arribar per quedar-se.

Moltes de les visites rutinàries que fem als pacients, seria recomanable que es fes amb aquest contacte visual que estem tenint ara mateix, és a dir, que el pacient pugui veure al seu metge i que el seu metge pugui veure al pacient i mantinguin aquesta proximitat que suposa veure’s la cara encara que sigui des de la distància.

La telemedicina és un reforç positiu, un missatge de cara al futur, perquè a curt termini ja estem veient canvis, però a llarg termini s’entreveuen també canvis generacionals i socials que haurem d’afrontar a l’Hepatologia. Quina idea podria suggerir en referència a l’àmbit assistencial en aquest sentit?

En alguns casos no és necessari que el pacient vingui a l’hospital i s’exposi a un major risc de contagi si la pandèmia persisteix, però serien alguns casos puntuals. Tot i així, jo crec que el telèfon no és suficient, el contacte visual és fonamental perquè el fenomen de l’empatia es manté millor, per suposat, amb el contacte físic. Però també es podria mantenir parcialment a través de la pantalla d’un ordinador si aconseguim veure’ns les cares pacient i metge.

Penso que això sí que és fonamental, l’atenció individualitzada, mirant al pacient a la cara i això, jo crec que substitueix gairebé totalment, no té la perfecció de l’acte presencial, però d’alguna manera substitueix gairebé completament el que seria una visita. I, naturalment, això fer-ho quan estigui justificat, no acomodar-nos tampoc des de l’àmbit del metge, de la medicina, és a dir, bé, com el pacient ja no cal que vingui, no el saludaré, no. Jo crec que mentre poguem mantenir el contacte físic serà preferible, però podríem en aquestes circumstàncies pal·liar aquesta manca de contacte físic mitjançant aquests medis audiovisuals que ens donen una proximitat que seria suficient en molts actes mèdics. I sempre estar disponible per a resoldre els dubtes dels pacients. Donar accessibilitat als pacients és essencial, el que no es pot és posar més barreres, sinó facilitar l’accés.

 

*Veure l’entrevista al canal de YouTube de l’ASSCAT

Entrevista publicada a la revista asscatinForma nº 25

Simpòsium sobre l’Hepatitis B durant el Congrés Paris Hepatology Meeting, que va tenir lloc online del 8 al 10 de març

Simpòsium sobre l’Hepatitis B durant el Congrés Paris Hepatology Meeting, que va tenir lloc online del 8 al 10 de març

Aquest simpòsium va ser moderat pel Dr. Rafael Esteban de Barcelona i el Dr. Seng Gee Lim de Singapur.

De la primera ponència presentada pel Dr. Seng Gee Lim, cridava l’atenció el títol: “L’eliminació de l’hepatitis B és realista?”. Centrant-se en el concepte que actualment es disposa d’una vacuna preventiva, eficaç i barata i d’algoritmes simplificats i modificats pel diagnòstic i indicació del tractament, es podrà aconseguir un control del VHB però no una curació (eliminació). A més, es sap que només els països d’América del Nord i Europa Occidental podran assolir els objectius d’eliminació, ja que estan millor situats que els països amb un dèficit crònic de programes de prevenció.

La segona ponència, a càrrec de la Dra. María Buti, va versar sobre el paper del TAF (tenofovir alafenamida) en la seguretat del tractament de l’hepatitis B. La Dra. Buti va comentar les evidències científiques sobre la prevenció del dany renal i ossi a les poblacions tractades amb TAF i la millora observada. Així mateix, va presentar el tractament amb TAF per a la prevenció de la transmissió vertical (de mare al nadó) en dones xineses embarassades que tenien una elevada virèmia, a qui se’ls hi va administrar TAF en el tercer trimestre, mostrant una reducció de l’ADN-VHB en el moment del part, i el més important, es va demostrar una negativitat del VHB en tots els recents nascuts.

El Dr. Fabien Zoulim va explicar l’evolució dels estudis sobre els nous tractaments en estudi per a l’hepatitis B. Els va resumir segons el seu possible mecanisme d’acció: els que actuen a nivell d’algun punt del cicle vital del virus B, els que actuen inhibint l’expressió de partícules del virus B, i altres teràpies que són factors que estimulen les respostes immunes de l’hoste com, per exemple, vacunes terapèutiques. El següent pas van ser les seves explicacions sobre eventuals combinacions i alguns resultats.

L’apartat de qüestions i comentaris va ser molt il·lustratiu. En primer lloc, se li va preguntar a la Dra. Buti si ja s’havia demostrat que el tractament amb TAF disminueix la incidència d’hepatocarcinoma a l’igual que ho fa el Tenofovir disiproxil, la seva resposta va ser que el seguiment encara no és suficient i, per tant, faltarien dades.

Davant la preocupació sobre l’escàs percentatge de persones tractades a l’Àfrica, van preguntar quin era el motiu. La raó no és només que hi ha barreres per arribar al diagnòstic, ja que és cert que moltes persones no saben que són portadores del VHB, però també i, segons les guies clíniques actuals i amb els tractaments dels quals disposem, no tots els diagnosticats tindran indicació de rebre un tractament, per exemple, els “portadors asimptomàtics” no han de rebre el tractament actual.

Així mateix, el Dr. Zoulim va ser preguntat sobre el tractament de l’Hepatitis Delta amb myrcludex a França, fa poc autoritzat per l’EMA (Agència Europea del Medicament). Com s’administra? Depenent de la situació del pacient s’ha d’administrar en pacients amb hepatitis crònica compensants, la dosi és de 2 mg/dia i es pot combinar amb NUCs o amb interferó. Tot dependrà del metge i de la replicació del VHB. El tractament amb interferó actua a nivell del virus delta i també disminueix la concentració del HBsAg a les cèl·lules infectades. No obstant, en alguns pacients es prefereix no administrar interferó degut a experiències prèvies no favorables.

També al Dr. Zoulim se li va preguntar sobre quina seria, en la seva opinió, entre els fàrmacs en estudi el més prometedor. No va respondre directament, donat que són temes en curs, només va indicar que els assajos clínics estan ben dissenyats i a nivell de cada fàrmac és precís debatre cada punt com la seva farmacocinètica, perfil de seguretat, models d’administració, etc.

Un tema clau i que molts pacients preguntes és quan es podrà disposar dels tractaments combinats, que ja fa 10 anys ens estan prometent. En aquest punt, el Dr. Zoulim es va mostrar optimista, donat que els assajos clínics amb els tractaments combinats es troben en fase 2, i va explicar que veurem resultats de la disminució del HBsAg i la seva negativització que es manté en el temps després de retirar els fàrmacs. Per això va suggerir que en uns 5 anys es tindran aquests fàrmacs registrats.

Al parlat de respostes sostingudes de més d’1 any mantenint la negativització del HBsAg, el Dr. Zoulim va ser molt prudent i va afirmar que s’ha d’esperar per confirmar-ho. Sembla que veuen d’una forma associada a aquesta resposta favorable una restauració de les respostes de la immunitat cel·lular de la persona. El Dr. Fabien Zoulim pensa que s’associa a la restauració de la funció de les cèl·lules de tipus T.

 

Font: ASSCAT

Autora: Dra. Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA (European Liver Patients’ Association)

“Qualitat de vida en els pacients amb malaltia hepàtica crònica; el rol crucial de la infermeria en els equips multidisciplinaris”

“Qualitat de vida en els pacients amb malaltia hepàtica crònica; el rol crucial de la infermeria en els equips multidisciplinaris”

Infermeres Marta Cervera, Martina Pérez, Ana Belén Rubio, Sara Martinez, Marta Carol y Dra. Núria Fabrellas.

Les malalties hepàtiques cròniques són un problema de salut global d’alta morbiditat que afecta cada cop a més persones en edat laboral i se’ls hi atribueixen gairebé 2 milions de morts a tot el món cada any. S’espera que en les properes dècades la prevalença segueixi augmentant; per aquesta raó, la seva prevenció és fonamental. Les principals causes etiològiques són les hepatitis B i C, la malaltia del fetge gras no alcohòlic (EHGNA) i la malaltia hepàtica alcohòlica (EHA).

Els principals factors etiològics poden conduir a un deteriorament en el fetge mitjançant la formació de rigidesa hepàtica o fibrosi, sent la cirrosi l’etapa més avançada de la malaltia. Les complicacions de la cirrosi s’associen a una alta morbiditat (major número de reingressos hospitalaris, disminució de la qualitat de vida i una major pèrdua d’anys de vida) i a la llarga es relaciona amb una alta mortalitat. D’altres complicacions existents menys estudiades són els canvis psicològics i psicosocials d’aquestes persones i els seus familiars (fatiga, ansietat i depressió); així com l’estigmatització social. El desenvolupament de la cirrosi, qualsevol que sigui la causa, té lloc molt lentament durant un període de 2-3 dècades.

Davant la creixent prevalença de cirrosi per la malaltia del fetge gras no alcohòlic (EHGNA) en països occidentals, veiem crucial el paper que exerceixen les infermeres d’Atenció Primària (AP), entre d’altres, en el tractament en les etapes precoces de la malaltia. L’Educació per a la Salut és una eina indispensable dels programes de promoció de la salut i prevenció de malalties, com a conseqüència, necessària en l’abordatge i maneig de les malalties hepàtiques cròniques. L’evidència epidemiològica recomana aplicar programes estructurats de modificació d’estils de vida amb l’objectiu de perdre pes en persones amb fetge gras. Aquestes intervencions són un requisit bàsic i indispensable per aconseguir adherència al tractament, control i la resposta terapèutica.

L’assessorament nutricional és particularment rellevant tant per a persones amb malaltia del fetge gras no alcohòlic com per a persones amb malaltia hepàtica alcohòlica. Així doncs, l’Atenció Primària ofereix les condicions idònies per detectar precoçment pacients amb malalties hepàtiques i aturar la progressió.

La cirrosi hepàtica es desenvolupa en dues etapes diferenciades; la fase compensada i la fase descompensada. En la fase compensada no es presenten símptomes derivats de la cirrosi, ja que encara no s’han desenvolupat complicacions pròpies de la malaltia i, pel general, les persones no veuen afectada la seva autonomia ni la seva qualitat de vida. No obstant, solen tenir comorbiditats associades a l’etiologia de la cirrosi. El paper de la infermera en aquesta etapa va dirigit a promoure la detecció precoç de possibles complicacions i reforçar el seguiment habitual de la malaltia.

La fase descompensada de la cirrosi suposa un estadi més avançat de la malaltia que es caracteritza per complicacions recurrents (edemes i ascites, varius esofàgiques, encefalopatia hepàtica, infeccions bacterianes o insuficiència renal). Aquestes persones requereixen un seguiment i control més exhaustiu, el qual implica més desplaçaments als centres hospitalaris, un increment de controls mèdics i de proves invasives (analítiques, endoscòpies, paracentesi, etc.). En aquesta fase, la infermera especialitzada o de pràctica avançada és crucial per fomentar l’autocura per a la detecció, prevenció, maneig de símptomes i possibles complicacions. La infermera de pràctica avançada realitza el seguiment de la persona, avalua la seva fragilitat física, dóna suport educacional al pacient i al seu entorn per reduir els ingressos no planejats. L’educació d’infermeria a la persona amb cirrosi descompensada ha d’incloure un seguiment freqüent per a l’avaluació de la malaltia, ja sigui en visites periòdiques o mitjançant trucades telefòniques, i suport educatiu en diversos aspectes de la malaltia. Els aspectes educatius més importants són: 1) Les complicacions de la cirrosi amb especial èmfasi en com reconèixer-les i prevenir-les; 2) Augmentar la consciència de les caigudes i discutir mètodes de prevenció en pacients amb factors de risc; i 3) Efectes secundaris dels medicaments i problemes de compliment.

L’aparició recurrent de tots els símptomes associats a la progressió de la malaltia suposa un deteriorament en la qualitat de vida d’aquestes persones. Aquest deteriorament està condicionat tant per factors físics com psicològics. A més, la discriminació i l’estigma propis d’aquest tipus de malalties té conseqüències que poden afectar a la salut mental i física de la persona. D’una banda, existeix un sentiment de vergonya, el que fa difícil que la persona reconegui la seva malaltia per por a ser rebutjada i discriminada. La discriminació retroalimenta el distanciament d’amics i familiars i afecta a la qualitat de vida de la persona malalta i els seus cuidadors. D’altra banda, l’estigmatització és un procés que deteriora la identitat de la persona, ja que és una actitud que desacredita a la persona a causa d’una malaltia. Aquesta actitud negativa es relaciona amb una manca de comprensió sobre la malaltia, la seva etiologia i transmissió per part de la societat i dels propis professionals de la salut. El govern, la societat en general i els professionals sanitaris en particular haurien d’abordar l’estigmatització de les malalties hepàtiques per així augmentar la qualitat de vida de les persones amb una malaltia hepàtica crònica.

 

Referències:

Fabrellas N, Carol M, Palacio E, Aban M, Lanzillotti T, Nicolao G, et al. Nursing Care of Patients With Cirrhosis: The LiverHope Nursing Project. Hepatology [Internet]. 2020 Mar;71(3): 1106–16. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.31117

Fagerström C, Frisman GH. Living with Liver cirrhosis: A vulnerable life. Gastroenterol Nurs [Internet]. 2017 ;40(1):38–46. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28134718/

March S, Torres E, Ramos M, Ripoll J, García A, Bulilete O, et al. Adult community health-promoting interventions in primary health care: A systematic review. Prev Med (Baltim) [Internet]. 2015 ;76:S94-104. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.01.016

Peng JK, Hepgul N, Higginson IJ, Gao W. Symptom prevalence and quality of life of patients with end-stage liver disease: A systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 33, Palliative Medicine. SAGE Publications Ltd; 2019. p. 24–36. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30345878/

Wong VWS, Chan RSM, Wong GLH, Cheung BHK, Chu WCW, Yeung DKW, et al. Community-based lifestyle modification programme for non-alcoholic fatty liver disease: A randomized controlled trial. J Hepatol [Internet]. 2013;59(3):536-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2013.04.013

 

Autores: Marta Cervera1,3-5, Martina Pérez2-5, Ana Belén Rubio1,3,5, Sara Martinez2,3,5, Marta Carol1,3-5 y Dra. Núria Fabrellas1,3-5.

  1. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
  2. Liver Unit. Hospital Clínic de Barcelona.
  3. Infermeres del grup d’investigació consolidat Mecanismes de Malalties Hepàtiques i Complicacions de la Cirrosi amb el codi 2017 SGR 01281.
  4. School of Nursing. Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Barcelona, Spain.
  5. Centre d’Investigació en Xarxa de Malalties Hepàtiques i Digestives (CIBERehd), Barcelona, Espanya.

Article publicat a la revista asscatinForma nº 25