La perspectiva del paciente hepático a nivel internacional frente al cambio de nombre de la enfermedad de NAFLD / NASH a MAFLD

La perspectiva del paciente hepático a nivel internacional frente al cambio de nombre de la enfermedad de NAFLD / NASH a MAFLD

A pesar de su creciente reconocimiento como una gran amenaza para la salud, la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica (diabetes, complicaciones cardiovasculares, etc.) sigue siendo en gran medida infradiagnosticada y tratada.

Un panel internacional de expertos ha pedido por consenso que se cambie el nombre de la enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD) a enfermedad del hígado graso asociado al metabolismo (MAFLD) y ha sugerido cómo se debe diagnosticar la enfermedad. Este punto de vista explora la perspectiva desde los grupos de defensa de los pacientes hepáticos. Los pacientes son conscientes de las consecuencias negativas de las siglas NAFLD. La voz de los pacientes hepáticos respalda con entusiasmo la iniciativa a replantear la enfermedad, que creemos que, en última instancia, tendrá un efecto positivo en la atención del paciente y su calidad de vida y, a través de este efecto, reducirá la carga sobre los sistemas de atención médica. Tanto para los pacientes, equipos sanitarios, responsables políticos, gestores de la salud como para los no hepatólogos, el nuevo acrónimo MAFLD es claro, ubicando la enfermedad como una manifestación de disfunción metabólica en general y mejorando la comprensión a nivel de salud pública y de pacientes. Los autores del artículo representativos de diversos grupos de pacientes apoyan este cambio, especialmente porque el nuevo acrónimo es significativo para todos los ciudadanos, así como para los gobiernos y los responsables políticos y, sobre todo, carece de estigma.

Introducción

Cada vez hay más evidencia que el nombre de las enfermedades son un punto de partida crucial para las percepciones de una determinada enfermedad y tiene un impacto fundamental en las respuestas psicológicas de la persona, las creencias sobre su enfermedad e incluso en sus decisiones sobre el comportamiento relacionado con la salud, la adherencia al tratamiento y control y la voluntad personal de cooperar en el restablecimiento de su salud. Un cuerpo sustancial de investigación muestra que los pacientes construyen percepciones organizadas y representaciones cognitivas de su enfermedad, y este proceso, a su vez, guía la conducta dirigida a manejar la enfermedad. En gran medida, estas percepciones se derivan de la etiqueta y del nombre de la enfermedad.

Los pacientes que están bien informados y tienen un buen conocimiento de su condición trabajan activamente con sus médicos para mejorar el autocuidado y disfrutar de una mejor calidad de vida. Esta cooperación es especialmente importante en el caso de enfermedades crónicas, para las cuales la experiencia subjetiva de la percepción de la enfermedad es fundamental para el éxito de los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos. A pesar de esta evidencia, la comunidad médica no suele prestar suficiente atención al efecto de las etiquetas de determinadas enfermedades en los pacientes y sus familias.

De manera similar, la religión y la espiritualidad son facetas cruciales de la atención centrada en el paciente y pueden afectar el bienestar del paciente, incluido el fomento de mejores mecanismos de afrontamiento y ajustes psicosociales a lo largo de la enfermedad. Sin embargo, la religión y las perspectivas espirituales son ignoradas en gran medida por los equipos médicos. Existe una creciente evidencia de un desajuste entre lo que es médicamente posible y practicado y lo que es aceptable desde una perspectiva religiosa y espiritual.

En los últimos años, se ha vuelto cada vez más común que los pacientes busquen información sobre sus enfermedades, participen activamente en el proceso de atención médica y asuman la responsabilidad de su salud. De manera similar, hemos visto mejoras en el papel de la voz del paciente en el manejo de enfermedades y las políticas de atención médica; sin embargo, todavía existen lagunas en la consideración de las experiencias de los pacientes. En este contexto, las asociaciones de pacientes y los pacientes que están dispuestos a actuar como representantes informados tienen un papel importante en el apoyo a los pacientes y cuidadores, desde la provisión de información de salud de mejor calidad hasta la participación en la investigación, el desarrollo de fármacos y las pautas de tratamiento.

Las asociaciones de pacientes también ofrecen ayuda psicológica, espiritual y religiosa, si es necesario. Esta asistencia asegura un mejor cumplimiento de los pacientes con los tratamientos y permite mejores resultados. Los grupos de pacientes brindan una perspectiva general del paciente que se integra con las interacciones de grupos similares entre países y sistemas de atención médica. Implícitamente, este proceso sería más informativo que recopilar información sobre las experiencias de uno o unos pocos pacientes. De hecho, las asociaciones de pacientes y los grupos de defensa están comenzando a formular sus propios indicadores de calidad para la atención médica crónica y desempeñan un papel fundamental en la implementación de modelos de atención que incorporan estrategias de empoderamiento del paciente, como la participación en la financiación de la investigación, actividades científicas, ensayos clínicos y directrices o políticas sanitarias.

Retos que afrontan los pacientes con NAFLD: una perspectiva del paciente

A pesar de la carga cada vez mayor de las enfermedades del hígado graso, los pacientes aún informan que tienen retrasos en el diagnóstico, lo que indica una falta general de conciencia sobre la enfermedad o bien que falta una mayor capacidad de los profesionales de la salud para comunicar la información de forma que se pueda entender, o ambas cosas, o sea que comprender la perspectiva del paciente es un paso importante para identificar áreas de necesidades no cubiertas y formas de mejorar la atención al paciente.

En este artículo usamos nuestras experiencias, como representantes de pacientes involucrados brindando nuestra opinión sobre la iniciativa para cambiar el nombre de enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). Consideramos las posibles implicaciones que suponen eliminar la etiqueta de “alcohol” en el momento del diagnóstico y mejorar la atención de los pacientes con enfermedad del hígado graso. Los participantes identificaron los siguientes aspectos como temas clave, en términos de necesidades insatisfechas desde la perspectiva del paciente: estigmatización, confusión, trivialización, falta de elección de tratamiento y manejo integral del paciente, consideración inadecuada de la religión y la espiritualidad en la atención al paciente, y una escasez de organizaciones de pacientes (Figura 1). Cambiar el nombre de NAFLD a enfermedad del hígado graso asociado a alteraciones del metabolismo (MAFLD) ayuda a abordar muchos de las necesidades no satisfechas.

Figura 1. Implicaciones negativas que son esenciales en la denominación NAFLD desde la perspectiva del paciente (NAFLD = enfermedad del hígado graso no alcohólico).

Estigmatización

El estigma relacionado con la condición de salud es un tipo de estigma asociado a las personas que viven con una condición de salud o enfermedad específica y puede subdividirse en estigma público y autoestigma. La estigmatización puede tener un efecto negativo en la autoestima y conducir a un deterioro de la calidad de vida, a un manejo personal de la salud no apropiado y a una menor capacidad para hacer frente a una enfermedad. El miedo al estigma también es un factor relacionado con actitudes y comportamientos incorrectos, incluyendo la negación de un diagnóstico, rehusar un tratamiento, menor cumplimiento, no adherencia a los controles y posible terminación temprana del tratamiento. Por lo tanto, abordar el estigma y comprender sus factores subyacentes, y tomar todas las medidas posibles para minimizarlo es crucial para brindar una atención médica de calidad.

El concepto y el nombre de NAFLD han sido cuestionados por varias partes interesadas, en particular los pacientes. Una razón importante de esta insatisfacción es el alto grado de estigmatización de todas las enfermedades y trastornos que tienen los términos “alcohol” o “alcohólico” en sus nombres. Este estigma es aún más relevante en las enfermedades pediátricas, pues el consumo de alcohol no es normalmente una preocupación; sin embargo, el nombre trae consigo su estigma asociado. En nuestra experiencia, la inclusión de la palabra “alcohol” reduce la probabilidad de seguimiento y adherencia a la atención médica.

Hemos escuchado historias muy tristes de pacientes diagnosticados con NAFLD, sobre la forma en que su enfermedad se percibe entre familiares y amigos, lo que a menudo lleva a que no se revele su diagnóstico. Así, además de la carga de estar enfermos, estos pacientes también sufren la carga del silencio. En particular, en nuestra experiencia, no hemos visto el estigma asociado con NAFLD en el campo de la hepatitis viral. Los estudios muestran consistentemente que los pacientes con NAFLD reportan peores puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud, tanto en su salud física como en el aspecto mental y de fatiga comparando con pacientes con otras enfermedades hepáticas crónicas, como la hepatitis B y C crónica. Este estigma representa uno de los principales problemas que enfrentamos para crear conciencia sobre la EHGNA.

Además, a menudo se hace referencia a la EHGNA, y se la percibe, como una enfermedad autoinfligida, lo que implica que el comportamiento personal sería el principal determinante para el desarrollo de la enfermedad. Esta interpretación tan simplista se centra en la responsabilidad en el individuo, ignorando la influencia de otros factores no personales y no dietéticos (por ejemplo, edad, sexo, origen étnico, medicamentos, variación genética, comorbilidades, capacidad para hacer ejercicio y factores socioeconómicos y factores culturales) que se sabe contribuyen a la enfermedad o al desarrollo de factores de riesgo de EHGNA como la obesidad. La percepción de culpa personal conduce a la vergüenza y a la estigmatización, agrava la carga de la enfermedad en los pacientes y disminuye su motivación para buscar ayuda.

Confusión

Las opiniones inexactas de los “laicos” sobre una enfermedad pueden llevar a la adopción de tratamientos y estrategias de afrontamiento inútiles o a una mala adherencia al tratamiento. Cuando se acuñó originalmente el nombre NAFLD, se pretendía diferenciar claramente las causas de esta enfermedad de la enfermedad del hígado graso inducida por el alcohol. Sin embargo, el nombre NAFLD perpetúa suposiciones falsas entre los pacientes de que la enfermedad del hígado graso representa un diagnóstico de exclusión o un primer ejemplo de una enfermedad autoinfligida. Además, el nombre NAFLD se centra en un criterio, la exclusión del alcohol, que no es ni necesario ni suficiente para diagnosticar la enfermedad.

No es aconsejable transmitir el concepto de la NAFLD como una enfermedad con cambios patológicos que simulan cambios hepáticos inducidos por el alcohol a personas que nunca han consumido alcohol. Este mensaje inicia un malentendido entre el médico y el paciente y genera confusión y pérdida de confianza. El malentendido es una barrera para la educación y la comunicación activas del paciente con el público y los responsables políticos. Se malinterpreta la causa real, que es la disfunción metabólica, y se ignora la estrategia de control, la conciencia de la salud metabólica. Es hora de reconocer que los avances realizados desde que se acuñó por primera vez la etiqueta de enfermedad de NAFLD hace cuatro décadas hacen imperativo asignar un nombre que refleje las complejas interacciones metabólicas que caracterizan la enfermedad y sus complicaciones, tanto dentro como fuera del hígado. De hecho, abordar este problema mediante el desarrollo de criterios más específicos para el diagnóstico debería conducir en última instancia a que más personas se involucren en la atención que en este momento.

Trivialización

La trivialización es un comportamiento minimizador, en el que una enfermedad se percibe o conceptualiza como más fácil de adquirir, convivir o tratar. La trivialización también podría considerarse como una forma de estigma y tiene consecuencias negativas. La evidencia sugiere que la trivialización surge principalmente a través de un diagnóstico con un nombre inapropiado o cuando las percepciones o diagnósticos de la enfermedad son confusos para los profanos. Un ejemplo es el síndrome de fatiga crónica, un trastorno que durante décadas ha sido trivializado con un nombre inapropiado, que a su vez afecta negativamente al tratamiento. Otro ejemplo es el abuso del término trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), para describir una preferencia personal (por ejemplo, ser supuestamente obsesivo-compulsivo sobre la limpieza de su hogar), lo que podría devaluar la experiencia de las personas que viven con TOC. Otro ejemplo, que es aún más relevante para la EHGNA, es el efecto adverso del prefijo “no-alcohol“ en el diagnóstico de enfermedades no transmisibles, sobre la priorización de esta categoría de enfermedades para su prevención y control.

Aunque la carga sanitaria y económica mundial esperada de las enfermedades no transmisibles va en camino de superar los 47 billones de dólares y causar 30 veces más muertes que el VIH en las próximas dos décadas, estas enfermedades reciben 17 veces menos fondos que el VIH. Los expertos creen que esta discrepancia es atribuida en gran parte al efecto negativo del prefijo “no-alcohol” que transmite una percepción de que la enfermedad no es importante. Además, el término enfermedades no transmisibles no se comprende ampliamente y, como resultado, las medidas para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles son más difíciles de justificar ante los contribuyentes y los organismos de financiación. Varios estudios han demostrado que hay poca conciencia de la EHGNA, incluso entre personas con factores de riesgo metabólico altos, y más del 95% de los pacientes con sospecha de EHGNA aún desconocen que padecen una enfermedad hepática.

Además, los estudios sobre las percepciones de la EHGNA han demostrado que la mayoría de los participantes (>75%) no sentían que estaban en riesgo de tener NAFLD. De manera similar, es posible que los pacientes no perciban la enfermedad como un problema para su salud, probablemente hasta que la enfermedad progrese a estadios avanzados, y esta indiferencia conduce desafortunadamente a una disminución en la adherencia a las intervenciones para adelgazar. Además, la subestimación del riesgo podría llevar a los pacientes afectados a seguir sin ser diagnosticados precozmente y se presentan sólo en las etapas avanzadas y tardías de la enfermedad.

Otros estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes con NAFLD son diagnosticados de manera incidental en el momento del diagnóstico de cirrosis. Es preocupante que muchos médicos se muestren escépticos acerca de la gravedad y la importancia clínica de la NAFLD, que está sustancialmente infradiagnosticada en entornos del mundo real. Un estudio sobre las experiencias de los médicos generales en el Reino Unido mostró que la enfermedad hepática, en particular la EHGNA, no se percibe como una prioridad en la atención primaria.

El manejo del paciente

El aumento de las muertes en todo el mundo por enfermedades hepáticas contrasta radicalmente con las tendencias temporales de la mortalidad por otras enfermedades importantes, como las cardiopatías. De hecho, se ha sugerido que, al menos en el Reino Unido, la enfermedad hepática superará a la cardiopatía isquémica y a muchos cánceres como la causa principal de años de vida laboral perdidos, mientras que en el caso de la cardiopatía isquémica, el número de muertes se ha mantenido estable. A pesar de estas estadísticas, la NAFLD ha atraído menos atención que otras enfermedades metabólicas crónicas y complejas. Además, hay poca conciencia entre el público y la comunidad sanitaria de que la obesidad y la diabetes pueden contribuir a una enfermedad hepática grave, en comparación con otras afecciones como las enfermedades cardiovasculares. La baja conciencia de enfermedad, junto con el estigma y las disparidades socioeconómicas que se asocian con enfermedad hepática, conducen a desigualdades en salud y a una falta de financiación constante.

En particular, la incorporación del cribado de EHGNA en el tratamiento de pacientes con otras enfermedades metabólicas ha sido insuficiente, probablemente porque el nombre actual no implicaba una asociación fuerte con la disfunción metabólica. La enfermedad simplemente, se consideraba relacionada con la enfermedad hepática alcohólica. En consecuencia, muchas personas que tienen un alto riesgo de cirrosis y cáncer de hígado no se someten a pruebas de detección de estas afecciones, lo que disminuye sustancialmente la calidad en la atención al paciente. Incluso los pacientes que comprenden que están en riesgo de padecer una enfermedad hepática potencialmente mortal podrían evitar el cribado porque la enfermedad permanece fuertemente estigmatizada o descartada.

Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de comunicar mejor los riesgos relacionados con el hígado, en relación con la obesidad y la diabetes de tipo 2 a pacientes, médicos generales y profesionales de la salud. Estos grupos deben considerar un enfoque holístico para el manejo de enfermedades que incluya todas las enfermedades asociadas con la disfunción metabólica, como son las enfermedades del hígado. De hecho, el nombre MAFLD coloca la afección, y su patogenia y progresión, en el mismo campo que otras enfermedades, como las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal crónica y la diabetes tipo 2, que reciben una atención considerable. Este cambio debería aumentar la consideración y el diagnóstico de la enfermedad del hígado graso en pacientes con diabetes y otras comorbilidades. Además, estimularía un modelo multidisciplinario de atención para los pacientes con MAFLD.

¿Desde una perspectiva global el nombre NAFLD es adecuado?

La religión y la espiritualidad pueden contribuir al sentido de esperanza, optimismo, confianza y propósito del paciente. A su vez, las investigaciones han sugerido que a muchos pacientes les gustaría que estos aspectos se incorporaran en la atención médica de rutina. Desafortunadamente, la práctica clínica ha descuidado en gran medida esta faceta de la atención centrada en el paciente. La religión y la espiritualidad también pueden afectar a la visita médica, dependiendo de cómo se expliquen las opciones de tratamiento. Por ejemplo, la negativa de los testigos de Jehová a aceptar productos sanguíneos es bien reconocida. También se ha demostrado que los mecanismos de afrontamiento religiosos positivos iniciales (por ejemplo, apoyo espiritual, búsqueda de apoyo de los miembros de la iglesia) predicen una mejor salud física y mental entre los pacientes mayores 2 años después de su hospitalización.

En este contexto, muchas partes del mundo, incluido el Medio Oriente, el norte de África, gran parte de Asia y las Maldivas (es decir, las regiones con la mayor prevalencia de enfermedad por hígado graso) tienen una prohibición religiosa de consumo de alcohol y el consumo de alcohol no se acepta socialmente. Desafortunadamente, intencionado o no, sigue existiendo un fuerte estigma asociado con el término actual NAFLD y la referencia al alcohol es un factor adicional de estrés, lo que reduce la probabilidad de que las personas adopten un comportamiento y busquen apoyos para mantener y mejorar su salud. Por tanto, desde una perspectiva global, muchos consideran que NAFLD es un término inadecuado.

El poder de cambiar el nombre de una enfermedad. Confusión y trivialización

Cambiar el nombre de una enfermedad puede tener un efecto fundamental en las percepciones de la enfermedad, las creencias causales y las estrategias de manejo. Cambiar el nombre puede ser especialmente útil en contextos en los que la percepción de una enfermedad no se alinea con la comprensión actual de la enfermedad. Los estudios han demostrado que las percepciones de las consecuencias de una enfermedad grave eran los principales determinantes de la modificación del estilo de vida entre los pacientes con EHGNA. Otro estudio mostró que una barrera importante y negativa en la adopción y el mantenimiento de la dieta mediterránea, una dieta con efectos beneficiosos sobre la enfermedad del hígado graso, podría atribuirse en parte a la conceptualización errónea de la EHGNA y la visión de los resultados a largo plazo como inevitables.

Por lo tanto, cambiar el nombre podría ser fundamental para ayudar a los pacientes a comprender adecuadamente su enfermedad, incluidos los riesgos y complicaciones proyectados en una etapa temprana para que crean en la importancia y efectividad de cambiar su estilo de vida para alterar el curso de la enfermedad. Además, la larga e insidiosa historia natural de la EHGNA, antes de la aparición de complicaciones, se suma a la menor conciencia de los riesgos. En consecuencia, la afección se vuelve menos prioritaria en el manejo de la enfermedad que otras enfermedades con síntomas y complicaciones más tempranas. El cambio la nomenclatura MAFLD encauza la enfermedad del hígado graso y la vincula con otras enfermedades metabólicas, lo que hace que los pacientes y los médicos sean más conscientes que antes de otras condiciones interconectadas, y que la enfermedad sea más fácil de identificar y relacionar.

En contextos similares, estudios previos en otras enfermedades han mostrado los efectos positivos de cambiar los nombres de las enfermedades en las percepciones y en los resultados de salud. Por ejemplo, los estudios han demostrado que los pacientes y los profanos consideraban que el término gota representaba algo más vergonzoso, menos grave y menos crónico que la enfermedad misma; el cambio de nombre a artritis por cristales de urato condujo a mejoras en la percepción de la enfermedad, la comprensión y las creencias sobre el manejo. De manera similar, un programa de mensajes de texto dirigido que cambió las percepciones de los pacientes sobre su enfermedad y sus medicamentos condujo a una mejor adherencia a la medicación en adultos jóvenes con asma.

Otro ejemplo ilustrativo es una breve intervención intrahospitalaria para la percepción de la enfermedad después de un infarto de miocardio y que dio lugar a menos informes de síntomas de angina después del alta y a un regreso más temprano al trabajo que el grupo de control que recibió la atención habitual de las enfermeras de rehabilitación. El cambio a MAFLD podría disminuir la confusión y la trivialización y aumentar la conciencia sobre la enfermedad. Claramente, será necesario realizar estudios para examinar los efectos del cambio de nombre a MAFLD sobre las percepciones y los resultados de los pacientes.

Estigmatización

El poder de cambiar el nombre de las enfermedades se extiende a los efectos sobre el estigma, y ​​se pueden extraer lecciones de otras enfermedades. Por ejemplo, la Asociación Europea de Pacientes del Hígado (ELPA, en sus siglas en inglés) y la Fundación Internacional PBC participaron en el proceso de cambio de nombre de la colangitis biliar primaria. El cambio de nombre de la enfermedad que pasó de llamarse cirrosis biliar primaria a colangitis biliar primaria resultó en una disminución de la estigmatización y discriminación de los pacientes que antes se consideraban cirróticos (la gran mayoría nunca progresará a cirrosis en la actualidad) y que, como consecuencia, no tenían el mismo acceso a los servicios y al seguro de salud.

En los países asiáticos, se ha cambiado el nombre de la esquizofrenia de trastorno de mente dividida (una traducción directa de la palabra esquizofrenia) a trastorno de falta de sintonía. Este cambio ha ido acompañado de mejoras en las actitudes hacia los pacientes y el conocimiento sobre la enfermedad. Los profesionales de la salud mental han sugerido que el significado negativo del nombre esquizofrenia fue una de las principales razones para no informar a los pacientes y tutores sobre el diagnóstico.

A su vez, el cambio de nombre condujo a un aumento sustancial de las tasas de notificación de enfermedades. En nuestra experiencia, las personas que viven con la enfermedad del hígado graso han esperado durante años que la palabra “alcohólico” se elimine del nombre. El cambio de nomenclatura de NAFLD se ha sugerido como una prioridad en eventos clave organizados por la ELPA y otras organizaciones de pacientes, ya que la conexión entre el término y la estigmatización del paciente era clara. En resumen, cambiar el nombre de una enfermedad se considera un medio y una oportunidad para reducir creencias negativas y prejuicios estigmatizantes, lo que se traducirá en una mejor salud del hígado.

Manejo holístico del paciente

Uno de los desafíos de la enfermedad del hígado graso desde la perspectiva del paciente es comprender quién lo tratará, por ejemplo, si será un hepatólogo, diabetólogo, experto en obesidad o nutricionista. Aunque se ha reconocido que las enfermedades metabólicas requieren tratamiento interdisciplinario cuidado, la etiqueta actual de NAFLD es un obstáculo para lograr este objetivo. El cambio de nombre ayudaría a informar a los profesionales de la salud, los responsables políticos y la sociedad en general sobre las estrechas interconexiones entre MAFLD, síndrome metabólico y diabetes tipo 2.

La propuesta para redefinir y cambiar el nombre de la enfermedad del hígado graso también intenta proporcionar criterios de diagnóstico simples, abordando la preocupación en las definiciones anteriores que sólo se basaban en exclusiones. Por ejemplo, las personas que tienen hepatitis viral ahora pueden ser diagnosticadas con MAFLD concomitante; anteriormente, habían sido excluidos de un diagnóstico de NAFLD. Desde la perspectiva de nuestros grupos de pacientes, el aspecto más universalmente aceptado de este cambio de nombre es la declaración definitiva sobre que la MAFLD constituye una entidad independiente.

Organizaciones de defensa del paciente hepático

Una estimación sugiere que 844 millones de personas tienen enfermedad hepática crónica, lo que supera otros problemas de salud importantes, como enfermedad pulmonar (650 millones), enfermedad cardiovascular (540 millones) y diabetes (422 millones). A pesar de estas cifras, la escasez de organizaciones de pacientes con enfermedades del hígado, en comparación con organizaciones de otras enfermedades relacionadas es un reto. Cambiar el nombre de la enfermedad y reformularla con la etiqueta “metabólica” puede ayudar a establecer la colaboración con otros grupos de pacientes con enfermedades metabólicas (por ejemplo, obesidad, diabetes, enfermedades renales y cardiovasculares), a través de acciones como campañas sociales compartidas, políticas y promoción de fondos, etc. para el beneficio de los pacientes.

Romper el ciclo de la investigación de enfermedades hepáticas con financiación insuficiente

Para recaudar fondos para combatir la enfermedad del hígado graso, debemos traducir la evidencia disponible de la carga de la enfermedad en mensajes claros y simples, en lugar de información enfocada a términos técnicos. Estos mensajes deben transmitirse a los “laicos” en el contexto de demandas comunitarias para una mejor salud, y la incidencia política debe estar conectada a este mensaje. El término NAFLD representa una barrera real para lograr este objetivo. Enfocar hoy en día el diagnóstico de MAFLD y lo que ello significa, centraría la atención, estimularía el financiamiento compartido con otras enfermedades metabólicas y ayudaría a implementar intervenciones efectivas en todo el sistema de salud.

Preocupaciones y problemas asociados al cambio de nombre

Quedan varias preguntas. Por ejemplo, ¿debería el nuevo nombre reflejar los trastornos metabólicos asociados? La respuesta a esta pregunta es un rotundo sí. El nombre MAFLD con el término “metabólico” dan una indicación del vínculo con otros factores comórbidos como obesidad, diabetes, dislipemia, morbilidad cardiovascular e hipertensión. Por lo tanto, una terminología uniforme facilitará la coherencia en la orientación y comprensión del paciente.

La forma más grave de NAFLD, la esteatohepatitis no alcohólica, NASH, también debe considerarse como parte de esta discusión. Muchos de los mismos argumentos en contra del uso del término “no alcohólico” se aplican a esta afección, y la esteatohepatitis asociada al trastorno del metabolismo reconocería la transición de la enfermedad en etapa temprana a las formas más graves. Alternativamente, podría ser mejor tener un término general (MAFLD) que permitiría explicar fácilmente a los pacientes, su enfermedad sin confundirlos con varios términos. Desde el punto de vista médico, la progresión de la enfermedad se puede clasificar con diferentes etapas de gravedad.

También se habla de posibles dificultades al cambiar el nombre de la enfermedad de NAFLD a MAFLD y que resulte confuso. Los autores, apreciamos estas preocupaciones; sin embargo, una mejor atención médica para las personas más necesitadas o actualmente abandonadas brindará consuelo y respeto en lugar de defraudarlos y perpetuar el ciclo de estigmatización y confusión. El cambio de nombre también permitirá un enfoque integral de la atención médica centrado en el paciente que aborde una enfermedad causada por una disfunción metabólica.

Aunque la actualización de la nomenclatura y la definición de enfermedad representa un primer paso positivo hacia un mejor manejo de la enfermedad, quedan aún necesidades insatisfechas, como encontrar terapias farmacológicas efectivas para la enfermedad y mejores métodos de diagnóstico no invasivo, y desarrollar más estrategias de cribado de la MAFLD y sus complicaciones, de una forma más eficaz en poblaciones de alto riesgo que las que se utilizan actualmente. Estos retos requerirán más investigación por parte de expertos.

Recomendación

La adopción del nombre MAFLD es importante para una variedad de partes interesadas, especialmente los pacientes, y es oportuna y necesaria para superar los efectos adversos del nombre actual, al tiempo que satisface las necesidades urgentes tanto de los pacientes como de sus familias (figura 2). Debería incluirse una adopción similar del término esteatohepatitis asociada al metabolismo para mantener la coherencia con el proceso de la enfermedad.

El nombre correcto mejorará el reconocimiento de las enfermedades del hígado graso como un problema de salud pública, ayudará con la nueva denominación, las relaciones públicas y el alcance educativo, y ayudará a ampliar el apoyo a la investigación.

 

Fuente: thelancet.com

Autores: Prof. Gamal Shiha, MD; Marko Korenjak, MSc; Wayne Eskridge, BSEE; Teresa Casanovas, PhD; Patricia Velez-Moller, MBH; Sari Högström, MHS et al.

Referencia: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30294-6

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

La fatiga como síntoma de enfermedad hepática crónica: nuevos conocimientos y enfoques terapéuticos

La fatiga como síntoma de enfermedad hepática crónica: nuevos conocimientos y enfoques terapéuticos

El manejo de la fatiga asociada con la enfermedad hepática crónica es difícil en la práctica clínica diaria. Aunque la fatiga se puede asociar a muchas enfermedades crónicas, es más frecuente en enfermedades con un componente inflamatorio.

La fatiga puede tener causas tanto neuromusculares (periféricas) como ser el resultado de cambios en la neurotransmisión dentro del cerebro (causas centrales). Sin embargo, la fatiga en la enfermedad hepática crónica tiene un fuerte componente social / y dependiente del entorno y, a menudo, se asocia con depresión y ansiedad.

Dada la creciente conciencia de los resultados que perciben los pacientes sobre su salud al evaluar los resultados del tratamiento y de la investigación clínica, existe una necesidad creciente de comprender y manejar mejor este síntoma debilitante pero no bien entendido. Aunque se han generado varias hipótesis sobre los mecanismos fisiopatológicos para explicar el desarrollo de la fatiga, la comprensión de la fatiga en pacientes con enfermedad hepática crónica sigue siendo incompleta. Si se comprendieran mejor las vías y los sistemas de neurotransmisores involucrados se podrían administrar terapias dirigidas específicas.

Actualmente, el manejo de la fatiga en la enfermedad hepática crónica puede implicar un uso combinado de métodos para mejorar componentes del comportamiento e intervenciones farmacológicas, se dispone de tratamientos tienen potencial para mejorar el manejo de la fatiga en la enfermedad hepática crónica. Sin embargo, faltan estudios para conocer el mejor enfoque y el objetivo bioquímico más apropiado, han sido escasos los ensayos clínicos para abordar este problema y con pocos casos. En esta revisión, se describen los conceptos actuales sobre el impacto de la fatiga y los síntomas relacionados en la enfermedad hepática crónica, se comentan teorías sobre su patogenia y se examinan enfoques actuales para su tratamiento.

Puntos clave

  • La enfermedad hepática crónica (EHC) suele ir acompañada de síntomas complejos e interrelacionados, incluyendo la fatiga, que pueden afectar gravemente a la calidad de vida del paciente (CV).
  • La fatiga puede ser de origen periférico o central, con mecanismos fisiopatológicos complejos que involucran vías de neurotransmisión alteradas.
  • El principal enfoque para el manejo de la fatiga en la EHC es dar apoyo al paciente, ya que actualmente no se dispone de terapias farmacológicas específicas dirigidas a las anomalías fisiológicas.
  • Los avances recientes en la comprensión de los mecanismos de la fatiga tienen la posibilidad de ofrecer intervenciones farmacológicas dirigidas a mejorar la fatiga.

Introducción

La enfermedad hepática crónica (EHC) afecta a más de 30 millones de personas en todo el mundo con una prevalencia que aumenta rápidamente debido al impacto continuo de la hepatitis viral y el impacto rápidamente creciente de la enfermedad hepática relacionada con la obesidad. La EHC puede tener su origen en diversas causas, como hepatitis viral, enfermedad hepática autoinmune (colangitis biliar primaria (CBP), hepatitis autoinmune (HAI) y colangitis esclerosante primaria (CEP), enfermedad del hígado graso no alcohólico / esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD / NASH), enfermedad hepática alcohólica (ALD), así como enfermedades genéticas (hemocromatosis y deficiencia de alfa-1-antitripsina etc.).

La prevalencia de NAFLD en la población general es aproximadamente del 20% al 30% en los países occidentales y del 5% al 18% en Asia. La NAFLD consiste en un espectro de enfermedades hepáticas que van desde la simple deposición de grasa en el hígado (esteatosis; denominada hígado graso no alcohólico o NAFLD), a esteatosis con lesión inflamatoria asociada (NASH). Es importante destacar que la EHGNA puede, a su vez, provocar fibrosis, cirrosis y, en algunos casos, carcinoma hepatocelular (HCC).

La hepatopatía alcohólica también abarca un amplio espectro de lesiones hepáticas, que van desde la esteatosis simple hasta la hepatitis alcohólica que puede complicarse con fibrosis hepática y cirrosis. Según la Organización Mundial de la Salud, la morbilidad atribuible al alcohol en los países desarrollados explica la pérdida del 10% de los años de vida ajustados por discapacidad, superado sólo por el tabaco (12%). Dentro de esta cifra, la cirrosis es responsable del 70%-80% de la mortalidad por alcohol registrada directamente. Además de su notable impacto en la salud, esta enorme carga de morbilidad relacionada con la EHA tiene un impacto económico de unos 125.000 millones de euros anuales en Europa, lo que representa el 1,3% del producto interior bruto.

El enfoque del médico en la EHC es, naturalmente, el manejo del riesgo de vida asociado con la progresión de la enfermedad a cirrosis y sus complicaciones asociadas a través de terapias para ralentización de la enfermedad, el manejo de las complicaciones y, cuando sea necesario, el trasplante. Sin embargo, se aprecia cada vez más que la EHC puede ir acompañada de síntomas complejos presentes a lo largo de la enfermedad y que a menudo tienen un impacto sustancial en la calidad de vida del paciente (CV).

La enfermedad hepática crónica, independientemente de su etiología y estadio, suele ir acompañada de alteraciones como depresión y ansiedad que resultan de cambios asociados a la enfermedad en la neurotransmisión dentro del cerebro. Dichos cambios cerebrales podrían incluir fatiga, alteración del estado de ánimo (es decir, depresión y ansiedad), pérdida de apetito, alteraciones del sueño y pérdida de interés social; en conjunto, se han denominado conductas de enfermedad. La fatiga es un síntoma complejo que abarca una variedad de síntomas como letargo, malestar, flojedad y agotamiento. Aunque la fatiga podría ser una consecuencia de hacer actividades diarias normales, la fatiga suele ser el síntoma más frecuente en los pacientes con EHC y a menudo está estrechamente asociado con alteraciones del estado de ánimo, como depresión y ansiedad.

El objetivo de esta revisión es presentar de forma resumida los conocimientos actuales del impacto de la fatiga y síntomas relacionados en la EHC, las teorías que sustentan la patogénesis y, de gran importancia para los pacientes, los enfoques actuales para su tratamiento.

Conclusiones

La fatiga es un problema importante en pacientes con EHC. Existe una conciencia cada vez mayor de los resultados de salud percibidos por el paciente al recibir un tratamiento y también en los estudios de investigación clínica. Se han investigado varios mecanismos fisiopatológicos para explicar el desarrollo de la fatiga; sin embargo, los conocimientos sobre la fatiga en pacientes con enfermedad hepática son aún incompletos. Se precisan más estudios sobre las vías y los sistemas de neurotransmisores involucrados lo cual podría proporcionar terapias específicas dirigidas para la fatiga asociada a la enfermedad hepática crónica.

 

Fuente: NIH (Liver International)

Referencia: Swain MG, Jones DEJ. Fatigue in chronic liver disease: New insights and therapeutic approaches. Liver Int. 2019;39:6–19. https://doi.org/10.1111/liv.13919

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Atezolizumab más bevacizumab: un avance importante en el tratamiento del hepatocarcinoma (HCC)

Atezolizumab más bevacizumab: un avance importante en el tratamiento del hepatocarcinoma (HCC)

Hace más de una década, en 2017, sorafenib se convirtió en la primera quimioterapia oral que aportaba un beneficio significativo de supervivencia en el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado.

Desde entonces, ningún tratamiento había superado los resultados obtenidos con sorafenib como tratamiento de primera línea, hasta la actualidad con la combinación de atezolizumab y bevacizumab. Resultados publicados recientemente en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine por Finn. Con el tratamiento con la combinación de atezolizumab, (inhibidor de PD-L1), y bevacizumab, (anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento del endotelio vascular), se obtuvo una mejor supervivencia general y libre de progresión tumoral, así como en una mejoría notable del estado del paciente en comparación con el tratamiento basado en sorafenib.

Estos datos son trascendentales, ya que identifican no sólo la primera terapia que mejora la supervivencia, después del sorafenib, sino también muestran el primer régimen de combinación exitoso y el primer ensayo de fase 3 aleatorizado positivo de un inhibidor de PD-L1, en este cáncer tan difícil de tratar. Al definir el nuevo papel de atezolizumab-bevacizumab en el panorama actual del tratamiento del carcinoma hepatocelular, se deberían comentar algunas circunstancias detectadas durante el estudio. Se ha observado un cierto riesgo de hemorragia, y se precisan más datos en poblaciones amplias. Se deberán realizar más análisis de los resultados para discernir si se pueden establecer biomarcadores para establecer los candidatos más idóneos en un contexto donde existen otros ensayos con fármacos con dianas similares para el HCC avanzado. Se deberán examinar los resultados en busca de sinergias para diseñar tratamientos con combinación de medicamentos o bien una estrategia secuencial.

En los estudios de fase 2 de bevacizumab en el carcinoma hepatocelular (HCC), se produjeron complicaciones hemorrágicas de grado 3 o superior, incluidos episodios de hemorragia por varices, en el 7 al 19% de los pacientes. Estos estudios anteriores incluyeron proporciones variables de pacientes con función hepática clase B de Child-Pugh, que constituye una población con mayor riesgo de hipertensión portal.

En el presente ensayo clínico de fase 3 publicado por Finn y colaboradores, se requirió que los pacientes tuvieran una función hepática clase A de Child-Pugh (enfermedad hepática bien compensada) y una evaluación endoscópica dentro de los 6 meses previos al inicio. Se excluyeron los pacientes que tenían varices tratadas de forma incompleta o que tenían un alto riesgo de hemorragia. No se informó de la proporción de pacientes examinados pero que no eran elegibles debido a hallazgos endoscópicos o por su riesgo de hemorragia. En el grupo atezolizumab-bevacizumab, el sangrado de cualquier grado atribuido al bevacizumab ocurrió en el 25,2% de los pacientes, mientras que el sangrado se produjo en el 17,3% de los pacientes que recibieron sorafenib; Se registraron 6 incidentes de hemorragia mortal o úlcera perforada en el grupo de combinación, en comparación con 1 en el grupo de sorafenib.

En conjunto, estos hallazgos subrayan consideraciones importantes para la aplicación del régimen de atezolizumab-bevacizumab en clínica a una población más amplia y más allá del contexto del ensayo clínico: todos los pacientes con riesgo de varices requieren una evaluación y un tratamiento endoscópico adecuados antes de iniciar el tratamiento; no se ha establecido la seguridad para las personas de la población de clase B de Child-Pugh (cirrosis descompensada); y se deben considerar terapias alternativas para pacientes con alto riesgo de hemorragia.

No se han identificado biomarcadores definitivos que pronostiquen una respuesta favorable en el HCC.

En el presente ensayo, en el 36% de los pacientes, se disponía la información sobre si el marcador de PD-L1 era positivo o negativo, en el 64% del grupo de combinación tuvieron una expresión del marcador. Los resultados positivos de este ensayo ofrecen la oportunidad única de examinar más a fondo el PD-L1 como un biomarcador predictivo del pronóstico antes del inicio del tratamiento, pero es posible que se requiera un tiempo de seguimiento más prolongado. Como se observó en estudios aleatorizados de nivolumab y pembrolizumab, la causa viral de la enfermedad hepática subyacente también se asoció con mejores resultados.

Tanto atezolizumab como bevacizumab tienen una actividad en monoterapia en el HCC, con tasas de respuesta del 17% para atezolizumab en un estudio de fase 1b y del 13 al 14% para bevacizumab en los estudios de fase 2, lo que suscita la pregunta de si su actividad en combinación refleja efectos aditivos o una sinergia resultante de la modulación inmunitaria antiangiogénica del microambiente tumoral.

La tasa de respuesta objetiva del 27,3% en el ensayo actual, según lo evaluado con los Criterios de Evaluación de respuesta estándar en tumores sólidos, es la tasa más alta informada en un ensayo de fase 3 para el HCC hasta la fecha. Sin embargo, más allá de los porcentajes simples de pacientes con respuesta en un solo punto de tiempo, las características que definen el beneficio del presente tratamiento han sido la profundidad y durabilidad de las respuestas inmunitarias antitumorales. Se produjeron respuestas completas en el 5,5% de los pacientes del grupo atezolizumab-bevacizumab, aunque sin poder estimar la duración media de la respuesta con atezolizumab-bevacizumab. Con un tiempo de seguimiento más prolongado, así como el patrón y la distribución de la duración de la respuesta, podrán informar aún más sobre la sinergia o la eficacia aditiva, y si una estrategia de secuenciación en lugar de una combinación inicial podría producir un beneficio similar.

La combinación de atezolizumab más bevacizumab se ha convertido en el nuevo punto de referencia para la terapia de primera línea en el HCC avanzado. En el horizonte, una serie de ensayos de fase 3 de nuevas combinaciones con fármacos inmunitarios se dividen en dos categorías generales: inhibidores de puntos de control inmunitarios combinados con otras terapias antiangiogénicas, incluidos los inhibidores multicinasas lenvatinib (número ClinicalTrials.gov, NCT03713593) y cabozantinib (NCT03755791) ), cuyos distintos perfiles de inhibición de la diana también confieren el potencial de sinergia; o inhibidores de PD-L1 combinados con inhibidores de la proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos, con un ensayo de fase 3 de durvalumab-tremelimumab (NCT03298451) ya completado y un ensayo de fase 3 de nivolumab-ipilimumab (NCT04039607) en curso tras la aprobación regulatoria acelerada de los EEUU para este régimen, que mostró respuestas duraderas en el 33% de los pacientes en un estudio de fase 1/2.

Los resultados positivos entre cualquiera de estos ensayos de fase 3 requerirán comparaciones cruzadas cuando se elija un régimen de primera línea, una elección que, hasta que se hayan definido los biomarcadores que permitan el pronosticar la respuesta, debe guiarse por los perfiles de seguridad, así como por buscar sinergias en base de la profundidad y durabilidad de las respuestas.

 

Fuente: The New England Journal of Medicine

Referencia: DOI: https://10.1056/NEJMe2004851

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Controles clínicos y pruebas recomendadas en los pacientes con hepatitis C que han tenido respuesta virológica sostenida (RVS) tras el tratamiento anti-VHC

Controles clínicos y pruebas recomendadas en los pacientes con hepatitis C que han tenido respuesta virológica sostenida (RVS) tras el tratamiento anti-VHC

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) representa un problema de salud mundial que afecta a todos los países globalmente. Se estima que 71 millones de personas padecen una infección crónica por el VHC.

La progresión a la cronicidad en la hepatitis C conduce en un elevado porcentaje a complicaciones conocidas de la hepática avanzada, hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) y carcinoma hepatocelular (HCC). La infección crónica por VHC también determina un mayor riesgo de mortalidad también por causas extrahepáticas, como Linfoma de Hodgkin (LH), enfermedades cardiovasculares y enfermedad renal crónica. En un estudio publicado en 2012 sobre una gran cohorte de más de 20.000 pacientes, la positividad anti-VHC se asoció con un mayor riesgo de muerte tanto por enfermedades hepáticas como extrahepáticas.

La introducción de agentes antivirales de acción directa (AADs) ha tenido un gran impacto en el manejo de la infección por VHC, permitiendo un tratamiento eficaz y seguro también en todos los pacientes incluso en aquellos que anteriormente estaban excluidos de los regímenes basados ​​en interferón (IFN), los que presentan cirrosis hepática descompensada y/o enfermedades autoinmunes o psiquiátricas.

Como resultado, de acuerdo con las guías europeas y americanas, todos los pacientes con infección crónica por VHC documentada deben ser considerados para tratamiento, siempre que no tengan contraindicaciones para la terapia, como una esperanza de vida limitada debido a comorbilidades graves. El objetivo del tratamiento es lograr una respuesta virológica sostenida (RVS), lo que significa negativización del ácido ribonucleico (ARN) del VHC 12 semanas después del final del tratamiento (RVS12). Si bien los tratamientos basados ​​en IFN fueron eficaces en menos del 50% de los pacientes, los AAD tienen una tasa de curación alta de más del 95%, independientemente del genotipo viral, la edad, y las comorbilidades.

El acceso a los agentes antivirales de acción directa (AADs) ha revolucionado el manejo y la atención de los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), con tasas de RVS-curación superiores al 90%, incluyendo también a los pacientes con enfermedad hepática avanzada.

La erradicación viral se asocia a una mejor tasa de supervivencia, una reducción de la mortalidad por causas tanto hepáticas como extrahepáticas, una mejoría en la función hepática y una menor incidencia de enfermedades extrahepáticas relacionadas con el VHC. Si bien los pacientes con fibrosis leve pueden ser dados de alta de forma segura después de lograr una respuesta virológica sostenida, los pacientes con fibrosis avanzada y/o cirrosis siguen en riesgo de desarrollar complicaciones secundarias a la enfermedad hepática, por lo que requieren una vigilancia regular y de por vida. Las principales complicaciones de la cirrosis que deben controlarse son la aparición de carcinoma hepatocelular y el desarrollo o progresión de hipertensión portal clínicamente significativa.

En este artículo se analizan los beneficios clínicos de una RVS y también se aportan recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de pacientes post-RVS.

Beneficios clínicos de una RVS en pacientes infectados por el VHC

Si bien la RVS es el criterio de valoración virológico del tratamiento antiviral anti-VHC, el criterio de valoración clínico final es mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con VHC y también reducir el riesgo de transmisión del VHC. El análisis de estos objetivos requiere estudios de seguimiento a largo plazo y, por esta razón, la mayoría de los datos que se manejan derivan de regímenes antiguos basados ​​en IFN en lugar de regímenes de AAD. Una comparación directa entre los estudios de cohortes basados ​​en IFN y los basados ​​en AADs es imposible debido al hecho de que las indicaciones de tratamiento y la eficacia del tratamiento de los dos regímenes son totalmente diferentes. Los regímenes basados ​​en IFN no sólo fueron menos efectivos, sino que también el IFN estaba contraindicado de entrada o mal tolerado en pacientes de mayor edad, con comorbilidades graves concomitantes o con cirrosis descompensada.

Por esta razón, los estudios de cohortes que han recibido tratamiento con AADs están formadas por todo tipo de pacientes y con factores asociados al desarrollo de complicaciones que hacen que las comparaciones directas entre los diversos estudios y bases de datos sean defectuosas. Pero aún así, después de la corrección de estos factores, no hay ninguna razón biológica para diferenciar una RVS de los regímenes que contienen IFN de otro obtenido con tratamiento sin IFN.

Recomendaciones y opinión de expertos

En cuanto a las complicaciones hepáticas, el manejo de los pacientes con RVS parece estar estrictamente correlacionado con el estadio de la fibrosis evaluado antes del tratamiento, que generalmente se determina con pruebas no invasivas como elastografía transitoria (FibroScan®), FIB-4 o puntuación APRI. Cuando se usa la elastografía transitoria, generalmente se usa un límite de 10 kPa para descartar la fibrosis F3. Las pruebas serológicas y elastográficas no se pueden usar para evaluar el estadio de fibrosis una vez que se ha conseguido la RVS, puesto que estaría influenciado por la resolución concomitante de la actividad inflamatoria y cambios en el contenido de colágeno.

D’Ambrosio et al evaluaron la precisión del FibroScan® en un grupo de pacientes con cirrosis previa al tratamiento que se sometieron a una segunda biopsia hepática 5 años después de la RVS. Los autores encontraron que el punto de corte tradicional de 12 kPa mostró una baja sensibilidad (61%) para la cirrosis, lo que llevó a una clasificación errónea de la cirrosis en el 21% de los pacientes. Incluso las pruebas serológicas resultaron inadecuadas para predecir la fibrosis residual, así de un 5 a un 40% de los pacientes con cirrosis residual se clasifican como regresores.

De acuerdo con las pautas actuales, los pacientes con poca fibrosis antes del tratamiento (estadio F0-F2 y con elastografía transitoria <10 kPa) no necesitan más seguimiento y pueden ser dados de alta de forma segura ya que el riesgo de cirrosis o complicaciones hepáticas post-RVS es muy bajo. Las recomendaciones de la EASL (European Association for the Study of the Liver) establecen que esta regla debe aplicarse sólo en ausencia de factores asociados a sufrir daño hepático persistente, que incluyen coinfecciones virales con VHB o VIH, diabetes o abuso de alcohol. Si la presencia de enfermedad por hígado graso no alcohólico posterior a RVS (EHGNA) debe justificar un seguimiento de por vida, está en estudio.

Noureddin et al encontraron que el 47,5% de los pacientes que alcanzaron una RVS tenían EHGNA, y algunos pacientes presentaban fibrosis clínicamente significativa a pesar de presentar enzimas hepáticas normales. En un estudio reciente de Mauss et al, el sexo masculino, la enfermedad hepática avanzada y la obesidad se asociaron con la persistencia de elevaciones de ALT en pacientes con RVS, lo que sugiere que la enfermedad del hígado graso podría ser un cofactor potencial en la progresión de la fibrosis post-RVS. Por lo tanto, estos autores recomiendan realizar un seguimiento de la esteatosis después de la RVS y continuar la vigilancia de por vida en pacientes con enfermedad de hígado graso documentada. En conclusión, si bien la presencia concomitante de los cofactores antes mencionados desencadena una vigilancia de por vida, no se ha especificado cómo se ha de hacer el programa de manejo y seguimiento óptimos. En opinión de los autores del artículo, deberían prescribirse una ecografía hepática anual y análisis de sangre de rutina con el objetivo de identificar la progresión de la fibrosis a cirrosis avanzada.

Los pacientes con fibrosis F3-F4 (elastografía transitoria >10 kPa) deben continuar con un seguimiento regular, ya que su riesgo de complicaciones futuras se reduce con la RVS pero aún está presente. Actualmente se recomienda la vigilancia con ecografía abdominal con o sin determinación de alfa-fetoproteína (AFP) cada 6 meses para la detección de un posible hepatocarcinoma (HCC). La AFP no debe sustituir la vigilancia ecográfica ya que el riesgo de resultados falsos negativos es alto, pero el aumento de los valores de AFP con una ecografía normal podría ser útil para realizar más pruebas de imagen o acortar el intervalo de vigilancia. Después de alcanzar la RVS, las guías de Baveno VI aconsejan realizar una endoscopia de vigilancia cada 2 años en los pacientes que presentan varices pequeñas en el cribado inicial.

 

Fuente: NIH

Referencia: DOI: https://10.1055/s-0040-1702944

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Tratamiento de la hepatitis B crónica en pacientes con insuficiencia renal administrando dosis reducidas de tenofovir disoproxil fumarato. Supresión virológica mantenida y mejoría de la función renal

Tratamiento de la hepatitis B crónica en pacientes con insuficiencia renal administrando dosis reducidas de tenofovir disoproxil fumarato. Supresión virológica mantenida y mejoría de la función renal

Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) inhibe eficazmente la replicación viral en la hepatitis B crónica (VHB), pero en ocasiones puede causar insuficiencia renal.

En este estudio se evaluó: la replicación viral, el perfil bioquímico hepático y la cinética de la función renal en pacientes con hepatitis B crónica e insuficiencia renal administrando dosis reducidas y completas de TDF <60 ml / min / 1,73 m2).

Se evaluó la replicación viral y el perfil bioquímico hepático 1 mes después del inicio del tratamiento con TDF, con dosis de TDF completa y reducida hasta el final del seguimiento. La replicación viral se estudió durante la administración de la dosis completa y reducida de TDF y la función renal (MDRD)* se investigó longitudinalmente antes y después de la reducción de la dosis en pacientes que comenzaron con la dosis completa de TDF. De 750 pacientes que recibieron TDF, 78 (10%) tenían dosis reducida y 672 (90%) dosis completa. La *MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), parte de la edad, el sexo, la raza y el valor de creatinina sérica, nos permite hacer un cálculo bastante exacto del aclaramiento de creatinina.

En el momento de la reducción de la dosis, 36 (46%) pacientes tenían enfermedad renal crónica en estadio G3B. Se produjo un aumento de la replicación viral en un paciente cirrótico dependiente de diálisis (con una dosis de 300 mg semanales) que se resolvió sin signos de descompensación, y en un paciente con la dosis completa que se resolvió espontáneamente. Se detectó en un caso alteración de la bioquímica durante la reducción de la dosis y que se resolvió de forma natural sin avance viral.

La MDRD mejoró durante el primer año de reducción de la dosis (+3,0 (2,5) ml / min por año; p <0,005) y se mantuvo estable a partir de entonces. Cincuenta y tres pacientes (79%) alcanzaron una MDRD >50 ml / min durante la reducción de la dosis. La dosis baja de TDF mantiene la función renal y la supresión viral en la mayoría de los pacientes con hepatitis crónica por VHB y con insuficiencia renal, incluso en aquellos con enfermedad hepática avanzada. Esta estrategia útil, aunque simple, podría ser particularmente viable en entornos con recursos limitados.

Introducción

La hepatitis crónica por VHB sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Para prevenir la progresión de la enfermedad, los pacientes con hepatitis crónica por VHB y replicación viral elevada se tratan con nucleósidos (t) análogos (NA). Estos agentes antivirales de primera línea pueden inhibir eficazmente la replicación del virus de la hepatitis B (VHB), lo que reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular (HCC) y mejora la supervivencia. Se recomienda, en general, no suspender los NA, puesto que a menudo es necesaria una terapia antiviral a largo plazo o indefinida, además el tratamiento con NA requiere un perfil de seguridad adecuado. Uno de los NA más potentes, el tenofovir disoproxil fumarato (TDF), tiene una alta barrera para la resistencia a los medicamentos, es eficaz contra cepas de VHB resistentes a lamivudina y, en general, es muy seguro, pero ocasionalmente puede provocar insuficiencia renal y/o pérdida ósea.

Recientemente, el profármaco del TDF, el tenofovir alafenamida (TAF) fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB, aunque no está disponible en todos los países. En comparación con el TDF, el TAF se administra a una dosis menor de 25 mg y alcanza concentraciones intrahepáticas más altas pero sistémicas más bajas, lo que reduce el riesgo de enfermedad renal y ósea. Estos beneficios potenciales del TAF se han de comparar con los costes más elevados del TAF, no se dispone de TAF en países de ingresos bajos y medios y los efectos de seguridad no son totalmente conocidos a largo plazo, todo lo cual dificulta el reembolso de TAF y favorecer al TDF.

Otro enfoque para prevenir la insuficiencia renal inducida por TDF, como lo sugieren las guías de práctica para la hepatitis crónica por VHB, es reducir la dosis de TDF si los niveles de aclaramiento de creatinina (CrCl) son menores de 50 ml / min / 1,73 m2. Hasta la fecha, ningún estudio ha investigado si en la realidad, con la modificación de la dosis se puede prevenir un mayor deterioro de la función renal y mantener una supresión virológica eficaz. No se realizaron estudios farmacocinéticos de TDF que podrían haber aclarado los efectos de la dosificación en pacientes con hepatitis crónica por VHB. Dado que la dosis de 300 mg recibió aprobación previa para el tratamiento de la coinfección VIH / VHB, esta dosis se seleccionó posteriormente para la monoinfección por VHB sin investigar más la eficacia de las dosis más bajas.

El seguimiento a largo plazo de los pacientes con insuficiencia renal y hepatitis crónica por VHB, en tratamiento con TDF en una dosis reducida podría arrojar luz sobre la prevalencia y las consecuencias de los efectos secundarios renales.

Para aclarar la eficacia del TDF administrado en dosis más bajas, se examinó la replicación viral, el perfil bioquímico y se estudió la función renal en pacientes con hepatitis crónica por VHB (HBC). Los hallazgos del estudio pueden determinar el valor de ajustar la dosis de TDF como estrategia terapéutica adecuada para pacientes con insuficiencia renal mientras no se dispone de TAF.

Comentarios

En este estudio clínico del mundo real en pacientes con hepatitis crónica por VHB, el deterioro de la función renal se revirtió en gran medida después del ajuste de la dosis de TDF, se observaron pocos casos de aumento de la replicación viral o alteraciones bioquímicas, que se pudieron solucionar fácilmente. Lo cual sugiere que la administración una dosis menor de TDF es virológicamente eficaz y renalmente segura, y debe considerarse una opción viable en pacientes con insuficiencia renal con hepatitis crónica por VHB.

La insuficiencia renal asociada al tratamiento con TDF se debe principalmente a una tubulopatía proximal. El TDF se elimina principalmente por los riñones a través de la filtración glomerular y la secreción del túbulo proximal. Las células del túbulo proximal absorben activamente el metabolito de tenofovir que puede causar toxicidad mitocondrial a través de la inhibición de la ADN polimerasa mitocondrial. La disfunción tubular subsiguiente se manifiesta a través de un aumento de la creatinina sérica y una disminución de los niveles séricos de fosfato. La nefrotoxicidad inducida por NA fue especialmente evidente con NA de generaciones anteriores como adefovir, pero no es frecuente en los estudios de seguimiento en curso para TDF. La mejor evidencia de nefrotoxicidad inducida por TDF se ha derivado también de estudios in vitro y en animales y a partir de seguimiento de cohortes con coinfección VIH / VHB. La función renal se mantuvo estable durante todo el seguimiento, lo que también fue evidente por la ausencia de hipofosfatemia u otros eventos renales adicionales, y la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal y hepatitis crónica por VHB mejoraron de su insuficiencia renal.

El ajuste de dosis óptimo o el intervalo de dosificación del TDF en pacientes con insuficiencia renal con hepatitis crónica por VHB sigue sin estar claro. Este estudio incluyó reducciones de dosis que van desde 75 mg diarios a 300 mg en días alternos. La supresión virológica se mantuvo en el 94% de los pacientes con las dosis reducidas. El único caso de aumento de la replicación viral se resolvió sin signos de descompensación al aumentar la dosis y se produjo en un paciente cirrótico que tomaba TDF 300 mg por semana. Si bien esto podría sugerir que una dosis semanal de TDF fue subterapéutica, las conclusiones preliminares se basaron en un solo paciente y, por lo tanto, la dosis efectiva más baja sigue sin estar clara. Todos los eventos virológicos ocurrieron en pacientes con un filtreado glomerular de menos de 50 ml / min / 1,73 m2. Se redujo la dosis de los pacientes de acuerdo con la ficha técnica del medicamento (<50 ml / min / 1,73 m2) o con un filtrado glomerular clasificado como estadio 2 de insuficiencia renal crónica de menos de 60 ml / min / 1,73 m2, por lo tanto, no afectó la incidencia de eventos virológicos. La indicación de reducción de dosis en estudios previos difiere dependiendo de la fórmula utilizada para evaluar la función renal. De manera similar, en nuestro estudio 9 (12%) pacientes de nuestra cohorte recibieron reducción de dosis de TDF cuando se utilizó la TFGe calculada con la fórmula de GC, ecuación de Cockcroft-Gault, lugar del MDRD según las directrices actuales.

Los pocos estudios que investigaron el efecto de la reducción de la dosis de TDF sobre el resultado viral y renal mostraron resultados concordantes. El cambio en el aclaramiento de creatinina fue similar entre los pacientes con VIH con ajuste de dosis de TDF versus dosis completa de TDF durante 12 meses, mientras que se produjo una mayor ganancia en el recuento de CD4 después del ajuste de dosis. En una serie de casos de 11 pacientes HBeAg negativos, con hepatitis crónica por VHB y enfermedad hepática avanzada, no hubo en ningún paciente un aumento de la replicación viral durante el tratamiento con TDF 75 mg, durante una media (rango) de duración del tratamiento de 80 (24-576) semanas. Sin embargo, estos estudios retrospectivos fueron pequeños, carecían de análisis de factores de confusión importantes y estaban sujetos a sesgos en sus indicaciones.

Clínicamente, un régimen de reducción de dosis de TDF podría ser particularmente útil en entornos con recursos limitados o en países donde no estén disponibles el TAF o el entecavir. Dada la disponibilidad de TDF como genérico efectivo y de bajo coste en todo el mundo y las restricciones de reembolso de TAF actuales, tanto en países de ingresos bajos como en países de ingresos altos, es poco probable que TAF sustituya por completo al tratamiento con TDF. Recurrir a dosis reducidas de TDF para el tratamiento de la insuficiencia renal también podría prevenir la aparición de resistencia a múltiples fármacos (lamivudina) que puede desarrollarse durante la monoterapia secuencial de lamivudina y entecavir. La amplia experiencia con TDF a dosis reducidas en lugar de la terapia con entecavir en pacientes con disfunción renal se debe a la incapacidad de prescribir entecavir debido a restricciones específicas de reembolso dentro del sistema de salud de algunos países. Este enfoque también podría beneficiar a los pacientes con enfermedades óseas y que precisan TDF.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen la selección de pacientes con una reducción de la dosis de TDF indicada únicamente para el deterioro de la función renal, el seguimiento a largo plazo de un grupo heterogéneo de pacientes, que van desde pacientes con comorbilidad relativamente leve o bien significativa y de mayor edad. La mayoría de los pacientes eran mayores, tenían comorbilidad cardiovascular y enfermedad hepática avanzada. Estos factores predisponen a los pacientes a la insuficiencia renal independientemente del uso de TDF. Por el contrario, las limitaciones del estudio incluyen el diseño retrospectivo, la falta de datos de análisis de orina para examinar los marcadores urinarios de insuficiencia renal y ajustes de dosis que no siempre se aplicaron de acuerdo con las pautas. Debido a que este estudio no tuvo como objetivo comparar sino simplemente describir eventos virológicos en dosis completa y reducida de TDF, los análisis no se emparejaron para las diferencias iniciales ni se realizaron pruebas estadísticas para comparaciones de subgrupos.

En conclusión, el ajuste de la dosis de TDF fue seguro desde el punto de vista renal y también virológicamente eficaz para los pacientes con hepatitis crónica por VHB con insuficiencia renal, y podría ser una opción viable para revertir el deterioro renal adicional durante el tratamiento antiviral a largo plazo.

 

Fuente: Journal of Viral Hepatitis

Referencia: https://doi.org/10.1111/jvh.13401

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Nutrición en los pacientes con cirrosis: lo que se debe y lo que no se debe hacer

Nutrición en los pacientes con cirrosis: lo que se debe y lo que no se debe hacer

El estado nutricional a menudo se ve afectado en personas con enfermedad hepática crónica.

El grado de desnutrición aumenta si la persona tiene descompensación hepática y además afecta la morbilidad y la mortalidad, principalmente en aquellos pacientes con ascitis refractaria, hospitalizaciones múltiples, cirrosis colestásica o abuso crónico persistente de alcohol. No obstante, con la prevalencia creciente de obesidad, diabetes y síndrome metabólico, algunos pacientes con cirrosis pueden tener sobrepeso u obesidad a pesar y estar desnutridos, especialmente en el contexto de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés).

¿Qué se debe hacer?

  • Cuidar la desnutrición como se hace con otras complicaciones de las enfermedades crónicas del hígado.
  • Acostumbrarse a realizar una valoración del estado nutricional con métodos sencillos.
  • Informar al paciente sobre la importancia de la nutrición en la enfermedad hepática crónica.
  • Proporcionar mensajes sencillos sobre la ingesta dietética que es necesaria: en personas sin sobrepeso se precisan 30-35 kcal / por Kg y 1,2-1,5 g de proteínas / por Kg. Además, es importante el patrón de comidas (evitar ayunos prolongados tomando un refrigerio por la noche).
  • Enfatizar la importancia que tiene mantener la masa y la función muscular evitando la hipomovilidad.
  • Introducir objetivos fáciles para la actividad física.

¿Qué no se debe hacer? ¿Qué se ha de evitar?

  • Evitar la idea de que la desnutrición es una consecuencia inevitable de la enfermedad (“No se puede hacer nada”).
  • Evitar que el paciente tenga muchas restricciones dietéticas o de estilo de vida injustificadas.
  • Evitar las dietas bajas en proteínas para prevenir o tratar la encefalopatía hepática.
  • Evitar el efecto perjudicial de los períodos prolongados de ayuno.
  • Pasar por alto la relevancia del agotamiento de la masa muscular en el pronóstico en pacientes con cirrosis hepática.

Causas

Existen múltiples factores que contribuyen a la desnutrición en la enfermedad hepática crónica. La insuficiencia hepática da como resultado una disponibilidad de energía reducida y un estado de “ayuno acelerado” donde la energía se deriva del catabolismo de los tejidos adiposos y musculares del propio organismo. De hecho, la sarcopenia, disminución de la masa muscular, con una fuerza muscular baja y/o con un rendimiento físico bajo, se reconoce como la base del deterioro nutricional en la enfermedad hepática crónica.

Se ha sugerido que los factores que participan en la depleción muscular son: la baja testosterona, el aumento de los niveles de endotoxinas, la inflamación crónica, la hiperamoniemia crónica, el aumento de la expresión de miostatina y la disfunción mitocondrial. La hipomovilidad y la inactividad física pueden contribuir aún más en los pacientes con cirrosis descompensada a agravar el déficit nutricional y con frecuencia no recibe la atención médica necesaria.

Consecuencia

La desnutrición en la cirrosis hepática no es simplemente una condición acompañante, sino que empeora aún más el pronóstico de la enfermedad. La desnutrición y la sarcopenia se asocian a mayores tasas de complicaciones en los pacientes cirróticos. Además, en este sentido se observa una mayor mortalidad en pacientes cirróticos hospitalizados y/o en espera de trasplante hepático.

Detección y evaluación de la desnutrición en la cirrosis

Los médicos de pacientes con diagnóstico de enfermedad hepática crónica o cirrosis descompensada siempre deben incluir el estado nutricional del paciente en su evaluación. El primer paso es un cribado nutricional rápido para identificar aquellos pacientes “en riesgo”. Los pacientes en riesgo son aquellos con IMC (Índice de Masa Corporal) bajo (<18), enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh C) y RFH-Herramienta de priorización nutricional positiva. Los pacientes en riesgo deben someterse a una evaluación nutricional más completa, incluida la evaluación de la sarcopenia. Se conoce que incluso los pacientes obesos pueden ser sarcopénicos (obesidad sarcopénica) y, por lo tanto, también deben ser examinados. Se recomienda indagar sobre la ingesta dietética y las actitudes y creencias relacionadas con los alimentos. Ello precisa evaluarse más a fondo con la ayuda de un dietista.

Sarcopenia

La masa muscular se evalúa mejor mediante imágenes transversales basadas en TC, ya que sus resultados son un predictor independiente de la morbilidad y la mortalidad del paciente. Con este objetivo, normalmente ya se dispone de una TC abdominal para la evaluación clínica. Otras exploraciones para la evaluación de la sarcopenia como la impedancia bioeléctrica y la ecografía muscular aún requieren una mayor validación. Se ha utilizado una medición de la circunferencia del músculo de la parte media del brazo pero está limitada por la variabilidad intraoperadora. La finalización de la evaluación se produce a través de la evaluación de la función muscular, mediante la prueba de la fuerza manual y otras evaluaciones más completas del rendimiento físico (tiempo para arriba y listo o prueba de distancia de caminata de 6 minutos).

Cómo tratarla

Las guías clínicas han subrayado el enfoque nutricional en pacientes con cirrosis. Los pacientes sin sobrepeso deben recibir una ingesta diaria de 30-35 kcal / kg de peso corporal y una ingesta diaria de proteínas de 1,2-1,5 g / kg de peso corporal. Se utiliza un patrón de alimentación que incluye el desayuno y un refrigerio por la noche para acortar los períodos de ayuno. Los pacientes hospitalizados tienen más riesgo de una ingesta dietética deficiente. Cuando la dieta oral es insuficiente se sugieren suplementos nutricionales orales o nutrición enteral. También debe evaluarse y tratarse la desnutrición por micronutrientes. Los pacientes obesos con cirrosis deben seguir una restricción calórica moderada mientras mantienen una ingesta proteica adecuada o incluso aumentada. Estudios recientes están explorando las posibles ventajas de la ingesta adecuada de proteínas y el ejercicio moderado para mejorar la sarcopenia y la fragilidad.

 

Fuente: Journal of Hepatology

Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.07.019.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT