por Elena M. Estrada | 21/03/2023
El impacto de la crisis climática en la salud: de lo global a lo específico del hígado
Se está reconociendo que la crisis climática es una de las mayores amenazas para la salud mundial del siglo XXI, porque el cambio climático se asocia a enfermedades.
Ya estamos viendo el impacto negativo en la salud mundial debido al aumento de la temperatura y la contaminación del aire. Un episodio notable fue la ola de calor extremo en Europa en el verano de 2003, que produjo un exceso de fallecimientos. Se estima que fueron 70.000 muertes de más en toda Europa, de las cuales el 20% en Londres y el 70% en París, atribuidas al cambio climático inducido por el hombre o antropogénico.
El cambio climático también afecta los determinantes sociales y ambientales de la salud, como el agua y la seguridad alimentaria, el estado mental y un fácil acceso a la atención médica asequible, el ejercicio y otras actividades físicas, la falta de los cuales se asocian a cambios negativos que tienen efectos nocivos en la salud a nivel mundial.
En particular y desde la perspectiva de la hepatología, la enfermedad hepática causa aproximadamente 2 millones de muertes por año en todo el mundo, y esta cifra de pacientes de enfermedad hepática continúa creciendo. Los factores que causan el cambio climático y el deterioro de la salud mundial en general también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de una serie de enfermedades hepáticas, la mayoría de las cuales (quizás todas) son prevenibles. Esta explicación puede contribuir a la observación de que, entre 1990 y 2017, casi todos los países del mundo informaron del aumento en la prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés). Ésta es una enfermedad hepática que tiene efectos climáticos y ecológicos adversos.
Aunque se requiere más investigación para comprender la conexión entre el cambio climático y la enfermedad hepática, este comentario se enfoca en dos puntos: 1) el efecto del cambio climático en la enfermedad hepática y viceversa, y 2) cómo idear soluciones desde la hepatología sostenibles que puedan abordar los retos planteados. Ésta es una estrategia global considerando las especialidades relacionadas con la hepatología: gastroenterología y endoscopia así como una perspectiva global de los sistemas de salud.
Reflexiones sobre posibles soluciones de Hepatología Sostenible frente al reto de las interacciones recíprocas entre el cambio climático y la enfermedad hepática
Vemos una clara necesidad de educarnos a nosotros mismos, a nuestros pacientes, al público y a las autoridades sanitarias sobre la relación entre el cambio climático y la prevalencia y la atención a la enfermedad hepática. Debemos avanzar urgentemente hacia un modelo de atención más sostenible en la enfermedad hepática, destacando sus beneficios potenciales para los pacientes y los sistemas de atención médica, tanto en relación con las finanzas individuales como institucionales, y no menos importante para la salud del planeta.
Como enfoque general, se puede razonar que las mismas intervenciones podrían mejorar tanto el cambio climático como la enfermedad hepática, por ejemplo, fomentando la actividad física, como caminar e ir en bicicleta en lugar del transporte motorizado. Aunque es intuitivo que existe un impacto de la práctica de la hepatología clínica en el medio ambiente y una asociación entre la enfermedad hepática y el clima.
Al mismo tiempo y junto con la hepatología, se desarrolla el concepto de un futuro más sostenible para la endoscopia, el cual ha sido bien promovido por el “Grupo de Endoscopia Verde”, motivado por la observación negativa de que la endoscopia es la tercera fuente de desperdicio en un hospital típico.
Aquí se presentan algunas soluciones que podrían reducir tanto el cambio climático como las enfermedades hepáticas.
1) Guía para la Hepatología Sostenible
El abordaje de los factores que se sabe favorecen el cambio climático, es vital para restaurar y mantener la salud del hígado humano y un medio ambiente saludable. Por ejemplo, las dietas basadas en plantas (a diferencia de la carne roja y los alimentos ultraprocesados) tienen una huella de carbono más baja que una dieta occidental típica, y se estima que están asociadas con una reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero de hasta un 84% y un menor riesgo de NAFLD.
El ejercicio regular reduce la incidencia de hígado graso y, por lo tanto, debe promoverse para reducir la obesidad. Ello se relaciona con la dependencia del transporte motorizado. Si la persona cambiara un viaje al día en coche por uno en bicicleta, esto reduciría la huella de carbono de esa persona en aproximadamente 0,5 toneladas durante un año. Necesitamos reformular la obesidad y la NAFLD como problemas sociales, en lugar de centrarnos únicamente en la responsabilidad individual; necesitamos hacer campaña para instaurar medidas públicas (promoción de viajes activos, reducción de la contaminación del aire y dietas más saludables) que beneficiarán a nuestros pacientes, y a todos y también al medio ambiente.
2) Servicios de hepatología sostenibles
La práctica clínica sostenible se han de aplicar a todas las especialidades médicas y no son específicas de la hepatología, sino que deben adaptarse para satisfacer las circunstancias de cada especialidad. La industria de la salud es una fuente importante de gases de efecto invernadero a nivel mundial; en los Estados Unidos, por ejemplo, el sector de la salud representa aproximadamente el 8,5% de las emisiones nacionales de carbono. El coste estimado de los desechos en el sistema de atención de la salud de los EEUU es aproximadamente el 25% del gasto total en atención de la salud. El sector asistencial debe responsabilizarse de su contribución al cambio climático y prestar urgentemente servicios sostenibles, incluida la atención responsable a pacientes con enfermedades hepáticas. Los objetivos de la atención médica sostenible son la prevención, el empoderamiento y el autocuidado del paciente, la prestación de servicios eficientes y la provisión de alternativas bajas en carbono.
Al simplificar la práctica clínica, como repetición de pruebas y visitas clínicas innecesarias, esperaríamos reducir las emisiones de gases de efecto invernadero que resultan de la eliminación de materiales desechables utilizados y del transporte motorizado no necesario, mejorando así la salud del planeta. Se deben idear soluciones creativas que minimicen los costes relacionados con los desechos y los impactos ambientales negativos al mismo tiempo que se preservan la atención al paciente y los avances científicos. En este contexto, debemos desarrollar pautas y criterios para determinar si el seguimiento de los pacientes debe ser presencial o en determinados casos mediante alguna forma de contacto remoto, y con qué frecuencia. De manera similar, necesitamos datos sobre el valor de las pruebas no invasivas para evaluar la progresión de la enfermedad e indicar la necesidad de pruebas invasivas.
3) Se debe enfatizar la prevención primaria en Hepatología
Prevenir en lugar de curar es un tema clave de sostenibilidad descrito por el Centro para la Atención de la Salud Sostenible del Reino Unido, que también fue abordado recientemente por la Comisión EASL-Lancet. En el último comentario no se discutió específicamente un vínculo con el cambio climático, quizás destacando un falta de conciencia en la comunidad de hepatología. La Comisión EASL-Lancet, que se centró en proteger a la próxima generación de las complicaciones y la mortalidad prematura por enfermedad hepática, ha propuesto enfocar la prevención y el diagnóstico precoz en el tratamiento de las enfermedades hepáticas, objetivos fundamentales de la Hepatología para el futuro próximo. Este cambio conceptual también podría reducir el impacto climático negativo del sector salud.
4) Ejemplos de servicios sostenibles en Hepatología (es decir, prestación de servicios y alternativas bajas en carbono)
La pandemia de COVID-19 ha precipitado una reevaluación de la prestación de servicios médicos. Incluso antes de la pandemia de COVID-19, se habló sobre una mayor prestación de servicios sostenibles dentro de la Hepatología. Ha habido un movimiento hacia la reducción del uso de pruebas invasivas mediante el uso de biomarcadores serológicos y algoritmos para diagnóstico diferencial clínico y bioquímico. Una endoscopia ambulatoria, sin sedación, se puede realizar durante una visita clínica de rutina, ahorrando un viaje adicional del paciente para la endoscopia y la necesidad de acompañamiento, y además los materiales desechables utilizados para la sedación. Se habían informado avances con la telemedicina antes de que este servicio se generalizara, y fue adoptado, por ejemplo, en la entrega de tratamiento de la hepatitis C a los reclusos encarcelados en prisiones del Reino Unido.
La era de la COVID-19 ha obligado a los equipos de Hepatología de todo el mundo a explorar diferentes formas de trabajar; muchas de estas vías novedosas cumplen los criterios para una atención sanitaria sostenible. En una unidad de trasplante de hígado del Reino Unido, se adoptó una vía de evaluación de trasplante virtual, lo que resultó en una reducción significativa de los viajes de pacientes. Las consultas por teléfono y vídeo (“virtuales”) se han adoptado ampliamente y podrían suponer ahorros significativos de carbono (principalmente al evitar los viajes de los pacientes). Los datos de hepatología ambulatoria del Royal Cornwall Hospital en el Reino Unido demuestran que desde el comienzo de la pandemia, se han ahorrado más de 120.000 millas de pacientes, gracias a las consultas virtuales, con un ahorro de emisiones de CO2 equivalente a 97 viajes en avión de Londres a Nueva York (W Stableforth, comunicación personal, enero de 2022). Sin embargo, el entusiasmo por la telemedicina debe acogerse con cautela porque falta más información. La Hepatología ambulatoria virtual es atractiva, pero puede no ser necesariamente la panacea para un servicio de Hepatología Sostenible.
La mejora de los servicios de Hepatología con una calidad sostenible será obligatoria en la práctica clínica habitual, incluida la reducción de los residuos y las visitas no necesarias al hospital en un amplio espectro de enfermedades hepáticas, como en pacientes estables y bien compensados con cirrosis, hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, y NAFLD, para quienes las pruebas no invasivas, la telemedicina y la detección de varices pueden ser suficientes.
Una llamada a la acción a actualizarse
La acción decisiva dentro de la comunidad de Hepatología con respecto a la crisis climática está atrasada; y no se puede continuar con “como siempre”. Las sociedades de especialistas en hepatología, junto con la ciudadanía, los pacientes, los políticos y los investigadores (que representan tanto a la ciencia como a la industria) deben trabajar juntos para abordar las amenazas vinculadas con el cambio climático y la enfermedad hepática. Aquellas personas que son conscientes de estas conexiones clima-hepatología deben estar a la vanguardia para trabajar en estos conceptos dentro de sus organizaciones. Uno de los objetivos del comentario actual es crear conciencia dentro de los ámbitos de la hepatología sobre el vínculo entre el cambio climático y la enfermedad hepática. Las medidas prácticas deben ser tomadas por médicos individuales, departamentos, organizaciones de atención médica y sociedades profesionales. En consecuencia, los objetivos más amplios de los hepatólogos han de ser:
- Crear conciencia sobre el vínculo recíproco entre el cambio climático y la enfermedad hepática, que incluye la formación pre-graduada en la facultad de medicina y la formación especializada.
- Facilitar la investigación sobre el impacto del clima en el hígado y la atención médica relacionada con el hígado.
- Promover la conciencia de cómo las formas de vida pueden tener un impacto positivo en la prevención de enfermedades hepáticas y la crisis climática, y abogar por tales cambios de comportamiento y estilo de vida.
- Reducir los contactos de atención médica de bajo valor en Hepatología, por ejemplo, reducir las visitas y procedimientos presenciales que no sean necesarios.
- Promover servicios de hepatología sostenibles y buenas prácticas entre colegas, principalmente a través de conferencias virtuales, simposios y reuniones interactivas de grupos pequeños intercaladas con reuniones sociales, educativas y presenciales.
- Desarrollar conjuntos estandarizados de métricas (protocolos) de sostenibilidad específicas para Hepatología.
- Abogar por inversiones gubernamentales, por ejemplo, políticas para reducir el impacto nocivo del alcohol, prohibir la comercialización de comida basura, promover alimentos saludables y hacer que el ejercicio sea gratuito y accesible para todos.
Resumen
Debe reconocerse la asociación entre el cambio climático y la salud y la enfermedad hepática y la necesidad de Servicios de Hepatología Sostenibles. Como dijo el presidente Barack Obama en la Cumbre sobre el Cambio Climático de la ONU en 2014: “Somos la primera generación en sentir el impacto del cambio climático y la última generación que puede hacer algo al respecto”. Como hepatólogos, ahora hemos de tener en cuenta este mensaje y trabajar juntos por la salud de nuestros pacientes y del planeta proporcionando una Hepatología Sostenible desde el punto de vista medioambiental.
Fuente: journal-of-hepatology.eu
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.02.012
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
por Elena M. Estrada | 14/03/2023
En la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) se aconsejan cambios en el estilo de vida, pero si el paciente desconoce la gravedad de su enfermedad hepática es más difícil el cumplimiento de éstas.
Se encuestó a pacientes con NAFLD/NASH para identificar áreas de falta de conocimiento sobre el estadio de fibrosis y su asociación con la adherencia a cambios en el estilo de vida. Los hallazgos mostraron que aquellos con un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥35 tenían más del doble de probabilidades de no conocer su estadio de fibrosis y que el desconocimiento de la fibrosis hepática en las personas con obesidad moderada o grave se correlacionó significativamente con el cumplimiento deficiente de los cambios en el estilo de vida prescritos por su especialista. Dado que el estadio de fibrosis se está convirtiendo en el principal predictor pronóstico de la progresión de la enfermedad por NAFLD, si mejora la comunicación entre el paciente y el médico, especialmente para las personas con obesidad, en particular sobre el estadio de fibrosis hepática, sus riesgos asociados y cómo mitigarlos, además se objetiva la necesidad de promover programas educativos para el paciente para apoyar los cambios en la dieta y estilo de vida, que han de ser incluidos en la agenda de salud del hígado.
Antecedentes y objetivos:
Aunque las intervenciones en el estilo de vida pueden revertir la progresión de la enfermedad en personas con enfermedad del hígado graso no alcohólico / esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD/NASH), el desconocimiento de la gravedad de la enfermedad podría comprometer los cambios de comportamiento. Los datos de esta primera encuesta transversal internacional de personas con NAFLD/NASH se utilizaron para identificar las áreas de no conocimiento en el estadio de fibrosis, su repercusión en el pronóstico y su asociación con la adherencia a los ajustes del estilo de vida.
Métodos:
Se invitó a adultos con NAFLD/NASH registrados en la plataforma Carenity a participar en una encuesta online de 20 minutos y seis secciones en Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y el Reino Unido para describir su experiencia con NAFLD/NASH y su cuidado (N = 1.411). Se realizaron estudios estadísticos para estimar el efecto de las variables sobre el desconocimiento del estadio de fibrosis y la posible mala adherencia a los cambios en el estilo de vida.
Resultados:
En el grupo de estudio, el 15,5% presentaba obesidad y el 59,2% desconocía su estadio de fibrosis. Después de múltiples ajustes, las personas con un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥35 tenían más del doble de probabilidades de no conocer su estadío de fibrosis, y las personas con un IMC >30 tenían un riesgo tres veces mayor de tener una mala adherencia a los cambios en el estilo de vida. El desconocimiento del estadio de la fibrosis también se asoció significativamente con una mala adherencia a los ajustes del estilo de vida.
Conclusiones:
Dado que el estadio de fibrosis es el principal factor pronóstico de la enfermedad, es muy necesario mejorar la comunicación entre el paciente y el médico, especialmente para las personas con obesidad, sobre el estadio de fibrosis hepática, sus riesgos asociados y cómo mitigarlos. La capacitación de los profesionales de la salud y la promoción de programas educativos para pacientes para apoyar los cambios de comportamiento también deben incluirse en la agenda de salud del hígado.
Introducción
El rápido aumento de la epidemia de obesidad en todo el mundo, junto con el posible fin de la epidemia del virus de la hepatitis C (VHC), posibilitado por el uso generalizado de la terapia antiviral de acción directa (AAD), han cambiado las estrategias para el manejo de la enfermedad hepática en los pacientes con obesidad. La resistencia a la insulina es clave en la patogénesis de la NAFLD, y es muy frecuente en personas con diabetes y/u obesidad.
NAFLD incluye un espectro de condiciones que van desde la esteatosis (es decir, exceso de grasa en el hígado) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que es una etapa inflamatoria y fibrótica de NAFLD y que puede progresar a complicaciones hepáticas graves como cirrosis y cáncer. Actualmente se están desarrollando varios medicamentos para limitar la inflamación y la progresión a etapas avanzadas de fibrosis hepática. Paralelamente, existe una evidencia creciente de que las intervenciones en el estilo de vida (por ejemplo, cambios en la dieta y realizar ejercicio) son un enfoque efectivo de primera línea para el manejo y la prevención de NAFLD y de NASH. Por ejemplo, el consumo de productos específicos ricos en polifenoles (como el café y té verde, en particular) puede retrasar potencialmente la progresión de NAFLD y de fibrosis. En consecuencia, los ajustes en el estilo de vida deben implementarse desde la primera evidencia de esteatosis.
Se ha demostrado que la pérdida de peso sustancial revierte la enfermedad hepática en pacientes con esteatosis. Sin embargo, los cambios sostenidos en el estilo de vida y la pérdida de peso pueden ser objetivos difíciles de alcanzar en esta población. El entrenamiento intensivo necesario para promover la adherencia a la dieta y a los programas de estabilización también pueden ser costosos e insostenibles. Los hábitos nutricionales saludables, como seguir una dieta mediterránea, han demostrado tener éxito en la reducción del contenido de grasa en el hígado, incluso sin pérdida de peso.
El principal riesgo en pacientes con NAFLD/NASH es la progresión de la fibrosis. Los riesgos para la salud asociados con esta progresión a menudo se subestiman. Incluso en la nomenclatura de la enfermedad, los términos ‘graso’ y ‘no alcohólico’ se incorporan en la definición, lo que socava el riesgo de fibrosis en comparación con el riesgo de ‘graso’, lo que se traslada al diálogo que equipos de atención médica tienen con los pacientes. En consecuencia, como resultado de la desinformación y la falta de comunicación, las personas con NAFLD/NASH pueden subestimar la gravedad de la enfermedad, viéndola sólo como un problema de pérdida de peso y no ser conscientes de la importancia de evaluar y controlar el estadio de fibrosis. Actualmente, no se sabe hasta qué punto el desconocimiento del estado de la fibrosis puede llevar a las personas con NAFLD/NASH a subestimar la gravedad de la enfermedad y obstaculizar los esfuerzos de los profesionales para alentar a estas personas a adherirse a los ajustes del estilo de vida.
Realizamos la primera encuesta internacional de personas con NAFLD/NASH para identificar si la falta de conocimiento sobre el estado de la fibrosis se asociaba a una mala adherencia a los cambios en el estilo de vida.
Discusión
En este estudio se investigan las percepciones y experiencias de las personas con NAFLD/NASH con su enfermedad y la atención recibida y es el primer estudio multinacional que realiza una exploración profunda del conocimiento de esta población sobre su enfermedad y sus necesidades. Hay dos hallazgos principales: en primer lugar, las personas con obesidad grave fueron, paradójicamente, las que más frecuentemente informaron no conocer su estadio de fibrosis. En segundo lugar, la mala adherencia a los cambios en el estilo de vida fue más frecuente en personas que desconocían su estadío de fibrosis y en personas con obesidad. Un hallazgo secundario, pero importante, fue que las mujeres eran más propensas a informar una mala adherencia a los cambios en el estilo de vida en comparación con los hombres.
Controlar el estadío de fibrosis en personas con NAFLD/NASH es un pilar del manejo de la enfermedad debido al pronóstico negativo debido a su progresión. Desafortunadamente, identificar nuevos marcadores no invasivos de fibrosis para subtipos de pacientes y para control de la efectividad de las intervenciones es un reto. Paradójicamente, mientras que la investigación sobre el manejo clínico de las personas con NAFLD/NASH, los tratamientos novedosos y los enfoques combinados amplían las perspectivas de atención para esta población de pacientes, nuestros resultados mostraron una profunda falta de conocimiento sobre la enfermedad, y especialmente sobre el estadio de fibrosis, en un número considerable de participantes en este estudio.
Esta falta de conocimiento depende claramente de la calidad y cantidad de la comunicación entre el paciente y el proveedor, como lo confirmó el hecho de que las personas conscientes de su etapa de fibrosis informaron haber discutido sus pruebas hepáticas con su médico en el año anterior y haber recibido más información de ellos. En especial referían haber recibido una explicación general sobre su etapa NAFLD/NASH de su médico principal. La falta de información destacada aquí puede reflejar el hecho de que algunos profesionales tuvieran un conocimiento limitado sobre la enfermedad y que algunos sólo hicieran un uso limitado de los marcadores de fibrosis. Investigaciones previas encontraron que sólo el 18%, el 30% y el 65% de los médicos de atención primaria, endocrinólogos y gastroenterólogos, respectivamente, informaron usar puntajes de fibrosis en la práctica clínica, y que menos de la mitad de los endocrinólogos y médicos de atención primaria indicaron que derivarían a un paciente con sospecha de NASH a un especialista. Para mejorar la información a los pacientes, los proveedores de atención médica deben entablar una conversación más exhaustiva con ellos sobre NAFLD/NASH (por ejemplo, entregar folletos informativos como: ‘Enfermedad hepática: una guía para el paciente’), que cubre la enfermedad en detalle y fue redactada con representantes de grupos de pacientes, médicos y expertos en salud pública.
El número de profesionales de atención médica que manejaban la enfermedad del participante (NAFLD/NASH) se asociaba con un mejor conocimiento del estadio de la fibrosis. Esta correlación debe interpretarse como un indicador indirecto de la gravedad de la enfermedad (es decir, los pacientes con un estadio de fibrosis más grave son más conscientes de ella), pero también está recibiendo una atención más integral que satisface las necesidades de esta población en términos de acceso y recepción de la atención. Este resultado está en línea con la hipótesis de que las personas con enfermedad avanzada son más conscientes de su etapa de fibrosis. Por el contrario, las personas con obesidad, una población en riesgo de progresión de la fibrosis, tenían menos conocimiento sobre su estado de fibrosis, quizás porque era más probable que sus médicos hablaran sobre los riesgos asociados con el sobrepeso y la importancia de la pérdida de peso para reducir su riesgo cardiometabólico, y posibles complicaciones cardiovasculares, que sobre su progresión de la fibrosis.
De hecho, durante años, la salud del hígado no se ha priorizado (y, en algunos casos, se ha descuidado por completo) en las guías para médicos y enfermeras para el manejo de personas con obesidad. Aunque no podemos excluir que algunas actitudes estigmatizantes por parte de los profesionales de la atención médica y la discriminación pueden empeorar los resultados, y es probable que algunos equipos sanitarios puedan tener una ‘inercia’, definida como la incapacidad de establecer objetivos apropiados y escalar el tratamiento para alcanzar las metas del tratamiento, y tampoco pueden brindar servicios específicos y personalizados. En cualquier caso, el resultado es el mismo: las personas con obesidad no reciben información completa sobre los riesgos asociados al hígado. Además, los pacientes diagnosticados entre 1 y 5 años antes de la fecha de la encuesta tenían más probabilidades de haber sido informados y, por lo tanto, conocían su estadio de fibrosis que los recién diagnosticados; esta asociación fue, sin duda, una información indirecta sobre la atención médica continuada y un mejor recuerdo de la información proporcionada por el personal de salud.
En cuanto a la adherencia a los cambios en el estilo de vida, las personas que no tenían conocimiento sobre la fibrosis hepática tenían un riesgo un 70% mayor de una adherencia deficiente que aquellas que conocían su etapa de fibrosis. Esto confirma nuestra hipótesis inicial, independientemente del país de origen. También encontramos que el apoyo brindado por las enfermeras puede fomentar la participación en los cambios del estilo de vida necesarios para reducir la gravedad de NAFLD/NASH. Dado que las epidemias de obesidad y NAFLD/NASH continúan empeorando y dado que los cambios en el estilo de vida son actualmente la estrategia más efectiva para revertir el curso de NAFLD/NASH, la participación de las enfermeras en los programas de educación sobre el tratamiento puede ampliar el número de puntos de entrada para enfermedades hepáticas de la atención a personas con NAFLD/NASH.
La participación de enfermeras, pero también de otro personal de atención médica, en la educación sobre el tratamiento del paciente puede ser particularmente relevante para pacientes con obesidad, y también para mujeres con NAFLD/NASH, ya que en este estudio, ambos grupos tenían un mayor riesgo de no adherirse a los cambios de estilo de vida.
El estudio observó que un elevado porcentaje de mujeres con obesidad desconocían su estadío de fibrosis hepática y tenían un riesgo casi 12 veces mayor de mala adherencia a los cambios del estilo de vida. Esto sugiere la necesidad de intervenciones específicas de género que se dirijan mejor a las mujeres, en particular a las mujeres con obesidad, ya que constituyen un grupo altamente estigmatizado en todos los entornos, incluida la atención médica.
Teniendo en cuenta los efectos del país, las personas en Italia tenían casi el doble de probabilidades de no conocer su etapa de fibrosis en comparación con el Reino Unido, donde la falta de conocimiento sobre la etapa de fibrosis fue menos frecuente que en los otros países. No sabemos si el mejor conocimiento sobre el estado de la fibrosis en los pacientes del Reino Unido puede interpretarse en términos de una mejor información proporcionada por los proveedores de salud y, en última instancia, de la preparación del país para el manejo de la enfermedad. Los resultados de una mejor adherencia a los cambios de estilo de vida en Italia y España podría reflejar la facilidad de adoptar una dieta mediterránea, pero también el hecho de que la prevalencia de obesidad es menor en estos países.
Conclusiones
Existe un vínculo secuencial entre mejorar la comunicación entre el paciente y el médico-enfermería sobre el estadio de la fibrosis hepática y la progresión de la enfermedad hepática, ya que una mayor conciencia del paciente puede facilitar una mejor adherencia a los cambios en el estilo de vida, lo que en última instancia conduce a una mejor salud del hígado. Dado que la evaluación de la fibrosis hepática se está convirtiendo en la evaluación central para predecir la progresión de la enfermedad de NAFLD a etapas más avanzadas, el conocimiento del paciente sobre su estadío de fibrosis debe convertirse en una prioridad para mejorar la salud del hígado.
A pesar de la gravedad de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con NASH, la comunicación entre el paciente y el médico, especialmente para las personas con obesidad, sobre el estadio de fibrosis, sus riesgos asociados y cómo revertirlos, debe mejorar, ya que un mejor conocimiento del paciente significa una mejor adherencia al tratamiento y una mejora del hígado y de la salud general. La capacitación de los profesionales de la salud y la promoción de programas educativos para pacientes para apoyar los cambios de comportamiento para prevenir la progresión de la NAFLD son intervenciones que deberían incluirse con urgencia en las agendas clínicas y de Salud Pública internacionales.
Fuente: Liver International
Referencia: Carrieri P, Mourad A, Marcellin F, et al. Knowledge of liver fibrosis stage among adults with NAFLD/NASH improves adherence to lifestyle changes. Liver Int. 2022;42:984–994. doi: https://10.1111/liv.15209
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
por Elena M. Estrada | 24/01/2023
Las palabras que usamos para describir enfermedades mentales y trastornos por uso de sustancias tóxicas (adicción al alcohol y otras drogas legales e ilegales) pueden afectar a los sentimientos de las personas y disminuir la probabilidad de que las estas personas busquen ayuda especializada e incluso podría afectar a la calidad de la ayuda que reciben.
Algunas investigaciones indican que el estigma (actitudes negativas hacia las personas basadas en características distintivas) contribuye de diferente forma a tener unos peores resultados de salud; en consecuencia, se ha identificado el lenguaje y el uso de las palabras como un foco crítico para estudios e intervenciones enfocadas a superar el estigma creado por el lenguaje y a superar estereotipos.
Los investigadores y los equipos médicos pueden ayudar a reducir el estigma eligiendo cuidadosamente las palabras que usan para describir las condiciones de salud mental y las adicciones y las personas que se ven afectadas por ellas. El lenguaje juega un papel importante en la configuración de los pensamientos y creencias de las personas, y la comunicación científica a veces puede ser un vector inadvertido de estereotipos y suposiciones dañinas. Utilizar un lenguaje y los términos científicamente precisos que presenten la experiencia de pacientes que padecen afecciones psiquiátricas sin devaluarlos puede afectar positivamente su autoestima y la forma en que son tratados dentro de la atención médica y en la sociedad en general.
Las enfermedades mentales y los trastornos por uso de sustancias tóxicas, incluyendo el alcohol y el tabaco, siempre han sido problemas de salud estigmatizados. A pesar de los avances de las últimas décadas en la educación de los equipos de atención médica y del público sobre los fundamentos genéticos y neurobiológicos de estas afecciones, el estigma persiste. Se considera que los esfuerzos para reducir el estigma son un componente importante para eliminar las barreras en la atención, especialmente dado que el 35% de las personas con enfermedades mentales graves en los EEUU, y casi el 90% de las personas con trastornos por uso de sustancias, no reciben tratamiento. El estigma es uno de los factores que pueden limitar la utilización de los servicios de salud y de tratamiento. Por ejemplo, las personas con un trastorno por consumo de alcohol, perciben un alto grado de estigma público hacia ellos y por su afección tenían aproximadamente la mitad de probabilidades de buscar ayuda en comparación con las personas que percibían un bajo grado de estigma.
Incluso los equipos y profesionales sanitarios a veces estigmatizan a las personas con enfermedades mentales. Ello puede reducir la probabilidad de que a las personas con enfermedades mentales se les ofrezca o reciban el tratamiento adecuado o se las remita para recibir atención especializada. Se están realizando esfuerzos para reducir el estigma de los profesionales sanitarios. En un estudio reciente, el testimonio de pacientes que se beneficiaron del tratamiento para enfermedades mentales redujo el estigma entre los estudiantes de medicina. Dichos enfoques podrían ayudar a mejorar la probabilidad y la calidad de la prestación en la atención de la salud mental.
Los efectos dañinos adicionales del estigma surgen cuando se internaliza, por las propias personas afectadas, lo que se conoce como autoestigma. Si sufren autoestigma disminuye significativamente el interés en buscar ayuda por problemas de salud mental. Las investigaciones muestran que el autoestigma impacta negativamente en la recuperación de las personas con enfermedades mentales graves al disminuir su autoestima y reduce su esperanza de recuperación, afecta a sus relaciones sociales y empeora sus síntomas psiquiátricos. Los estudios también sugieren que el autoestigma aumenta la conducta evitativa y el riesgo de suicidio y además reduce la adherencia al tratamiento.
El estigma que sufren las personas con trastornos por uso de sustancias ha demostrado que es difícil de superar. El público en general, sigue viendo estos trastornos como defectos de carácter o incluso como desviaciones, lo que contribuye a una mentalidad reacia al tratamiento incluso entre algunos médicos y otros responsables de la atención médica. La adicción es un trastorno cerebral, una enfermedad, y como tal, debe considerarse tratable como cualquier otra afección médica.
Hace más de una década, investigadores de Harvard realizaron un estudio pionero que muestra el poder de la elección de las palabras para determinar la motivación de los profesionales para tratar o no a las personas con trastornos adictivos. En un estudio que utilizó viñetas para explicar los casos, los médicos con nivel de doctorado en salud mental y adicción aconsejaban un castigo (por ejemplo una sentencia de cárcel) en lugar de un tratamiento para un personaje, cuando se describía que ese individuo “abusaba de sustancias” y aconsejaban terapia cuando se le describía que tenía un “trastorno por uso de sustancias”; todas las demás palabras de las descripciones eran idénticas. Este hallazgo se ha replicado con profesionales de la salud mental y en otros grupos.
Dada la persistencia de términos implícitamente estigmatizantes como “adicto”, “alcohólico”, “abusador”, etc., incluso en la literatura profesional, tal vez no sea sorprendente que la brecha de tratamiento sea aún mayor para los trastornos por uso de sustancias tóxicas que para otras afecciones psiquiátricas. A pesar de que Estados Unidos, está en medio de una crisis de opioides devastadora y ampliamente publicitada, y a pesar de la existencia de tres medicamentos eficaces para tratar el trastorno por uso de opioides, en 2019 sólo el 18% de las personas con el trastorno recibieron medicamentos para tratarlo; en el mismo año, menos del 2% de las personas con el trastorno por uso de opioides recibieron alguno de los medicamentos eficaces.
En 2019, más del 17% de las personas con un trastorno por consumo excesivo de alcohol u otras sustancias tóxicas informaron que no buscaron tratamiento debido a la preocupación de que sus vecinos o la comunidad tuvieran una opinión negativa de ellos. Además, las dolorosas experiencias previas de discriminación en entornos de atención médica pueden hacer que las personas con adicción eviten buscar tratamiento. Al igual que el estigma asociado a otras enfermedades mentales, el estigma en torno a la adicción se internaliza por el propio afectado como una fuente constante de vergüenza, y el angustioso aislamiento resultante puede conducir a un mayor consumo de sustancias.
El estigma en torno a los tratamientos para la adicción también es un problema. Por ejemplo, la creencia persistente de que los medicamentos agonistas para el trastorno por uso de opioides (metadona y buprenorfina) “simplemente sustituyen una adicción por otra” ha ayudado a perpetuar su baja implementación en los entornos de atención médica y en la justicia. El término ampliamente utilizado «tratamiento asistido por medicamentos» también estigmatiza estas farmacoterapias como menos que adecuadas por derecho propio y como distintas de los medicamentos para otras afecciones médicas, que simplemente se denominan medicamentos para tratar el cáncer, el VIH, la hipertensión, etc. “Medicamento para tratar el trastorno por uso de sustancias”, o más específicamente, “medicamento para tratar los trastornos por uso de opioides” o “medicamento para tratar el consumo excesivo de alcohol”, son los términos que deberían usarse. Se ha de tener en cuenta que, al igual que con otros trastornos mentales, existe un beneficio mutuo tanto de las farmacoterapias como de los tratamientos conductuales, psicoterapias, para los trastornos por uso de sustancias.
Lenguaje centrado en la persona
Las normas del lenguaje cambian continuamente y no todos los grupos de pacientes están necesariamente de acuerdo en los términos preferidos. Pero en términos generales, se alienta a los investigadores, médicos y otras personas que interactúan con los trastornos mentales y por uso de sustancias tóxicas, o se comunican sobre ellos a que reemplacen los términos y etiquetas que pueden ser potencialmente estigmatizantes por un lenguaje neutral y centrado en la persona. El lenguaje centrado en la persona refleja que el trastorno o la enfermedad es sólo un aspecto de la vida de una persona, no la característica definitoria.
Usando un enfoque centrado en la persona, por ejemplo, alguien debería describirse como “una persona con esquizofrenia” o “una persona con psicosis”, en lugar de ser descrito como “esquizofrénico” o “psicótico”. De manera similar, en lugar de describir a una persona con adicción a las drogas como un “adicto” o “abusador”, refiérase a ella como si tuviera un trastorno por uso de sustancias o una adicción; ambos son aceptables, incluso si el primero es más preciso. Del mismo modo, nos deberíamos referir a alguien como “una persona con un consumo de alcohol excesivo o tóxico ” en lugar de “un alcohólico”. Además, la palabra “alcohólico” no debe utilizarse como adjetivo; por ejemplo, el término “enfermedad hepática asociada al alcohol” debe usarse en lugar de “enfermedad hepática alcohólica”, para disminuir el impacto potencial del estigma en la atención de las personas con enfermedad hepática, incluidas las que necesitan un trasplante de hígado.
También se debe tener cuidado de evitar terminología que implique un juicio de valor negativo. Por ejemplo, al referirse al suicidio, se debe tener cuidado de decir “murió por suicidio” en lugar de “se suicidó”, ya que “cometer suicidio” connota criminalidad o pecado. Los intentos de suicidio tampoco deben describirse como “exitosos” o “infructuosos” (o “fallidos”). En su lugar, utilice “sobrevivió a un intento de suicidio”, tal como se podría describir a una persona que ha sobrevivido a un cáncer o a un ataque cardíaco.
De manera similar, en el contexto del uso de sustancias, las palabras “limpio” y “sucio” deben evitarse cuando se refieren a resultados de toxicología de drogas (es decir, análisis de orina negativos o positivos); tampoco debe usarse “limpio” para referirse a la abstinencia de drogas o en recuperación de un trastorno por consumo de drogas. Y lo que es más importante, la palabra “abuso”, tanto como sustantivo como verbo, debe reemplazarse por “mal uso” o simplemente “uso”. Aunque el “abuso” fue una vez una categoría de diagnóstico y todavía aparece como tal en algunas encuestas, su eliminación del DSM-5 en 2013 reflejó un cambio progresivo importante hacia la conceptualización de las personas con adicción como personas con una condición médica tratable en lugar de culpables de mala conducta.
En la literatura y en algunos sitios web (NIDA y NIAAA, en sus siglas en inglés) se encuentran disponibles pautas integrales para la comunicación sobre enfermedades mentales y trastornos por uso de sustancias de una manera no estigmatizante. Pero dado que los principios del lenguaje no estigmatizante no siempre son consistentes entre los grupos y dado que las normas del lenguaje cambian, es importante que los investigadores y las instituciones se relacionen directamente con las comunidades afectadas por las condiciones que estudian para comprender qué prefieren esas comunidades.
El estigma es particularmente difícil de eliminar, incluso con intervenciones educativas y de otro tipo, y el lenguaje cuidadosamente considerado es sólo una parte para abordarlo. Pero también es una de las formas más inmediatas en que los investigadores y otras personas que se comunican sobre las condiciones estigmatizadas pueden efectuar cambios. La terminología apropiada puede fomentar la información centrada en la persona, y que refuerce implícitamente que los individuos afectados merecen compasión y cuidado y también indica lo que la ciencia ha demostrado en este caso: que en muchos o en la mayoría de los casos, las enfermedades mentales y los trastornos por uso de sustancias tóxicas pueden ser tratados o manejados, y que las personas pueden lograr su recuperación.
Fuente: nature.com
Referencia: Volkow, N.D., Gordon, J.A. & Koob, G.F. Choosing appropriate language to reduce the stigma around mental illness and substance use disorders. Neuropsychopharmacol. 46, 2230–2232 (2021). https://doi.org/10.1038/s41386-021-01069-4
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
por Elena M. Estrada | 24/01/2023
La enfermedad hepática asociada al alcohol se está volviendo cada vez más frecuente en los Estados Unidos y en Europa. Se sabía que la enfermedad hepática asociada al alcohol afectaba a los hombres con más frecuencia que a las mujeres; sin embargo, estas diferencias entre los sexos se están reduciendo.
Los estudios muestran que las mujeres desarrollan enfermedad hepática con una menor exposición al alcohol y sufren una enfermedad más grave en comparación con los hombres. Este artículo de revisión explora la creciente prevalencia de la enfermedad hepática asociada al alcohol en las mujeres, las razones de los patrones cambiantes en el consumo de alcohol y el desarrollo de enfermedad hepática grave, y factores de riesgo asociados como la obesidad y la cirugía bariátrica.
Los mecanismos propuestos para aclarar el por qué de las diferencias en el metabolismo del alcohol por sexo pueden explicar esta discrepancia entre hombres y mujeres, y también las diferencias en la respuesta al tratamiento.
Se identificaron estudios mediante la realización de una búsqueda bibliográfica en PubMed y Google Scholar y mediante la revisión de las referencias en los artículos recuperados. Los términos de búsqueda incluyeron enfermedad hepática asociada al alcohol, hepatitis alcohólica, cirrosis alcohólica, sexo, género, mujer, epidemiología, cirugía bariátrica, obesidad, tratamiento.
Debido a la escasez de literatura sobre algunos de los temas relevantes y la inclusión de estudios históricos, no se seleccionó ningún rango de fechas. Se incluyeron estudios si sus métodos eran lo suficientemente sólidos y si realizaban una comparación entre los sexos que fuera clínicamente relevante. La comprensión de la epidemiología cambiante y los mecanismos del desarrollo de la enfermedad hepática exclusivos de las mujeres es fundamental para crear intervenciones apropiadas y efectivas para las mujeres que representan un subconjunto de pacientes con enfermedad hepática asociada al alcohol en rápido crecimiento.
Aspectos destacados del artículo
- Las mujeres se ven cada vez más afectadas por la enfermedad hepática asociada al alcohol y desarrollan una enfermedad más grave con niveles más bajos de exposición que sus contrapartes masculinas.
- El aumento de la prevalencia general de obesidad y el aumento de la cirugía bariátrica en mujeres pueden contribuir al aumento de la prevalencia de la enfermedad hepática asociada al alcohol en las mujeres.
- Existen múltiples mecanismos propuestos que ayudan a explicar el desarrollo de una enfermedad hepática más grave asociada al alcohol en las mujeres, incluidas las diferencias en el metabolismo de primer paso ( a nivel gástrico), las diferencias en las hormonas y las diferencias en la activación de las células de Kupffer en el hígado.
- Las mujeres tienen menos probabilidades de buscar tratamiento para la enfermedad hepática asociada al alcohol y están infrarrepresentadas en la literatura actual sobre intervenciones conductuales y farmacoterapia para la adicción al alcohol; sin embargo, la literatura disponible apoya que las mujeres se benefician de las intervenciones incluso si sus motivaciones para el tratamiento y las barreras para la atención son diferentes de las de los hombres.
Conclusiones
Existe una gran cantidad de investigaciones que muestran una mayor susceptibilidad a sufrir enfermedad hepática asociada al alcohol en las mujeres en comparación con los hombres. A medida que la brecha entre el aumento del consumo de alcohol en los hombres y en las mujeres continúa reduciéndose, habrá cada vez más consecuencias para la salud pública relacionadas con la enfermedad hepática asociada al alcohol en las mujeres.
Las causas de esta discrepancia sexual en la progresión y gravedad de la enfermedad son multifactoriales, y muchos de los mecanismos propuestos hasta la fecha se describen anteriormente. Se necesitan más estudios para delinear aún más las diferencias en el metabolismo del alcohol entre los sexos y las posibles variables contribuyentes como el IMC (Índice de Masa Corporal)de los 50 interacciones de los usuarios, y el antecedente de cirugía bariátrica, ya que éstas pueden ser oportunidades para la prevención y el tratamiento.
Para que cualquier intervención sea significativa, estos pacientes deben poder mantener la sobriedad del alcohol en el futuro, y las opciones de tratamiento eficaces y accesibles son parte integral de este proceso. Los programas de tratamiento de adicciones se han enfocado durante años a los pacientes masculinos, y es necesario realizar más investigaciones sobre la eficacia de estos programas de tratamiento de adicciones en mujeres; sin embargo, la literatura disponible favorece que las mujeres se benefician de la intervención terapéutica a pesar de que la motivación para la participación y las barreras al cuidado pueden diferir.
Estas diferencias deben estudiarse más a fondo para que podamos atender adecuadamente a las pacientes con enfermedad hepática asociada al alcohol, en rápido crecimiento.
Fuente: mayoclinic.pure.elsevier.com
Referencia: Kezer, C. A., Simonetto, D. A., & Shah, V. H. (2021). Sex Differences in Alcohol Consumption and Alcohol-Associated Liver Disease. Mayo Clinic proceedings, 96(4), 1006-1016. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.020
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
por Elena M. Estrada | 19/12/2022
HepClink es una nueva intervención para la hepatitis C que se lleva a cabo en una población específica y en su propia comunidad. Los inmigrantes paquistaníes en Cataluña se hicieron la prueba diagnóstica y se les dio educación y fácil acceso a la atención y tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC).
Esta actuación fue eficaz para llegar a un grupo de personas que no se habían hecho previamente la prueba del VHC y orientar a los infectados (1,2%) hacia un régimen de atención y tratamiento.
La información de los registros de salud de atención primaria muestra que las pruebas para determinación del VHC deben incrementarse.
Introducción
Los inmigrantes paquistaníes en Cataluña, España, podrían tener una alta prevalencia del virus de la hepatitis C (VHC) puesto que provienen de una zona con elevada prevalencia. Los objetivos del estudio HepClink fueron: i) implantar y evaluar la eficacia de una estrategia de microeliminación basada en una intervención comunitaria; y ii) obtener datos de los registros de atención primaria (AP) como línea de base de comparación.
Métodos
La intervención comunitaria se dirigió a adultos paquistaníes y consistió en educación, detección y acceso simplificado al tratamiento. Se calcularon indicadores de calidad (efectividad, impacto, aceptabilidad). La tasa de pruebas y la prevalencia de anticuerpos contra el VHC y determinación del ARN-VHC se compararon con las observadas en la población pakistaní que accedió a CAP el año anterior.
Resultados
Se reclutaron 505 participantes a través de la intervención comunitaria (64,6% hombres, con una media 37 años) frente a los que accedieron a CAP (N=25 455; 70,9% hombres; media 38 años). Entre los participantes en el estudio, el 35,1% no sabía sobre el VHC y el 9,7% se había hecho la prueba previamente. La tasa de pruebas en la intervención comunitaria fue del 99,4% frente al 50,7% en Atención Primaria. La prevalencia fue del 4,6% frente al 7,1% (p=0,008) para los anticuerpos contra el VHC y del 1,4% (3/6 nuevos diagnósticos) frente al 2,4% para el ARN-VHC. De los seis pacientes virémicos, tres iniciaron tratamiento dentro de la intervención y dos a través del circuito habitual, y todos completaron el curso completo.
Conclusiones
Esta novedosa intervención comunitaria fue bien aceptada y efectiva para llegar a una población migrante pakistaní con un bajo nivel de conocimiento sobre el VHC, y que en gran parte no se había hecho pruebas antes. La prevalencia observada y el alto desconocimiento de si eran portadores de VHC justifican un cribado dirigido a este colectivo tanto en la comunidad como en Asistencia Primaria.
Introducción
Las hepatitis B y C son las principales causas de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático a nivel global, y son responsables del 96% de la mortalidad por hepatitis víricas en el mundo. En concreto, el virus de la hepatitis C (VHC) provoca hepatitis crónica en el 70% de los casos (14 millones en Europa). Dado que no hay vacuna disponible, el diagnóstico precoz de los casos crónicos y el acceso a un tratamiento antiviral eficaz se considera la intervención clave para disminuir la mortalidad relacionada con el VHC y evitar nuevas transmisiones.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una estrategia global para eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública en todo el mundo para el año 2030, entre otros objetivos, aumentando la tasa de diagnóstico al 90%. Sólo el 19% de las personas que vivían con hepatitis C conocían su estado en 2016.
En España, más de la mitad de los casos estimados de hepatitis C han sido tratados desde que se implementó el Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud español en 2015. Sin embargo, entre personas que accedieron a atención primaria (AP) en 2017-18, el 29,4% de las personas con infección por VHC virémica aún no había sido diagnosticada ni tratada, lo que podría aumentar la mortalidad hepática y la carga y los costes de la enfermedad. Por lo tanto, es necesario brindar un fácil y rápido acceso al diagnóstico y tratamiento, sin dejar atrás a las poblaciones más vulnerables. En este sentido, las estrategias de microeliminación, en las que los programas de pruebas y tratamiento se adaptan a las necesidades específicas de cada población, incluidos los migrantes de áreas endémicas, se han sugerido como un enfoque útil para permitir que los países alcancen la eliminación.
Los inmigrantes se ven afectados de manera desproporcionada por la hepatitis C y se consideran un grupo de riesgo clave en Europa, representando aproximadamente el 14% de todos los casos crónicos. Entre los inmigrantes, los que provienen de países con endemicidad intermedia y alta son los más afectados. Por este motivo, la OMS y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomiendan el cribado dirigido del VHC en migrantes de países de endemicidad intermedia o alta (seroprevalencia del VHC en la población general ≥2% y ≥5%, respectivamente).
Sin embargo, las comunidades de inmigrantes a menudo se enfrentan a dificultades para acceder al sistema de salud convencional debido a las barreras culturales y de idioma, la fragmentación existente en el continuo de los servicios de salud o la vulnerabilidad social. Por lo tanto, las estrategias de detección descentralizadas basadas en la comunidad e implementadas en colaboración con las organizaciones comunitarias podrían aumentar las pruebas al superar estas barreras.
Las pruebas rápidas de anticuerpos contra el VHC, se pueden realizar fácilmente en el entorno comunitario. Además, para confirmar infecciones virémicas el ARN-VHC se puede determinar a partir de una muestra de sangre obtenida por punción digital en forma de gotas de sangre seca (DBS, por sus siglas en inglés). Las DBS facilitan la detección comunitaria y dichas pruebas son recomendadas por la OMS debido a su fácil recolección, envío y almacenamiento (temperatura ambiente), su alta aceptabilidad y la alta sensibilidad y especificidad de los ensayos de diagnóstico del VHC.
En España, el 12% de los casos de hepatitis C crónica se dan en población migrante. Mientras que la prevalencia del VHC en la población general en Cataluña es baja (anti-VHC: 1,02%; RNA-VHC: 0,49%). Cataluña es la región tiene el mayor porcentaje de población migrante en España (15,1%, N=1.159.427) [http://www.ine.es]. Pakistán es el quinto país de origen de los inmigrantes en Cataluña [http://www.Idescat.cat], pero la prevalencia actual del VHC entre la comunidad pakistaní que vive en Cataluña es en su mayoría desconocida. La prevalencia del VHC en Pakistán se encuentra entre las más altas del mundo (6,2%), y los inmigrantes pakistaníes podrían representar 27.000 casos de hepatitis C crónica en Europa (en su mayoría viven en el Reino Unido, Italia, España, Alemania, Grecia y Francia).
Por lo tanto, es necesario evaluar las estrategias de microeliminación de la hepatitis C mediante intervenciones comunitarias dirigidas a la población pakistaní en Cataluña. En este sentido, el proyecto europeo HEPscreen propuso indicadores clave para medir la calidad de los programas de detección de hepatitis virales. El presente estudio tuvo como objetivo implantar y evaluar la viabilidad y calidad de una estrategia de microeliminación basada en una intervención comunitaria con la educación sobre el VHC, el cribado y el acceso simplificado al tratamiento en inmigrantes paquistaníes residentes en Cataluña. Además, uno de los objetivos fue describir la asistencia de la población pakistaní a los CAP y sus tasas de prevalencia de pruebas de VHC antes de la implementación de HepClink, como un comparador de referencia.
Discusión
En el presente estudio, se diseñó, se implantó y se evaluó una intervención comunitaria novedosa que involucra educación sobre la infección por VHC, pruebas y acceso simplificado al tratamiento dirigido a inmigrantes paquistaníes en Cataluña como una estrategia de microeliminación. La intervención HepClink, se realiza en la comunidad por un equipo de salud pública y comunitaria, incluyendo agentes pakistaníes; llegó tanto a hombres como a mujeres con conocimientos limitados sobre la hepatitis C y la situación propia (en su mayoría sin detección), identificó de manera efectiva los casos de VHC virémicos y los vinculó a la atención, promoviendo un acceso equitativo al diagnóstico y al tratamiento. El grado de satisfacción con las pruebas de hepatitis C realizadas dentro de la intervención comunitaria fue muy alto, lo que demuestra la adecuación del programa.
En 2018, una revisión sistemática evidenció que la cobertura de los programas de detección de inmigrantes en los países de la UE/EEE era baja, lo que enfatiza la importancia de que los países desarrollen estrategias innovadoras y sostenibles para facilitar la detección y la vinculación con la atención a través de un enfoque integral de atención médica. Ésta es la primera vez que En España, se ha llevado a cabo una estrategia que incluye tanto la educación como el cribado del VHC en inmigrantes de un país endémico (Pakistán) en el entorno comunitario. Esto condujo a una tasa de detección muy alta (99,4%) mediante el uso de una técnica diagnóstica del VHC en las sesiones educativas, y a una tasa de prueba de ARN-VHC confirmatoria muy alta (95,7%) mediante el uso de DBS recolectado en el sitio.
Tanto las estrategias de extensión grupales como las individuales fueron factibles y exitosas. Si bien las estrategias grupales podrían percibirse como un entorno menos confidencial que una cita clínica, se buscó un espacio privado para la entrega de los resultados de las pruebas, y las personas que asistieron a las sesiones grupales podrían haberse sentido más seguras haciéndose la prueba sin sentirse seleccionadas individualmente. Dentro de la Unión Europea en el proyecto HEPscreen, se puso a prueba una estrategia de detección del VHC de divulgación dirigida a inmigrantes de Europa del Este en Barcelona; este modelo incluía trabajadores comunitarios de la salud que organizaban sesiones educativas comunitarias, pero luego los participantes eran remitidos al médico general para la prueba de la serología anti-VHC y al especialista para la prueba de confirmación del ARN-VHC. Ese modelo de extensión tuvo muy buena aceptabilidad, pero se observó una alta deserción (49%) entre las sesiones de educación en la comunidad y la detección en el sistema de atención médica, con sólo uno de cada seis casos seropositivos que recibieron las pruebas de ARN-VHC confirmatorias.
El tamizaje comunitario puede representar un coste mayor (especialmente en términos de planificación y organización), pero permite aumentar rápidamente el número de personas en riesgo que van a ser evaluadas. En este estudio, la descentralización y el cambio de tareas tanto para el tamizaje completo del VHC (realizado por personal de salud comunitario pakistaní) y la evaluación y administración del tratamiento (realizada por un médico, fue probada por primera vez dentro del HepClink) fue factible y eficaz para facilitar el acceso al diagnóstico, así como a la vinculación y la retención en la atención hasta la finalización del tratamiento. Si bien se observó que algunas personas abandonaron el estudio antes de la evaluación de la RVS12 en esta población altamente móvil, las pautas clínicas sugieren que la evaluación de RVS12 podría evitarse en poblaciones con bajo riesgo de reinfección dadas las altas tasas de curación con los AAD actuales. Además, dado que uno de cada cinco participantes identificados como virémicos ya tenía una enfermedad hepática avanzada, la implantación de esta estrategia también podría tener un alto impacto potencial evitando el diagnóstico tardío de la infección crónica por VHC en esta población migrante al promover el diagnóstico y el tratamiento tempranos.
Si bien se requeriría para la planificación de la atención médica, conocer la prevalencia del VHC entre la población migrante más amplia en Cataluña; actualmente es desconocida en su mayoría, ya que las pruebas del VHC no se ofrecen sistemáticamente a quienes llegan a AP. Además, los migrantes infectados por el VHC en situación irregular tienen otras barreras dado su acceso restringido a la atención sanitaria y su riesgo de exclusión social. La seroprevalencia del VHC observada aquí entre los inmigrantes pakistaníes residentes en Barcelona fue algo menor que en la población general de Pakistán (4,6% vs. 6,2%), especialmente si se tiene en cuenta que la seroprevalencia en la provincia de Punjab (la región de origen más común informada por los participantes) alcanza el 17,3%. Se obtuvieron resultados similares en un estudio de pruebas de extensión en inmigrantes de Pakistán que vivían en Escocia, donde se encontró una seroprevalencia del 4,1% a pesar de que la mayoría de los participantes procedían del país, y de la provincia del Punjab.
Estas diferencias podrían explicarse por el llamado “efecto del migrante saludable”, que incluye la migración de individuos más saludables o un menor tiempo de exposición al VHC en su país de nacimiento cuando la migración se produce a una edad temprana. Se obtuvieron disparidades similares en un proyecto de pruebas basado en la comunidad en inmigrantes del sur de Asia que vivían en Inglaterra, con una seroprevalencia del 2,7% entre los de Pakistán, lo que llevó a los autores a concluir que, dado que la prevalencia varía según la región de origen, con la edad y con el tiempo que hace que residen en el nuevo lugar, la prevalencia en comunidades de inmigrantes que viven en países occidentales no se puede predecir fácilmente a partir de los datos del país de origen. Un par de estudios realizados hace más de una década entre pakistaníes que acudían a centros en Cataluña encontraron una mayor prevalencia (8,1-14,9%), por lo que cambia con el tiempo.
La positividad del ARN-VHC entre los participantes Anti-VHC positivos fue del 27,3%, lo que representa una prevalencia de infección virémica del 1,2%, en la población del estudio. Teniendo en cuenta que la seroprevalencia fue del 4,6%, las razones de esta proporción tan baja de infecciones virémicas fueron: i) aclaramiento espontáneo (7 de los 10 casos seropositivos que no reportaron pruebas previas resultaron ARN-VHC negativos); y ii) una alta tasa de tratamiento (9 casos tratados de los 13 previamente diagnosticados, todos ellos VHC-RNA negativos). De estos nueve casos tratados, todos menos uno habían sido diagnosticados en España (el restante había sido diagnosticado en Pakistán). Debido al acceso de todos los diagnosticados al tratamiento antiviral desde 2017, las tasas de tratamiento han sido elevadas, lo que ha tenido un fuerte impacto en la prevalencia de infección virémica en los últimos años en Cataluña.
El Plan Estratégico español incluye entre sus objetivos la promoción del diagnóstico del VHC en poblaciones prioritarias cuando acuden a AP. Sin embargo, determinadas poblaciones de riesgo, como los inmigrantes, tienen un acceso limitado al sistema sanitario. De hecho, el 8,7% de los participantes (el 12,8% entre los hombres) no disponían de la tarjeta sanitaria individual necesaria para acceder al sistema sanitario público. Además, la fragmentación existente en el continuo de los servicios de salud, desde la identificación de los portadores del VHC hasta el manejo clínico, dificulta el diagnóstico de nuevos casos de hepatitis C en migrantes y vincularlos a la atención y tratamiento. Entre la submuestra del estudio HepClink a la que se preguntó sobre la asistencia a los centros de medicina primaria (serían el 37,2% de los participantes), el 80% informó haber tenido al menos una visita durante el año anterior y, a pesar de esto, sólo el 15,2% de ellos informó haber realizado una prueba previa del VHC. Los datos de los registros de medicina primaria evidencian que dos tercios de la población paquistaní asignada accedió efectivamente a estos servicios en 2018, y que el cribado del VHC se realizó en el 59,1% de ellos, a pesar de estar recomendado en inmigrantes del subcontinente indio en la guía de primaria del paciente migrante en Cataluña.
Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el cribado en el entorno de medicina primaria se realizó principalmente si observan signos o síntomas relacionados con la hepatitis más que por el país de origen. En conjunto, estos factores podrían explicar la menor seroprevalencia observada en el estudio piloto comunitario de HepClink en comparación con la observada en medicina primaria, y enfatizan la necesidad de mejorar las tasas de detección en migrantes de Pakistán que acceden a primaria.
Gracias al Plan Estratégico español, España se encuentra entre los primeros, en el grupo de los 45 países considerados de ingresos altos en vías de alcanzar la eliminación del VHC para 2030. Sin embargo, para mantener las altas tasas de tratamiento logradas antes de la pandemia de COVID-19, no se puede dejar atrás a las poblaciones más afectadas y que acuden con menor frecuencia a los servicios de salud convencionales. La intervención comunitaria de HepClink presentada en este documento, en grupos pequeños o incluso en hogares, o realizada individualmente en entornos comunitarios, podría realizarse incluso durante la pandemia de COVID-19. De hecho, la Agència de Salut Pública de Catalunya junto con el Community & Public Health Team continuaron ofreciendo el cribado del VHC en el Consulado de Pakistán en Barcelona una vez a la semana tras la finalización de este estudio piloto y durante la pandemia, dentro del Plan Catalán para el Control y la Prevención de la hepatitis C en Cataluña. Este plan autonómico incluye el cribado comunitario de las hepatitis víricas en inmigrantes de países endémicos como estrategia fundamental para el control de estas infecciones en colaboración con las organizaciones de base, que ha demostrado superar barreras culturales y de idioma.
Se está realizando un estudio de evaluación del impacto presupuestario en el contexto del Sistema de Salud de Cataluña para evaluar la escalabilidad y sostenibilidad de la intervención HepClink. Si se amplía, dado que los resultados de las pruebas de ARN-VHC mediante DBS y/o plasma han mostrado total concordancia en este estudio que confirma los resultados anteriores, la vinculación con la atención podría enfocarse solo en aquellos migrantes con infección virémica basada en los resultados de las pruebas de DBS (en lugar de vincular todos los pacientes) en las personas que tenían anti-VHC-positivo como se hizo en este piloto). La intervención HepClink se ha incluido como ejemplo en la guía de cribado publicada recientemente por el Ministerio de Sanidad español, que promueve el cribado del VHC en inmigrantes de países con alta prevalencia de acuerdo con las directrices del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) y destaca la importancia de simplificar los modelos de atención evitando múltiples derivaciones en personas con mayor vulnerabilidad a la infección como la población migrante.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la prevalencia observada del anti-VHC y del RNA-VHC mediante un muestreo oportunista puede no ser representativa de toda la comunidad pakistaní local. Sin embargo, se han observado valores similares tras implantar esta estrategia en el Consulado de Pakistán. En segundo lugar, los datos autoinformados sobre pruebas y diagnósticos previos de VHC entre los participantes de la intervención comunitaria pueden no ser completamente confiables debido a la memoria limitada. En tercer lugar, el bajo número de participantes virémicos identificados por la intervención comunitaria limitó la evaluación de su efectividad en la vinculación con la atención y el tratamiento. En cuarto lugar, como buscábamos que la acción comunitaria fuera lo más breve posible, no se evaluaron los factores de riesgo de infección por el VHC, ya que estos son bien conocidos en Pakistán: exposición médica a jeringas reutilizadas, sangre/productos sanguíneos contaminados o objetos punzocortantes contaminados, atención médica no cualificada, médicos y reutilización de navajas por barberos. En Pakistan, el VHC ha reemplazado al VHB como la causa más común de cirrosis (86%) y de carcinoma hepatocelular (58%).
Del mismo modo, en la estrategia individual hubo que acortar el cuestionario, por lo que solo se preguntó a 188 (37,2%) participantes y podría no ser representativo de toda la muestra del estudio. Finalmente, la tasa de rechazo no se pudo estimar en la estrategia grupal, ya que la inasistencia a las sesiones no fue cuantificable.
En conclusión, HepClink ha demostrado ser un modelo innovador para la continuidad de la atención del VHC y que llega con éxito a las poblaciones migrantes ocultas, y su implantación ha requerido una colaboración activa entre múltiples partes interesadas. La alta prevalencia observada (4,6% para el anti-VHC; 1,2% para VHC-RNA) y el escaso autoconocimiento del diagnóstico de VHC justifican el cribado dirigido a este grupo de acuerdo con las guías actuales. Ampliar esta intervención a otros inmigrantes paquistaníes en España puede ayudar a alcanzar los objetivos de eliminación de la OMS en esta población. Además, también se debe reforzar la detección del VHC en quienes acceden a la atención primaria.
Fuente: Liver International
Referencia: https://doi.org/10.1111/liv.15327
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
por Elena M. Estrada | 13/12/2022
El panorama general de la hepatología clínica ha cambiado en los últimos años. Los avances recientes en el manejo de la hepatitis viral B y C están disminuyendo la proporción de pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal relacionada con los virus B y C en muchos países.
En consecuencia, se está prestando cada vez más atención a las enfermedades relacionadas con el hígado graso que se considera la causa principal actual y futura de las cargas para la salud relacionadas con el hígado (tanto debido a la enfermedad hepática relacionada con el alcohol [ALD] como a la enfermedad por hígado graso no alcohólico [NAFLD]). Si bien la enfermedad por acúmulo de grasa en el hígado es una causa de enfermedad hepática a nivel mundial, la enfermedad hepática relacionada con el consumo excesivo de alcohol (ALD) sigue siendo la principal causa de mortalidad relacionada con el hígado en todo el mundo.
A pesar de su enorme carga sanitaria y económica, la ALD tradicionalmente ha recibido poca atención en comparación con otros tipos de enfermedades hepáticas o no hepáticas. Sin embargo, en los últimos años ha habido un renovado interés público y de investigación en esta causa prevalente de enfermedad hepática grave. Los estudios epidemiológicos han revelado un aumento alarmante en la ingesta de alcohol y de enfermedad hepática asociada en los países emergentes, y la evidencia reciente apoya la noción de que el consumo excesivo de alcohol en los jóvenes precede al desarrollo de la cirrosis en la edad adulta.
Estos estudios han estimulado a los legisladores a tomar medidas más activas para reducir los daños relacionados con el alcohol. Desde un punto de vista clínico, existe una clara necesidad de realizar ensayos clínicos para tratar el trastorno por consumo de alcohol (AUD) en el contexto de la ALD, como se destaca en una revisión reciente de Addolorato et al. publicada en Journal of Hepatology.
Algunos estudios y sus resultados presentan nuevas herramientas no invasivas que se utilizan cada vez más para detectar una enfermedad hepática significativa, aunque subclínica, entre los pacientes con AUD. Además, existen nuevos resultados alentadores con la administración de nuevas terapias dirigidas para tratar la hepatitis alcohólica (HA), una forma clínica devastadora de ALD y que necesita con urgencia avances terapéuticos eficaces. Además, están en marcha ensayos clínicos importantes que evalúan tratamientos para pacientes con hepatitis alcohólica grave. Para los pacientes con hepatitis alcohólica potencialmente mortal, existe una tendencia actual a ofrecer un trasplante temprano a pacientes altamente seleccionados.
Para desarrollar terapias dirigidas, numerosos laboratorios de todo el mundo están descubriendo nuevos mecanismos celulares y moleculares de la ALD, incluido el papel de la inmunidad innata y el eje intestino-hígado. Se han desarrollado nuevos modelos animales de ALD, y varios grupos están trabajando en el desarrollo de un modelo de hepatitis alcohólica en animales que imite la enfermedad humana (es decir, ictericia, fibrosis avanzada, etc.). Los avances están atrayendo a una nueva generación de investigadores médicos y científicos a trabajar en colaboración para vencer la ALD.
Después de los suplementos recientes sobre hepatitis virales B y C, así como NAFLD, el Journal of Hepatology encargó el suplemento actual para revisar los criterios actuales para prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad hepática por alcohol. Los editores de dicho suplemento acordaron los diez temas principales que cubren los aspectos más relevantes de la enfermedad hepática por alcohol, que van desde las políticas de salud pública, los mecanismos moleculares y temas clínicos, así como el diagnóstico no invasivo, el carcinoma hepatocelular (HCC) y el trasplante de hígado. No se incluyeron otros dos temas importantes (es decir, el manejo de la enfermedad por la ingesta excesiva de alcohol y la predisposición genética), pues fueron cubiertos recientemente por excelentes revisiones en el Journal of Hepatology.
Debido a que la prevención primaria es la estrategia más rentable para vencer una enfermedad determinada, el primer capítulo de este suplemento, analiza las políticas de salud actuales y su impacto en la carga por el consumo excesivo de alcohol y la enfermedad hepática por alcohol.
Se dedican tres capítulos a revisar los avances recientes en los mecanismos moleculares de la enfermedad que han dado lugar a la identificación de nuevos objetivos terapéuticos farmacológicos, se revisan los efectos del alcohol sobre el metabolismo de los lípidos y se discuten nuevas vías celulares y moleculares de la inflamación hepática. En resumen, ya existen datos que explican el rol del microbioma como impulsor de la enfermedad por alcohol y también como una diana potencial para la intervención terapéutica.
Dos patólogas expertas, explican los mecanismos celulares de la fibrosis hepática quienes también destacan la necesidad de sistemas de estadificación sistémica para la fibrosis en pacientes con enfermedad alcohólica. Desde el punto de vista clínico, se discuten nuevas herramientas de diagnóstico no invasivo y biomarcadores como son la elastografía y el miARN. Además se analiza la prevalencia, la necesidad de detección y los mecanismos específicos del carcinoma hepatocelular (HCC) en el contexto de la enfermedad hepática por alcohol.
Dos capítulos están dedicados a comentar los tratamientos actuales de la hepatitis alcohólica y a proponer nuevos criterios de valoración para ayudar a los investigadores en el diseño de ensayos clínicos. Se resumen los ensayos actuales para la hepatitis alcohólica que están en marcha con sus nuevos objetivos terapéuticos, y criterios de valoración y estadificación de los pacientes en los ensayos clínicos.
Es muy importante conocer la entidad clínica recientemente definida como insuficiencia hepática aguda sobre hepatopatía crónica (ACLF, en sus siglas en inglés), centrándose en su fisiopatología, pronóstico y manejo en el contexto de la enfermedad hepática por alcohol, también contamos con la experiencia de expertos que tienen programas de trasplante hepático muy activos.
En conclusión, este suplemento tiene la intención de proporcionar una revisión actualizada de los estudios actuales de la comunidad científica del hígado para prevenir el desarrollo de enfermedad hepática por alcohol, identificar nuevos objetivos terapéuticos, realizar diagnósticos no invasivos en las formas tempranas, determinar una etapa precisa de la enfermedad (estadificación) y tratar las formas más avanzadas médicamente y/o mediante trasplante de hígado. Después de décadas de ser un problema relativamente olvidado y pasado por alto, el campo de la toxicidad hepática por alcohol está recibiendo una atención cada vez mayor y, en consecuencia, hay más avances novedosos que deberían producir mejoras en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta causa predominante de enfermedades hepáticas graves.
Fuente: journal-of-hepatology.eu
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.12.007
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
