Les persones acceptades per a transplantament hepàtic en tots els centres de transplantament i que esperen rebre un fetge pateixen l’escassetat relativa de donants.
La demanda d’òrgans excedeix en gran mesura a l’oferta, el que limita el nombre de transplantaments realitzats. Només la meitat dels 14.000 pacients que el 2016 es trobaven a la llista nacional de transplantament van rebre un fetge. La possible acceptació dels òrgans de donants portadors del virus de l’hepatitis C (VHC), va ser una qüestió polèmica donat que permetria augmentar el nombre de donants.
Molts dels òrgans de donants positius pel VHC provenen de persones mortes per sobredosi de drogues, que van augmentar de 7 a 21 per cada 100.000 habitants entre els anys 1999 i 2016. Però si aquests donants potencials complien amb els criteris habituals per a la donació, això permetria millorar l’oferta. L’ús d’aquests òrgans podria no només estendre el grup de donants pels potencials receptors, sinó també millorar la supervivència durant la llista d’espera.
Antivirals que canvien el joc
Es van establir criteris per identificar als donants amb factors de risc de transmissió de malalties infeccioses, a través del trasplantament d’òrgans, com el VHC. Això permet que els centres de trasplantament redueixin el risc de transmissió o també assegurin el tractament adequat en els receptors en cas d’una infecció posterior al trasplantament. Tanmateix, una acceptació més àmplia d’aquests òrgans (incloent els morts per sobredosi de drogues) podria millorar substancialment les taxes de transplantament. La taxa d’aquells que es van descartar va ser significativa: en cas dels ronyons obtinguts de donants amb major risc, la proporció d’òrgans extrets però no trasplantats va assolir el 20% el 2016.
Però la tendència està canviant. En el passat, els òrgans amb VHC es descartaven o bé s’oferien només als pacients amb el VHC positiu. No obstant, l’eficàcia i la tolerabilitat de la teràpia amb els antivirals d’acció directa (AAD) ha fet que estigui justificat l’ús d’òrgans de donants infectats pel VHC, inclòs el seu trasplantament en receptors que no tinguin VHC. De fet, un nombre creixent d’hospitals ara ofereix òrgans amb VHC positius a pacients sense infecció per VHC. Els seus resultats, després del trasplantament d’òrgans de donants VHC positiu i morts per sobredosi han estat similars als obtinguts amb donants VHC negatiu. El 2018, es van trasplantar un total de 1.631 òrgans amb VHC positiu, dels quals 1.058 es van destinar a pacients sense infecció per VHC. Al poder recuperar els òrgans d’aquests donants s’ha associat amb llistes d’espera de trasplantaments més curtes.
Es segueix debatent aquesta opció. Recentment va cridar l’atenció un article del Wall Street Journal titulat: ‘El cirurgià de trasplantaments necessitava un nou cor, tot i que tingués hepatitis C’. Robert Montgomery, un famós cirurgià de trasplantament de ronyó que va defensar durant molt de temps que els seus pacients acceptin òrgans trasplantats infectats amb VHC, ara serveix com a exemple viu, ja que va rebre un cor d’un usuari d’heroïna infectat amb VHC que va morir per sobredosi. Tot i que el Dr. Montgomery va donar positiu al VHC poc després del seu trasplantament, va ser tractat exitosament amb els AAD per eliminar la infecció. “Aquesta va ser una oportunitat tant per poder tenir un òrgan que probablement no s’hauria usat com per actuar en la línia moral amb la qual creia i amb la qual havia informat als pacients”, va afirmar.
Pot ser el moment per a què la comunitat de trasplantaments en general defineixi la logística que envolta l’ús d’òrgans amb VHC positiu i també documenti els resultats d’aquests trasplantaments.
Avaluació estàndard de donants per detectar el VHC
El protocol d’estudi dels donants està ben establerta per agents infecciosos i s’ha millorat mitjançant l’ús de proves d’àcid nucleic (RNA-VHC) que detecten la virèmia per VHC i redueixen el període d’infecció no detectable (és a dir, el “període finestar”). Hi ha dos subgrups diferents de donants de major risc relacionats amb el VHC. El segon d’aquests ofereix la major promesa per expandir el grup de donants:
- Donants que són positius pel RNA-VHC; tenen una infecció activa per VHC. Com s’esperava, el trasplantament d’aquest òrgan donant s’associa amb la transmissió del VHC.
- Donants que són negatius pel RNA-VHC; en altres paraules, van tenir una infecció activa per VHC, però ja no són virèmiques. El seu estat serològic podria indicar que van eliminar espontàniament el VHC o que es van tractar amb èxit i es van curar. Històricament, els òrgans d’aquests donants s’han restringit a receptors amb VHC detectable i es descartaven si aquest receptor no estava disponible.
Estudis recents aclareixen els resultats
Recentment, es van publicar els resultats dels trasplantaments en receptors els donants dels quals van morir per sobredosi de drogues. Es van identificar 7.313 donants morts per traumes o altres causes i 19.897 trasplantaments de donant de mort per sobredosi i es van comparar els resultats. Donada la seva edat, predominantment més jove, els donants morts per sobredosi tenien menys probabilitats de tenir hipertensió, diabetis o antecedents d’infart de miocardi; no obstant, degut a l’ús de drogues, era més probable que tinguessin VHC, la prevalença del qual ha augmentat des de l’any 2000. Tanmateix, les taxes estandarditzades de supervivència dels pacients als 5 anys així com la supervivència de l’empelt van ser similars pels receptors d’òrgans de donants morts per sobredosi en comparació amb els donants morts per trauma o per altres causes.
En un altre estudi, es va seguir prospectivament a 25 receptors de trasplantaments consecutius sense VHC que van rebre un fetge de donants, morts per sobredosi i amb VHC positiu. Dels 25 receptors avaluats, la transmissió del VHC es va produir només en quatre pacients (16%). Tres pacients van ser tractats amb èxit amb la teràpia amb AAD. El quart pacient va morir per complicacions post-operatòries.
En un altre estudi es van examinar els resultats de la supervivència de l’empelt en més d’11.000 receptors amb i sense infecció per VHC i que van rebre fetges de donants amb VHC positiu. Independentment de l’emparellament (RNA-VHC del donant positiu o negatiu amb RNA-VHC del receptor positiu o negatiu), les taxes de supervivència de l’empelt als 2 anys van ser similars en tots els grups.
En una anàlisi de pacients sotmesos a trasplantament cardíac, es van analitzar els resultats del trasplantament de donants VHC positiu i trasplantats a receptors no infectats. Dels 20 pacients que van acceptar ser inclosos a la llista de cors amb VHC positiu, 10 van ser sotmesos a trasplantament. Als 3 dies posteriors al trasplantament, es va detectar el VHC en tots els receptors i es van tractar amb elbasvir/grazoprevir. Nou pacients van respondre en les 4 setmanes posteriors a l’inici de la teràpia. El desè pacients va morir per problemes relacionats amb el trasplantament.
L’ús d’òrgans positius pel VHC és factible gràcies a disposar de la teràpia AAD. En un estudi recent, es van comparar els resultats de dos grups de trasplantament hepàtic, morts i necessitat de trasplantament en individus infectats pel VHC en l’era pre-AAD (2002-2013) en comparació amb l’era post-AAD (després del 2014). No és sorprenent que en l’era anterior als AAD, els pacients infectats pel VHC tenien una major probabilitat de fracàs de l’empelt i una menor supervivència general del pacient en comparació amb els pacients no infectats. En contrast, en l’era posterior als AAD, no es van observar diferències significatives en la supervivència global o de l’empelt entre els pacients amb trasplantament infectats i els no infectats.
Teràpia preventiva: una altra estratègia a considerar
L’administració preventiva de la teràpia amb AAD podria prevenir la infecció en receptors de trasplantament negatius pel VHC. Un assaig de prova de concepte d’un sol centre va avaluar recentment aquesta estratègia i va incloure a pacients en llista d’espera que van expressar la seva disposició a acceptar un cor d’un donant amb VHC positiu. Quan el pacient rebia una oferta d’un òrgan, s’iniciava la teràpia preventiva amb glecaprevir/pibrentasvir. La primera dosi de tractament s’administrava abans del seu trasllat al quiròfan. Després, cada pacient va completar un curs de 8 setmanes de teràpia amb els AAD post-trasplantament. Tots els pacients tenien VHC indetectable o no quantificable el dia 7 després del trasplantament i s’han mantingut negatius posteriorment. A més, l’anàlisi preliminar va indicar que el temps d’espera pel trasplantament va ser menor en aquells pacients disposats a acceptar un cor amb VHC positiu.
El cost, sempre una consideració, també va ser avaluat pels investigadors. Es va adaptar un model matemàtic de Markov per simular un assaig virtual de pacients amb VHC negatiu a la llista d’espera de trasplantament de fetge, comparant els resultats clínics i econòmics a llarg termini en pacients disposats a acceptar només fetges amb VHC negatiu amb els quals estan disposats a acceptar qualsevol fetge (sigui VHC negatiu o VHC positiu). Van concloure que el trasplantament de fetge amb VHC positiu en pacients amb VHC negatiu als quals s’administra teràpia amb AAD preventiva és una estratègia eficient i rendible que podria millorar els resultats de salut. També van destacar els beneficis potencials quant a l’estalvi de costos per un enfoc reactiu, o sigui tractar només si té lloc una infecció.
Conclouen que calen més estudis per avaluar més a fons els resultats clínics associats amb aquests òrgans d’alt risc, però és probable que l’administració de teràpia preventiva minimitzi el dany al pacient.
Una opció que ara està damunt de la taula
En resum, on estem ara?
Sobre la base de les dades disponibles, s’està informant d’aquesta opció amb els candidats per a trasplantaments i les seves famílies en els centres de trasplantament. Com s’esperava, inicialment expressen la seva preocupació per la possibilitat d’adquirir el VHC, però es senten tranquil·litzats fins a cert punt quan se’ls hi explica els riscos i beneficis a l’acceptar o rebutjar òrgans de donants amb VHC.
Abans que l’ús d’òrgans infectats pel VHC es generalitzi, serà necessari abordar diversos problemes, específicament el cost i l’accés al tractament i la variació dels donants d’òrgans segons les regions geogràfiques (als Estats Units). A més, és possible que els donants morts per sobredosi puguin albergar altres agents patògens diferents del VHC, inclosos els relacionats amb endocarditis o bacterièmia.
Per tant, serà molt important continuar avaluant la transmissió de la malaltia i els resultats en estudis a llarg termini, però els resultats actuals són encoratjadors donant suport al trasplantament d’òrgans infectats pel VHC en receptors seleccionats amb i sense infecció pel VHC, sempre que s’apliquin criteris clars al seleccionar la parella donant-receptor.
Font: medscape.com
Notícia traduïda per l’ASSCAT
