A la malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, per les seves sigles en anglès) s’aconsellen canvis en l’estil de vida, però si el pacient desconeix la gravetat de la seva malaltia hepàtica és més difícil el compliment d’aquestes.
Es va enquestar a pacients amb NAFLD/NASH per identificar àrees de manca de coneixement sobre l’estadi de fibrosi i la seva associació amb l’adherència a canvis en l’estil de vida. Els descobriments van mostrar que aquells amb un Índex de Massa Corporal (IMC) ≥35 tenien més del doble de probabilitats de no conèixer el seu estadi de fibrosi i que el desconeixement de la fibrosi hepàtica en les persones amb obesitat moderada o greu es va correlacionar significativament amb el compliment deficient dels canvis en l’estil de vida prescrits pel seu especialista. Donat que l’estadi de fibrosi s’està convertint en el principal predictor pronòstic de la progressió de la malaltia per NAFLD, si millora la comunicació entre el pacient i el metge, especialment per a les persones amb obesitat, en particular sobre l’estadi de fibrosi hepàtica, els seus riscos associats i com mitigar-los, a més s’objectiva la necessitat de promoure programes educatius pel pacient per donar suport els canvis en la dieta i estil de vida, que han de ser inclosos a l’agenda de salut del fetge.
Antecedents i objectius:
Encara que les intervencions en l’estil de vida poden revertir la progressió de la malaltia en persones amb malaltia del fetge gras no alcohòlic / esteatohepatitis no alcohòlica (NAFLD/NASH), el desconeixement de la gravetat de la malaltia podria comprometre els canvis de comportament. Les dades d’aquesta primera enquesta transversal internacional de persones amb NAFLD/NASH es van emprar per identificar les àrees de no coneixement a l’estadi de fibrosi, la seva repercussió en el pronòstic i la seva associació amb l’adherència als ajustaments de l’estil de vida.
Mètodes:
Es va convidar a adults NAFLD/NASH registrats a la plataforma Carenity a participar en una enquesta online de 20 minuts i sis seccions al Canadà, França, Alemanya, Italià, Espanya i el Regne Unit per descriure la seva experiència amb NAFLD/NASH i la seva cura (N = 1.411). es van realitzar estudis estadístics per estimar l’efecte de les variables sobre el desconeixement de l’estadi de fibrosi i la possible mala adherència als canvis en l’estil de vida.
Resultats:
Al grup d’estudi, el 15,5% presentava obesitat i el 59,2% desconeixia el seu estadi de fibrosi. Després de múltiples ajustaments, les persones amb un Índex de Massa Corporal (IMC) ≥35 tenien més del doble de probabilitats de no conèixer el seu estadi de fibrosi, i les persones amb un IMC >30 tenien un risc tres cops major de tenir una mala adherència als canvis en l’estil de vida. El desconeixement de l’estadi de la fibrosi també es va associar significativament amb una mala adherència als ajustaments de l’estil de vida.
Conclusions:
Donat que l’estadi de fibrosi és el principal factor pronòstic de la malaltia, és molt necessari millorar la comunicació entre el pacient i el metge, especialment per a les persones amb obesitat, sobre l’estadi de fibrosi hepàtica, els seus riscos associats i com mitigar-los. La capacitació dels professionals de la salut i la promoció de programes educatius per a pacients per donar suport als canvis de comportament també han d’incloure’s a la l’agenda de la salut del fetge.
Introducció
El ràpid augment de l’epidèmia d’obesitat a tot el món, juntament amb el possible fi de l’epidèmia del virus de l’hepatitis C (VHC), possibilitat per l’ús generalitzat de la teràpia antiviral d’acció directa (AAD), han canviat les estratègies pel maneig de la malaltia hepàtica als pacients amb obesitat. La resistència a la insulina és clau a la patogènesi de la NAFLD, i és molt freqüent en persones amb diabetis i/o obesitat.
NAFLD inclou un espectre de condicions que van des de l’esteatosi (és a dir, excés de greix al fetge) fins a l’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH), que és una etapa inflamatòria i fibròtica de NAFLD i que pot progressar a complicacions hepàtiques greus com cirrosi i càncer. Actualment s’estan desenvolupant diversos medicaments per limitar la inflamació i la progressió a etapes avançades de fibrosi hepàtica. Paral·lelament, existeix una evidència creixent que les intervencions en l’estil de vida (per exemple, canvis a la dieta i realitzar exercici) són un enfocament efectiu de primera línia pel maneig i la prevenció de NAFLD i de NASH. Per exemple, el consum de productes específics rics en polifenols (com el cafè i el té verd, en particular) pot retardar potencialment la progressió de NAFLD i de fibrosi. En conseqüència, els ajustaments a l’estil de vida han d’implementar-se des de la primera evidència d’esteatosi.
S’ha demostrat que la pèrdua de pes substancial reverteix la malaltia hepàtica en pacients amb esteatosi. No obstant, els canvis sostinguts en l’estil de vida i la pèrdua de pes poden ser objectius difícils d’assolir en aquesta població. L’entrenament intensiu necessari per promoure l’adherència a la dieta i als programes d’estabilització també poden ser costosos i insostenibles. Els hàbits nutricionals saludables, com seguir una dieta mediterrània, han demostrat tenir èxit en la reducció del contingut de greix al fetge, fins i tot sense pèrdua de pes.
El principal risc en pacients amb NAFLD/NASH és la progressió de la fibrosi. Els riscos per a la salut associats amb aquesta progressió sovint es subestimen. Fins i tot a la nomenclatura de la malaltia, els termes ‘gras’ i ‘no alcohòlic’ s’incorporen a la definició, el que debilita el risc de fibrosi en comparació amb el risc de ‘greix’, el que es trasllada al diàleg que equips d’atenció mèdica tenen amb els pacients. En conseqüència, com a resultat de la desinformació i la manca de comunicació, les persones amb NAFLD/NASH poden subestimar la gravetat de la malaltia, veient-la només com un problema de pèrdua de pes, i no ser conscients de la importància d’avaluar i controlar l’estadi de fibrosi. Actualment, no es sap fins a quin punt el desconeixement de l’estat de fibrosi pot portar a les persones amb NAFLD/NASH a subestimar la gravetat de la malaltia i obstaculitzar els esforços dels professionals per encoratjar a aquestes persones a adherir-se als ajustaments de l’estil de vida.
Van realitzar la primera enquesta internacional de persones amb NAFLD/NASH per identificar si la manca de coneixement sobre l’estat de la fibrosi s’associava a una mala adherència als canvis a l’estil de vida.
Discussió
En aquest estudi s’investiguen les percepcions i experiències de les persones amb NAFLD/NASH amb la seva malaltia i l’atenció rebuda i és el primer estudi multinacional que realitza una exploració profunda del coneixement d’aquesta població sobre la seva malaltia i les seves necessitats. Hi ha dos descobriments principals: en primer lloc, les persones amb obesitat greu van ser, paradoxalment, les que més freqüentment van informar no conèixer el seu estadi de fibrosi. En segon lloc, la mala adherència als canvis a l’estil de vida va ser més freqüent en persones que desconeixien el seu estadi de fibrosi i en persones amb obesitat. Un descobriment secundari, però important, va ser que les dones eren més propenses a informar una mala adherència als canvis en l’estil de vida en comparació amb els homes.
Controlar l’estadi de fibrosi en persones amb NAFLD/NASH és un pilar del maneig de la malaltia degut al pronòstic negatiu degut a la seva progressió. Malauradament, identificar nous marcadors no invasius de fibrosi per a subtipus de pacients i pel control de l’efectivitat de les intervencions és un repte. Paradoxalment, mentre que la recerca sobre el maneig clínic de les persones amb NAFLD/NASH, els nous tractaments i els enfocaments combinats amplien les perspectives d’atenció per aquesta població de pacients, els nostres resultats van mostrar una profunda manca de coneixement sobre la malaltia, i especialment sobre l’estadi de fibrosi, en un nombre considerable de participants en aquest estudi.
Aquesta manca de coneixement depèn clarament de la qualitat i quantitat de la comunicació entre el pacient i el proveïdor, com ho va confirmar el fet que les persones conscients de la seva etapa de fibrosi van informar haver discutit les seves proves hepàtiques amb el seu metge a l’any anterior i haver rebut més informació d’ells. En especial referien haver rebut una explicació general sobre la seva etapa NAFLD/NASH del seu metge principal. La manca d’informació destacada aquí pot reflectir el fet que alguns professionals van tenir un coneixement limitat sobre la malaltia i que alguns només fessin un ús limitat dels marcadors de fibrosi. Investigacions prèvies van trobar que només el 18%, el 30% i el 65% dels metges d’atenció primària, endocrinòlegs i gastroenteròlegs, respectivament, van informar usar puntuacions de fibrosi a la pràctica clínica, i que menys de la meitat dels endocrinòlegs i metges d’atenció primària van indicar que derivarien a un pacient amb sospita de NASH a un especialista. Per millorar la informació als pacients, els proveïdors d’atenció mèdica han de mantenir una conversa més exhaustiva amb ells sobre NAFLD/NASH (per exemple, lliurar fulletons informatius com: ‘Malaltia hepàtica: una guia pel pacient’), que cobreix la malaltia en detall i va ser redactada amb representants de grups de pacients, metges i experts en salut pública.
El número de professionals d’atenció mèdica que gestionaven la malaltia del participant (NAFLD/NASH) s’associava amb un millor coneixement de l’estadi de la fibrosi. Aquesta correlació ha d’interpretar-se com un indicador indirecte de la gravetat de la malaltia (és a dir, els pacients amb un estadi de fibrosi més greu són més conscients d’ella), però també està rebent una atenció més integral que satisfà les necessitats d’aquesta població en termes d’accés i recepció de l’atenció. Aquest resultat està en línia amb la hipòtesis que les persones amb malaltia avançada són més conscients de la seva etapa de fibrosi. Pel contrari, les persones amb obesitat, una població en risc de progressió de la fibrosi, tenien menys coneixement sobre el seu estat de fibrosi, potser perquè era més probable que els seus metges parlessin sobre els riscos associats amb el sobrepès i la importància de la pèrdua de pes per reduir el seu risc cardiometabòlic, i possibles complicacions cardiovasculars, que sobre la seva progressió de la fibrosi.
De fet, durant anys, la salut del fetge no s’ha prioritzat (i, en alguns casos, s’ha descuidat totalment) a les guies per a metges i infermeres pel maneig de persones amb obesitat. Tot i que no podem excloure que algunes actituds estigmatitzants per part dels professionals de l’atenció mèdica i la discriminació poden empitjorar els resultats, i és probable que alguns equips sanitaris puguin tenir una ‘inèrcia’, definida com la incapacitat d’establir objectius apropiats i escalar el tractament per assolir les fites del tractament, i tampoc poden brindar serveis específics i personalitzats. En qualsevol cas, el resultat és el mateix: les persones amb obesitat no reben informació completa sobre els riscos associats al fetge. A més, els pacients diagnosticats entre 1 i 5 anys abans de la data de l’enquesta tenien més probabilitats d’haver estat informats i, per tant, coneixien el seu estadi de fibrosi que els recent diagnosticats; aquesta associació va ser, sens dubte, una informació indirecta sobre l’atenció mèdica continuada i un millor record de la informació proporcionada pel personal de salut.
Quant a l’adherència als canvis en l’estil de vida, les persones que no tenien coneixement sobre la fibrosi hepàtica tenien un risc un 70% major d’una adherència deficient que aquelles que coneixien la seva etapa de fibrosi. Això confirma la nostra hipòtesis inicial, independentment del país d’origen. També trobem que el suport brindat per les infermeres pot fomentar la participació en els canvis de l’estil de vida necessaris per reduir la gravetat de NAFLD/NASH. Donat que les epidèmies d’obesitat i NAFLD/NASH continuen empitjorant i donat que els canvis a l’estil de vida són actualment l’estratègia més efectiva per revertir el curs de NAFLD/NASH, la participació de les infermeres als programes d’educació sobre el tractament pot ampliar el nombre de punts d’entrada per a malalties hepàtiques de l’atenció a persones amb NAFLD/NASH.
La participació d’infermeres, però també d’un altre personal d’atenció mèdica, en l’educació sobre el tractament del pacient pot ser particularment rellevant per a pacients amb obesitat, i també per a dones amb NAFLD/NASH, ja que en aquest estudi, ambdós grups tenien un major risc de no adherir-se als canvis d’estil de vida.
L’estudi va observar que un elevat percentatge de dones amb obesitat desconeixien el seu estadi de fibrosi hepàtica i tenien un risc gairebé 12 cops major de mala adherència als canvis de l’estil de vida. Això suggereix la necessitat d’intervencions específiques de gènere que es dirigeixin millor a les dones, en particular a les dones amb obesitat, ja que constitueixen un grup altament estigmatitzat en tots els entorns, inclosa l’atenció mèdica.
Tenint en compte els efectes del país, les persones a Itàlia tenien gairebé el doble de probabilitats de no conèixer la seva etapa de fibrosi en comparació amb el Regne Unit, on la manca de coneixement sobre l’etapa de fibrosi va ser menys freqüent que en altres països. No sabem si el millor coneixement sobre l’estat de la fibrosi en els pacients del Regne Unit pot interpretar-se en termes d’una millor informació proporcionada pels proveïdors de salut i, en última instància, de la preparació del país pel maneig de la malaltia. Els resultats d’una millor adherència als canvis d’estil de vida a Itàlia i Espanya podria reflectir la facilitat d’adoptar una dieta mediterrània, però també el fet que la prevalença d’obesitat és menor en aquests països.
Conclusions
Existeix un vincle seqüencial entre millorar la comunicació entre el pacient i el metge-infermeria sobre l’estadi de la fibrosi hepàtica i la progressió de la malaltia hepàtica, ja que una major consciència del pacient pot facilitar una millor adherència als canvis a l’estil de vida, el que en última instància condueix a una millor salut del fetge. Donat que l’avaluació de la fibrosi hepàtica s’està convertint en l’avaluació central per predir la progressió de la malaltia de NAFLD a etapes més avançades, el coneixement del pacients sobre el seu estadi de fibrosi ha de convertir-se en una prioritat per millorar la salut del fetge.
Malgrat la gravetat de la morbiditat i la mortalitat relacionades amb NASH, la comunicació entre el pacient i el metge, especialment per a les persones amb obesitat, sobre l’estadi de fibrosi, els seus riscos associats i com revertir-los, ha de millorar, ja que un millor coneixement del pacient equival a una millor adherència al tractament i una millora del fetge i de la salut general. La capacitació dels professionals de la salut i la promoció de programes educatius per a pacients per donar suport als canvis de comportament per prevenir la progressió de la NAFLD són intervencions que haurien d’incloure’s amb urgència a les agendes clíniques i de Salut Pública internacionals.
Font: Liver International
Referència: Carrieri P, Mourad A, Marcellin F, et al. Knowledge of liver fibrosis stage among adults with NAFLD/NASH improves adherence to lifestyle changes. Liver Int. 2022;42:984–994. doi: https://10.1111/liv.15209
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
