Malalties hepàtiques rares. Accés a l’atenció mèdica amb nous reptes i noves oportunitats de diagnòstic i tractament

Malalties hepàtiques rares. Accés a l’atenció mèdica amb nous reptes i noves oportunitats de diagnòstic i tractament

Els pacients amb malalties rares sovint troben dificultats a l’hora de rebre un diagnòstic i un possible tractament; estant en desavantatge especialment aquells amb malalties hepàtiques rares.

Les raons del desavantatge són: el retard en el diagnòstic o fins i tot la manca de diagnòstic, la manca d’experiència de l’equip mèdic, un coneixement científic deficient del procés de la malaltia i possibles opcions terapèutiques molt limitades. A la malaltia hepàtica rara en l’adult, això pot veure’s agreujat pels prejudicis cap als pacients amb malaltia hepàtica en general, degut a una percepció (incorrecta per a totes les malalties hepàtiques rares) que la malaltia hepàtica està relacionada amb l’estil de vida i, per tant, és “autoinfligida” i estigmatitzada.

A les malalties hepàtiques rares pediàtriques, com l’atrèsia biliar, l’optimització dels resultats requereix un diagnòstic precoç. Independentment de l’edat del pacient, la comunitat científica i mèdica ha d’enfrontar-se al repte que suposa avançar en una millor comprensió de les malalties hepàtiques rares, buscar teràpies més efectives i específiques i proporcionar la infraestructura per brindar la millor atenció per a tots els pacients, nadons i nens, adults joves i majors. La Xarxa Europea de Referència per a Malalties Hepàtiques Rares (European Reference Network for Rare Liver Diseases) és un pas important en aquesta direcció.

  • La legislació europea defineix una malaltia rara com una prevalença de menys de 50 casos per 100.000 persones, encara que aquesta és una mesura inadequada per a les malalties agudes, infeccioses i algunes malignes.

Introducció

La comunitat científica mèdica s’esforça per oferir la millor atenció de qualitat als pacients. No obstant, a nivell de població, la qualitat de l’atenció és indivisible de la igualtat d’atenció. Idealment, la millor atenció possible ha d’arribar a tots els pacients afectats de forma ràpida i fiable. Hi ha múltiples factors que actualment poden limitar la prestació d’una atenció de bona qualitat. Algunes d’aquestes raons són polítiques i socials, com si l’assegurança mèdica cobreix la malaltia, el nivell cultural, l’accés a procediments de diagnòstic apropiats o que les teràpies puguin ser assequibles. Una limitació comuna és la manca d’opcions terapèutiques. No obstant, en molts casos la limitació és deguda a la manca de coneixements especialitzats a lloc d’atenció. Si bé l’atenció d’alta qualitat ja és un repte important per a les malalties comunes, aquest repte és molt més gran pels pacients, els metges i d’altres parts interessades que s’enfronten a malalties rares (Taula 1).

Les dificultats en torn a les malalties rares han donat lloc a importants avenços recents, com el desenvolupament de xarxes de malalties rares. La definició de rara com una prevalença de 50 casos per 100.000 habitants s’ha tornat d’ús comú entre els organismes reguladors. Tot i que, com es comenta més endavant, aquesta definició és rígida i pot ocasionar problemes en la pràctica. Les malalties rares sovint s’entenen malament i s’estan realitzant poques investigacions en moltes d’elles, el que porta a avenços lents en l’atenció clínica. A més, les malalties rares són sovint difícils de diagnosticar, ja que no es contemplen a les proves de rutina i els metges que atenen al pacient poden no estar familiaritzats o fins i tot no tenir un coneixement bàsic de la malaltia, el que limita la seva confiança tant en el diagnòstic com en el tractament. Per definició, com més rara és la malaltia, menys experiència tenen els metges en el seu maneig.

En aquest article, l’objectiu és resumir el problema i redactar un full de ruta per a una millor atenció als pacients amb malalties rares del fetge. L’establiment de xarxes de referència de malalties rares a la primavera del 2017, inclosa una xarxa de referència de malalties hepàtiques rares (ERN RARE-LIVER) per part de la Comissió Europea, és un senyal pels pacients i pels metges clínics que atenen al pacient que el problema és possible abordar-lo de forma més àmplia.

Taula 1. Possibles reptes que presenta l’atenció mèdica en les malalties hepàtiques rares.

Parts interessades Reptes

 

Pacients amb malaltia hepàtica rara

 

Aconseguir un diagnòstic el més aviat possible.

Confiar en metges no necessàriament experts.

Accés a informació rellevant per a ells.

Incertesa sobre el futur.

Preocupació pel risc que suposa per a la seva descendència.

Aïllament: “No conec a ningú més que tingui això”.

Estigma

 

Clínics no necessàriament experts

 

Coneixements més sòlids.

Consciència de que existeixen possibles teràpies emergents.

Assajos clínics i oportunitats diagnòstiques.

Atendre les demandes de pacients molt conscients i informats.

 

Sistemes de salut / Gestors / Responsables d’hospitals

 

Prestació equitativa d’atenció amb una base limitada de coneixements especialitzats.

Costos de les teràpies avançades.

Equilibrar les necessitats tant dels pacients amb malalties comunes com dels afectats per malalties rares.

Contractació de metges amb experiència rellevant.

 

Equips d’Investigació Assajos clínics i oportunitats diagnòstiques.

Atendre les demandes de pacients molt conscients i informats.

Indústria

 

Model de negoci de malalties rares.

Dificultat per realitzar una única prova i els costos d’obrir diversos centres.

Possibilitat que diversos assajos competeixen per un grup limitat de pacients.

 

 

  • L’enfocament actual del diagnòstic és eficient en general, però pot tenir efectes desfavorables en el diagnòstic de malalties rares.
  • Pels pacients amb malalties rares, pot ser difícil obtenir respostes a preguntes quotidianes.

Perspectiva social

Els polítics i gestors sanitaris, així com les societats científiques, les universitats i les organitzacions d’investigació, han de fer front al repte de les malalties rares. És precís desenvolupar noves vies per a què els pacients amb malalties fins ara no diagnosticades puguin accedir i s’evitin retards en el diagnòstic. És precís establir protocols que permetin una atenció ininterrompuda d’alta qualitat per a les malalties hepàtiques rares en totes les fases de la vida: des del bressol fins a la tomba. S’han de desenvolupar estructures particulars d’atenció mèdica per a la derivació i l’atenció especialitzada. I, potser el més important, s’han d’abordar les qüestions econòmiques, ja que les estructures de reemborsament influeixen de manera decisiva en les estructures d’atenció, i la majoria dels sistemes de reemborsament actual s’enfoquen a l’atenció d’afeccions comunes, mentre que l’atenció per afeccions rares, que per la seva pròpia naturalesa mai es simplificarà, està en desavantatge en les estructures de reemborsament.

El sistema comú de codificació de les malalties segons el diagnòstic, grups relacionats amb el diagnòstic (DRG) i que s’utilitza a moltes jurisdiccions per codificar casos clínics pel reemborsament, té una aplicabilitat limitada en malalties rares, el que sovint condueix a una compensació financera inadequada per aquests pacients, que solen ser casos sovint d’alt cost. Els sistemes de codificació estan disponibles amb una cobertura completa per a malalties rares (Taula 2), el que vol dir que aquest és un problema que té solució.

Taula 2. Àrees de malalties cobertes per ERN RARE-LIVER i els seus codis de grup ICD segons el diagnòstic / Orphacode.

Malaltia hepàtica rara

 

Codis ICD / Orphacode
Colangitis biliar primària

 

186 / K74.3

 

Hepatitis autoimmune

 

2137 / K75.4

 

Colangitis esclerosante primària

 

171 / K83

 

Malaltia per IgG4

 

447764 / K83

 

Malaltia colestàsica genètica

 

E80.5, E80.6, E80.7, K76.8

 

Atrèsia biliar

 

30391 / Q44.2

 

Quist de colèdoc

 

Q44.4

 

Malaltia per dèficit d’alfa-1-antitripsina

 

60 / E88

 

Malaltia de Wilson

 

E830

 

Malaltia quística del fetge

 

2924 / Q44.6

 

Malaltia vascular del fetge

 

K76.5 / I82

 

Colangiocarcinoma intrahepàtic

 

99978 / C22.1

 

Taula 3. Grups de malalties hepàtiques rares i exemples.

Grup de malalties segons el seu origen Exemples
Autoimmunes

 

Hepatitis autoimmune

Colangitis biliar primària

Colangitis esclerosante primària

Malaltia relacionada amb IgG4

Infeccioses

 

Infeccions virals

 

Infeccions bacterianes

 

 

 

Parasitàries

 

 

Hepatitis E

 

Brucel·la

Tuberculosi

Abscés hepàtic piogen

 

Abscés hepàtic amebià

Malaltia hepàtica esquistosòmica

Paràsits biliars com Clonorchis

Neoplàsiques Adenoma hepàtic

Hemangioendotelioma

Colangiocarcinoma

Genètiques / Hereditàries

 

Malaltia metabòlica genètica

 

 

 

 

Malaltia colestàsica genètica

 

 

Malaltia genètica estructural vascular

 

 

Malaltia de Wilson

Malalties per emmagatzematge lisosòmic (per exemple, Malaltia per Dèficit de LAL)

Deficiència d’alfa1-antitripsina

 

Síndromes de PFIC (Colèstasi intrahepàtica familiar progressiva)

 

Síndrome de Caroli

Malaltia poliquística del fetge

Origen Vascular Síndrome de Budd-Chiari

Malaltia vena oclusiva hepàtica

Malformacions arteriovenoses

Miscel·lània (etiologia desconeguda) Atrèsia biliar (poden influir múltiples factors: desregulació immunitària, associació amb síndromes de malformacions, factors genètics, autoimmunitat).

Quistos de colèdoc

 *(En el cas de les malalties infeccioses, la “raresa” es considera des d’una perspectiva europea; malalties com la brucel·losis, l’esquistosomiasi o la tuberculosi del fetge són comunes a moltes regions del món, però rares en la majoria dels països europeus). Ig: immunoglobulina; PFIC, colèstasi intrahepàtica familiar progressiva.

  • Existeixen grups de pacients altament informats que estan canviant el panorama de la prestació de cures.
  • S’han produït avenços importants en les opcions terapèutiques disponibles per a moltes malalties rares, el que fa que la prestació de cures sigui un repte cada cop més important.

Conclusions

Estem a l’inici d’una era en què estan millorant la comprensió i les oportunitats diagnòstiques i terapèutiques en les malalties hepàtiques rares.

En això, ha contribuït la medicina personalitzada, en la qual les necessitats del pacient individual són el centre d’atenció de la gestió clínica.

No obstant, el panorama polític, l’interès investigador i de la indústria a les malalties hepàtiques rares juntament amb la voluntat de la comunitat clínica han estat els catalitzadors reals del canvi. Aquests són temps en els quals s’estan produint avenços a les malalties hepàtiques rares.

 

Font: Journal of Hepatology

Referència: Journal of Hepatology 2018 vol. 68 j 577–585.

https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.11.004.

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

Tractament de l’hepatitis C en nens amb els agents antivirals directes (AADs)

Tractament de l’hepatitis C en nens amb els agents antivirals directes (AADs)

La prevalença global dels nens portadors del virus de l’hepatitis C (VHC) no es coneix bé, principalment degut a que els estudis en aquesta població s’han realitzat principalment en grups d’alt risc i en regions altament endèmiques.

Resum

Els estudis epidemiològics estimen que la prevalença de portadors de RNA-VHC en la població pediàtrica de 0 a 18 anys, és d’un 0,13%, el que correspon a 3,26 milions de nens amb VHC el 2018. La transmissió vertical de mare a fill pot tenir lloc en fins al 5% dels recent nascuts de mares infectades, en especial si tenen alta càrrega viral i/o coinfecció amb el virus de la immunodeficiència humana (VIH) i l’ús de drogues injectables seria la causa més freqüent d’infecció per VHC entre els adolescents. Malgrat el fet que el VHC generalment té un curs indolent en nens i adolescents, l’hepatitis C pot progressar a una malaltia hepàtica significativa en un percentatge dels pacients.

En una minoria de pacients pediàtrics amb VHC es pot trobar una malaltia greu o cirrosi el que subratlla la importància del diagnòstic i el tractament precoços per prevenir complicacions a llarg termini. La detecció universal del VHC en dones embarassades és clau per identificar als nadons exposats a tal risc i vincular-los a l’atenció. Recentment, els fàrmacs antivirals d’acció directa (AAD) han demostrat ser tan segurs i eficaços en pacients més joves amb VHC com en adults, i aquests fàrmacs ara estan aprovats pel tractament de pacients pediàtrics des dels 3 anys. Aquesta revisió proporciona una visió general contemporània de la càrrega de malaltia pel VHC als nens, amb l’objectiu del seu diagnòstic i tractament curatiu amb els agents antivirals d’acció directa (AADs).

Punts clau

  • El 2018, s’estima que 3,26 milions de nens o adolescents són portadors del VHC.
  • La transmissió materna-neonatal és el mode d’infecció més freqüent entre els pacients pediàtrics, el que justifica la detecció del VHC basada en el risc en dones embarassades.
  • En la població d’adolescents, les infeccions per injecció de drogues van en augmento.
  • L’aclariment espontani del VHC abans de l’edat adulta és freqüent, però l’hepatitis C pot progressar a malaltia hepàtica crònica i amb complicacions en un percentatge de pacients. El VHC crònic també perjudica la qualitat de vida de nens i adolescents (aspectes cognitius i d’aprenentatge).
  • El tractament amb els AAD actuals són eficaços front a tots els genotips del VHC, la seva administració és segura, en los pacients adolescents i pediàtrics amb VHC i s’associa amb taxes de curació gairebé completes (98-100%).

Introducció

El virus de l’hepatitis C (VHC) segueix sent una de las principals causes de malaltia hepàtica crònica al món. Segons estimacions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), aproximadament 72 milions de persones vivien amb VHC crònic el 2015, el que representa aproximadament l’1% de la població mundial. La prevalença del VHC es distribueix de manera desigual a tot el món, amb la prevalença més alta a les regions del Mediterrani oriental (2,3%), Europa (1,5%) i l’Àfrica (1%). Donada la seva alta prevalença, el VHC ha sorgit com una de les principals causes de malaltia hepàtica en etapa terminal, càncer de fetge i també necessitat de trasplantament de fetge. La important càrrega mèdica associada amb el VHC va motivar a l’OMS a establir una estratègia per eliminar el VHC com un problema de salut pública pel 2030.

Al llarg dels anys, la major part de la investigació del VHC es va centrar en els pacients adults. Pel contrari, la prevenció, el diagnòstic i el tractament del VHC en nens o adolescents ha estat molt més limitada. Tenint en compte, que existeixen escasses dades de prevalença del VHC en nens i adolescents, s’estima que la càrrega de virèmia per VHC en la població infantil és menor que en els adults. Segons les dades d’una metanàlisi del 2016, la prevalença del VHC en nens i adolescents era del 0,3%-0,6% en països d’ingressos alts i baixos, respectivament, el que representa un total estimat de 3,5 milions d’infeccions pediàtriques per VHC virèmiques.

Donada la menor prevalença en comparació amb els adults i que el curs de la malaltia per VHC és principalment benigna en nens i adolescents, aquestes infeccions pel VHC en l’edat infantil, s’han passat per alt durant molt de temps des d’una perspectiva de salut pública. Més recentment, no obstant, en aquest panorama apareix una incidència creixent de VHC com a conseqüència de l’epidèmia d’opioides entre els adolescents i el paper cada cop major dels nadons com a súper-propagadors de la infecció. A més cada cop hi ha més proves que indiquen que les infeccions pel VHC adquirides al néixer en realitat tenen un pronòstic més greu del que es pensava anteriorment.

La recent informació sobre el major risc de malaltia hepàtica progressiva en nens amb hepatitis C adquirida neonatalment juntament amb els resultats obtinguts amb els tractaments antivirals AAD, anti-VHC totalment orals, eficaços i fàcils d’administrar ha col·locat recentment la infecció pel VHC als nens, al radar de programes de polítiques públiques dirigides a l’eliminació de l’hepatitis viral. En aquest article, es proporciona una descripció general actualitzada sobre la càrrega de la malaltia per VHC als nens, amb un enfocament particular en el seu tractament en l’era dels agents antivirals d’acció directa (AADs).

Conclusions

El 2018, s’estima que 3,2 milions de nens o adolescents són portadors del VHC al món. La via d’infecció més important en aquesta població consisteix en la transmissió perinatal de mare a fill. Malgrat el fet que el VHC generalment té un curs que sembla indolenta als adolescents, l’hepatitis C pot progressar a una malaltia hepàtica significativa en un percentatge dels pacients. En el passat, la teràpia basada en IFN era l’única opció terapèutica per a nens i adolescents amb VHC, però la seva toxicitat significativa i la seva activitat antiviral subòptima limitaven el seu ús en la pràctica clínica. En els últims anys, els règims amb els AAD han sorgit com a modalitats de tractament segures, còmodes pel pacient i molt efectives per adults amb VHC.

Més recentment, diversos estudis han establert l’eficàcia i seguretat dels AAD en nens i adolescents amb VHC. Avui en dia, els pacients amb VHC, poden rebre tractament a partir dels 3 anys, i ser tractats amb un dels dos règims d’AADs aprovats: SOF / VEL o GLE / PIB, aprovats front a tots els genotips del VHC. La disponibilitat d’aquestes teràpies altament efectives i segures pel pacient probablement augmentarà el número de persones amb VHC més joves que seran tractats. Això no només evitarà les complicacions relacionades amb la malaltia hepàtica en el futur, sinó que també contribuirà a l’objectiu de l’eliminació global de l’hepatitis C pel 2030.

Tanmateix, el problema és que els règims amb els AAD no són assequibles per a molts pacients a tot el món, i serà necessària una cobertura de reemborsament més àmplia d’aquests agents per complir amb aquesta tasca. Com en els adults, un altre pas crític en aquest procés serà simplificar la cascada de diagnòstic i tractament a través de proves i programes de tractament en el lloc d’atenció. Programes com aquest augmentaran el número de pacients diagnosticats i tractats, especialment en poblacions d’alt risc. No obstant, en paral·lel a les proves i al tractament, és precís realitzar una educació específica sobre el VHC i en particular sobre els comportaments relacionats amb la seva transmissió en adolescents i dones en edat fèrtil, fet que serà clau per aconseguir eliminar l’hepatitis per VHC com a problema de salut pública mundial.

*Clicant AQUÍ, podeu descarregar un PDF sobre la “Eliminació de l’hepatitis C en nens” amb més informació elaborat per la Dra. Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA (European Liver Patients’ Association).

 

Font: Liver International

Referència: https://doi.org/10.1111/liv.14810

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

Prevalença mundial del virus de l’hepatitis C en dones en edat fèrtil el 2019: un estudi epidemiològic

Prevalença mundial del virus de l’hepatitis C en dones en edat fèrtil el 2019: un estudi epidemiològic

Les dones en edat fèrtil (15 a 49 anys) representen gairebé una quarta part de la població mundial. Amb una taxa global de fertilitat de 2 a 4 naixements per dona, la salut de moltes dones en aquest grup està indissolublement lligada al benestar dels recent nascuts, especialment considerant la possible transmissió vertical del virus de l’hepatitis C (VHC).

Introducció

En el cas de les dones amb RNA del VHC que queden embarassades, la transmissió perinatal té lloc en aproximadament el 5% dels casos. S’estima que 224.000 nens de 0 a 2 anys estan infectats amb el VHC a tot el món; no obstant, actualment no es disposa d’una intervenció per prevenir la transmissió vertical. Tot i que els antivirals d’acció directa (AADs) tenen una eficàcia del 95 al 99% per curar el VHC, el seu ús durant l’embaràs no està aprovat, perquè les dades de seguretat i eficàcia són escassos. A més, no existeixen dades que orientin el tractament durant la lactància. Degut a aquestes barreres considerables pel tractament del VHC en l’embaràs i el postpart, les dones en edat fèrtil podrien considerar-se una població clau per a la detecció del VHC.

En algunes àrees, com els EUA, es creu que l’augment en l’ús de drogues injectables entre les dones en edat fèrtil ha augmentat la incidència d’infecció per VHC en aquesta cohort i també en els seus fills. Del 2011 al 2016, la positivitat d’anticossos anti-VHC va augmentar en un 36% en dones en edat fèrtil i en un 13% en nens menors de 5 anys als EUA. A nivell mundial, s’estima que hi ha 3,2 milions de dones d’entre 15 i 64 anys que s’injecten drogues i, el 2015, s’estimava que les persones que s’injectaven drogues eren 6,063.500 (8,5%) de les 71,146.000 infeccions virèmiques per VHC. Globalment també provoquen infeccions entre les dones en edat fèrtil, els brots de transmissió aïllats, la reutilització d’equips mèdics i/o intervencions dentals en entorns no segurs. A més, les dones embarassades amb infecció pel VHC que també tenen trastorns per consum de substàncies o cirrosi hepàtica tenen un major risc de patir complicacions materna-fetal. Curar la malaltia abans de l’embaràs podria reduir de forma doble la transmissió vertical i horitzontal del VHC. Els resultats de la infecció crònica pel VHC, com el dany hepàtic, poden trigar 20 anys en desenvolupar-se després de la infecció. L’edat mitjana de les persones que s’injecten drogues coincideix amb l’edat reproductiva mitjana, el que significa que, en absència d’una campanya de detecció integral o universal, la transmissió asimptomàtica (inclosa la vertical) pot continuar sense ser detectada, especialment entre les poblacions de dones en alt risc.

La càrrega del VHC és un problema de salut mundial ja que la morbiditat i la mortalitat relacionades amb el fetge continuen augmentant. Fins a la data, la prevalença del VHC s’ha avaluat en la població general i en grups amb alt risc d’infecció, com les persones que viuen amb el VIH i/o amb hepatitis B, i en persones que s’injecten drogues. No obstant, les estimacions són escasses per a d’altres poblacions clau, incloses les dones en edat fèrtil. Les principals organitzacions que atenen temes de salut de tot el món estan treballant per assolir els objectius d’eliminació del 2030 en el que es refereix a la incidència, el diagnòstic, el tractament i la mortalitat pel VHC. Per emmarcar el problema, és necessari calcular el nombre mundial d’infeccions virèmiques pel VHC entre dones en edat fèrtil i identificar los punts crítics regionals de la malaltia i els plans de detecció i tractament.

L’objectiu del present estudi va ser combinar la cerca bibliogràfica, amb un treball de models i una extrapolació al que podria ser la realitat estimada per avaluar la prevalença global del VHC amb RNA positiu, entre les dones en edat fèrtil el 2019.

Context

El tractament de la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) durant l’embaràs no està aprovat; tanmateix, intervencions dirigides específicament a les dones, en particular a aquelles en edat fèrtil (15 a 49 anys), podrien prevenir la transmissió vertical i la propagació comunitària. Per avaluar l’impacte d’aquestes intervencions, es necessiten millors estimacions de prevalença en aquest grup. L’objectiu va ser estimar la prevalença global del VHC virèmic el 2019 entre les dones en edat fèrtil.

Mètodes

En aquest estudi de models, es van utilitzar models prèviament desenvolupats per a 110 països, dels quals es disposaven dades demogràfiques i epidemiològiques del VHC específics de cada país. Es va fer una revisió de la literatura, buscant a PubMed i a Embase, els estudis publicats entre l’1 de gener del 2000 i el 30 de juny del 2018, que van informar sobre la prevalença d’anticossos anti-VHC o RNA-VHC, en dones en edat fèrtil. Els estudis d’aquesta revisió de la literatura i els estudis en models es van comparar mitjançant l’ús d’un sistema de puntuació de la qualitat de les dades i els models es van actualitzar. Aquests models de càrrega de malaltia per VHC es van usar per calcular la prevalença de VHC virèmica el 2019 en dones en edat fèrtil. Als països sense model, la prevalença va ser extrapolada segons la regió a la Càrrega Global de Malaltia (GBD, en les seves sigles en anglès).

Estimació de resultats

S’estima que 14,860.000 (interval d’incertesa del 95% [IU] entre 9,667.000 – 18,282.000) serien les dones de 15 a 49 anys amb infecció per VHC a tot el món el 2019, el que correspon a una prevalença virèmica de 0 al 78%. A nivell mundial, la prevalença del VHC va augmentar amb l’edat, passant de 0 a 25%, en dones de 15 a 19 anys i d’1 al 21%, en dones de 45 a 49 anys. La Xina (16% del total d’infeccions) i el Pakistan (15%) tenien el major número d’infeccions virèmiques, però la prevalença virèmica va ser més alta a Mongòlia, del 5 al 14%, i a Burundi del 4 al 91%. Dels països amb 500 casos o més, la prevalença virèmica més baixa es va observar a Xile. Entre les regions de GBD, a Europa de l’Est es va veure una prevalença virèmica alta del 3 al 39%. I segons la regió de l’OMS, la regió del Mediterrani Oriental va tenir la major prevalença virèmica de l’1 al 75%.

Interpretació

La majoria de les investigacions sobre la càrrega de malaltia per VHC entre dones de 15 a 49 anys es centra en dones embarassades. Utilitzant models, aquesta anàlisi proporciona estimacions mundials i nacionals de la prevalença del VHC en totes les dones en edat fèrtil. Aquestes dades podrien ser una base per a les estratègies de proves diagnòstiques i tractament abans de l’embaràs per reduir la transmissió vertical i la càrrega total de malaltia.

Resultats

En la cerca bibliogràfica inicial es van identificar 2.108 estudis dels quals 455 van complir amb els criteris d’elegibilitat per a una revisió de text complet. 41 estudis van complir amb els criteris d’inclusió i tenien un model de país o territori basat en estudis de prevalença o extrapolacions disponibles per comparació. 34 (83%) dels 41 estudis comparatius van informar sobre la prevalença mesurada per anticossos anti-VHC, 38 (93%) estudis van incloure dones embarassades o en període de postpart, i només cinc (12%) es van realitzar a nivell nacional i es van considerar generalitzables a la població objectiu (dones de 15 a 49 anys). Les estimacions de prevalença en dos (40%) de cinc estudis comparatius realitzats a nivell nacional i en tres (23%) de 13 estudis comparatius realitzats en un sol centre (per exemple, un hospital o una clínica) van caure dins del rang de dades modelades. No es va veure que cap dels 41 estudis de comparació tingués una major qualitat en els resultats pel model actual per estimar la prevalença en la població objectiu i, per tant, no es va reemplaçar cap estudi model.

Les dades de la prevalença del RNA- VHC en dones en edat fèrtil estaven disponibles per a tots els països excepte a la República Democràtica del Congo, la prevalença del qual es va aproximar mitjançant l’ús de dades de prevalença per a persones de 0 a 14 anys i persones de 40 anys o més. 74 (67%) dels 110 estudis utilitzats en els models no van estratificar la prevalença específica per edat i per sexe. Per aquests països, es va aplicar una raó de prevalença per sexe a la distribució de la prevalença per edat per estimar la prevalença en dones de totes les edats a l’any de l’informe.

La prevalença mundial del RNA-VHC en 2019, en dones de 15 a 49 anys es va estimar que estava entre el 0 i el 78%, corresponent a 14,860.000 de dones infectades. Es va disposar de models específics, segons el país o el territori en 13-15 milions (88%) sobre el número estimat de dones infectades. Per exemple, a nivell mundial, el nombre i la prevalença d’infeccions per VHC van augmentar amb l’edat. El major augment es va produir entre les cohorts més joves, amb gairebé el doble d’infeccions entre les dones de 20 a 24 anys en comparació amb les dones de 15 a 19 anys.

Gairebé la meitat de les infeccions virèmiques per VHC en dones en edat fèrtil es van concentrar en quatre països: la Xina (16% del total d’infeccions), Pakistan (15%), Rússia (9%) i l’Índia (8%). No obstant, la prevalença virèmica va ser més alta a Mongòlia, Burundi, Gabon i Uzbekistan. Dels països amb 500 casos o més, la prevalença virèmica va ser més baixa a Xile, els Països Baixos i el Japó. Entre les regions de GBD, Europa de l’Est (de 3 al 39%) i l’Àsia central (del 3 al 25%) van tenir les estimacions de prevalença virèmica més altes. Dels 10 països amb major prevalença virèmica, quatre són de l’Àsia central (Mongòlia, Uzbekistan, Kirguistan i Kazajstan). Les estimacions d’alta prevalença a Mongòlia i Uzbekistan van influir molt en les estimacions de prevalença per a la regió de l’Àsia central.

Per regió de l’OMS, les estimacions de prevalença més altes es van observar a la regió del Mediterrani oriental, impulsada principalment per Pakistan (que representa el 70% del total de casos regionals), i a la regió europea, principalment a Rússia (que representa el 45% del total de casos regionals). La prevalença estimada del VHC també va augmentar a mida que va disminuir el nivell d’ingressos. La prevalença virèmica estimada entre les dones en edat fèrtil en les economies amb ingressos baixos i mitjans va ser gairebé 1,2 cops major que les estimacions per a les economies d’ingressos mitjans alts i de gairebé 2,5 cops major que les estimacions per a les economies d’ingressos alts.

Debat

Suposant un estimat de 71 milions d’infeccions per VHC a tot el món, aproximadament el 21% de la població mundial infectada pel VHC són dones en edat fèrtil, i són dones que tenen entre 15 i 49 anys. La Xina, Pakistan, Rússia i l’Índia van representar gairebé la meitat de les infeccions virèmiques mundials en dones en edat fèrtil; aquests països alberguen al 42% de la població mundial, pel que ja s’espera un elevat nombre total de casos. En la classificació del total d’infeccions virèmiques en la població adulta, el 2015, també es va trobar que la Xina, Pakistan, Rússia i l’Índia estaven entre els cinc països principals, en consonància amb els presents resultats. El 2015, Egipte va ser el quart país en número de més infeccions al món; no obstant, des de llavors el país ha donat passos considerables per reduir la seva càrrega de malaltia pel VHC, el que es reflecteix en els resultats d’aquesta anàlisi. Malgrat els alts recomptes de casos, la Xina i l’Índia tenen una prevalença del VHC relativament baixa, influenciada per un baix predomini total al país. El nombre total d’infeccions va ser similar entre la Xina i Pakistan i entre Rússia i l’Índia, però la Xina i l’Índia tenen entre sis i deu cops més dones d’entre 15 i 49 anys que Rússia i l’Índia. La xifra elevada de dones infectades i d’edat fèrtil, a Mongòlia i Burundi és deguda principalment a una alta prevalença total al país.

A nivell regional, el consum de drogues injectables és probablement un factor important de l’alta prevalença del VHC a Europa de l’Est. La prevalença del VHC entre les persones que s’injecten drogues en aquesta regió és del 40% al 80%. En una anàlisi del 2020, la Fundació del Centre per a l’Anàlisi de Malalties va estimar que la prevalença del VHC en nens de 0 a 2 anys a Europa de l’Est era aproximadament de 4 a 10 cops major que en altres regions europees, el que implica nivells més alts de transmissió vertical en aquesta regió en relació amb les regions veïnes i s’alinea amb els resultats de la present anàlisi. L’alta prevalença del VHC estimada per a dones en edat fèrtil a l’Àsia central, va dependre de l’alta prevalença total del VHC reportada a Mongòlia, Uzbekistan, Kirguistan i Kazajstan. A més, la relació entre l’augment del número de casos, l’augment de la prevalença i l’augment de l’edat va ser evident a tot el món; aquesta tendència no estava relacionada amb l’any de la recopilació de dades i probablement estigui relacionada amb una exposició acumulativa als factores de risc a mida que les persones envelleixen.

No existeixen recomanacions per realitzar proves de rutina pel diagnòstic del VHC en dones en edat fèrtil, fins i tot entre els països d’alts ingressos, la detecció perinatal del VHC és poc comuna. Només tres dels 26 països de la UE realitzen de forma rutinària la detecció del VHC perinatal. L’Associació Nord-Americana per a l’Estudi de Malalties Hepàtiques (AASLD) i els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties (CDC) dels EUA van començar a recomanar la detecció perinatal a principis del 2020. Tanmateix, degut a que la detecció basada en el risc roman vigent per a la població general de dones en edat fèrtil i no es recomana el tractament durant l’embaràs, la transmissió vertical no es reduirà sota aquestes pautes. S’ha vist que el cribratge basat en el risc pot conduir a un infradiagnòstic en comparació amb el cribratge universal, especialment per a les persones que adopten conductes d’alt risc, com l’ús de drogues injectables.

A molts països de baixos ingressos, les dones s’enfronten de manera rutinària a barreres per accedir a l’atenció mèdica degut a la iniquitat de gènere, el que pot limitar la mobilitat física a les clíniques, els recursos financers i la presa de decisions per buscar i accedir a l’atenció. La literatura publicada també suggereix que les tendències de l‘embaràs varien àmpliament segons el país i la regió. Els embarassos d’adolescents (15-18 anys) són més comuns a les comunitats marginades, influenciades per la pobresa, la manca d’accés a l’educació i les escasses oportunitats de feina.

S’estima que 722.000 dones joves de 15 a 19 anys estan infectades amb el VHC a tot el món, amb la prevalença més alta als països d’ingressos mitjans i baixos. Per aquests dones joves i altres dones que enfronten barreres per accedir a l’atenció mèdica, l’embaràs pot ser l’única vegada per accedir al sistema d’atenció mèdica. En conseqüència, els programes de detecció i tractament per a dones en edat fèrtil poden ser difícils als entorns d’ingressos baixos i mitjans-baixos. En aquestes situacions, l’embaràs podria presentar la millor oportunitat per a la prova del VHC i vincular a les persones infectades amb l’atenció. El VHC també pot passar-se per alt als exàmens de salut pediàtrics, i moltes dones desconeixen el seu estat d’infecció abans de les proves prenatals.

L’examen i anàlisis durant l’embaràs podria millorar l’acceptació del tractament postpart, el que evitaria la transmissió en embarassos futurs i s’hauria de tenir en compte el risc pel nadó. A tot el món, el 87% de les embarassades accedeixen a l’atenció prenatal almenys un cop; no obstant, les taxes d’accés cauen fins a un 20% en alguns països del sud-est asiàtic i un 30% en alguns països de l’Àfrica. Les oportunitats de vinculació a la cura associada a l’embaràs i amb l’atenció en aquestes regions són, per tant, limitades i es podria considerar la detecció en el moment del part. Després de l’èxit de campanyes específiques (per exemple, cohort de naixement o cribratge de risc), s’ha proposat el cribratge universal de dones embarassades perquè aquest cribratge podria dissenyar-se d’una manera similar i també tenir èxit; tanmateix, no existeixen propostes d’aquest tipus per avaluar a les dones en edat fèrtil. No obstant, fins i tot pels pacients examinats i diagnosticats amb èxit, persisteixen barreres addicionals per a la cura, com la vinculació amb l’atenció, l’aprovació del tractament, el cost del tractament i la possibilitat de reinfecció.

Fins on sabem, el present estudi mostra les primeres estimacions de la prevalença del RNA-VHC en dones en edat fèrtil a nivell regional i mundial. La majoria dels estudis nacionals sobre la prevalença del VHC entre dones de 15 a 49 anys es van centrar en dones embarassades, en particular en aquelles que busquen atenció prenatal, i no abasten a totes les dones embarassades, o a les quals no busquen una atenció mèdica. L’escassetat d’investigacions realitzades en dones en edat fèrtil reflecteix la dificultat de diagnosticar i tractar a les dones fora de la cascada de l’embaràs.

Aquest estudi es basa en el treball de models anteriors utilitzat per estimar la prevalença mundial del VHC, amb gairebé les tres quartes parts dels models revisats i​validats per experts locals. Quan van estar disponibles, els models es van actualitzar amb noves dades epidemiològiques fins al 7 de juliol del 2020. Es va consultar a experts locals; en el cas d’Egipte, aquesta consulta va donar com a resultat una classificació relativa de la càrrega de morbiditat més baixa que la projectada segons les dades del 2015.

Les limitacions del modelat i l’extrapolació, tal com s’utilitzen en aquesta anàlisi, s’han abordat anteriorment i la majoria es relacionen amb la disponibilitat de dades. En primer lloc, la majoria de les estimacions de prevalença utilitzades en els models procedeixen d’estudis que van informar únicament sobre proves d’anticossos anti-VHC; per tant, a les dades d‘anticossos se’ls van aplicar taxes de virèmiques específiques del país o del territori prèviament identificades. Encara que l’any d’estimació de la taxa virèmica pot diferir de l’any d’estimació de la prevalença, cap d’aquests estudis va informar dades recopilades abans que els tractaments antivirals d’acció directa estiguessin disponibles en la majoria de les nacions e 2017, pel que els avenços recents en el tractament probablement no van influir en aquesta estadística. En segon lloc, vam considerar que les estimacions de prevalença en els cinc models de països que utilitzen dades del 2017 (Armènia, Brasil, Xile, Ruanda i Tayikistan) podrien veure’s afectats pels esforços d’eliminació.

Finalment, les dades de prevalença no es van estratificar per sexe pel 67% dels models. Creiem que usem la següent millor opció; vam aplicar una proporció específica per sexe a les dades de prevalença de la literatura publicada i, en molts casos, del mateixos estudis que l’estimació de prevalença original. Malgrat aquestes limitacions, els models específics del país o del territori estaven disponibles pel 88% de la població mundial de dones en edat fèrtil que s’estima que tenen virèmia per VHC, el que dóna com a resultat estimacions més precises que les que poden adquirir-se amb extrapolacions regionals (utilitzades amb major freqüència en estudis de modelat).

Les dones en edat fèrtil han de considerar-se una població clau a la qual dirigir-se per a la prevenció del VHC degut al potencial de transmissió vertical i a l’augment de l’ús de drogues injectables entre alguns membres d’aquest grup demogràfic. La detecció del VHC podria oferir-se durant les visites ginecològiques de rutina per a la població general de dones i durant las cites prenatals i ginecològiques per a les dones embarassades. A més, el cribratge prenatal universal podria resultar un mètode eficaç per prevenir la transmissió vertical en embarassos futurs, si la mare rep tractament postpart. Aquest mètode podria ser particularment útil en països amb altes taxes de natalitat o escàs accés a recursos de planificació familiar i anticoncepció. Proporcionar una estimació confiable de la prevalença del VHC en dones en edat fèrtil hauria de permetre als governs nacionals, les agències de salut globals i els grups de pacients crear millors estratègies de prova i tractament per reduir la transmissió vertical i la càrrega total de malaltia.

Comentari ASSCAT

Esplèndid article on es destaca l’interès en detectar l’hepatitis C (VHC-RNA) en les dones, sobretot en edat fèrtil. És molt informatiu i clar però falten comentaris sobre què fer quan reconeixen si la mare és portadora del VHC, assumeixen que la transmissió al nadó és del 5%. Què s’hauria de fer? Existeixen barreres, però segons les recents guies clíniques de l’AASLD/ IDSA i de l’EASL, la població pediàtrica és única i és clau per a l’eliminació proposada per l’OMS i les societats científiques mencionades publiquen les recomanacions pel seu diagnòstic i teràpia. Missatge: els tractaments amb els AAD estan aprovats pels nens majors de 3 anys. També és necessari informar bé a les dones i implicar als pediatres, a més dels ginecòlegs.

 

Font: thelancet.com

Referència: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30359-9 (publicat el 27 de gener del 2021)

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

Estem preparats a Europa per fer front al repte que suposa la malaltia per fetge gras de causa no-alcohòlica, “EHGNA”?

Estem preparats a Europa per fer front al repte que suposa la malaltia per fetge gras de causa no-alcohòlica, “EHGNA”?

La malaltia del fetge gras no alcohòlic (EHGNA) és una afecció emergent altament prevalent i actualment la malaltia hepàtica crònica més comuna a nivell mundial.

La prevalença global s’estima en el 25% i entre el 2012 i el 2017 aquesta malaltia va ser el factor que més ràpidament va contribuir a la mortalitat i morbiditat hepàtica. Amb una prevalença estimada del 24% a Europa, l’EHGNA presenta una elevada càrrega estretament relacionada amb la creixent prevalença d’obesitat, síndrome metabòlica i diabetis mellitus tipus 2 (DM2). Pel 2025, es preveu que l’obesitat a Europa augmenti en 44 països, i s’estima que 33 dels 53 països de la Regió Europea de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) tindran una prevalença de més del 20%. Degut a l’augment mantingut d’obesitat i DM2 i a que la població envelleix, s’espera que la càrrega per EHGNA augmenti encara més en els propers anys.

L’EHGNA cobreix un ampli espectre en la malaltia hepàtica crònica, des de fetge gras no alcohòlic (esteatosi simple) fins a l’anomenada esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, sigles en anglès), que s’associa a fibrosi hepàtica i pot conduir a malaltia hepàtica descompensada, càncer de fetge, necessitat de trasplantament hepàtic i/o mort. La malaltia cardiovascular segueix sent la principal complicació i causa de mort en persones amb EHGNA. A més l’EHGNA es reconeix com una de les principals causes de càncer de fetge que és la segona causa principal d’anys de vida perduts entre tots els càncers. Actualment, la malaltia per NASH ja és una de les principals causes de trasplantament de fetge als Estats Units. A Europa, entre el 2002 i el 2016, el 4% de tots els receptors de trasplantament de fetge, van ser trasplantats per NASH, i la proporció de trasplantaments relacionats amb NASH va augmentar de l’1 – 2% al 2002 a 8 – 4% al 2016.

El diagnòstic i tractament de l’EHGNA i les seves comorbiditats més freqüents requereixen una atenció multidisciplinària centrada en el pacient; no obstant, el coneixement de la malaltia entre les poblacions en risc, el públic en general i els equips mèdics i d’infermeria, no especialitzats en fetge és limitat. El diagnòstic de l’EHGNA es complica encara més per les dificultats per descartar malalties hepàtiques d’una altra etiologia, és a dir, avaluar el consum excessiu d’alcohol. No es disposa de mitjans de diagnòstic no invasiu, que siguin precisos i econòmics per identificar i estadificar la malaltia, i la biòpsia hepàtica segueix sent necessària en molts casos per a l’avaluació de la fibrosi.

Malgrat del gran interès en el desenvolupament de tractaments per a l’EHGNA i algunes evidències de progrés, actualment no existeix una teràpia farmacològica aprovada. En absència de tractaments farmacològics, a dia d’avui les intervencions en l’estilo de vida dirigides a abordar els factors de risc subjacents de l’EHGNA i la síndrome metabòlica, incloent la dieta i l’activitat física, són la pedra angular del maneig clínic, encara que l’adherència del pacient als canvis en l’estil de vida segueix sent un tema crític per a una atenció exitosa. En pacients amb obesitat mòrbida, la cirurgia bariàtrica també pot induir una millora sostinguda del greix hepàtic, la inflamació i la fibrosi.

Tot i que l’EHGNA és un important repte per a la salut pública, segueix estant en gran part absent en les polítiques nacionals de salut. Un estudi del 2019, a 29 països europeus va trobar que cap d’ells tenia una estratègia nacional per abordar l’EHGNA i que l’EHGNA es mencionava en menys del 50% a les estratègies nacionals i guies de maneig clínic sobre obesitat, diabetis i malalties cardiovasculars. A més, molts dels amplis debats sobre la política sanitària internacional, inclòs el programa de cobertura sanitària universal de l’OMS i els Objectius de Desenvolupament Sostenible de les Nacions Unides, no es refereixen a la NASH ni a l’EHGNA.

La preparació de cada país per abordar l’EHGNA és essencial per garantir que els sistemes de salut puguin adaptar-se a aquesta població en creixement alhora que ofereixen una prevenció i atenció efectives. Per reduir de manera sostenible la càrrega per l’EHGNA, les millores en el diagnòstic precoç així com en el maneig clínic han d’anar acompanyades d’accions de política de salut pública que abordin de manera integral els factors de risc d’EHGNA, obesitat, DM2 i malalties cardiovasculars en paral·lel.

Resum

La malaltia del fetge gras no alcohòlic (EHGNA o NAFLD, sigles en anglès), que està estretament associada a l’obesitat, a la síndrome metabòlica i a la diabetis, és una afecció hepàtica emergent amb una elevada prevalença que es pot tractar de manera òptima mitjan un enfocamentD, siglelssentara mn una prevalença de mn ser els pavariaciionals.çant un enfocament multidisciplinari centrat en el pacient. La preparació nacional per abordar l’EHGNA és essencial per garantir que els sistemes de salut puguin oferir una atenció eficaç.

A l’article, els autors presenten els punts essencials per a què la malaltia EHGNA sigui més coneguda i es prengui consciència que es requereix treballar en crear equips multidisciplinaris a Europa.

Punts destacats:

  • L’EHGNA és una condició altament prevalent associada amb obesitat, diabetis i síndrome metabòlica.
  • L’EHGNA es pot gestionar de manera òptima a través d’un enfocament multidisciplinari centrat en el pacient.
  • La preparació nacional és fonamental per permetre mesures de salut pública ben coordinades i eficaces destinades a prevenir malalties.
  • La preparació per a l’EHGNA vol dir tenir polítiques adequades amb participació de la societat civil, epidemiòlegs i gestors de la salut.
  • En el present estudi, es va trobar que la preparació per a l’EHGNA era deficient als 29 països estudiats.

Mètodes

Al juny del 2019, grups d’experts de 29 països, van recollir dades per completar un qüestionari de 41 ítems sobre l’EHGNA. Les preguntes es van classificar en quatre categories: polítiques / societat civil (9 preguntes), directrius (16 preguntes), epidemiologia (4 preguntes) i gestió de l’atenció sanitària (12 preguntes). D’acord amb les respostes, la preparació nacional per a cada indicador es va classificar en nivells baix, mig o alt. A continuació, es va aplicar una anàlisi de correspondència múltiple per obtenir una puntuació estandarditzada en la preparació per a cada país analitzat en un rang de 0 a 100.

Resultats

A l’anàlisi es va trobar un factor de resum que explicava el 71,3% de la variació en el conjunt de dades. No es va constatar que cap país hagués arribat a un alt nivell de preparació. Actualment, el Regne Unit va obtenir la millor puntuació, encara que es troba dins de la banda de preparació de nivell mig, seguit d’Espanya i Dinamarca, mentre que Luxemburg i Irlanda van ser els països amb la puntuació més baixa. Només Espanya va obtenir una puntuació alta a la categoria d’indicadors d’epidemiologia, mentre que el Regne Unit va ser l’únic país que va obtenir una puntuació alta en la gestió de l’atenció.

Conclusions

La puntuació que indica el nivell de preparació per a l’EHGNA a Europa presenta una variació substancial entre els països. En particular, fins i tot aquells països amb puntuacions relativament altes exhibeixen deficiències en dominis clau, el que suggereix que es necessiten canvis estructurals per optimitzar el maneig de l’EHGNA i assegurar que s’implementin enfocaments efectius de salut pública per a tota la població.

Resum final

L’EHGNA, que està estretament associada amb l’obesitat, la diabetis i la síndrome metabòlica, és una afecció molt prevalent que pot gestionar-se de manera òptima mitjançant un enfocament multidisciplinari centrat en el pacient. La preparació nacional per abordar l’EHGNA és essencial per permetre mesures de salut pública eficaces destinades a prevenir malalties i, alhora, garantir que els sistemes de salut puguin oferir una atenció eficaç a les poblacions afectades. Aquest estudi va definir la preparació com tenir polítiques adequades i participació de la societat civil, directrius, epidemiologia i gestió de l’atenció. Es va trobar que la preparació per a l’EHGNA era deficient als 29 països estudiats, amb una gran variació entre els països en les quatre categories estudiades.

 

Font: sciencedirect.com

Referència: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2021.100234

Autors: Jeffrey V. Lazarus, Adam Palayew, Patrizia Carrieri, Mattias Ekstedt, Giulio Marchesini, Katja Novak, Vlad Ratziu, Manuel Romero-Gómez, Frank Tacke, Shira Zelber-Sagi, Helena Cortez-Pinto, Quentin M. Anstee.

Article traduït i adaptat per l’equip de l’ASSCAT

De NAFLD a MAFLD: des de la perspectiva dels equips d’infermeria i d’altres professionals de la salut implicats

De NAFLD a MAFLD: des de la perspectiva dels equips d’infermeria i d’altres professionals de la salut implicats

L’ASSCAT presenta aquí un important article d’opinió sobre el polèmic canvi de nom d’una malaltia hepàtica crònica molt freqüent sobre el que pot comportar el canvi de nom de la Malaltia Hepàtica per Greix No Alcohòlica des del punt de vista dels equips d’infermeria hepàtica que atenen a aquestes persones. Les infermeres tenen molt a dir.

Punts clau

  • Basats en la perspectiva de la infermeria i d’altres professionals de la salut implicats, volem expressar i tenir en compte la visió del pacient i donem suport a la demanda existent per redefinir l’actualment anomenada malaltia del fetge gras no alcohòlic (NALFD) i que passaria a denominar-se malaltia metabòlica (disfunció) associada al fetge gras (MALFD).

 

  • El grup que presenta aquest article, planteja serioses preocupacions sobre la nomenclatura existent, que etiqueta la malaltia com a NAFLD, i els seus criteris de diagnòstic.

 

  • Les implicacions positives del canvi inclouen millorar la consciència del pacient sobre la seva malaltia a través dels equips d’infermeres, millorar la motivació i l’autogestió del pacient i les múltiples intervencions de canvi de comportament de salut que precisen. Connotacions que són positives per a les infermeres d’atenció primària i que aplanen el camí cap a clíniques coordinades per infermeres.

La malaltia del fetge gras associada amb la disfunció metabòlica és la malaltia hepàtica més prevalent a tot el món, encara que en general, tant el pacient com el professional de la salut no coneixen totalment la malaltia.

Un panel internacional de professionals experts va publicar un document de consens, que segurament serà un informe influent, en el qual proposen el canvi del nom de la malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD) a malaltia metabòlica associada al fetge gras (MAFLD) i que també suggereix com s’ha de diagnosticar la malaltia.

En aquest article s’explora una visió des de la perspectiva d’infermeres i d’altres professionals de la salut implicats en la cura d’aquests pacients. Aquest grup s’ha plantejat serioses preocupacions sobre la nomenclatura existent, que etiqueta la malaltia como a NAFLD, i els seus criteris de diagnòstic, que poden causar confusió en el rol de la infermera i representar una barrera important en diversos aspectes clau; comunicacions pacient-infermera, conscienciació del pacient, treball conjunt, motivació dels pacients per emprendre canvis en l’estil de vida i promoció de canvis de comportament de salut i també en relació a les consultes clíniques dirigides per infermeres.

Per tant, els equips d’infermeria donem suport a replantejar el nom de la malaltia que creiem que, en última instància, tindrà un impacte positiu en la comunicació infermera-pacient i, a través d’això, millorarà l’atenció i la qualitat de vida del pacient i reduirà la càrrega sobre el sistema de salut.

Introducció

En entorns clínics, les infermeres són professionals de la salut de primera línia responsables d’oferir una atenció directa als pacients i satisfer les seves necessitats educatives. La comunicació entre infermeres i pacients, d’una banda, i infermeres i metges, d’una altra, assegura el correcte treball en equip que és positiu i redunda en un alt nivell d’atenció al pacient. Les infermeres des de sempre perceben que utilitzen habilitats més interactives (per exemple, ensenyament), comunicació orientada a tasques i comunicació centrada en el pacient comparant amb altres professionals de la salut.

Per donar una atenció eficaç i d’alta qualitat, és necessari integrar nous coneixements, habilitats i actituds favorables cap a l’atenció de les persones. Les infermeres amb coneixements, habilitats i competència que ofereixin una millor atenció mèdica poden millorar la qualitat de vida i la satisfacció dels pacients i les seves famílies.

La malaltia del fetge gras associada amb la disfunció metabòlica, el que anteriorment s’anomenava malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès) és la malaltia hepàtica crònica més comuna a tot el món que afecta aproximadament a una quarta part de la població mundial, i la intervenció en l’estil de vida segueix sent la pedra angular del tractament, especialment per la manca de teràpies farmacològiques fins a la data. El 2020, un grup d’experts internacionals va arribar a un consens que existeix una necessitat urgent de revisar de forma exhaustiva la definició actual de la malaltia, inclosa l’actualització del nom del diagnòstic de la malaltia a un nom més exacte, malaltia del fetge gras associat a disfunció metabòlica (MAFLD) i introduir un conjunt simple de criteris de diagnòstic “positius”. Aquesta convocatòria va rebre un suport substancial d’experts, associacions hepàtiques i grups de defensa dels pacients, en particular dels grups de persones obeses, amb una alta prevalença global de la malaltia, i també es va rebre el suport de persones no obeses.

Entre les parts interessades en el maneig i control de la NAFLD, en especial el personal sanitari implicat en l’actualitat, la infermeria és un grup especialment rellevant. Les infermeres registrades són el major sector de la força laboral en l’atenció mèdica, comprenen més del 50% de la força laboral mundial en el camp de la salut i el component més gran per a l’atenció mèdica hospitalària i a llarg termini. L’Oficina d’Estadístiques Laborals dels EUA (2019) projecta que serà el grup amb un ritme més ràpid creixement en totes les professions als Estats Units. Les infermeres no només tenen un contacte estret amb els pacients, sinó que el seu paper és fonamental en la promoció de la salut amb una actitud positiva i és notable el seu interès per les intervencions en l’estil de vida degut als seus coneixements, habilitats i filosofia professionals. En conseqüència, és necessari comprendre les perspectives de la infermera sobre aquesta nova proposta per a la redefinició de la malaltia del fetge gras i les seves implicacions en relació amb el paper de la infermera en l’atenció al pacient. Per tant, des d’aquest punt de vista, un equip internacional d’infermeres acadèmiques i de lideratge està oferint les perspectives de les infermeres sobre la redefinició de la malaltia del fetge gras.

Els autors participants expressen un alt nivell d’insatisfacció amb el nom actual de la malaltia i la forma de diagnòstic. Els participants van identificar els següents aspectes com a temes clau, en termes de necessitats insatisfetes des de la perspectiva de la infermera: el nom i la definició actuals agreugen la confusió del rol de la infermera i representen una barrera important per a diversos aspectes clau: comunicacions pacient-infermera, conscienciació del pacient, treball conjunt, motivació dels pacients per emprendre canvis d’estil de vida i múltiples intervencions de canvi de comportament de salut i clíniques dirigides per infermeres. Canviar de NAFLD a MAFLD ajuda a abordar molts d’aquests reptes.

Confusió de rols

La confusió de rols precedeix a l’evitació de rols i és una barrera per a la participació efectiva de la infermera, que posteriorment pot conduir a pitjors resultats en els pacients. En general, si els professionals no estan segurs del que requereix la seva funció, tendeixen a ometre, fallar o improvisar accions, exposant-se al risc d’errors, ineficàcia o ineficiència; i pensar que altres professionals són responsables d’aquestes activitats. L’estrès resultant i la pèrdua de responsabilitat condueixen a la desconnexió i la reducció de l’exercici del rol.

Les directrius de l’Associació Americana per a l’Estudi de Malalties Hepàtiques (AASLD, en les seves sigles en anglès) pel tractament de l‘EHGNA encoratja a les infermeres a centrar-se en identificar als pacients amb alt risc d’esteatohepatitis i en la prevenció de la progressió de la fibrosi en aquests pacients mitjançant el control de les comorbiditats metabòliques del pacient. No obstant, les infermeres sovint es confonen o no tenen clar quin és el seu paper en el tractament dels pacients amb NAFLD, i els límits entre el seu paper i el del metge es difuminen, el que augmenta encara més la confusió general del seu paper. En la nostra experiència, aquesta manca de claredat és deguda en gran mesura a la definició negativa existent de la malaltia. Les infermeres en la primera línia de l’atenció al pacient poden creure que només un especialista ha de realitzar el diagnòstic i el tractament de l’EHGNA, ja que podrien ser més capaços de realitzar aquesta llista tan exhaustiva d’exclusió necessària per a establir el diagnòstic. A més, l’EHGNA sovint es diagnostica de manera incidental en una etapa tardana, ja que les infermeres treballen amb pacients amb obesitat, diabetis tipus 2 i malaltia cardiovascular; una malaltia que treballa íntima i diàriament relacionada amb pacients que tenen NAFLD, probablement es troben amb freqüència aquests pacients sense ni tan sols donar-se’n compte.

A més, el desenvolupament de la capacitat de les infermeres per a la promoció de la salut i les intervencions de prevenció se veu obstaculitzat pel nom i la definició actuals que influeixen negativament en les percepcions de les infermeres sobre la seva funció i tasques de comunicació. Això es tradueix en la incertesa existent sobre quines activitats han de realitzar les infermeres per complir la seva funció en aquest camp i la manca de combinació d’accions i estratègies i l’enfocament de les infermeres en les malalties / estils de vida dels individus, en lloc de fer front des de múltiples malalties / comportaments.

Per tant, és hora de plantejar que l’enfocament diagnòstic anterior és erroni i es precisa aportar claredat a la nomenclatura i al diagnòstic, amb el canvi del fetge gras associat amb la disfunció metabòlica. Per tant, les infermeres que estan en condicions d’influir en les millors pràctiques en l’atenció al pacient i els resultats dels serveis de salut pública podrien aprofitar qualsevol oportunitat adequada per informar als pacients sobre l’EHGNA i intervenir el més aviat possible per aturar la progressió de la malaltia. Per exemple, “fer que cada contacte compti”, un enfocament basat en l’evidència i desenvolupat pel Public Health England (PHE) per millorar la salut i el benestar de les persones, ajudant-les a canviar el seu comportament i té el potencial de millorar la salut pública a un cost relativament baix.

Col·laboració entre pacients i professionals de la salut: el poder del llenguatge

El llenguatge és poderós i les paraules que escollim reflecteixen la nostra intenció. En la nova era de col·laboració entre pacients i professionals de la salut, les paraules que usem poden motivar i inspirar, o aïllar i alienar. Quan escollim paraules per debatre l’autocura de les malalties cròniques, hem de considerar l’impacte d’aquestes paraules i com és fonamental pel desenvolupament exitós d’una aliança terapèutica.

El nom actual de la malaltia del fetge gras (EHGNA) ha estat qüestionat per les múltiples parts interessades, ja que crea un buit en la conceptualització entre els professionals de la salut i els pacients, especialment pels pacients amb coneixements de salut limitats. Com a tal, el nivell d’alfabetització en salut depèn del contingut més que del nivell d’alfabetització personal. Les converses sobre els objectius de l’atenció amb el pacient i la família són un component crític de la pràctica avançada d’infermeria, que novament se veu obstaculitzada pel terme inadequat existent. Per tant, el nom actual, que està fora de context, crea dificultats durant l’educació del pacient i es necessita un canvi urgent per confirmar que cada part està treballant al mateix nivell. Això és especialment cert per a les infermeres comunitàries i de salut pública o les infermeres que treballen en entorns comunitaris, escoles, hospitals promotors de la salut i llocs de planificació i gestió on abunden les oportunitats per a les intervencions de prevenció i promoció de la salut.

Les implicacions positives del canvi

Millorar la consciència del pacient mediada per infermeres

El canvi a MAFLD permetria una comunicació més eficient i assessorar al pacient sobre la modificació del risc en totes les etapes de la malaltia i potencialment augmentar la consciència sobre la malaltia. Aquestes intervencions reduiran no només les taxes de progressió de la malaltia hepàtica, sinó que haurien de donar com a resultat una millor salut cardiovascular, que és la principal causa de morbiditat i mortalitat en l’EHGNA en general. En particular, la presència de la síndrome metabòlica i la hipertensió es va associar amb una major consciència de NAFLD, el que suggereix encara més la importància del canvi a MAFLD. Pels pacients, les comorbiditats / complicacions són més preocupants que la pròpia EHGNA com a “malaltia”. Un estudi recent va destacar l’educació sobre la malaltia com una de les principals necessitats insatisfetes dels pacients amb NAFLD.

Un estudi recent a la Xina va mostrar que el contingut estandarditzat d’educació per a la salut juga un paper important en la millora de la taxa de coneixement de la salut, la taxa de formació sobre la salut i la conducta dels pacients amb NAFLD. Un altre estudi va trobar que les infermeres dels hospitals generals no tenien coneixements suficients sobre el diagnòstic d’EHGNA. Idealment, en el futur, el canvi a MAFLD milloraria el diàleg entre els professionals de la salut i els pacients el que permetria una major consciència de MAFLD. La coordinació continuarà millorant entre els equips sanitaris (metges i infermeria) i el públic, de manera que els pacients puguin estratificar el risc i de manera adequada ser assessorats sobre intervencions que poden millorar la salut metabòlica i hepàtica.

Implicacions de la simplificació per a les infermeres d’atenció primària

Amb l’augment de la càrrega per les malalties cròniques, les polítiques de salut emfatitzen la importància de gestionar-les en els serveis d’atenció primària. És important destacar que això requereix reforçar la prestació de serveis d’atenció primària als entorns comunitaris en lloc d’hospitals i als sistemes que donen suport a l’autogestió i permeten a la llarga reduir la càrrega econòmica sobre els pacients i els sistemes de Salud. El percentatge d’infermeres que exerceixen en l’atenció primària continua creixent a mida que el sistema d’atenció de la salut s’enfronta a una escassetat relativa de metges en aquest entorn. Per millorar la prestació de serveis amb èxit en un entorn comunitari es requereix la simplificació del diagnòstic i vies de derivació eficients.

Múltiples estudis han demostrat que els criteris diagnòstics simplificats per a MAFLD no només conserven la seva precisió diagnòstica i utilitat clínica, sinó que tenen una major capacitat per identificar a pacients amb risc de fibrosi i complicacions extrahepàtiques en comparació amb el diagnòstic antic de NAFLD. Això és important perquè la fibrosi hepàtica és el principal predictor de mortalitat relacionada amb el fetge a l’EHGNA. Això permet una intervenció més específica en aquells amb major risc de malaltia avançada, que serà cada cop més rellevant a mida que s’aprovin noves teràpies. Aquesta noció de racionalització per millorar l’eficiència suggereix que les infermeres d’atenció primària poden tenir un gran impacte positiu en aquesta població mitjançant l’augment de l’educació, el tractament longitudinal de les comorbiditats mèdiques i el seu seguiment i el reconeixement dels pacients amb alt risc d’esteatohepatitis metabòlica i fibrosi. Es requereixen més estudis que provin i validin l’impacte de l’adopció dels criteris MAFLD en l’exercici de les infermeres.

Consultes clíniques coordinades per infermeres

L’escassetat internacional de personal sanitari està obligant als planificadors de serveis sanitaris a investigar models nous de prestació de cures, que impliquen no afegir nous recursos sinó un reexamen fonamental de l’organització dels sistemes sanitaris, que permet a les infermeres exercir en tota la seva extensió, fent ús de la seva àmplia educació i formació. L’Institut de Medicina (IOM) recomana una millor utilització de les infermeres, funcionant com a socis amb els metges i altres professionals en l’atenció mèdica com una estratègia clau per promoure l’atenció mèdica de qualitat.

A nivell mundial, el nombre d’hepatòlegs per habitant és baix. L’expansió de consultors portarà molts anys. Les infermeres especialistes en malalties hepàtiques poden reduir la càrrega de treball dels consultors. La simplificació del diagnòstic de la malaltia del fetge gras permetria un canvi de tasques i un disseny pragmàtic del servei clínic dirigit per infermeres, el que podria conduir a una reducció substancial dels temps d’espera de les clíniques d’hepatologia i reduir la pressió sobre els serveis de salut.

Les consultes clíniques coordinades per infermeres per a malalties hepàtiques, com l’hepatitis viral i les clíniques ambulatòries (hospital de dia) en casos de malaltia crònica del fetge, contribueixen a un millor compliment per part del pacient del tractament mèdic i les recomanacions del metge, i tenen efectes positius en la qualitat de vida relacionada amb la salut (CVRS) dels pacients. Els pacients han informat d’un alt nivell de satisfacció amb l’atenció d’infermeria en aquests entorns ambulatoris. A més, alguns informes van suggerir que les consultes clíniques coordinades per infermeres podrien millorar la qualitat de l’atenció a l’augmentar el nombre de pacients tractats d’acord amb les pautes estàndard. L’evidència emergent suggereix que la integració d’infermeres en el maneig clínic i l’atenció de pacients amb NAFLD dóna com a resultat una millor adherència als canvis en l’estil de vida i els resultats i l’equip multidisciplinari que inclou infermeres condueix a una millora en el risc cardiovascular, diabetis, salut metabòlica, enzims hepàtics i rigidesa hepàtica.

Les infermeres estan ben situades per dirigir i coordinar una clínica multidisciplinària amb cures integrals per atendre als pacients amb MAFLD; donat que poden proporcionar enfocaments holístics i centrats en la persona, incloent estratègies motivacionals, a les visites d’infermeria, que com a procés dinàmic i iteratiu, requereix d’una relació continuada en la qual la infermera pot passar temps amb els pacients i els seus familiars. Això podria afectar positivament a les experiències dels pacients amb MAFLD i els seus cuidadors i reduir la necessitat d’atenció hospitalària i augmentar la Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut (CVRS). Per tant, és probable que el canvi a MAFLD proporcioni l’impuls necessari en l’establiment de clíniques dirigides i coordinades per infermeres per a MAFLD.

Conclusió

Encara que el canvi del nom de la malaltia pot semblar insignificant, l’ús de termes negatius i l’ús d’una definició negativa posterior limita a la infermera l’oportunitat d’oferir un millor servei educatiu i als pacients l’oportunitat de treballar en una veritable associació, en aquest cas entre la malaltia hepàtica per greix i les complicacions metabòliques. La discussió sobre la terminologia i la introducció del concepte de MAFLD no és nova, tanmateix, la inèrcia clínica i la resistència al canvi continuen dominant el llenguatge i l’actitud d’alguns professionals de la salut.

En termes de la perspectiva de la infermera, estem aliats amb la perspectiva del pacient i donem suport amb molt entusiasme a la paraula MAFLD doncs té connotacions positives, mentre que NAFLD té matisos negatius. La simplificació i la millora del diagnòstic, amb el suport per criteris de diagnòstic positius, són components bàsics que faciliten als pacients l’autogestió, la transferència de responsabilitats i decisions als equips sanitaris d’atenció primària i en particular a les clíniques dirigides i coordinades per infermeres amb implicacions positives a tot el sistema d’atenció mèdica.

 

Font: Liver International

Referència: https://doi.org/10.1111/liv.14788

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

Reducció mundial de la mortalitat relacionada amb malalties hepàtiques en zones amb major consum de cafè

Reducció mundial de la mortalitat relacionada amb malalties hepàtiques en zones amb major consum de cafè

Les dades epidemiològiques sobre la mortalitat relacionada amb el fetge suggereixen que el cafè té un efecte protector dependent de la quantitat de cafè que es prengui.

Objectiu

Estimar l’impacte potencial global de l’augment del consum de cafè per càpita en la mortalitat mundial relacionada amb el fetge.

Hipòtesi

Augmentar el consum de cafè per càpita a més de 2 tasses per dia a nivell de població general té el potencial d’evitar centenars de milers de morts relacionades amb el fetge anualment si l’impacte del cafè en la mortalitat relacionada amb el fetge es confirma en assajos clínics.

Mètodes

Utilitzant el conjunt de dades de l’estudi Global Burden of Disease 2016. Problemes de salut, en adults (els majors de 15 anys), els autors van modelar l’impacte de l’augment del consumo de cafè per càpita en la mortalitat relacionada amb el fetge el 2016 en 94 països utilitzant els quocients de risc publicats per si s’ingerien més de 2 tasses de cafè/dia i 4 tasses/dia o més. Ajustant per factors estadístics de confusió i supòsits en un model provat usant anàlisi de sensibilitat.

Resultats

Es va estimar que a tot el món, va haver-hi 1,240.201 morts relacionades amb el fetge en adults el 2016. La taxa de mortalitat hepàtica global mitjana el 2016 va ser de 15 morts / 100.000 habitants / any. Si tots els països amb una ingesta per càpita de cafè de menys de 2 tasses/dia augmentaran a més de 2 tasses/dia, el nombre total previst de morts relacionades amb el fetge hauria estat 630.947 el 2016 amb 452.861 de morts evitades. Si el consum per càpita fos de més de 4 tasses/dia, el nombre previst de morts relacionades amb el fetge el 2016 hagués estat 360.523 amb 723.287 de morts evitades.

Introducció

La malaltia hepàtica és una de les principals causes de morbiditat i mortalitat a nivell mundial. A tot el món, s’estima que la cirrosi és la causa de més d’un milió de morts a l’any, el que equival a més del 2% de totes les morts. A més, el carcinoma hepatocel·lular (HCC) tenint una malaltia hepàtica de base, és la tercera causa més comuna de mort per càncer a tot el món, amb 745.000 morts a l’any. Existeixen nombrosos esforços per prevenir les complicacions per malaltia hepàtica, tant a nivell nacional com internacional, com són les estratègies de vacunació i tractament per a l’hepatitis B i C. No obstant, es requereixen intervencions addicionals fàcils per reduir la càrrega de la mortalitat relacionada amb la malaltia hepàtica. El cafè és una d’aquelles intervencions que podria tenir un paper potencial.

Durant dècades, s’ha reconegut que la ingesta de cafè ofereix cert grau de protecció contra les malalties hepàtiques. Els informes inicials van descriure una associació entre la ingesta de cafè i les millora en les proves de funció hepàtica. En els últims anys, hi ha hagut un nombre creixent de publicacions que informen que la ingesta de cafè no només millora la bioquímica del fetge, sinó que també alenteix la progressió a la cirrosi i s’associa amb un risc reduït de mort per malaltia hepàtica. La magnitud de la protecció que ofereix el cafè en els estudis de cohorts és important.

En un dels estudis de cohorts prospectius d’alta qualitat més grans fins a la data, Setiawan et al. van demostrar una reducció del 46% en la mort per cirrosi hepàtica per a les persones avaluades a l’ingressar a l’estudi com beure 2-3 tasses/dia; i una reducció del 71% en la mort per cirrosi en aquells que consumeixen 4 tasses o més al dia, després d’ajustar per factors de confusió clau com són edat, IMC, diabetis, sexe, raça, nivell educatiu i consum d’alcohol.

Les dades es van extreure de l’Estudi de Cohort Multiètnic dels EUA, una cohort de diferents ètnies, de 162.022 homes i dones de Hawaii i Califòrnia, (25% caucàsics, 16% afroamericans, 30% asiàtics, 7% natius illencs i 22% hispans) amb malaltia hepàtica crònica de diverses etiologies o sense malaltia, en els quals d’inici s’havia exclòs l’HCC.

De manera similar, la cohort prospectiva de l’Estudi de Salut Xinès de Singapur també va revelar una reducció similar del 66% en la mortalitat relacionada amb el fetge amb un augment en la ingesta de cafè a dos o més tasses per dia; no obstant, no es va observar un impacte en la mortalitat relacionada amb el fetge en les persones amb hepatitis B crònica. És important destacar que les dades publicades han demostrat reduccions en la mortalitat relacionada amb el fetge, la cirrosi hepàtica i el càncer de fetge en les poblacions orientals i occidentals que donen suport a la idoneïtat del cafè com una possible intervenció mundial. Si bé els estudis preliminars en models animals donen suport al mecanisme protector del cafè sobre la fibrogènesi hepàtica i el dany hepàtic, el mecanisme exacte pel qual el cafè atenua la progressió de la fibrosi a les persones segueix sense estar clar.

El cafè compleix molts dels requisits quan es tracta de possibles intervencions que poden exercir un paper en la reducció de la mortalitat per malalties hepàtiques a nivell mundial. Està àmpliament disponible, generalment és assequible i està associat amb efectes secundaris mínims. L’impacte potencial en la salut global per la ingesta de cafè, que es defensa com una teràpia per a la salut del fetge no s’ha explorat prèviament i el modelatge matemàtic és una forma d’explorar l’impacte potencial de noves intervencions a nivell de població. L’objectiu d’aquest estudi va ser estimar la possible reducció de la mortalitat associada a malalties hepàtiques amb l’augment del consum de cafè a tot el món, utilitzant models matemàtics i estimacions publicades de reducció del risc relatiu en la mortalitat relacionada amb el fetge.

Figura 1. Mapa mundial de la ingesta diària estimada de cafè per càpita en tasses/dia. Es demostra la ingesta diària estimada de cafè per càpita (tasses/dia) per Amèrica del Sud, Amèrica Central i Amèrica del Nord, Austràlia i Nova Zelanda, Europa i Escandinàvia. Totes les altres regions del món havien estimat la ingesta diària de cafè per càpita en menys d’una tassa per dia.

Comentaris

La malaltia hepàtica és responsable de més d’un milió de morts a tot el món cada any, amb una càrrega major als països d’ingressos mitjans baixos degut a una elevada prevalença de l’hepatitis viral. Per tant, es necessiten amb urgència iniciatives rendibles, assequibles i accessibles per implementar a nivell de població internacional poder reduir aquesta xifra. Les últimes dues dècades han vist una quantitat significativa de publicacions importants que han consolidat l’evidència que el consum de cafè juga un paper important protector front al risc de mort per cirrosi i/o HCC. En aquest s’estima que gairebé mig milió de vides podrien salvar-se anualment si s’adoptés a nivell mundial el consum moderat de cafè com una iniciativa de salut per reduir el risc de mort prematura per malatia hepàtica.

El nombre de vides potencials salvades si es pogués implementar una ingesta de cafè de dues tasses/dia varien notablement segons la ubicació geogràfica. Les projeccions teòriques estimen que es salvarien poques o cap vida a Europa amb aquesta política, ja que en aquesta regió la ingesta mitjana de cafè actual ja és de dues o més tasses diàries. No obstant, fora d’Europa, les taxes de consum de cafè són relativament baixes. Només al sud-est asiàtic, estimem que es podrien salvar més de 150.000 vides anualment amb la implementació d’una política de dues tasses/dia i també en altres regions del món on el consum de cafè és baix i les taxes de malaltia hepàtica subjacent són relativament altes. En particular, aquests països amb més probabilitats d’obtenir beneficis en disminuir la mortalitat de causa hepàtica, són productors de cafè (sud-est d’Àsia, Àfrica Subsahariana, Amèrica Llatina).

Aquestes dades també estimen que es podrien salvar més de 720.000 vides anualment si la ingesta mundial de cafè augmentés a quatre o més tasses diàries. Algunes sèries publicades ja han demostrat un efecte dosi-resposta per a la ingesta de cafè i protecció contra la mortalitat tant per cirrosi com per HCC. La magnitud de la reducció varia, entre les sèries de casos. En l’article actual, vam decidir utilitzar les estimacions de reducció de riscos generades a partir de l’article de Setiawan i els seus col·legues. El seu estudi de cohort va ser prospectiu i va incloure el conjunt de dades més gran amb informació per a més de 162.000 individus i va ser ètnicament mixt.

Encara que les seves dades es van obtenir en una població exclusivament nord-americà amb una edat mitjana de 60 anys que pot no ser generalitzable a la població mundial, l’estudi va incloure pacients amb diverses etiologies de malaltia hepàtica. Els riscos relatius derivats de l’estudi també es van ajustar apropiadament per a la confusió per sexe, edat, alcohol, tabaquisme, IMC, ètnia, nivell d’educació i diabetis. A més, fins a la data, no hi ha hagut una revisió sistemàtica ni una metanàlisi sobre l’impacte del consum de cafè en la mortalitat relacionada amb el fetge, a partir dels quals podríem derivar un RR combinat per utilitzar-lo en aquest estudi.

Les dades de Setiawan i els seus col·legues van revelar que, en comparació amb els no bevedors de cafè, aquells que bevien 2-3 tasses al dia tenen una reducció del 38% en el risc d’HCC i una reducció del 46% en el risc de mort per malaltia hepàtica crònica (cirrosi). Si les persones bevien quatre o més tasses al dia, la reducció del risc d’HCC era del 41% i de mort per cirrosi era del 71%. Altres estudis de cohorts han informat reduccions de risc de magnitud similar.

Lai et al. també van informar una reducció de la mortalitat en pacients amb malaltia hepàtica per l’augment del consum de cafè en una cohort de població adulta noruega, no obstant aquesta cohort estava formada exclusivament per homes fumadors de Finlàndia, pel que no està clara la possibilitat de generalitzar els resultats més enllà d’aquesta població. Klatsky et al. també van informar un efecte dosi-resposta entre la ingesta de cafè i la mortalitat relacionada amb la cirrosi en una cohort poblacional dels EUA. També hi ha hagut diversos estudis de casos i controls que donen suport a l’associació entre el consum de cafè i la millora de la supervivència relacionada amb el fetge, encara que no es pot establir la causalitat a partir d’aquests estudis.

En general, les dades s’han considerat el suficientment convincents com per a què, per primer cop, les directrius de pràctica clínica de l’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge (EASL, en les seves sigles en anglès) pel carcinoma hepatocel·lular (2018) i la malaltia del fetge gras no alcohòlic (2015) recomanen un major consum de cafè en persones amb malaltia hepàtica crònica, per reduir la progressió de la malaltia hepàtica, la incidència d’HCC i la mortalitat relacionada amb el fetge. A més, el cafè sembla una intervenció segura per a les persones amb malaltia hepàtica crònica tal i com es destaca a les guies clíniques de l’EASL per a l’HCC.

Tanmateix, l’article de Goh i col·legues planteja un punt important, donat que no està clar si els beneficis del cafè en la reducció del risc de mortalitat hepàtica es distribueixen uniformement entre totes les etiologies de la malaltia hepàtica, altres articles no han donat suport a aquest descobriment.

En l’article de Setiawan, l’efecte protector del cafè sobre la reducció del risc d’HCC i la mortalitat per cirrosi no es va examinar específicament en pacients amb hepatitis viral subjacent com anàlisis de subgrups. No obstant, no van trobar proves que donin suport a la interacció entre el consum de cafè i l’etiologia de l’hepatitis viral de la malaltia hepàtica. L’única publicació que explora específicament els beneficis del consum de cafè en persones amb hepatitis B va trobar que el cafè protegeix contra el desenvolupament d’HCC, però no va examinar la mortalitat per cirrosi com a criteri de valoració.

Encara que les dades que donen suport als beneficis potencials del cafè per reduir el risc d’HCC són convincents, les dades dels registres de càncer són estimatius en moltes parts del món, particularment en països d’ingressos mitjans baixos amb alta prevalença d’HCC i baixa ingesta de cafè, com l’Àfrica i l’Àsia i no es va explorar l’impacte potencial d’un major consum de cafè sobre el risc d’HCC.

El mecanisme pel qual el cafè ofereix protecció contra la malaltia hepàtica no s’ha demostrat clarament, però sembla que la cafeïna no és el químic protector. Dels molts compostos del cafè, els diterpens i els àcids clorogènics són els més estudiats en la malaltia hepàtica. L’alt consum de cafè s’ha correlacionat amb una millor sensibilitat a la insulina, el que suggereix que el cafè pot exercir efectes protectors a l’atenuar la fibrosi hepàtica induïda per insulina i/o NAFLD com a cofactor en la progressió de la malaltia hepàtica. La ingesta de cafè també s’ha associat amb taxes més baixes d’inflamació bioquímica en estudis transversals en humans i en estudis amb animals, i es relaciona amb els nivells d’enzims hepàtics i de citocines proinflamatòries IFN-γ i TNF-α que van ser menors amb la ingesta de cafè.

Aquest article i les projeccions de vides salvades tenen molts biaixos potencials. En primer lloc, es tracta d’un estudi d’un model, considerant les vides potencials salvades en funció de les taxes de reducció de risc teòric, no es disposa de taxes de reducció de risc publicades i derivades d’una revisió sistemàtica i una metanàlisi. A més, una limitació dels estudis de cohorts és que, si bé l’avaluació del consum de cafè (exposició) va tenir lloc abans del resultat d’interès, l’impacte de la malaltia hepàtica crònica greu en la ingesta de cafè no s’ha tingut en compte, per tant, no es pot excloure la causalitat inversa. En l’article de Setiawan i col·legues es va poder excloure la història prèvia o actual d’HCC a l’inici de l’estudi; tanmateix, les característiques de la malaltia hepàtica subjacent i la gravetat a l’ingressar a l’estudi va ser limitat.

Les dades de Setiawan es van desenvolupar a partir d’una població de persones que viuen als EUA, on és elevada la prevalença d’obesitat, malaltia del fetge gras no alcohòlic i consum d’alcohol, si aquestes estimacions es poden ampliar a comunitats en altres lloc amb diferents factors de risc de malaltia hepàtica segueixen sense resposta.

Si bé no es disposa de dades sobre la durada del consum necessari per obtenir els beneficis del cafè en la supervivència, vam realitzar una anàlisi de sensibilitat addicional per estimar el nombre de vides potencialment salvades el 2016 amb un major consum de cafè, restringit a les persones grans, i que va mostrar que encara hi ha centenars de milers de morts relacionades amb el fetge que podrien evitar-se amb un major consum de cafè. Per tant, vam arribar a la conclusió que fins i tot amb ajustaments per factors de confusió i supòsits, un augment en la ingesta de cafè té el potencial de salvar centenars de milers de vides a escala mundial.

Com les dades de mortalitat relacionada amb el fetge són només estimacions, és probable que les dades d’aquest estudi no informen totalment sobre els beneficis del cafè.

Però els resultats suggereixen que un major consum de cafè podria reduir la mortalitat relacionada amb la malaltia hepàtica a tot el món. No obstant, fins a la data, els estudis clau reportats han estat cohorts observacionals i fins que s’observi un benefici en la mortalitat als assajos controlats aleatoris, s’ha de moderar l’entusiasme per adoptar la política de consum de cafè. Els descobriments d’aquest estudi suggereixen que es realitzaran més investigacions sobre els mecanismes protectors del cafè en la malaltia hepàtica, les dades d’un assaig controlat aleatori serien beneficiosos, en particular degut al seu baix cost, àmplia accessibilitat i bon perfil de seguretat. Els estudis d’intervenció de salut pública també estarien justificats per explorar la millor manera de generar l’impacte potencial que el cafè podria tenir en termes de reducció global de la càrrega de malaltia hepàtica.

Conclusió

Segons les dades disponibles, el cafè representa una intervenció de salut pública simple, relativament segura i accessible que pot reduir la mortalitat relacionada amb el fetge a nivell mundial. Si l’impacte del cafè en la mortalitat relacionada amb el fetge que es mostra als estudis de cohort es confirma en assajos clínics, augmentar el consum de cafè per càpita a més de dues tasses per càpita per dia a nivell de població tindria el potencial d’evitar centenars de milers de morts per malaltia hepàtica. Es necessiten amb urgència més investigacions per confirmar els beneficis del cafè sobre la mortalitat relacionada amb el fetge.

 

Font: Alimentary Pharmacology & Therapeutics

Referència: Gow P, Spelman T, Gardner S, Hellard M, Howell J. Estimates of the global reduction in liver disease-related mortality with increased coffee consumption: an analysis of the Global Burden of Disease Dataset. Aliment Pharmacol Ther. 2020;52:1195–1203. https://doi.org/10.1111/apt.16020

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT