Malalties hepàtiques rares. Què vol dir? Com afrontar-les per metges i pacients?

Malalties hepàtiques rares. Què vol dir? Com afrontar-les per metges i pacients?

Només a Europa, hi ha 30 milions de persones que pateixen una malaltia rara, 3 milions a Espanya i 500.000 persones a Catalunya.

Baiges, A & García-Pagán, JC 

Laboratori Hemodinàmica Hepàtica. Servicio Hepatologia de l’Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS, CIBEREHD i ERN per a malalties hepàtiques rares.

Les malalties rares, també conegudes com malalties orfes o minoritàries, són trastorns que afecten a un petit percentatge de la població. Sota el terme “malalties rares” s’engloben una àmplia varietat de malalties i condicions molt diferents entre elles, que tenen en comú la seva baixa incidència. Per definició, una malaltia es considera rara quan afecta a menys d’1 de cada 2.000 habitants, freqüentment expressat també com menys de 5 cada 10.000 habitants.

S’estima que hi ha entre 6.000-8.000 malalties rares diferents, afectant actualment aproximadament al 10% de la població1,2. Només a Europa, hi ha 30 milions de persones que pateixen una malaltia rara, 3 milions a Espanya i 500.000 persones a Catalunya3. És evident, per tant, que tot i que el nombre de persones afectades per cada malaltia sigui baix, globalment les malalties rares impliquen a una gran part de la població. Tanmateix, les malalties minoritàries no es consideren una prioritat en l’àmbit de la sanitat pública.

En aquest context, els pacients amb malalties rares estan freqüentment en situació de desavantatge. A l’haver escàs coneixement i consciència social, i degut a la gran varietat de trastorns que es presenten per primer cop amb símptomes comuns i inespecífics, són habituals els retards en el diagnòstic i fins i tot els diagnòstics inicials són erronis. No obstant, el retard en el diagnòstic no és l’únic punt dèbil en el maneig d’aquestes malalties. Normalment, els metges no especialitzats en aquestes àrees han tingut escàs o nul contacte amb aquestes malalties pel que els centres locals solen tenir poca experiència i no poden oferir les millors opcions terapèutiques disponibles ni les cures de qualitat necessàries.

Una part crucial de les dificultats a l’hora de tractar aquestes malalties és la manca de coneixement científic. Donada la raresa i diversitat d’aquests trastorns, és difícil estudiar-los i aconseguir recopilar suficient coneixement com per millorar de manera rellevant el seu tractament i maneig. De fet, fins i tot recollir dades simples sobre la història natural d’una malaltia o la utilitat d’un test diagnòstic pot ser difícil donada la baixa prevalença d’aquestes malalties. És per això que quan s’estudien malalties de tan baixa prevalença, la investigació hauria de ser resultat d’esforços coordinats entre múltiples països i múltiples centres hospitalaris, aconseguint així ajuntar dades i coneixement que permetin avançar en el maneig d’aquestes malalties.

Les dificultats i reptes en el maneig de les malalties rares han impulsat la creació i desenvolupament de xarxes europees d’excel·lència clínica com les ERN (European Reference Networks), focalitzades en la necessitat d’establir centres de referència que centralitzin el diagnòstic i tractament dels pacients amb trastorns minoritaris. Les ERN pretenen desenvolupar models que permetin que tots els ciutadans tinguin accés a la millor atenció clínica de manera equitativa. De manera paral·lela, les ERN també tenen com a objectiu establir la creació de bases de dades internacionals i multicèntriques que permetin acumular experiència i coneixement en aquest camp.

En el camp de les malalties hepàtiques, el 2017 es va crear l’ERN Rare-Liver. Es van classificar les malalties rares hepàtiques en tres grans grups: malalties autoimmunes, malalties metabòliques i malalties estructurals o vasculars hepàtiques, i per a cada grup es van designar diversos centres de referència a nivell europeu. Les malalties hepàtiques rares poden causar un dany hepàtic progressiu que pot evolucionar a fibrosi i cirrosi. Les complicacions de la cirrosi tenen una elevada morbimortalitat i, en molts casos, l’únic tractament efectiu és el trasplantament hepàtic. En els pacients pediàtrics, a més, s’afegeix el retard en el creixement i desenvolupament. La xarxa ERN Rare-Liver integra per primer cop el maneig dels pacients hepàtics tant adults com pediàtrics, amb especial interès en les implicacions familiars pel casos d’etiologia genètica.

Taula 1. Grups de malalties rares hepàtiques i exemples principals

Grup de malalties hepàtiques Exemples
Autoimmune Hepatitis Autoimmune
  Colangitis Biliar Primària
  Colangitis Esclerosant Primària
  Hepatopatia associada a IgG4
Infeccioses  
             Infeccions Virals Hepatitis E
               Infeccions Bacterianws Brucel·losi
  Tuberculosi
  Abscés hepàtic piògen
               Infeccions parasitàries Abscés hepàtic amebià
  Esquistosomiasi
Neoplàsiques Adenoma Hepàtic
  Hemangioendotelioma
Genètiques/Hereditàries  
               Malalties metabòliques Malaltia de Wilson
  Malaltia per dipòsit lisosomal
  Dèficit α1-antitripsina
                 Malalties colestàsiques

 

Síndrome Caroli
  Poliquistosi hepàtica
  Colestasis intrahepàtica familiar
Vasculars Síndrome Budd Chiari
  Malaltia Veno-oclusiva hepàtica
  Malformacions arteriovenosws
Miscel·lània Atrèsia Biliar
  Quists coledocals

Adaptat de “Access to care in rare liver diseasese: New challenges and new opportunities”, Jones D. et al, Journal of Hepatology 2018 vol 68, 577-585

L’organització dels centres especialitzats en ERN està permetent que les malalties rares hepàtiques siguin “menys rares”, gràcies a l’efecte que s’aconsegueix sumant casos i a l’acumulació d’experiència. Aquesta acumulació d’experiència col·lectiva s’està aconseguint a l’unit totes les dades i informar sistemàticament tant dels èxits com els fracassos en el maneig d’aquests pacients. En el vessant clínic, la correlació entre la qualitat de l’atenció i l’experiència (individual i institucional) està directament relacionada, pel que l’organització en ERN permet que millori la qualitat de l’assistència oferta en el camp de les malalties rares hepàtiques.

A més dels reptes científics i clínics que suposen les malalties rares, els pacients i els seus familiars han d’afrontar també situacions especialment complexes, donat que amb freqüència es senten aïllats al percebre el desconeixement respecte a la seva malaltia. En aquest context de coneixement científic insuficient, s’han creat múltiples associacions i organitzacions de pacients amb l’objectiu de recol·lectar i difondre informació de la seva malaltia particular, així com de millorar la visualització d’aquestes malalties per a què augmenti la conscienciació i siguin una prioritat per a la sanitat pública.

En ocasions, aquestes societats han aconseguit millorar l’assistència mèdica oferta i han permès el desenvolupament de nous tractaments. El treball col·laboratiu entre les associacions de pacients, la indústria farmacèutica i el col·lectiu mèdic pot exercir un paper clau en el desenvolupament d’estudis i assajos focalitzats en cobrir les necessitats del pacient.

 

Bibliografia

1.- https://globalgenes.org/rarelist

2.- https://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm

3.- http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php/

 

Font: asscatinform@ nº22

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

De l’Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis a l’Associació Catalana de Pacients Hepàtics

De l’Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis a l’Associació Catalana de Pacients Hepàtics

Cada cop són més nombroses les consultes en relació amb les malalties hepàtiques en general.

Teresa Casanovas Taltavull

Presidenta de ASSCAT & hepatòloga

Coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA

Creada l’any 2000, l’ASSCAT és una associació de pacients, amb seu a Barcelona, els voluntaris de la qual estan compromesos en donar suport i informar als pacients amb hepatitis i a les seves famílies, així com en conscienciar i informar a la ciutadania sobre les greus conseqüències de les malalties hepàtiques, especialment les produïdes per les hepatitis virals, malalties transmissibles que generen estigma i discriminació per manca d’informació pel públic en general. L’ASSCAT desitja ser la veu del pacient en les polítiques de salut.

L’ASSCAT, enfront als avenços actuals de prevenció i de tractaments curatius, té com a objectiu divulgar els coneixements científics sobre les malalties hepàtiques, principalment les hepatitis virals, tant a nivell individual com col·lectiu, mitjançant les seves publicacions i la seva pàgina web (https://asscat-hepatitis.org/ca/). També s’uneix a organitzacions i aliances nacionals, europees i internacionals per realitzar accions col·laboratives amb l’objectiu de l’eliminació de les hepatitis víriques.

El 2019, l’ASSCAT (Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis) va decidir canviar el seu nom pel de “Associació Catalana de Pacients Hepàtics”, donat que en aquest moment és més representatiu de les activitats que realitza l’Associació. D’una banda, proporciona informació i suport als pacients hepàtics. D’altra banda, cada cop són més nombroses les consultes en relació amb les malalties hepàtiques en general. Així mateix, existeix una gran varietat de temes relacionats amb les malalties hepàtiques, que hem anat publicant a les xarxes socials i al web de l’ASSCAT sobretot des del 2018. Considerem que la nova denominació és més explícita en el procés actual i facilita una millor adaptació a futurs reptes.

El fetge i l’assistència mèdic-sanitària dels pacients amb malaltia hepàtica són el centre d’una problemàtica cada cop més àmplia en la qual destaquen els avenços diagnòstics i terapèutics i també qüestions del dia a dia i que interessen als ciutadans, relacionades amb la seva prevenció, el seu diagnòstic precoç, l’estil de vida i el tipus de dieta, o l’evitació de situacions de risc enfront a infeccions transmissibles, etc.

Els pacients hem d’estar atents i treballar de forma conjunta amb altres associacions afins i amb tots els agents implicats en la cura de la salut, metges, personal d’infermeria, farmacèutics, investigadors, acadèmics i companyies farmacèutiques, entre d’altres. Igualment, com a representants de la comunitat hem de col·laborar amb els gestors de la salut i amb els responsables sanitaris.

En els últims 2-3 anys hem vist que les consultes que rebíem sobre malalties hepàtiques en general augmentaven, amb una disminució de les consultes relatives a l’hepatitis per VHC. La teràpia curativa amb els antivirals d’acció directa (AADs) ha representat un gran avenç en el panorama de les malalties del fetge, tot i que ara estan sortint a la llum altres causes d’hepatopatia, entre les quals destaca l’hepatitis pel VHB, l’hepatopatia per excés de greix i el dany causat per l’alcohol. Així mateix, estem assistint a un nombre significatiu de pacients que ens consulten per hepatocarcinoma (HCC) o per altres dolències com l’hepatitis autoimmune, en les quals com a voluntaris hi treballem activament.

En el nostre dia a dia estem assistint a canvis en l’epidemiologia, en la demografia (augment d’immigrants), etc. En conseqüència, la problemàtica lligada a les malalties hepàtiques s’ha de fer front amb noves estratègies i solucions pels malalts hepàtics i les seves famílies. Des de l’ASSCAT creiem que l’Associació ha de continuar amb els objectius inicials d’informació i suport a les persones amb hepatitis, fent-los extensius a totes les persones afectades per dolències del fetge en general. Estem preparats per atendre a pacients amb hepatopatia per diferents causes i en diverses fases de gravetat, i no només en relació amb les hepatitis víriques. L’hepatitis C té un tractament curatiu i milers de persones ja s’han curat; no obstant, en el cas de l’hepatitis B creiem que es precisa activa un pla d’acció específic per abordar a tota la població.

En la nostra opinió, s’haurà de treballar amb els gestors sanitaris, creant estratègies per superar barreres culturals i inèrcies de molts anys. S’hauran de prendre mesures, des de la infància i l’adolescència, enfront als problemes de salut en relació amb l’obesitat, i també augmentar i finançar mesures preventives enfront a l’augment del dany hepàtic per alcohol.

En conjunt, es precisen mesures de salut pública per a les malalties hepàtiques no només en relació amb les malalties transmissibles, també mesures preventives enfront a l’obesitat, així com per aturar el consum perjudicial d’alcohol, intensificar la vacuna anti-VHB, etc. En aquestes campanyes s’ha de visualitzar la participació de totes les entitats implicades: públiques, privades, ONGs, etc.

Els programes d’informació i de cribratge s’han d’incrementar, doncs del contrari les persones no diagnosticades i/o no vinculades a l’atenció mèdica, que representen a milers de pacients, seguiran sense rebre el tractament adequat. Tot això repercuteix en els costos sanitaris.

En resum, el canvi de nom de l’ASSCAT significa donar continuïtat al projecte que es va iniciar a l’any 2000 quan es va crear l’Associació. Ara, partim de la reflexió pensant en qui som, d’on venim i el que creiem que és el més correcte fer ara. Estem convençuts que avui en dia la forma de desenvolupar les activitats i projectes de l’ASSCAAT ha d’adaptar-se als canvis observats a les malalties hepàtiques, a tots els nivells.

Per tant, a l’ASSCAT estem preparats per informar de les noves estratègies i avenços en els tractaments de les malalties del fetge en general, amb el nostre interès centrat en la informació, en les mesures de prevenció i el diagnòstic precoç per a què les persones puguin tenir millor supervivència i qualitat de vida.

 

Font: asscatinform@ nº22

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Aplicabilitat de la prova de la sang seca en el diagnòstic de l’hepatitis C

Aplicabilitat de la prova de la sang seca en el diagnòstic de l’hepatitis C

Elisa Martró i Verónica Saludes 

Grup d’Investigació en Virologia Clínica i Noves Eines Diagnòstiques, Departament de Microbiologia, Laboratori Clínic Metropolitana Nord, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Fundació Institut d’Investigació de Ciències de la Salut Germans Trias i Pujol (IGTP), Badalona.

CIBER en Epidemiologia i Salut Pública (CIBERESP), Institut de Salut Carlos III, Madrid.

L’Organització Mundial de la Salud (OMS), en la seva Estratègia Mundial del Sector Sanitari per a les Hepatitis Virals 2016-20211, ha establert l’objectiu d’eliminar l’hepatitis C i les altres hepatitis virals com a problema greu de salut pública. Un dels principals objectius d’aquesta estratègia és que el 2030 el 90% de les persones infectades coneguin el seu estat, i el 80% dels infectats hagin rebut tractament. Per assolir aquests objectius, és essencial expandir el cribratge de la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) per identificar a aquelles persones que estan infectades, com a primer pas cap al tractament.

Existeixen diferents marcadors per detectar la infecció pel VHC. La prova de cribratge es basa en la detecció dels anticossos que genera el nostre organisme enfront al virus mitjançant tècniques de serologia. Tanmateix, donat que aquesta infecció pot curar-se sense necessitat de tractament en un 15-45% dels casos en un termini de sis mesos, i els anticossos solen ser detectables al llarg de tota la vida fins i tot en aquelles persones que s’hagin curat, una prova d’anticossos positiva només ens indicarà que la persona s’ha infectat pel VHC en algun moment de la seva vida. Per establir si aquesta persona té actualment hepatitis C i, per tant, és candidata a rebre tractament, és necessari realitzar una prova confirmatòria que indiqui l’existència de replicació del virus (infecció activa); generalment aquesta prova confirmatòria es basa en la detecció del genoma ARN del VHC en plasma mitjançant proves moleculars que tenen un cost notablement més alt que les proves de serologia.

Per això, el diagnòstic de l’hepatitis C s’ha realitzat tradicionalment mitjançant un algoritme que consta de dues proves realitzades en sang venosa: en primer lloc, es realitza la prova de cribratge (detecció d’anticossos enfront al VHC en sèrum), i si aquesta és positiva, es sol·licita una segona mostra per realitzar la prova confirmatòria (detecció de l’ARN del VHC en mostra de plasma). Ara bé, mentre que la prova de cribratge podia sol·licitar-la el metge d’atenció primària, en cas que aquesta prova fos positiva, hauria de remetre al pacient a l’especialista en hepatologia o malalties infeccioses per realitzar la prova confirmatòria. Per tant, per arribar a obtenir un diagnòstic, eren necessàries múltiples visites al sistema sanitari i dues extraccions de sang.

Diferents estudis van evidenciar que mitjançant aquest complex circuit diagnòstic, una part de les persones que tenien una prova d’anticossos positiva no arribaven a l’especialista, pel que desconeixien si tenien hepatitis C o no. Per això, al 2018 un document de consens de les principals societats científiques per a l’estudi de malalties hepàtiques i infeccioses va recomanar que els laboratoris dels hospitals espanyols implementessin el diagnòstic en un sol pas (o prova reflexa de l’ARN), sempre i quan la prova confirmatòria no s’hagués realitzat amb anterioritat. És a dir, després d’obtenir-se un resultat positiu en la prova d’anticossos, es realitza la prova confirmatòria emprant la mateixa mostra (sense necessitat d’una segona extracció de sang), simplificant considerablement el diagnòstic de l’hepatitis C.

L’hepatitis C és una malaltia que passa freqüentment desapercebuda per produir pocs símptomes o aquests són inespecífics, fins que el pacient es troba en estadis avançats de la malaltia. Dins del Pla Estratègic per a l’Abordatge de l’Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salut, el Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social ha publicat recentment les dades de prevalença de la infecció activa pel VHC en la població general (0,17%), basades en l’estudi de 9.103 persones que van assistir a centres d’atenció primària el 2017-2018. En aquest estudi s’ha observat que 4 (29%) dels 17 casos trobats amb infecció activa ho desconeixien. Hem de tenir en compte, a més, que algunes poblacions especialment vulnerables a la infecció pel VHC, solen tenir un accés limitat al sistema sanitari formal. Per tant, les guies de cribratge de l’OMS estableixen la importància d’expandir el cribratge de manera equitativa, facilitant l’accés al diagnòstic a les denominades poblacions clau i/o vulnerables com les persones que s’injecten drogues (PQID), els homes que tenen sexe amb homes (HSH), els treballadors sexuals, les persones transgènere, la població reclusa, i els immigrants procedents de països endèmics per a l’hepatitis C.

El recentment aprovat Pla per a la Prevenció i el Control de l’Hepatitis C a Catalunya, inclou entre els seus principis que sigui equitatiu, ja que l’hepatitis C afecta especialment a poblacions vulnerables que freqüentment pateixen exclusió social i estigmatització i, per tant, contempla la seva inclusió en els programes de cribratge (incloent el cribratge en els serveis comunitaris) i en l’accés al tractament. Moltes persones d’aquestes poblacions clau són usuaris habituals de serveis de diagnòstic de l’hepatitis C en aquestes poblacions, integrant-lo en els serveis comunitaris que ells empren mitjançant l’ús de proves diagnòstiques alternatives que puguin oferir-se fins i tot per part de personal no sanitari, incloent els treballadors comunitaris.

Actualment, existeixen diverses proves ràpides en el mercat per a la detecció d’anticossos enfront al VHC, que poden realitzar-se de manera senzilla a partir de fluid oral o en sang obtinguda per punció dactilar, i que permeten oferir el resultat en 15-20 minuts al centre d’atenció. A Catalunya, la prova ràpida d’anticossos s’ofereix a les PQID que van als centres de reducció de danys des de l’any 2011 i, recentment, s’ha implementat als centres comunitaris de cribratge del VIH per part de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT). Tanmateix, aquelles persones que tinguin una prova ràpida d’anticossos positiva han de derivar-se al sistema sanitari per a la realització de la prova confirmatòria, el que pot comportar pèrdues de seguiment.

En aquest sentit, la guia de cribratge de les hepatitis de l’OMS inclou entre les seves recomanacions l’ús de mostres de sang seca (Figura 1), ja que a partir d’aquesta mostra alternativa es poden detectar amb fiabilitat tant els anticossos com l’ARN del VHC. Es tracta d’obtenir unes gotes de sang mitjançant punció dactilar, i deixar-les eixugar sobre una targeta de paper absorbent especialment dissenyada. Aquestes mostres poden ser obtingudes per personal no sanitari. Un cop seca la sang, la targeta s’emmagatzema en una bossa individual hermètica amb dessecant, on es pot conservar a temperatura ambient per un temps limitat fins ser analitzada en un laboratori especialitzat. És de destacar que, les mostres de sang seca poden enviar-se per correu postal o missatgeria al tractar-se de material no bioperillós, el que fa possible fins i tot l’auto-presa d’aquesta mostra a casa.

Per expandir el diagnòstic de l’hepatitis C fora de l’àmbit sanitari formal, es va dissenyar i va validar una nova prova per detectar l’ARN del VHC en mostres de sang seca al Servei de Microbiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol (IGTP) en el context de l’Estudi HepCdetect2. Per primer cop a Espanya, aquesta prova es va implementar juntament amb la prova ràpida d’anticossos en una ONG de Barcelona que atén a HSH i a dones trans i homes que exerceixen el treball sexual durant l’any 2015, en col·laboració amb el Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT).

El 2016, aquesta prova de la sang seca es va implementar en quatre centres de reducció de danys que atenen a PQID a la província de Barcelona (Estudi HepCdetect II3), en col·laboració amb el CEEISCAT i l’ASPCAT. Mentre que fins aquell moment únicament es disposava de la dada de seroprevalença del VHC en aquesta població, amb aquest estudi es va evidenciar que gairebé 6 de cada 10 persones que s’havien injectat drogues en els últims 6 mesos, tenien hepatitis C, i el 36% d’aquests ho desconeixien. Per últim, es va demostrar que donada l’elevada prevalença d’infecció per VHC en aquesta població, pel diagnòstic de l’hepatitis C era més útil detectar directament l’ARN del VHC mitjançant la prova de sang seca (obviant la prova d’anticossos), que usar l’algoritme convencional.

El 2019, des de l’IGTP, juntament amb la Unitat de Salut Internacional de Drassanes, l’Hospital Vall Hebron, el CEEISCAT i l’ASPCAT, s’ha iniciat l’Estudio HepC-link, que té com a objectiu oferir en l’àmbit comunitari la prova ràpida d’anticossos i la recoliida de mostres de sang seca a migrants procedents de Paquistan, un país endèmic pel VHC. Cal destacar que les proves comercialitzades emprades per a la detecció de l’ARN del VHC en sang venosa (prova confirmatòria de referència), encara no compten amb l’aprovació de les entitats reguladores per ser usades en mostres de sang seca. A més a més, si s’utilitza una prova desenvolupada pel propi laboratori per detectar l’ARN del VHC en sang seca, aquesta ha de ser curosament validada tant en el laboratori com en la vida real en el context en el qual es vulgui utilitzar. Per exemple, la prova de la sang seca anteriorment mencionada va demostrar una elevada sensibilitat i especificitat en PQID per a la identificació de la infecció activa per VHC en aquelles persones que presentin uns nivells d’ARN ³3.000 UI/mL, complint les directrius de l’OMS.

Un pas més enllà, el 2018 es va aprovar la primera prova ràpida per detectar l’ARN del VHC en sang obtinguda per punció dactilar en el centre d’atenció (Xpert® HCV VL Fingerstick, Cepheid). Es tracta d’un instrument de mida mitjana connectar a un ordinador portàtil, amb el qual es pot obtenir el resultat en aproximadament una hora. Abans de la seva sortida al mercat, l’IGTP va iniciar una avaluació en vida real en PQID en un centre de reducció de danys a Sant Adrià del Besòs (Barcelona), demostrant-se una excel·lent sensibilitat i especificitat, si bé en un 20% dels casos les persones no van recollir el resultat el mateix dia de la prova. En l’actualitat, altres assajos similars en diferents fases de desenvolupament.

Per assolir l’eliminació de l’hepatitis C com a problema greu de salut pública és necessària la voluntat i l’esforç de tots els estaments implicats per facilitar l’accés al diagnòstic de l’hepatitis C a totes les persones que poden estar infectades, tant en l’àmbit del sistema sanitari formal com en l’àmbit comunitari. En aquest sentit, les proves ràpides i les mostres de sang seca representen eines molt valuoses per expandir el cribratge i facilitar la identificació de casos ocults, així com per caracteritzar i monitoritzar l’epidèmia del VHC a nivell local.

 

Referències:

1.- World Health Organization. (2016). Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021. Disponible en: http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/

2.- Saludes V, Folch C, Morales-Carmona A, Ferrer L, Fernàndez-López L, Muñoz R, Jiménez M, Loureiro E, Fernández-Dávila P, Bascuñana E, Casabona J, Martró E. (2018). Community-based screening of hepatitis C with a one-step RNA detection algorithm from dried-blood spots: Analysis of key populations in Barcelona, Spain. J Viral Hepat. 2018;25(3):236–244.

3.- Saludes V, Folch C, Antuori A, Ibáñez N, Montoya V, Harrigan R, Colom J, Casabona J, Martró E. (2018). THU-116: One-step diagnostic strategy of viremic hepatitis C virus infection from dried-blood spots: feasibility and usefulness in people who inject drugs. J Hepatol. 2018;68(Suppl1):S105–S364.

Font: asscatinform@ nº22

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

El paper del laboratori en la infecció pel virus C

El paper del laboratori en la infecció pel virus C

Actualment, els laboratoris clínics incorporen un altíssim grau de tecnologia avançada, tant analítica com de sistemes d’informació, així com de professionals molt qualificats i altament implicats en el procés assistencial.

Rosa M López Martínez

Francisco Rodríguez Frías

Laboratoris clínics. Hospital Universitari Vall Hebron

La infecció pel virus de l’Hepatitis C (VHC) representa un problema de salut mundial, afectant a 71 milions de persones. Els individus infectats per VHC presenten un risc important de desenvolupar al llarg de la seva vida cirrosi hepàtica, carcinoma hepatocel·lular i insuficiència renal, així com malalties extrahepàtiques autoimmunes degudes a la capacitat del VHC d’estimular els limfòcits B, com la crioglobulina.

L’aparició de tractaments antivirals d’última generació, amb taxes de curació superiors al 95%, ha suposat un abans i un després en el maneig d’aquesta infecció. La seva utilització simplifica el tractament i evita l’aparició o progressió de les complicacions hepàtiques i extrahepàtiques associades al curs de la malaltia, sent aquesta situació tant més favorable quan s’administra el tractament en les fases inicials.

En aquest context, i amb l’objectiu d’aconseguir l’eliminació de la infecció per l’any 2030, l’OMS va formular l’any 2016 una sèrie de recomanacions encaminades a la prevenció, diagnòstic i tractament de la malaltia1. Aquestes recomanacions requereixen el desenvolupament d’estratègies i la coordinació dels diferents agents i nivells sanitaris implicats.

Actualment, els laboratoris clínics incorporen un altíssim grau de tecnologia avançada, tant analítica com de sistemes d’informació, així com de professionals molt qualificats i altament implicats en el procés assistencial, el que permet que el laboratori s’involucri d’una forma més efectiva en la gestió dels processos diagnòstics.

La creació de laboratoris clínics integrats, que centralitzen l’activitat del diagnòstic “in vitro” de grans poblacions, optimitza els processos interns del laboratori, facilita la interconnectivitat entre diferents nivells assistencials i l’accés a un volum enorme de dades que permeten tenir una àmplia visió de l’estat de salut de la comunitat. Addicionalment, la consulta sistemàtica en la base de dades del laboratori facilita una gestió més eficient de la demanda analítica i dels resultats emesos. Aquesta consulta és essencial en la generació de proves complementàries i de comentaris interpretatius. 

Els laboratoris clínics de l’Hospital Universitari Vall Hebron centralitzen l’activitat analítica, tant de l’Hospital com de les consultes d’Atenció Primària de titularitat pública de la ciutat de Barcelona i dels Centres d’Atenció i Seguiment de Drogodependències (CAS), entre d’altres.

En el nostre entorn assistencial, els serveis d’Atenció Primària constitueixen la porta d’entrada de la majoria dels pacients infectats pel VHC. La detecció i el diagnòstic precoç dels casos que precisen ser derivats a consulta especialitzada, requereixen d’una estreta col·laboració entre els serveis del Laboratori Clínic i els serveis d’Atenció Primària i Hospitalària.

La identificació de les persones amb infecció activa pel VHC és fonamental tant per prevenir el risc de transmissió, evitant l’aparició de nous casos, com per instaurar el tractament. Les estratègies per complir amb aquest propòsit passen tant pel cribratge poblacional, com per l’optimització dels processos diagnòstics.

Respecte al cribratge, diferents guies clíniques recomanen que aquest es dugui a terme preferentment en els col·lectius amb pràctiques de risc, on s’estima que la prevalença d’infecció és alta, tot i que aquesta pràctica es mostra insuficient per identificar a la globalitat de la població infectada. Estudis recents de modelització en poblacions de prevalença baixa mostren que el cribratge poblacional universal és més eficient que el realitzat en grups de risc2.

En relació al procés diagnòstic, la sistemàtica habitual és realitzar en una primera extracció la determinació d’anticossos contra el VHC (anti-VHC) i davant d’un resultat positiu tornar a citar al pacient per realitzar la determinació de la càrrega viral (ARN del VHC) en una segona extracció de sang. Aquesta forma de procedir és ineficient i comporta una pèrdua significativa de seguiments de pacients, que en el nostre àmbit es va xifrar en el 40% abans de la incorporació de mesures específiques. D’altra banda, existeix una demora en el diagnòstic, una sobreutilització dels serveis assistencials (repetició de visites i extraccions de sang) i representa una incomoditat pel pacient, que ha de realitzar diversos desplaçaments abans d’obtenir un diagnòstic definitiu. Tot això influeix en l’augment dels costos sanitaris i socials.

L’observació crítica d’aquesta situació va portar al plantejament d’instaurar mesures conduents a poder optimitzar el procés diagnòstic, així com a evitar repeticions innecessàries de la determinació d’anti-VHC, quan el resultat previ és positiu. En una primera fase, es va instaurar el comentari a l’informe analític del laboratori de recomanar la sol·licitud de la càrrega viral en una segona extracció de sang, en els casos amb un resultat anti-VHC positiu. Aquesta mesura va tenir un èxit relatiu, donat que continuaven perdent-se gairebé un 30% de seguiments de pacients.

Finalment, en el mes de març del 2018, el laboratori va començar la implementació del “diagnòstic d’infecció pel VHC en un sol pas” o càrrega viral reflexa (Figura 1), en tots les sol·licituds extrahospitalàries d’anti-VHC. El procediment consisteix en determinar la càrrega viral quan l’anti-VHC és positiu reutilitzant el tub de sang amb anticoagulant EDTA destinat a les determinacions hematològiques. Abans de l’aplicació d’aquest protocol, es va confirmar experimentalment, la idoneïtat de la mostra de sang continguda en el tub reutilitzat. Amb aquesta mesura, no és necessari realitzar una segona extracció de sang i el metge de família pot disposar del diagnòstic definitiu de l’estat de la infecció per decidir l’alta mèdica o la derivació a un centre de referència, sense necessitat de més visites i extraccions de sang.

La incorporació de la càrrega viral reflexa ha millorat de forma espectacular la proporció de diagnòstics definitius de la infecció per VHC en Atenció Primària. En un any s’ha passat del 72% abans de la implementació al 92%. Conseqüentment, el diagnòstic d’hepatitis crònica activa en aquests pacients ha augmentat un 28,2%.

Resulta especialment rellevant el benefici de la introducció del protocol entre el grup de pacients atesos en els centres CAS. El 18% de diagnòstics definitius realitzats abans del test reflex s’ha convertit en el 95% actual, i el percentatge de virèmia detectat s’ha incrementat en un 54,1%. El protocol ha facilitat la detecció i l’accés al tractament d’un col·lectiu amb alta prevalença d’infecció per VHC i poca adherència al seguiment mèdic. S’ha de recordar que la intervenció en aquest grup de pacients contribueix a la disminució del risc d’infecció i conseqüentment a la disminució de la disseminació de la infecció.

El test reflex suposa un estalvi en visites i extraccions de sang innecessàries, disminueix el nombre de desplaçaments del pacient als serveis sanitaris, evita pèrdues de seguiment i escurça el temps de demora del diagnòstic i de la derivació a un centre especialitzat per rebre tractament. Addicionalment representa un estalvi, ja que el cost d’una determinació d’ARN viral és inferior al cost d’una visita mèdica i d’una extracció de sang.

L’algoritme incorpora comentaris i eines de contenció de la demanda. D’aquesta forma, davant d’una sol·licitud d’anticossos anti-VHC amb un resultat previ positiu, no es repeteix la determinació i s’informa de les raons que motiven aquesta actuació. La inclusió de comentaris a l’informe analític ajuda a una millor comprensió dels resultats i proporciona recomanacions que poden ser d’utilitat en la pràctica assistencial.

En un altre ordre de coses, el Laboratori Clínic pot i ha de contribuir, amb la introducció de biomarcadors i índexs serològics a l’informe analític, a la priorització de la derivació hospitalària dels pacients amb hepatitis C activa i fibrosi avançada o cirrosi. La guia de la European Association for the Study of the Liver (EASL) recomana l’avaluació del grau de fibrosi abans de començar el tractament amb antivirals d’acció directa3. Tot i que tots els pacients amb hepatitis C activa han de rebre tractament, aquest s’ha d’administrar sense demora en aquells pacients amb un grau de fibrosi avançat. Conèixer el grau de fibrosi hepàtica té importància per predir la resposta al tractament i per establir el pla de seguiment dels pacients amb cirrosi.

En un estudi realitzat al nostre laboratori (actualment en premsa pendent de publicació), utilitzant l’índex de fibrosi hepàtica FIB-4 i aplicat a 402 pacients amb hepatitis activa per VHC, es va evidenciar un 16,6% de pacients amb alta probabilitat de tenir fibrosi avançada. Aquest percentatge va pujar al 28,4% en pacients majors de 65 anys. Aquestes dades donen una visió global de la magnitud del problema i de la importància d’un diagnòstic ràpid de l’estat de la infecció i del grau de fibrosi.

En definitiva, la implicació activa del laboratori clínic en la salut comunitària afegeix valor als processos de diagnòstic, tractament i prevenció, per mitjà de propostes, iniciatives i incorporació de mesures que, com les descrites en aquest article, contribueixen a l’optimització i millora del procés assistencial.

 

Bibliografia:

1.- Global hepatitis report, 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1, accessed 29 January 2018)

2.- Buti M, Domínguez-Hernández R, Casado MÁ, Sabater E, Esteban R.Healthcare value of implementing hepatitis C screening in the adult general population in Spain. PLoS One. 2018 Nov 28;13(11):e0208036. doi: 10.1371/journal.pone.0208036. eCollection 2018

3.- European Association for Study of Liver, Asociación latinoamericana para el Estudio del Hígado. EASL-ALEH clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63:237-64

Font: asscatinform@ nº22

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Obesitat i fetge gras: el menjar malament pot ser tan perjudicial pel fetge com el beure alcohol

Obesitat i fetge gras: el menjar malament pot ser tan perjudicial pel fetge com el beure alcohol

En l’actualitat, una de les malalties hepàtiques que més incrementa el seu número és l’esteatosi hepàtica no alcohòlica, comunament coneguda com a fetge gras no alcohòlic, que té el seu origen en l’excés de greix abdominal de les persones obeses.

Elena Maestre

Professora del departament d’Infermeria Fonamental Mèdic-Quirúrgica de la Facultat de Medicina i Ciències de la Salut de la Universitat de Barcelona (UB)

Parlar de malalties del fetge, fins fa uns anys, era parlar de consum d’alcohol. En l’actualitat, una de les malalties hepàtiques que més incrementa el seu número és l’esteatosi hepàtica no alcohòlica, comunament coneguda com a fetge gras no alcohòlic, que té el seu origen en l’excés de greix abdominal de les persones obeses. La causa principal és el greix que s’emmagatzema en el fetge, en el moment en què una persona augmenta de pes i acumula abundància de greix en l’organisme.

Quan el greix és cada cop major i a més es manté durant molt de temps, es produeix inflamació en el fetge. Si no es detecta a temps, i de vegades succeeix perquè no dóna senyals, pot produir-se la mort de part del teixit hepàtic, transformant-se aquest teixit fibrós o cicatriu. Quan això té lloc en el 70% del fetge, apareix la coneguda i temuda cirrosi hepàtica.

Afortunadament, l’esteatosi hepàtica es pot revertir si es detecta abans d’haver-se convertit en cirrosi. Per això és necessari que la persona perdi pes i amb ell, l’excés de greix acumulat en el fetge. Podem començar a fer quelcom?

El fetge és un òrgan amb capacitat regenerativa, pel que a l’anar perdent greix s’atura el procés de fibrosi, disminueix el procés inflamatori, pel que es pot recuperar per complet la funció hepàtica.

Actualment, no existeixen fàrmacs per tractar aquest problema, pel que el tractament passa per un canvi d’hàbits, una combinació d’alimentació saludable i exercici. Així que més sabata i menys plat.

Menja mediterràniament…

Seguir una dieta mediterrània pot ajudar a millorar els hàbits alimentaris i pot formar part del tractament de la patologia.

I al realitzar una dieta mediterrània?… Fem un repàs.

Quants cops prens llegums a la setmana? Verdures o fruites crues al dia? Fas plat únic o 2 plats?

Si és mediterrani llavors el vi i la cervesa… No estem ajudant al fetge, així que el vi i la cervesa els evitarem sempre.

Alimentació mediterrània, quelcom més que una dieta pel fetge gras en 5 passos:

1.- Controlar el consum de energia ràpida, ja que la que no s’empri en el dia a dia, es transformarà en nou greix, que també s’acumula en el fetge.

Les nostres fonts d’energia són:

a.- Farinacis: aporten carbohidrats

Hi ha diversos tipus de carbohidrats els anomenats senzills o ràpids com el sucre d’Azucarera, refrescos, sucs (tot i que siguin naturals) que si no s’és una persona molt activa o un gran esportista, s’acumulen ràpidament com a greix.

Els carbohidrats complexos o lents són els més habituals en l’alimentació mediterrània. S’aposta per l’energia lenta com la de l’arròs o la pasta. Sempre en format de plat únic i acompanyats de verdures (són riques en fibra). Ajuda a que la digestió sigui més lenta i, per tant, que ens doni temps a anar gastant l’energia poc a poc.

Recorda:

  • Els dolços a compartir i de forma esporàdica, no habitual. Cada setmana és habitual…
  • Res de grans plats i, repetir, amb moderació.

b.- Proteics: aporten proteïnes

Les trobem en productes d’origen animal com carns, peix, ous, llet, així com d’origen vegetal com llegums i fruits secs.

Mediterràniament, escollirem aliments amb proteïnes i poc greix. Carns blanques com pollastre, conill, porc (parts magres com el llom), peix, ous i llets baixes en greix. S’ha de recordar que el greix s’ha de mantenir a ratlla.

Les proteïnes vegetals dels llegums, són una bona opció baixa en greix, la forma de cuinar-les és fonamental, vigila l’embotit afegit.

Recorda:

  • Les parts amb poc greix del porc, com el llom o els peus de porc, es consideren carn blanca.
  • L’ou és una molt bona font de proteïna, vigila la quantitat de greix amb el qual cuines.

c.- Olis: aporten greixos

Sí, però bons. Controla en general el consum de greixos dels teus àpats, i empra sempre que puguis oli d’oliva verge, ja que com té un gran sabor, necessitaràs menys quantitat.

Recorda:

  • La cuina pot ser una gran aliada. Les espècies són grans saboritzants: herbes, all, pebre, mostassa, curri… poden ajudar a donar grans sabors amb menys greix. Coccions al forn, al vapor o saltejats poden ser la clau.

2.- Antioxidants: vitamines i minerals

Les verdures/hortalisses i fruites són la nostra major font de vitamines i minerals. Afegeix-les en tots els teus àpats. Les vitamines C, D, B… ajudaran al fetge a reposar-se.

En la forma que trobem més vitamines és en els productes crus. Menja cada dia una mica de fruita o verdura crua.

Recorda:

  • Els sucs, al perdre la seva fibra, perden part de les seves vitamines i els seus sucres es tornen ràpids, evita’ls.

3.- Fibra

En el nostre intestí tenim milions de microorganismes que ens ajuden amb l’absorció dels nutrients. En nombre, hi ha més que cèl·lules al nostre organisme, així que millor portar-nos bé amb ells. Siguem bons veïns, aportem fibra que trobem en fruites, verdures, llegums i cereals integrals. D’aquesta manera, millorarem el ritme d’absorció de carbohidrats i disminuirem l’absorció de greixos dels aliments.

Recorda:

  • Si tens problemes a l’hora de digerir la fibra, pelar, cuinar les verdures o triturar-les milloren la seva digestibilitat.

4.- Menjar diversos cops al dia

El nostre fetge és el responsable de generar energia, com una bateria auxiliar. Per tant, si passem moltes hores sense menjar la bateria s’esgota. Quan està inflamat no se li ha de donar feina extra. S’ha de procurar no estar grans períodes en dejú.

Però si menjo més cops m’engreixaré? Menjar diversos cops al dia no és picar. Dissenya un horari o decideix per avançat que menjaràs, no improvisis o acabaràs caient en productes o molts greixos o dolços.

Recorda:

  • Menjar alguna cosa saludable (iogurt o got de llet desnatada, peça de fruita petita…) abans d’anar a dormir pot ser una bona opció.

5.- Qualitat per sobre de quantitat

La base de l’alimentació mediterrània són bons aliments en quantitat adequada. Els següents gràfics et poden ajudar.

Els àpats plat únic i en aquest format:

La freqüència en la qual consumir aliments:

En resum:

  • Procura evitar aliments ultraprocessats. Aquells que en la seva etiqueta tenen més de 5 ingredients o no entens algun d’ells.
  • Plats únics amb producte fresc i algun cru.
  • La cuina com aliada. Busca noves receptes de wok, forn, vapor amb espècies i herbes aromàtiques.

 

Referències:

1.- Gràfics extrets de “La guia petits canvis per menjar bé”. http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/promocio_salut/alimentacio_saludable/02Publicacions/pub_alim_salu_tothom/Petits-canvis/La-guia-peq-cambios-castella.pdf

Font: asscatinform@ nº22

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Hepatitis Autoimmune, una malaltia infradiagnosticada?

Hepatitis Autoimmune, una malaltia infradiagnosticada?

L’hepatitis autoimmune ha estat típicament una malaltia infradiagnosticada.

Mar Riveiro-Barciela

Servei d’Hepatologia-Medicina Interna, Hospital Universitari Vall Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona i Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa de Malalties Hepàtiques i Digestives (CIBERehd)

L’hepatitis autoimmune va ser descrita per primer cop l’any 1953 pel suec Jan Waldenström, i posteriorment tipificada pel grup de Cowling et al. com una malaltia hepàtica típica de dones, amb alts nivells de gammaglobulines i immunoglobulina (Ig) G i amb franca resposta terapèutica als corticoides, característiques que encara a dia d’avui defineixen la malaltia. Tot i que es considera una malaltia poc freqüent, amb una prevalença estimada a Europa de 15 a 25 casos per cada 100.000 habitants, estudis recents han mostrat que la seva incidència està en augment. Al registre nacional d’hepatitis autoimmune de Dinamarca, entre els anys 1994 i 2012 la incidència de casos reportats es va doblar durant el període d’estudi, passant d’1,37 a 2,33 per cada 100.000 habitants/any1. Si bé aquestes dades podrien suggerir un augment en la prevalença de la malaltia, probablement també estiguin en relació amb el fet que l’hepatitis autoimmune ha estat típicament una malaltia infradiagnosticada.

A dia d’avui no es coneixen amb exactitud els mecanismes fisiopatològics que la produeixen, si bé es pensa que individus amb una determinada predisposició genètica, com aquells amb els haplotipus DRB1*03:01, DRB1*04:01, en un moment donat desencadenat per un estímul infecciós, medicamentós o en molts casos desconegut, mitjançant un fenomen de “mimetisme molecular” desenvolupen autoantígens en el fetge, és a dir, per similitud estructural entre proteïnes patògenes externes a l’organisme i proteïnes de les cèl·lules hepàtiques es produeix l’activació del sistema immune, el que condueix a l’inici i perpetuació de la lesió hepàtica.

L’hepatitis autoimmune és una malaltia que afecta sobretot a dones (75% dels casos) presentant-se en dos pics d’edat: adolescents i dones entre els 40-60 anys. A més a més, és característica la seva presentació després del part. Com es mostra a la Figura 1, l’espectre de l’hepatitis autoimmune és molt variable2. Una altra de les seves característiques distintives és la seva associació amb altres malalties autoimmunes, principalment les alteracions tiroïdines (tiroïditis e hipotiroïdisme), però també vitílig, lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoïde, celiaquia i diabetis mellitus tipus 1. També s’ha observat associació familiar de la malaltia, amb una incidència 5 cops major en familiars de primer grau.

Figura 1. Espectre clínic de l’hepatitis autoimmune

Fins un terç dels pacients estan asimptomàtics, diagnosticant-se per l’elevació fluctuant dels nivells de transaminases. Molts individus refereixen símptomes inespecífics com fatiga i dolor abdominal, i fins un 25% debuta com hepatitis aguda, és a dir, nivells de transaminases 10 cops superiors a la normalitat, que en alguns casos pot derivar a hepatitis aguda fulminant amb icterícia, coagulopatia i coma hepàtic.

La sospita d’hepatitis autoimmune es basa en dades clíniques i analítiques, sent la imatge típica la d’una dona, jove o de mitjana edat, asimptomàtica o amb símptomes inespecífics, amb elevació fluctuant dels nivells de transaminases i fins i tot hepatitis aguda, juntament amb hipergammaglobulinèmia i nivells elevats d’IgG i anticossos positius, principalment antinuclears (ANA) a títols iguals o superiors a 1:80. Els criteris diagnòstics del grup internacional d’hepatitis autoimmune es resumeixen en la Taula 13. Dins dels criteris hi ha dos ítems que mereixen una menció especial: la biòpsia hepàtica i la resposta a la corticoteràpia.

Taula 1. Criteris diagnòstics del grup internacional d’hepatitis autoimmune

Aquells individus amb una puntuació pretractament >10 el diagnòstic es considera probable i si és >15 definitiu; post-tractament, una puntuació >12 suggeriria un diagnòstic probable i definitiu en cas de ser >17. 

Variable Puntuació
Sexo femení +2
Ràtio FA:AST

<1.5

1.5-3

>3

 

+2

0

-2

Gammaglobulines o IgG per sobre de la normalitat

>2

1.5-2

1-1.5

<1

 

+3

+2

+1

0

ANA, anti-SM o anti-LKM-1

>1:80

1:80

1:40

<1:40

 

+3

+2

+1

0

AMA positius -4
Serologies hepatitis virals

Positives

Negatives

 

-3

+3

Antecedent d’ús de drogues

No

 

+1

-4

Consumo d’alcohol

<25 grams/dia

<60 grams/dia

 

+2

-2

Descobriments biòpsia hepàtica

Hepatitis d’interfase

Infiltrat de predomini limfoplasmocitari

Rosetes

Cap dels previs

Canvis biliars

Altres canvis

 

+3

+1

+1

-5

-3

+2

Altres malalties autoimmunes +2
Positivitat d’altres autoanticossos +2
HLA DR3 o DR4 +1
Resposta al tractament

Completa

Recidiva

 

+2

+3

*ANA, anticossos antinuclears; AMA, anticossos antimicondrials; anti-SM, anticossos antimúscul llis; anti-LKM-1, anticossos microsomals de fetge i ronyó tipus 1; AST, aspartat aminotransferasa; FA, fosfatasa alcalina.

Els descobriments histològics típics de l’hepatitis autoimmune inclouen l’hepatitis d’interfase, infiltrat limfoplasmocitari i la presència de rosetes en els hepatòcits. Si bé aquestes característiques no són patognomòniques de la malaltia, la seva presència en una biòpsia realitzada en un pacient que no rep corticoides, dona suport al diagnòstic i, per tant, és útil en pràctica clínica. A més a més, la seva realització aporta informació sobre el grau de fibrosi hepàtica, dada molt rellevant, ja que s’estima que 1 de cada 3 adults amb hepatitis autoimmune es troba en fase de cirrosi al diagnòstic, independentment de la clínica inicial

L’altre factor característic és la seva bona resposta al tractament amb corticoides. El tractament estàndard es basa en l’ús de corticoides, juntament amb immunosupressors (normalment azatioprina), en aquells casos en els quals es constati resposta als corticoides que donin suport al diagnòstic d’hepatitis autoimmune2. Aquesta pauta aconsegueix assolir la remissió completa (normalització dels nivells de transaminases i IgG) en la majoria dels pacients, podent retirar-se els corticoides en molts pacients, mantenint només azatioprina. Fins i tot en casos d’hepatitis aguda greu el tractament precoç amb corticoides s’associa a un millor pronòstic, amb una menor necessitat de trasplantament hepàtic4. Aquells pacients que presenten intolerància a l’azatioprina, principalment digestiva, el canvi a micofenolato manté la remissió completa amb un millor perfil d’efectes secundaris. En cas d’absència de remissió completa, altres fàrmacs com el tacrolimus o fins i tot teràpies biològiques amb infliximab o rituximab han mostrat ser eficaces2. En alguns casos el tractament immunosupressor pot susprendre’s als 2 anys d’aconseguir la remissió completa, tot i que la malaltia pot recidivar.

Malgrat que un terç dels pacients amb hepatitis autoimmune estan en fase de cirrosi en el diagnòstic, l’evolució de la malaltia és molt favorable, amb un risc acumulat de càncer hepàtic menor que en altres malalties hepàtiques (0,7% als 10 anys) i exclusiu dels individus amb cirrosi, sent l’estimació de mortalitat als 10 anys del 26%1.

En resum, l’hepatitis autoimmune és una malaltia cada cop més freqüent que s’observa en dones joves, inicialment sense símptomes i que presenten una elevació de transaminases o hepatitis aguda, juntament amb nivells alts de gammaglobulines i autoanticossos. La importància del seu diagnòstic és que és una malaltia amb bona resposta i evolució sota tractament immunosupressor.

  

Referències:

1.- L. Gronbaek, H. Vilstrup and P. Jepsen, Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study, Journal of hepatology 60 (2014) 612-7.

2.- EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 63 (2015) 971-1004.

3.- F. Alvarez, P.A. Berg, F.B. Bianchi, L. Bianchi, A.K. Burroughs, E.L. Cancado, R.W. Chapman, W.G. Cooksley, A.J. Czaja, V.J. Desmet, P.T. Donaldson, A.L. Eddleston, L. Fainboim, J. Heathcote, J.C. Homberg, J.H. Hoofnagle, S. Kakumu, E.L. Krawitt, I.R. Mackay, R.N. MacSween, W.C. Maddrey, M.P. Manns, I.G. McFarlane, K.H. Meyer zum Buschenfelde, M. Zeniya and et al., International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 31 (1999) 929-38.

4.- A.D. Yeoman, R.H. Westbrook, Y. Zen, W. Bernal, T. Al-Chalabi, J.A. Wendon, J.G. O’Grady and M.A. Heneghan, Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome, Journal of hepatology 61 (2014) 876-82.

 

Font: asscatinform@ nº22

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR