Análisis automatizado de las pruebas de función hepática (PFH): un ensayo de diagnóstico y estadificación automatizados de enfermedad hepática en atención primaria

Análisis automatizado de las pruebas de función hepática (PFH): un ensayo de diagnóstico y estadificación automatizados de enfermedad hepática en atención primaria

Las pruebas de función hepática (PFH), son análisis de sangre solicitados con frecuencia por los médicos de medicina general y que pueden indicar enfermedad hepática. Las PFH pueden estar alteradas y las causas pueden ser complejas y con frecuencia no se investigan.

Ello representa oportunidades perdidas para el diagnóstico y tratamiento precoz de una enfermedad hepática, en una etapa temprana y con mayores posibilidades de éxito. En este artículo se presenta un algoritmo de investigación automatizado, mediante un programa digital que se denomina pruebas inteligentes de función hepática (PiFH), con el objetivo de aumentar el diagnóstico precoz de la enfermedad hepática de una manera eficaz y rentable.

Métodos

Se desarrolla un programa automatizado para investigar a fondo las PFH anormales en unas muestras de prueba iniciales para generar un diagnóstico probable y un plan de manejo. El algoritmo de investigación automatizado se integra en el sistema de gestión de laboratorio, basado en unos criterios de diagnóstico mínimos, estimación de fibrosis hepática y pruebas reflejas para detectar causas de enfermedad hepática. Este algoritmo generó posteriormente un diagnóstico y/o plan de manejo. Se utilizó un diseño de ensayo para comparar los resultados de las PFH en la práctica general de los 6 meses anteriores y posteriores a la introducción del sistema PiFH y se cotejaron y compararon los resultados de diagnóstico obtenidos.

Resultados

De los pacientes con PFH anormales, 490 fueron reclutados para el grupo de control y 64 fueron reclutados para el grupo de intervención. El resultado diagnóstico primario se basó en el diagnóstico del médico general, que coincidió con el diagnóstico de PiFH en el 67% de los casos. En el grupo PiFH, el diagnóstico de enfermedad hepática se incrementó en un 43%. Además, hubo aumentos significativos en las tasas de visitas al médico de cabecera después del diagnóstico y el número de derivaciones a la atención especializada en el grupo de PiFH, también aumentó pero fue rentable con una baja relación de coste-efectividad incremental inicial de 284 libras por diagnóstico correcto, y con un ahorro para el Sistema Nacional de Salud inglés (NHS England) de 3.216 libras por vida del paciente.

Conclusiones

El análisis con las PiFH aumenta los diagnósticos de enfermedad hepática, mejora la calidad de la atención y es altamente rentable. Esto se puede lograr con cambios menores en las prácticas de trabajo y en la explotación de la funcionalidad existente dentro de los sistemas modernos de diagnóstico de laboratorio.

Resumen

Hay una creciente epidemia de enfermedad hepática avanzada, que podría ser afrontada con la detección y el tratamiento tempranos. Revisar los análisis de sangre del hígado (PFH) debería ser una oportunidad para diagnosticar antes los problemas hepáticos, pero los resultados anormales a menudo se investigan de manera incompleta. En este estudio se demuestra que se aumentó sustancialmente el rendimiento diagnóstico de las PFH anormales utilizando el sistema inteligente de PFH automatizado. Añadiendo recomendaciones de referencia y planes de gestión, esta estrategia proporciona una investigación y gestión óptimas de las PFH y significa un ahorro de costes para el Sistema Nacional de Salud inglés (NHS England).

La incidencia de la enfermedad hepática está en aumento, principalmente debido a la NAFLD. Está claro que se necesitan intervenciones que conduzcan a un diagnóstico precoz con la oportunidad de intervenir y reducir la progresión de la enfermedad. El programa de PiFH ofrece esta oportunidad en atención primaria a la población general a un coste mínimo de intervención, utilizando la infraestructura existente y utilizando las vías clínicas existentes. El programa automatizado está diseñado para una implantación inmediata y podría tener un impacto a corto plazo. El sistema PiFH funciona, aumenta el diagnóstico de dolencias del hígado, es rentable y es claramente más eficaz para diagnosticar la enfermedad hepática que el estándar de atención actual.

 

Fuente: Journal of Hepatology 2019 Vol. 71

Referencia: J F Dillon et al. Intelligent liver function testing (iLFT): A trial of automated diagnosis and staging of liver disease in primary care. Journal of Hepatology 2019;71: 699-706.

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Virus de Inmunodeficiencia Humana e hígado: el impacto de la coinfección con virus hepatotrópicos

Virus de Inmunodeficiencia Humana e hígado: el impacto de la coinfección con virus hepatotrópicos

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) predispone al daño hepático durante la coinfección con el virus de la hepatitis E (VHE) y aumenta la replicación del virus de la hepatitis C (VHC).

Las coinfecciones por el virus del VIH-hepatitis B (VHB) son comunes. En México, los virus hepatotrópicos son los principales agentes causantes de la enfermedad hepática. Sin embargo, la información sobre las coinfecciones por VIH es limitada en el país.

1) Introducción

La enfermedad hepática es una característica común de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no tratada y tratada con antirretrovirales. Actualmente, la enfermedad hepática representa la segunda causa de mortalidad en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) que representa el 14-18% de todas las muertes, y el 50% de las muertes entre pacientes hospitalizados con infección por VIH en terapia antiretroviral (TAR).

El VIH en sí puede afectar el hígado. En pacientes monoinfectados por VIH, las altas cargas de VIH constituyen un factor de riesgo independiente para la esteatosis crónica y la elevación de alanina aminotransferasa (ALT). Una carga de VIH detectable combinada con aspartato amaninotransferasa (AST) – índice de proporción de plaquetas (APRI) mayor que 1,5 es un factor de riesgo de desarrollo de enfermedad hepática y precisa para fibrosis significativa [1].

El hígado puede tener un papel importante en la filtración y eliminación del VIH de la sangre y, por lo tanto, puede concentrar virus infecciosos y productos virales [2]. Mientras que se encuentra principalmente en los macrófagos hepáticos, las evidencias muestran que el VIH también puede ser internalizado por los hepatocitos, donde puede permanecer infeccioso e incluso sufrir un bajo nivel de replicación [3]. Después de la TAR, la persistencia del VIH parece estar asociada con una penetración deficiente de las drogas en varios tejidos, incluido el hígado. Además, la presencia duradera del VIH en el hígado estimula la inflamación crónica y la fibrogénesis [1]. Las bajas concentraciones locales de fármacos pueden promover un bajo nivel de replicación del VIH, lo que ha demostrado ser suficiente para favorecer la expresión de otros antígenos del virus hepático. De hecho, se acepta que los virus hepatotrópicos contribuyen en gran medida a la lesión hepática en pacientes infectados por el VIH [2].

Hasta hace unos años, el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la hepatitis B (VHB) se consideraban los principales virus hepatotrópicos relacionados con la lesión hepática crónica. Hoy en día, se entiende que el virus de la hepatitis E (VHE), el principal agente causante de la hepatitis aguda en todo el mundo, también puede inducir infecciones hepáticas crónicas en personas inmunocomprometidas, incluidas las infectadas por el VIH [4].

Con el objetivo principal de la erradicación de la hepatitis viral en 2030 respaldado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la identificación de la situación mundial actual de coinfecciones con VIH y virus hepatotrópicos es prioritaria, particularmente en regiones geográficas donde las enfermedades hepáticas representan una preocupación importante.

En México, la lesión hepática constituye la cuarta causa de muerte en adultos (http://www.conapo.gob.mx http://pda.salud.gob.mx/cubos/). Sin embargo, hay pocos estudios sobre las coinfecciones por VIH/VHB y VIH/VHC y el estudio de la coinfección por VIH/VHE no se ha documentado en el país. Es necesario diseñar mejores estrategias de diagnóstico sobre la base de la comprensión de la epidemiología y la fisiopatología de la coinfección por VIH con virus hepatotrópicos.

2) VIH: coinfección con VHB y VHC

México tiene la tasa de mortalidad más alta en América Latina debido a la cirrosis hepática. La enfermedad hepática por alcohol y el VHC son las causas más frecuentes de cirrosis en el país, seguidas de infecciones por VHB (http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp). Según la agencia de salud del gobierno local en México (Secretaría de Salud, SSA) de 1983 a 2018, se han reportado un total de 196.227 casos de VIH/sida (http://www.gob.mx/censida). A nivel mundial, se acepta que una alta proporción de pacientes VIH+ viven con VHC. En el norte de México, se ha informado una baja seroprevalencia de coinfección por VIH/VHC [6]. A pesar de eso, el análisis de pacientes infectados por VIH con fibrosis hepática ha mostrado una enfermedad hepática acelerada en condiciones de coinfección por VHC y, el abuso del consumo de alcohol aumenta significativamente el riesgo de fibrosis avanzada y cirrosis en la coinfección por VIH/VHC en distintas poblaciones en todo el mundo [1]. Por lo tanto, se necesitan estudios más profundos en regiones geográficas donde la enfermedad hepática es común para definir el papel exacto de la coinfección por VIH/VHC en la función hepática.

Se acepta que un 10% de los pacientes con VHB+ están coinfectados con VIH en todo el mundo y la mortalidad relacionada con el hígado es significativamente mayor en individuos coinfectados con VIH/VHB que en aquellos infectados con VIH o VHB solos. Además, se ha encontrado hepatitis oculta B (OBI) definida como infección por VHB con niveles indetectables de HBsAg en pacientes inmunodeprimidos. En México, el OBI se ha documentado en sujetos infectados por el VIH [7] y se ha documentado una incidencia del 29% de coinfección por VIH/VHB relacionada con enfermedad hepática avanzada en poblaciones de bajos ingresos de México [8]. El estudio del VIH en coinfección con VHB y VHC es particularmente relevante teniendo en cuenta que estos virus comparten mecanismos de transmisión.

3) VIH y VHE

El VHE representa un importante problema de salud pública como el principal promotor de la hepatitis viral aguda en todo el mundo y, en el contexto de la inmunosupresión, puede causar infecciones crónicas y promover el daño hepático. Un gran número de las infecciones crónicas relacionadas con el VHE descritas en la fecha corresponden a pacientes que reciben órganos y hay disponible información limitada sobre la coinfección con VIH.

La prevalencia global de la coinfección de VIH/VHE no está bien establecida, con tasas variables que dependen del área geográfica y la población de estudio, así como el análisis de detección de VHE utilizado (PCR, inmunotransferencia o ELISA). Por ejemplo, cuando se considera la prevalencia de anticuerpos IgG en suero contra el VHE (anti-VHE) en pacientes con VIH, varía entre el 1% y el 45% de la población. Además, se han informado casos en los que la detección por PCR es positiva para el VHE, pero negativa para IgG y/o IgM anti-VHE probablemente debido a la deficiencia en la producción de anticuerpos como resultado de la infección por VIH [9].

El VHE tiene una alta incidencia en los países en desarrollo, donde puede ocurrir la transmisión vertical [5]. En México, la SSA no reporta casos de VHE+. Sin embargo, recientemente informamos sobre la circulación del genotipo 1 del VHE en el oeste de México [10] y los genotipos 2 y 3 se han informado previamente de fuentes humanas y animales, respectivamente, en el país [5].

Los estudios de diferentes regiones geográficas han caracterizado factores de riesgo como el uso de drogas, orientación sexual, cría y/o consumo de carne de cerdo, recuento de linfocitos CD4 en la sangre, carga viral del VIH, uso de ART, etapa del sida, coinfección con VHA, VHB, VHC, cirrosis y edad. Dentro de estos factores, el recuento de linfocitos CD4+ de <100-200 células/mm3, una inmunosupresión severa, es el factor más asociado con la infección por VHE en pacientes infectados por VIH en todo el mundo [9]. Sin embargo, el estudio de regiones específicas, incluido México, con el fin de establecer los factores de riesgo para la coinfección por VIH/VHE aún está en progreso.

4) Observaciones

En los últimos años, los escenarios epidemiológicos del VHB, VHC, VHE y VIH han cambiado, y los datos precisos sobre la prevalencia de las tasas de infección/coinfección aún son limitados. En México, entre los pacientes infectados por el VIH, particularmente en aquellos con un bajo nivel socioeconómico, la hepatitis viral en coinfección con VIH puede desempeñar un papel central en los escenarios epidemiológicos de la lesión hepática. Sin embargo, existen estudios limitados sobre coinfecciones por VIH/VHB y VIH/VHC. Además, dado que el VHE no se prueba comúnmente como un agente causante de la enfermedad hepática en México, el impacto de la coinfección por VIH/VHE en la enfermedad hepática es desconocido en el país.

Actualmente, se desconoce qué factores de riesgo predisponen a las coinfecciones; qué genotipos de VHB, VHC y VHE circulan en pacientes infectados con VIH y su papel en el desarrollo de enfermedad hepática en regiones específicas.

Se requieren estudios sistemáticos y un conocimiento más profundo de la coinfección por VIH con virus hepatotrópicos. Es necesario aclarar los factores de riesgo, complicaciones y epidemiología, tanto a nivel regional como global. En total, los médicos podrán manejar mejor la enfermedad hepática.

 

Fuente: sciencedirect.com

Referencias:

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[10] M. Realpe-Quintero, S. Mirazo, O. Viera-Segura, E.D. Copado-Villagrana, A. Panduro, S. Roman, et al. Virus genotype 1 and hepatitis A virus dual infection in pediatric patients with a low socioeconomic status from Mexico. Intervirology, 61 (2018), pp. 105-110

 

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Seroprevalencia comparativa de los virus de las hepatitis A y E en donantes de sangre de la región de Wielkopolska, centro-oeste de Polonia

Seroprevalencia comparativa de los virus de las hepatitis A y E en donantes de sangre de la región de Wielkopolska, centro-oeste de Polonia

El objetivo del presente estudio fue investigar la seroprevalencia del VHA y el VHE en donantes de sangre polacos. 110 donantes de sangre polacos sanos seleccionados al azar, que viven en la región de Wielkopolska, se analizaron para determinar la IgG anti-VHA y la IgG anti-VHE con ensayos comerciales.

La seroprevalencia de anti-VHA fue de 11,8%; anti-VHE se detectaron en el 60,9% de los donantes de sangre polacos (p <0,0001). El consumo de alimentos de riesgo fue más común en los donantes de sangre polacos anti-VHE positivos (59,1% vs. 33,3%; p = 0,01). Doce de los 20 donantes de sangre polacos (60%) sin antecedentes de viajes al extranjero estuvieron expuestos al VHE. La región de Wielkopolska, Polonia, debe considerarse como una nueva zona hiperendémica de infección por VHE en Europa.

La prevalencia de infecciones por el virus de la hepatitis E (VHE) en Europa Central se ha descrito sólo parcialmente y pocos estudios informan dichos datos para esta parte del continente europeo (Lapa et al., 2015). El conocimiento de este tema en Polonia se limita a dos informes que discuten la seroprevalencia de anticuerpos IgG en 182 pacientes del centro de Poznan (positividad anti-VHE en 15,9% pacientes, kits EIA-gen VHE IgG; Adaltis, Milano, Italia) (Bura et al., 2015) y en 1.016 cazadores de las 16 provincias polacas (anti-VHE detectado en 20,3% de los participantes con kits ELISA recomWell VHE IgG; Microgen, Neuried, Alemania) (Sadkowska Todys et al., 2015).

Para otro virus hepatotrópico primario transmitido por la ruta fecal-oral, es decir, el virus de la hepatitis A (VHA), en el siglo XXI, Polonia ha experimentado un cambio hacia una endemicidad muy baja (Magdzik y Czarkowski, 2004) y actualmente es uno de los países con la menor incidencia de hepatitis A entre los estados miembros de la Unión Europea (Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, 2014).

Un estudio comparativo de los marcadores de exposición al VHA y al VHE (la presencia de anticuerpos IgG contra los virus respectivos) en 110 donantes de sangre voluntarios no remunerados sanos (VHB, VHC, VIH y sífilis negativos seleccionados al azar) (donantes de sangre polacos; 75 hombres y 35 mujeres) que vivían en la región de Wielkopolska (Gran Polonia; una de las regiones más grandes de Polonia, ubicada en la parte centro-oeste del país). Los donantes de sangre polacos tenían entre 19 y 58 años de edad (38,4 ± 9,6; media de edad: 40 años).

La seroprevalencia de IgG anti-VHA (anti-VHA) se determinó mediante un inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes (CMIA; kits ARCHITECT VHA Ab-IgG; Abbott Lab) mientras que para los anticuerpos IgG anti-VHE, se utilizaron kits de lab Wantai Biological Pharmacy Enterprise, Beijing, China, ambos según las instrucciones del fabricante. Estas pruebas son herramientas de diagnóstico aceptadas para la evaluación de la exposición al VHA y al VHE, respectivamente.

Las muestras de suero se recogieron en el Centro Regional de Sangre en Poznan, Polonia, durante los primeros 6 meses de 2015 y se almacenaron a -20°C antes de la prueba. Todos los donantes de sangre polacos dieron su consentimiento informado por escrito.

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética local (número de referencia: 263/15) y fue financiado por la Universidad de Ciencias Médicas de Poznan (número de fondos: 502-01-02205314-04519).

Los datos numéricos se presentaron como media y desviación estándar. La comparación de la edad se realizó mediante la prueba t-Student. Para otros factores que podrían influir en la seroprevalencia del VHE, se calcularon los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. El análisis estadístico se realizó con el software Statistica 12 (Statsoft, Inc.).

Todas las pruebas se consideraron significativas con una p <0,05. La seroprevalencia de anti-VHA fue del 11,8% (13/110), mientras que se detectó anti-VHE en el 60,9% de los donantes de sangre polacos (67/110) (p <0,0001); en 2 casos se encontró un resultado límite en la prueba de anticuerpos contra el VHE y se incluyó como negativo en un análisis posterior.

Los donantes de sangre polacos anti-VHA positivos fueron mayores (46,7 ± 6,8 años, rango 38-58) que los seronegativos (37,2 ± 9,4 años, rango 19-58) (p = 0,0006).

La prevalencia de algunas variables en relación con el estado de IgG anti-VHE se muestra en la Tabla I.

Tabla I. Estado de anti-VHE y variables seleccionadas en 110 donantes de sangre polacos del oeste de Polonia.

La principal conclusión del análisis anterior es que los hábitos culinarios que indican el consumo de algunos alimentos de riesgo (carne cruda / poco cocida o mariscos) fueron más comunes en donantes expuestos al VHE. Este factor ha sido reconocido como la fuente de infecciones con los genotipos zoonóticos del virus (Said et al., 2009; Mansuy et al., 2011; Guillois et al., 2013; Meng, 2013). Además, una tendencia hacia una prevalencia más frecuente de anti-VHA en donantes seronegativos (vs seropositivos en VHE) junto con una presencia significativamente menos frecuente de marcadores de exposición al VHA entre los participantes del estudio sugiere que los principales modos de transmisión de estos dos virus en esta región son diferentes.

Aunque no hubo una diferencia de edad promedio entre los participantes del estudio expuestos al VHE y anti-VHE negativos (en opinión de los investigadores, fue sólo porque el grupo de donantes de sangre polacos era pequeño), el número de donantes de sangre polacos seropositivos frente al VHE y de edad de más de 30 años, tendió a ser mayor que la prevalencia de estos anticuerpos observada en personas más jóvenes (ver Tabla I).

Se informa una relación evidente entre la seroprevalencia del VHE y la edad en la mayoría de los estudios disponibles entre los donantes de sangre polacos (Dreier y Juhl, 2014). Cabe destacar que en el caso de 20 personas sin antecedentes de viajes al extranjero se encontró positividad anti-VHE en el 60% de ellas (n=12). Apoya algunas sugerencias previas (Bura et al., 2015) de que las infecciones por VHE autóctonas (adquiridas localmente) también ocurren en Polonia.

A pesar de una limitación obvia de este estudio, es decir, un pequeño número de participantes, sus resultados son sorprendentes porque indican que la Región de Wielkopolska es un área hiperendémica para las infecciones por VHE. En Europa, se encontró una seroprevalencia similar de anti-VHE (52,5%) sólo en la región de Toulouse, suroeste de Francia (Mansuy et al., 2011).

La elevada frecuencia de seropositividad frente al VHE, en el presente estudio y que ha sido significativamente mayor que la encontrada en encuestas anteriores realizadas en Polonia, en poblaciones específicas (pacientes del Departamento de Enfermedades Infecciosas y cazadores) (Bura et al., 2015; Sadkowska-Todys et al., 2015), puede ser explicado por una muy buena sensibilidad del ensayo Wantai. Algunas evaluaciones de seroprevalencia en Europa han demostrado que el uso de estas pruebas puede dar como resultado índices varias veces más altos de anti-VHE en comparación con los ensayos de otros fabricantes (Bendall et al., 2010; Mansuy et al., 2011; Wenzel et al., 2013).

Ante tales datos inesperados, se debe hacer al menos una pregunta de importancia fundamental: ¿cuál es el significado en la práctica del resultado demostrando una elevada prevalencia de infecciones por el VHE en la región de Wielkopolska?

La respuesta es difícil porque hasta donde se sabe, ninguno de los centros de hepatología polacos ha realizado pruebas de hepatitis E hasta la fecha y no hay datos sobre la prevalencia de hepatitis aguda de etiología desconocida ni en esta región específica ni en Polonia. Debido a una exposición subclínica muy común al VHE revelada por este estudio, también se debe tener en cuenta el riesgo potencial de las transfusiones de sangre que podrían transmitir el VHE, particularmente a receptores inmunocomprometidos (Matsubayashi et al., 2004; Hewitt et al., 2014; Huzly et al. al., 2014). Este problema debería ser resuelto lo antes posible.

En conclusión, los resultados del presente informe sugieren que la región de Wielkopolska, en el centro-oeste de Polonia, debe considerarse como una nueva área hiperendémica de infección por VHE en Europa.

Comentarios ASSCAT

Con los resultados del presente estudio se pretende llamar la atención y dar el mensaje de que el VHE precisa ser estudiado en profundidad en los donantes de sangre, por el riesgo reconocido de una eventual transmisión a personas inmunodeprimidas y/o trasplantadas.

Los análisis específicos para saber si un donante es portador del VHE y podría transmitirlo en una transfusión se ha de establecer mediante estudios virológicos, no se puede basar en el “simple” estudio de anticuerpos, el cual sólo nos dice si la persona ha estado en contacto con el virus.

Este estudio muestra los resultados de anticuerpos frente a la Hepatitis A y frente a la Hepatitis E de un grupo de donantes de sangre en una región de Polonia.

El Virus A no se transmite por la sangre, no se transmite por transfusiones su transmisión se produce por vía fecal-oral o sea mediante alimentos y/o aguas contaminadas y traduce una falta de higiene, en general en determinada población.

El Virus E podría transmitirse por la sangre, pero la transmisión habitualmente se produce de manera similar al VHA, por vía fecal-oral, o sea por alimentos y/o agua contaminada.

Este tipo de estudios, de cara a la población general sólo serían útiles para llamar la atención sobre la existencia del VHE en el medio e informar de las medidas de prevención que se deberían adoptar. No existe vacuna protectora frente al VHE y sí que la hay para prevenir la hepatitis por VHA, y la reciben los recién nacidos junto con la vacuna anti-VHB. Se debería informar en profundidad del riesgo de adquirir el VHE al ingerir alimentos crudos o poco cocidos.

En nuestro medio los Bancos de Sangre toman medidas para prevenir la transmisión del VHE, pero se podría informar a la población general de este problema de salud pública.

 

Fuente: exeley.com

Referencia: Polish Journal of Microbiology 2018, Vol. 67, No 1, 113–115

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Declaración de política de la EASL sobre alimentos, obesidad y enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD)

Declaración de política de la EASL sobre alimentos, obesidad y enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD)

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) afecta a aproximadamente 1 de cada 4 miembros de la población general en toda Europa y, por lo tanto, es un problema de salud importante debido a su alta prevalencia, capacidad para progresar a cirrosis hepática y cáncer de hígado, y también porque está asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y otras neoplasias malignas.

Las intervenciones políticas a nivel poblacional e individual son necesarias para reducir la creciente carga de enfermedad hepática que surge debido a la EHGNA.

Objetivo

El objetivo de esta declaración política de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) es informar a los responsables políticos y a la población en general de toda Europa sobre la NAFLD y las medidas necesarias para prevenir y tratar esta condición progresiva común.

Mensajes principales

  1. La NAFLD es una enfermedad fuertemente relacionada con la obesidad, la resistencia a la insulina (diabetes y prediabetes), dislipemia e hipertensión: el “síndrome metabólico”.
  2. La NAFLD afecta a 1 de cada 4 personas en toda la UE, con una prevalencia que varía notablemente según la geografía y entre diferentes grupos socioeconómicos y étnicos. La prevalencia de NAFLD continúa aumentando y ahora se está convirtiendo en una de las causas más frecuentes de cirrosis (enfermedad hepática avanzada) y trasplante de hígado en Europa.
  3. NAFLD está fuertemente relacionada con estilos de vida poco saludables. Esto se debe al consumo excesivo de energía y a una dieta poco saludable, que es en parte consecuencia de la publicidad, el aumento de la disponibilidad y el bajo coste de la comida rápida procesada industrialmente y las bebidas azucaradas. La falta de actividad física es otro contribuyente significativo. Esto significa que existe un gran potencial para tratar o prevenir el desarrollo de NAFLD, especialmente si los grupos en riesgo son efectivamente objetivos de intervención.
  4. Se ha demostrado que las medidas a nivel de la población para promover el cambio en el estilo de vida son efectivas para prevenir la obesidad y fomentar la pérdida de peso, lo que tiene una eficacia bien demostrada en el tratamiento de la EHGNA.
  5. A menos que los pacientes con NAFLD sean identificados y diagnosticados, se les niega el conocimiento y la oportunidad de hacer los cambios necesarios. Es importante identificar y estratificar el riesgo de los pacientes con NAFLD para implementar intervenciones terapéuticas.

Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), que representa la acumulación de exceso de grasa en el hígado, es ahora la causa más común de enfermedad hepática en los países occidentales y refleja los niveles crecientes de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (DM2)1,2. NAFLD se refiere a un espectro de enfermedades que van desde la esteatosis a la esteatohepatitis (NASH) y hasta la cirrosis3. La EHGNA afecta a aproximadamente el 25% de la población de Europa (1), y la prevalencia y la gravedad aumentan aún más en individuos con sobrepeso y/o diabetes mellitus tipo 2, lo que refleja su fuerte asociación con el síndrome metabólico. Los pacientes con NAFLD tienen un mayor riesgo de morir por enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular y la mayoría de las causas de cáncer, y los modelos sugieren que la carga económica anual prevista de NAFLD en Europa sería >35 mil millones de euros de costes directos y otros 200 mil millones de euros en costes sociales (2).

Más de la mitad de los adultos y un tercio de los niños en Europa están clasificados como con sobrepeso u obesidad4, siendo la proporción más alta en los de grupos socioeconómicos más bajos. El comportamiento poco saludable, es decir, la falta de actividad física y el consumo excesivo de calorías junto con un alto consumo de fructosa y grasas saturadas5 (3-5)6 conduce al aumento de peso y/o al depósito de grasa ectópico, que desempeña un papel importante en el desarrollo y la progresión de NAFLD7. Además, los niños y adolescentes con sobrepeso tienen un mayor riesgo de permanecer con sobrepeso en la edad adulta (6).

En toda la región europea de la OMS, los niños están expuestos regularmente a la comercialización que promueve alimentos y bebidas con alto contenido energético, grasas saturadas, ácidos grasos trans, azúcar agregada (es decir, azúcares refinados: sacarosa, fructosa y jarabe de maíz con alto contenido de fructosa – JMAF incorporado en los alimentos y bebidas8) o sal9. Se ha demostrado que dicha orientación de niños/adolescentes a comerciales de alimentos y bebidas, y en particular a aquellos integrados en programas de televisión para niños, medios electrónicos, incluidos vídeojuegos, DVD, etc10 y redes sociales como Instagram y YouTube11, impulsan el consumo de bebidas y alimentos bajos en calorías y nutrientes. Cabe destacar que las bebidas endulzadas con azúcar (SSB) son una de las mayores fuentes de azúcar añadido y un importante contribuyente de calorías con pocos, si es que tienen, otros nutrientes12. En consecuencia, el consumo de SSB es ahora una de las principales causas de la infancia y obesidad adulta (7, 8), y se asocia con NAFLD y aumento del daño hepático (NASH y fibrosis) en pacientes con NAFLD13,14,15,16,17. Las investigaciones indican que las medidas gubernamentales destinadas a aumentar el coste de los SSB pueden reducir el consumo y disminuir el peso (9) Además, el consumo de grasas saturadas aumenta la grasa del hígado, en contraste con las grasas más saludables como las grasas mono y poliinsaturadas, como en la dieta mediterránea que es beneficiosa en el tratamiento de NAFLD18,19,20,21, caracterizada por una alta ingesta de aceite de oliva, nueces, frutas y verduras, legumbres y pescado y una baja ingesta de carne roja y procesada, y azúcar añadido.

La falta de actividad física y el aumento del comportamiento sedentario se están convirtiendo en una preocupación creciente tanto en niños como en adultos, lo que resulta en una adiposidad excesiva y diabetes tipo 2. La actividad física, tanto el entrenamiento aeróbico como el de resistencia, produce cambios significativos en la grasa hepática22,23,24, que, junto con los fuertes beneficios cardiovasculares, la convierten en un complemento esencial para una alimentación saludable. Así como el entorno de marketing influye en el comportamiento alimentario, el entorno construido influye en la actividad física. El establecimiento de una infraestructura segura y atractiva para caminar y andar en bicicleta puede tener una gran influencia en el comportamiento, con el reciente Plan de Acción Mundial sobre Actividad Física de la Organización Mundial de la Salud (10) que proporciona un marco para apoyar las políticas y prácticas en esta área.

Las medidas dirigidas a la obesidad tendrán un efecto beneficioso importante en la prevención del desarrollo de NAFLD y sus complicaciones, pero requerirán esfuerzos concertados para que tengan éxito. Una meta-revisión de la OMS de 11 revisiones sistemáticas recientes sobre la efectividad de las políticas fiscales para reducir el peso, mejorar la dieta y prevenir enfermedades crónicas (enfermedades no transmisibles) concluyó que la evidencia más sólida hasta la fecha era para los gravámenes de SSB, reduciendo el consumo en un 20-50% (9). Un estudio reciente, basado en un impuesto del 20% sobre SSB en el Reino Unido, estimó que prevendría 3,7 millones de casos de obesidad y 25.498 casos de enfermedades relacionadas con el IMC en los próximos 10 años (2015-2025), evitando así 10 millones de libras en los costes del Servicio Nacional de Salud sólo en 2025 (11).

Tales enfoques también serán importantes en el tratamiento de pacientes con NAFLD25, especialmente dada la ausencia de terapias farmacológicas autorizadas en la actualidad. Uno de los desafíos adicionales es la falta de conciencia entre los encargados de la formulación de políticas, el público y los médicos de atención primaria de que la obesidad y la DM2 pueden provocar una enfermedad hepática importante. Esto empeora por la falta de buenos biomarcadores para identificar qué pacientes han desarrollado NAFLD y cuáles han progresado a una enfermedad más avanzada, es decir, NASH.

Se recomienda la implementación de un “enfoque de equipo multidisciplinario” en el que los pacientes recibirán el apoyo de médicos, endocrinólogos y dietistas/nutricionistas26, siendo uno de los roles del equipo actuar como un catalizador para el cambio de comportamiento al mejorar la motivación de los pacientes para adoptar y mantener recomendaciones de dieta y actividad física.

Conclusiones y recomendaciones

Prevención y tratamiento de NAFLD

Un enfoque principal es abordar la obesidad en Europa que luego tendrá un impacto en los niveles de NAFLD. Las medidas incluyen:

  • Promover cambios en la infraestructura local que fomenten la actividad física.
  • Promover el consumo de agua en lugar de SSB haciendo que el agua potable sea fácilmente accesible para niños y adultos en instalaciones públicas, incluidos parques, parques infantiles, escuelas y lugares de trabajo.
  • Promover políticas basadas en la población para restringir la publicidad y la comercialización de SSB y alimentos procesados ​​industrialmente con alto contenido de grasas saturadas, azúcar y sal para los niños.
  • Implementar medidas fiscales para los SSB, así como implementar subsidios para frutas y verduras.
  • Usar la legislación para garantizar que la industria alimentaria mejore la composición (reformulación) de los alimentos procesados ​​(por ejemplo, reduciendo el contenido de grasas trans y saturadas, azúcar y sal).
  • El etiquetado nutricional obligatorio, en particular el “etiquetado de semáforos”, así como el etiquetado de calorías en los menús de restaurantes de comida rápida.

Metas para NAFLD

  • Difundir el mensaje de que la enfermedad hepática puede ocurrir por otras causas que no sean demasiado alcohol.
  • Educar al público sobre qué es NAFLD y qué significa para su salud futura, explicando el mayor riesgo de complicaciones hepáticas adicionales, incluyendo enfermedad hepática crónica, cirrosis hepática y CHC (cáncer de hígado). Asegurar que estos mensajes se transmitan a los responsables políticos.
  • Educar a los profesionales de atención primaria sobre la alta prevalencia de NAFLD en la población general y las posibles morbilidades relacionadas con el hígado, haciendo hincapié en la importancia de encontrar casos para NASH en grupos de alto riesgo, como aquellos con sobrepeso/obesidad y diabetes.
  • Ampliar el conocimiento y las habilidades de los proveedores de atención médica sobre los posibles factores de riesgo relacionados con NAFLD, cómo llevar a cabo pruebas de detección y asesoramiento nutricional y crear una red de especialistas (por ejemplo, nutricionistas) para abordar adecuadamente este problema.
  • Establecer redes clínicas entre médicos generales, endocrinólogos, cardiólogos, nutricionistas y hepatólogos con el fin de proporcionar un manejo integral de las comorbilidades cardiometabólicas y hepáticas.
  • Enfatizar los beneficios de las dietas como la dieta mediterránea que puede reducir la grasa del hígado incluso sin perder peso y prevenir enfermedades cardiovasculares y diabetes.
  • Fomentar fuertemente la actividad física regular moderada a vigorosa (de acuerdo con la capacidad del paciente), tanto con entrenamiento aeróbico como de resistencia, ya que esto puede producir cambios significativos en la grasa del hígado. Apuntar a una reversión del comportamiento sedentario, además de la actividad física y las pautas de ejercicio.
  • Involucrar a los pacientes en estrategias apropiadas para la modificación del comportamiento para evitar recaídas y recuperar peso.

Referencias:

  1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Epidemiología global de la enfermedad del hígado graso no alcohólico: evaluación metanalítica de prevalencia, incidencia y resultados. Hepatología 2015
  2. Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, Henry L, Stepanova M, Younossi Y, et al. La carga económica y clínica de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en los Estados Unidos y Europa. Hepatología 2016; 64 (5): 1577-86. 3. Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrición y actividad física en NAFLD: una visión general de la evidencia epidemiológica. Revista mundial de gastroenterología. 2011; 17 (29): 3377-89.
  3. Miele L, Dall’armi V, Cefalo C, Nedovic B, Arzani D, Amore R, et al. Un estudio de casos y controles sobre el efecto de los polimorfismos de genes metabólicos, la nutrición y su interacción sobre el riesgo de enfermedad del hígado graso no alcohólico. Genes Nutr. 2014; 9 (2): 383.
  4. Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Tratamiento de NAFLD con dieta, actividad física y ejercicio. J Hepatol. 2017; 67 (4): 829-46.
  5. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. La relación del IMC infantil con la adiposidad adulta: el estudio del corazón de Bogalusa. Pediatría. 2005; 115 (1): 22-7.
  6. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH, et al. Ingesta de azúcares en la dieta y salud cardiovascular: una declaración científica de la American Heart Association. Circulación. 2009; 120 (11): 1011-20.
  7. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, Wang TJ, Fox CS, Meigs JB, et al. Consumo de refrescos y riesgo de desarrollar factores de riesgo cardiometabólico y el síndrome metabólico en adultos de mediana edad en la comunidad. Circulación. 2007; 116 (5): 480-8.
  8. Organización Mundial de la Salud. Políticas fiscales para la dieta y la prevención de enfermedades no transmisibles: informe de la reunión técnica, 5-6 de mayo de 2015, Ginebra, Suiza. 2016..
  9. Plan de acción mundial sobre actividad física 2018–2030: personas más activas para un mundo más saludable. OMS, Ginebra 2018. ISBN: 978-92-4-151418-7. http://www.who.int/ncds/prevention/physical-activity/global-action-plan-2018-2030/en/.
  10. Cancer Research UK, Foro de Salud del Reino Unido. Breve y dulce: por qué el gobierno debería introducir un impuesto a las bebidas azucaradas. 2016.

Referencias adicionales:

1 Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, et al. The economic and clinical burden of nonalcoholic fatty liver disease in the United States and Europe. Hepatology 2016; 64:1577-1586.

2 Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global Epidemiology of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease-Meta- Analytic Assessment of Prevalence, Incidence and Outcomes. Hepatology 2015.

3 Townsend SA, Newsome PN. Review article: new treatments in non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:494-507.

4 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity/data-and-statistics.

5 Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical activity in NAFLD: an overview of the epidemiological evidence. World J Gastroenterol 2011;17:3377-89.

6 Romero-Gomez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol 2017; 67:829-846.

7 European Association for the Study of the L, European Association for the Study of D, European Association for the Study of O. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64:1388-402.

8 Howard BV, Wylie-Rosett J. Sugar and cardiovascular disease: A statement for healthcare professionals from the Committee on Nutrition of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation 2002;106:523-7.

9 Health inequalities in the EU — Final report of a consortium. Consortium lead: Sir Michael Marmot. 2013.

10 Institute of Medicine, Food marketing to children and youth: threat or opportunity? Washington, D.C., The National Academies Press. 2006.

11 Boyland E, Tatlow-Golden, M: Exposure, power and impact of food marketing on children: Evidence supports strong restrictions; European Journal of Risk Regulation, 2017, 8 (02). 224 – 236. ISSN 1867-299X, 2190-8249

12 The CDC Guide to Strategies for Reducing the Consumption of Sugar-Sweetened Beverages. 2010.

13 Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long-term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population-based study. J Hepatol 2007 ;47 :711-7.

14 Ma J, Fox CS, Jacques PF, et al. Sugar-sweetened beverage, diet soda, and fatty liver disease in the Framingham Heart Study cohorts. J Hepatol 2015;63:462-9.

15 Abdelmalek MF, Suzuki A, Guy C, et al. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2010; 51:1961-71.

16 Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012;95:283-9.

17 Mosca A, Nobili V, De Vito R, et al. Serum uric acid concentrations and fructose consumption are independently associated with NASH in children and adolescents. J Hepatol 2017;66:1031-1036.

18 Bozzetto L, Prinster A, Annuzzi G, et al. Liver fat is reduced by an isoenergetic MUFA diet in a controlled randomized study in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2012 ;35 :1429-35.

19 Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59:138-43.

20 Rosqvist F, Iggman D, Kullberg J, et al. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct effects on liver and visceral fat accumulation in humans. Diabetes 2014; 63:2356-68.

21 Bjermo H, Iggman D, Kullberg J, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012;95:1003-12.

22 Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66:142-152.

23 Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 2012; 56:255-66.

24 Keating SE, Hackett DA, George J, et al. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;57:157-66.

25 Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78 e5; quiz e14-5.

26 Bellentani S, Dalle Grave R, Suppini A, et al. Behavior therapy for nonalcoholic fatty liver disease: The need for a multidisciplinary approach. Hepatology 2008;47:746-54.

 

Fuente: EASL

Autores: Shira Zelber-Sagi, Elisabetta bugianesi, Philip Newsome, Vlad Ratziu.

Artículo traducido por ASSCAT

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Factores sociales y de género que influyen en la eliminación de la hepatitis C en usuarias de drogas atendidas en centros de adicciones en Europa

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Se estima que entre las personas que consumen drogas, alrededor de 15,6 millones las consumen por vía inyectada, y de éstas entre el 10 y el 30% son mujeres.

Tirado-Muñoz, J1 & Torrens, M1,2,3 

1Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas-IMIM, Barcelona, España.

2Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, Parc de Salut Mar de Barcelona, Barcelona, España

3Departamento de Psiquiatria y Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona.

Se estima que entre las personas que consumen drogas, alrededor de 15,6 millones las consumen por vía inyectada, y de éstas entre el 10 y el 30%1 son mujeres. En todo el mundo, 115 millones de personas tienen el virus de la hepatitis C (VHC); y la mayoría de ellas son personas que usan drogas por vía intravenosa (PUDVI)2. En España, la presencia de VHC en esta población oscila entre el 50-80%3. Las PUDVI presentan graves comorbilidades que tienen un impacto negativo en la salud y en el tratamiento; especialmente en las mujeres4. Así, los distintos estudios confirman que las mujeres que usan drogas por vía intravenosa presentan mayores riesgos de comorbilidad psiquiátrica y violencia5 que los hombres que consumen por vía intravenosa, y ser mujer está considerado como una variable predictora del VHC entre las PUDVI6.

Los estudios demuestran que compartir material de inyección expone a los PUDVI a un mayor riesgo de transmisión del VHC. Además, trastornos psiquiátricos como la depresión entre PUDVI, se asocian con comportamientos de riesgo relacionados con la inyección como, por ejemplo, compartir agujas y otro material de inyección7.

Este artículo está basado en un estudio europeo que tenía como objetivo reducir las conductas de riesgo sexuales y de inyección asociadas a la hepatitis C entre mujeres usuarias de drogas inyectadas en Europa (REDUCE) (https://thereduceproject.imim.es). El estudio se basó en un grupo de 226 mujeres usuarias de drogas por vía intravenosa reclutadas en centros de tratamiento de adicción (67%) y centros de reducción de daños de cinco regiones europeas: Austria, Cataluña, Italia, Polonia y Escocia. En una de las publicaciones resultado de este estudio, se analizó mediante la Entrevista de Cribado de Diagnóstico Dual (ECDD)8 (una entrevista de cribado diseñada para la detección de los diagnósticos psiquiátricos que se asocian más frecuentemente entre los usuarios de drogas); se detectaron los siguientes trastornos psiquiátricos a lo largo de la vida: pánico, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia, estrés postraumático, depresión y depresión menor.

Del total de participantes, entre el 44% y el 74% tenían resultados positivos en la prueba del VHC. Los resultados sobre si las mujeres usuarias de drogas por vía intravenosa en Europa, según el tipo de centro de reclutamiento, tenían comorbilidad psiquiátrica, se muestran en la Tabla 1. El 87% de las participantes cumplió con los criterios de tener al menos un trastorno psiquiátrico durante su vida. Los trastornos más frecuentes fueron depresión (76%), pánico (54%), y el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) (52%). No hubo asociaciones entre ser portadora de VHC y cualquiera de los trastornos psiquiátricos evaluados.

Las mujeres UDVI que reportaron haber compartido agujas y jeringuillas tenían casi tres veces más probabilidades de cumplir criterios para algún trastorno psiquiátrico de comorbilidad a lo largo de la vida (OR 2.65 95% CI 1.07–6.56), aunque esta asociación no se encontró para el VHC.

Tabla 1. Comorbilidad psiquiátrica entre mujeres UDI en Europa (Extraída de Tirado-Muñoz et al. 2017)

Trastornos psiquiátricos evaluados (ECDD*) Total

(N= 226)

Centro ambulatorio de tratamiento de las adicciones Centro de reducción de daños Valor p
Cualquier TP 197 (87.2) 127 (90.7) 54 (77.1) 0.007*
Pánico 121 (53.5) 81 (57.9) 32 (45.7) 0.096
Ansiedad Generalizada 80 (35.4) 53 (37.9) 18 (25.7) 0.080
Agorafobia 62 (27.4) 41 (29.3) 16 (22.9) 0.323
Fobia Social 64 (28.3) 42 (30.0) 19 (27.1) 0.667
Depresión menor 63 (27.9) 52 (37.1) 7 (10.0) 0.000*
Depresión 171 (75.7) 110 (78.6) 48 (68.6) 0.113
TEPT** 117 (51.8) 81 (57.9) 30 (42.9) 0.040*

*Entrevista de Cribado de Diagnóstico Dual

**Trastorno de Estrés Postraumático

Si nos centramos en la muestra de participantes de España, 50 mujeres UDVI fueron reclutadas en centros ambulatorios de tratamiento de las adicciones del Consorcio “Parc de Salut Mar (PSMAR)” y centros de reducción de daños del área metropolitana de Barcelona. La media de edad de las participantes fue de 38,9 años (DE 7.9), y la edad media de la primera inyección 24,4 años (DE 8.7). El 21% reportaron usar mayoritariamente opiáceos y el 29% sustancias estimulantes como la cocaína.

En el 71% (n=35) de las participantes se detectó el VHC. Al estudiar la prevalencia de otros trastornos psiquiátricos de comorbilidad a lo largo de su vida destacan como más frecuentes la depresión (54%), el pánico (52%) y el TEPT (24%), siendo los resultados consistentes con los encontrados en la muestra global del estudio (Tabla 2).

Tabla 2. Comorbilidad psiquiátrica entre mujeres UDVI en Barcelona

Trastornos psiquiátricos evaluados (ECDD*) Mujeres UDI

(n=50)

Pánico 52%
Ansiedad Generalizada 18%
Fobia Social 8%
Agorafobia 14%
Depresión 54%
TEPT** 24%

*Entrevista de Cribado de Diagnóstico Dual

**Trastorno de Estrés Postraumático

Pocos trabajos han estudiado la comorbilidad psiquiátrica en esta población de forma tan completa; mayoritariamente se han centrado en investigar algunos trastornos psiquiátricos, como la depresión o los trastornos de ansiedad, por separado. Los resultados muestran como las mujeres que se inyectan drogas son un grupo afectado por el VHC de manera destacada, además con trastornos psiquiátricos asociados, representando las mujeres UDVI un grupo especialmente vulnerable. Asimismo, en consistencia con algunos estudios previos, los resultados ponen de relieve que la presencia de sintomatología psiquiátrica se asocia de forma significativa con conductas de riesgo relacionadas con la inyección.

En este estudio, no se encontró asociación significativa entre la depresión u otros trastornos psiquiátricos y el VHC entre mujeres UDVI. Estudios previos muestran resultados no consistentes, donde algunos sugieren que la depresión es común entre los pacientes afectados por el VHC9; que es frecuente entre los usuarios de drogas pero no está asociada al VHC10 ; que 1 de cada 4 pacientes con hepatitis C crónica que iniciaron tratamiento con interferón y ribavirina desarrollaron una depresión inducida. En consecuencia, los especialistas recomendaban una evaluación completa de los pacientes antes de iniciar los tratamientos anti-VHC para identificar aquellas personas en riesgo de desarrollar una depresión inducida11.

Todo ello significa que la prevención del VHC sigue siendo uno de los principales desafíos para la respuesta de salud pública a nivel nacional y europeo. Se recomienda el uso de la intervención psicosocial, breve, basada en la evidencia, que se desarrolló y evaluó en el contexto de este proyecto europeo, que ha demostrado eficacia en la reducción de los comportamientos de riesgo asociados con el VHC y el aumento del conocimiento de la transmisión del VHC entre mujeres UDVI, donde además se aborda el estado de ánimo negativo en alguna de sus sesiones12. Todavía hay una transmisión continuada significativa de esta enfermedad, y las personas que inician el consumo intravenoso a menudo se infectan con relativa rapidez2, por lo que una actuación rápida y temprana es de crucial importancia.

En cuanto al tratamiento del VHC, el objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la eliminación de la enfermedad para el año 2030, y los profesionales afirman que eliminarla en PUDVI es posible. Recomiendan el diagnóstico en un solo paso, coordinación con servicios de atención especializada e integrar los tratamientos para la hepatitis C en los centros de tratamiento de las adicciones para lograr una mejor adherencia de los pacientes13.

Por lo tanto, debido a la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica entre las mujeres UDVI con diagnóstico de Hepatitis C, los centros de tratamiento de drogas y los servicios de reducción de daños deberían incorporar de manera sistemática el cribado del VHC con el abordaje de los trastornos psiquiátricos asociados y el tratamiento anti-VHC, con el fin de seleccionar los tratamientos, mejorar sus resultados y aumentar la calidad de vida de estas pacientes.

 

Referencias:

1.- Degenhardt L, Peacock A, Colledge S, et al. Global prevalence of injecting drug use and sociodemographic characteristics and prevalence of HIV, HBV, and HCV in people who inject drugs: a multistage systematic review. Lancet Glob Health. 2017, 5 (12):e1192-e1207.

2.- European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Hepatitis C among drug users in Europe: epidemiology, treatment and prevention. 2016, EMCDDA Insights 23, Publications Office of the European Union, Luxembourg.

3.- Muga R, Zuluaga P, Sanvisens A, et al. Hepatitis C associated to substance abuse: ever closer to a treatment without Interferon. Adicciones. 2015, 27: 141–149.

4.- Roberts A, Mathers B, Degenhardt L. Women who inject drugs: a review of their risks, experiences and needs. 2010, 132 p. Available from: https://www.unodc.org/documents/hiv-aids/Women_who_inject_ drugs.pdf

5.- Tirado-Muñoz J, Gilchrist G, Fischer G, et al. Psychiatric comorbidity and intimate partner violence among women who inject drugs in Europe: a cross-sectional study. Arch Womens Ment Health. 2017, 21(3): 259-269.

6.- Vescio MF, Longo B, Babudieri S, et al. Correlates of hepatitis C virus seropositivity in prison inmates: a meta-analysis. J. Epidemiol Community Health. 2008, 62: 305-13.

7.- Stein MD, Maksad J, Clarke J, et al. Hepatitis C disease among injection drug users: knowledge, perceived risk and willingness to receive treatment. Drug Alcohol Depend. 2001, 61(3):211-15.

8.- Mestre-Pintó JI, Domingo-Salvany A, Martín-Santos R, Torrens M. Dual diagnosis screening interview to identify psychiatric comorbidity in substance users: development and validation of a brief instrument. Eur Addict Res. 2014, 20(1):41–48.

9.- Yarlott L, Heald E, Forton D. Hepatitis C virus infection, and neurological and psychiatric disorders—a review. J Adv Res. 2017, 8(2): 139–148.

10.- Madsen LW, Fabricius T, Hjerrild S, et al. Depressive symptoms are frequent among drug users, but not associated with hepatitis C infection. Scand J Infect Dis. 2014, 46(8):566-72.

11.- Udina M, Castellví P, Moreno-España J, et al. Interferon-induced depression in chronic hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2012, 73(8):1128-38.

12.- Gilchrist G, Tirado-Muñoz J, Taylor A et al. An uncontrolled, feasibility study of a group intervention to reduce hepatitis C transmission risk behaviours and increase transmission knowledge among women who inject drugs. Drugs Educ Prev Pol. 2016, 24(2):179–188.

13.- Grebely J, Bruneau J, Lazarus JV, et al. International Network on Hepatitis in Substance Users Research priorities to achieve universal access to hepatitis C prevention, management and direct-acting antiviral treatment among people who inject drugs. Int J Drug Policy. 2017, 47:51-60.

 

Fuente: asscatinform@ nº22

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El médico de familia ante la asistencia compartida en los pacientes con enfermedad hepática

El médico de familia ante la asistencia compartida en los pacientes con enfermedad hepática

La asistencia compartida es un nuevo modelo de asistencia que se propone contra lo que durante mucho tiempo ha sido el método habitual de la derivación entre niveles de asistencia, ya que en ningún momento a este sistema lo podemos denominar coordinación.

Lorenzo Armenteros del Olmo. Metge de Família

C.S. Illas Canarias. Lugo. Servizo Galego de Saúde

La asistencia compartida es un nuevo modelo de asistencia que se propone contra lo que durante mucho tiempo ha sido el método habitual de la derivación entre niveles de asistencia, ya que en ningún momento a este sistema lo podemos denominar coordinación. El modelo que persiste en la mayoría de los servicios de salud es el modelo de derivación a través de una asistencia diferida. El médico de atención primaria (MAP) deriva a un paciente solicitando una interconsulta con el especialista hospitalario (EH). Este paciente entra en una lista de espera, fuera de control del MAP y del propio EH. Cuando el paciente es atendido en el hospital se hace sin ningún tipo de contacto con el médico de familia (MF), se atiende la patología concreta del paciente, pero con escasa interacción con el médico que realizó la interconsulta; por tanto, no hay posibilidad de comunicación y si la hay es muy escasa, no pasando de la mera comunicación escrita en la historia clínica del paciente para que en algún momento casual pueda ser leída.

Se propone un nuevo modelo de asistencia compartida que en el proceso asistencial de la Hepatitis C puede aportar grandes beneficios al paciente, al mejorar la interacción entre profesionales implicados teniendo al paciente como eje a través del que giran los profesionales.

Asimismo, la asistencia compartida agiliza la atención médica del paciente, ya que permite crear agendas ad hoc para cualquier patología. Por otra parte, el abordaje simultáneo permite corresponsabilizarse de la asistencia, aportando un valor añadido a la interconsulta clásica, suponiendo un ahorro de trámites administrativos y de tiempo, por lo que resulta económicamente rentable.

Si hasta ahora hemos hablado de lo que supone desde el punto de vista de la gestión, para el paciente la consulta compartida ofrece lo mejor de los dos niveles asistenciales: el de atención primaria y el de atención hospitalaria. De este modo, se obtiene un beneficio para el paciente, objetivo principal de la asistencia sanitaria de calidad. Aunque en este caso nos referimos a la atención médica, se trata de un proceso colaborativo donde pueden participar todos los profesionales de la salud. En este caso, el relato se orienta de una forma concreta con el fin de definir una actitud ante una situación concreta, pero desde ningún punto de vista pretende ser exclusiva.

Esta fórmula de asistencia compartida se pretende implantar en los hospitales, siendo los especialistas de Medicina Interna y su sociedad quienes lo defienden y lo fomentan, pero no es una fórmula exclusiva ni excluyente. La asistencia compartida tiene su futuro en la atención primaria para eliminar las distancias, no sólo físicas, que existen entre la atención primaria y el hospital. Si Medicina Interna lidera la asistencia compartida desde dentro del hospital, la Atención Primaria deberá hacerlo desde fuera del hospital: hacia el hospital y con el hospital. Con la tecnología actual resulta aún más sencillo poner en marcha esta propuesta de asistencia que sólo aporta ventajas para todos los actores implicados. Cuando hablamos de asistencia compartida, nos referimos a consultas, interconsultas (con y sin la presencia del paciente), asesoría, valoración de pruebas y/o estudios complementarios, así como cualquier otro modo de interacción entre ambos niveles que podamos desarrollar en el futuro.

Si impulsamos este modelo para el caso de la Hepatitis C, desde la Atención Primaria y a través del cribado poblacional, podemos hacer visible ese porcentaje de pacientes aún no diagnosticados al permanecer asintomáticos y también de aquellos pacientes diagnosticados, pero que por motivos diversos aún no han recibido tratamiento. La accesibilidad del nivel de AP y la confianza médico-paciente hace que la receptividad aumente y que el paciente no dude en someterse a las pruebas diagnósticas. La experiencia actual nos lo corrobora. Así, los centros de salud con gran implicación en la eliminación de la Hepatitis C están consiguiendo tasas muy altas de colaboración por parte de los pacientes.

El diagnóstico en un solo paso haría que el paciente con enfermedad activa acuda a la consulta en el hospital de una forma precoz, eliminando de entrada, una primera consulta de los servicios hospitalarios específicos, que de no haber realizado el diagnóstico en un solo paso sería meramente diagnóstica, y permitiendo que esa primera consulta sea para la planificación de tratamiento, acelerando los tiempos. La existencia de una consulta compartida permitiría al paciente (y por extensión también a su familia y allegados), bien en la consulta del centro de salud o en la consulta hospitalaria y mediante una comunicación entre los profesionales, ser conocedor de las opciones terapéuticas y participar de la decisión de las mismas con toda la información del hepatólogo/a, con el apoyo de su médico de familia. Con esto se le otorga al paciente corresponsabilización y participación en la gestión de su enfermedad.

Establecido e iniciado el tratamiento se deben programar consultas compartidas en agendas comunes de ambos niveles asistenciales para la valoración de la evolución y seguimiento de la tolerancia al tratamiento, posibles efectos secundarios, dudas, incertidumbres, etc., que puedan surgir a lo largo del mismo.

Una vez conseguida la eliminación, se inicia un proceso de seguimiento del paciente y sus comorbilidades si existen y, sobre todo, se trabaja activamente para evitar la reinfección. Por consiguiente, se hace énfasis en las medidas de prevención debido a la importancia que tienen en un paciente que ya padeció la enfermedad. En este sentido, es esencial informar al paciente para que conozca las vías de transmisión de la enfermedad y, sobre todo, para que ponga en práctica las medidas preventivas indicadas. De esta forma, se quiere evitar una enfermedad que sigue siendo muy grave, no sólo por sí misma, sino también por sus consecuencias.

En conclusión, el desarrollo de nuevos métodos de asistencia y la implicación mayoritaria de todos los profesionales de la salud, permitirán una mejor actuación sobre la Hepatitis C, elevando los estándares de calidad de la atención a esta enfermedad, ya muy altos en nuestro país. Con ésta y otras aportaciones, podemos contribuir desde el nivel de Atención Primaria de una forma decidida, a la eliminación de la Hepatitis C a través de asistencia compartida.

Asistencia compartida en hepatitis C (o enfermedad hepática)

*Gráfica de elaboración propia.

 

Fuente: asscatinform@ nº22

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