Hepatitis: El poder de detener a un asesino silencioso

Hepatitis: El poder de detener a un asesino silencioso

La hepatitis no puede esperar. Tenemos herramientas para detectar, prevenir y tratar la enfermedad, pero con demasiada frecuencia la descubrimos demasiado tarde. No tiene por qué ser así.

Como profesional de la salud responsable del diagnóstico de hepatitis viral e investigador, veo el impacto devastador de la hepatitis viral en pacientes, familias y comunidades.

La hepatitis causa inflamación del hígado y se la conoce como un asesino silencioso; muchas veces hay pocos o ningún signo y síntoma temprano. Aproximadamente 350 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por la hepatitis, y la enfermedad mata aproximadamente a 1,4 millones de personas cada año, más que el VIH / SIDA.

Hay mucho estigma en torno a la hepatitis y cómo se contrae. Algunas personas piensan que es sólo una enfermedad de ciertos grupos de riesgo, especialmente de quienes se inyectan drogas. Esa es una forma en que la hepatitis se puede propagar, pero hay muchas otras, incluido el contacto con alimentos o agua contaminados, a través del sexo, de madre a hijo o por contacto subcutáneo, intravenoso o intramuscular con fluidos corporales de una persona infectada.

Las hepatitis A, B, C, D y E son causadas por cinco virus diferentes que probablemente han afectado a los seres humanos durante miles de años. Las hepatitis B y C tienen el mayor impacto en todo el mundo; la hepatitis B está directamente asociada con más del 50% de todos los cánceres de hígado y la hepatitis C es la principal causa de trasplante de hígado.

El diagnóstico precoz equivale al tratamiento precoz

El diagnóstico temprano es fundamental para el tratamiento oportuno y detener la replicación viral de la hepatitis, y es el pilar de las intervenciones de salud mundial. Debido a que los signos o síntomas de la enfermedad hepática a menudo no son evidentes hasta que el hígado está gravemente dañado, es necesario un mejor conocimiento de los riesgos de infección por hepatitis y las formas de infección entre la población en general e incluso con los médicos.

Los grandes avances de la ciencia y la medicina han ayudado. De hecho, hay vacunas (90% de efectividad) disponibles para las hepatitis A y B, y los tratamientos antivirales altamente efectivos pueden detener la replicación viral en las hepatitis B y C.

¿La clave? Estos tratamientos deben aplicarse lo antes posible para evitar la progresión silenciosa de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento temprano requiere un diagnóstico precoz y una mayor conciencia mundial sobre la hepatitis.

Conocemos el virus responsable de la hepatitis B desde la década de 1960, gracias al trabajo del Dr. Baruch Blumberg, cuyo cumpleaños, el 28 de julio, fue elegido para conmemorar el Día Mundial de la Hepatitis cada año. El Dr. Blumberg obtuvo la primera vacuna contra este virus y fue galardonado con el Premio Nobel en 1976.

Según la Organización Mundial de la Salud, u OMS, la hepatitis B ha infectado a casi un tercio de la población mundial y alrededor de 250 millones de personas están infectadas, especialmente en Asia y África. Este virus es la principal causa de cáncer de hígado en todo el mundo, y los países de ingresos bajos y medios son los más afectados.

Aproximadamente 70 millones de personas están infectadas por hepatitis C, con un riesgo muy alto de desarrollar lesiones hepáticas graves, como cirrosis (cicatrización) o hepatocarcinoma (cáncer de hígado). La infección primaria puede volverse crónica en más del 50% de los casos. Desafortunadamente, no se ha desarrollado una vacuna. Sin embargo, las píldoras de tratamiento oral (antivirales de acción directa o AADs), fáciles de administrar, pueden curar esta infección en menos de tres meses en más del 95% de los pacientes tratados, previniendo la progresión a cirrosis hepática o incluso cáncer de hígado.

Formas simplificadas de detectar la hepatitis

Es esencial el compromiso de hacer que el diagnóstico de la hepatitis sea fácilmente accesible y esté disponible. Contamos con sistemas analíticos de alta sensibilidad capaces de procesar miles de muestras en una sola jornada laboral. Incluso en lugares remotos donde estas tecnologías no están disponibles, tenemos sistemas para obtener muestras y enviarlas a laboratorios centrales. Por ejemplo, podemos usar sangre capilar seca fijada en tarjetas de papel después de un pinchazo en el dedo, o incluso pruebas serológicas de diagnóstico rápido (anticuerpos) para detectar la presencia de antígenos o anticuerpos virales en sangre.

Gracias a avances como estos, el diagnóstico de hepatitis se ha simplificado enormemente, permitiendo el diagnóstico y tratamiento de miles de personas infectadas que no habrían sido detectadas con los procedimientos clásicos. Pero para la gran mayoría de quienes padecen hepatitis B o C, el acceso al diagnóstico sigue estando fuera de su alcance. Según la OMS, el 80% de las personas con hepatitis no pueden obtener los servicios que necesitan para prevenir, detectar y tratar la enfermedad.

Al invertir ahora en pruebas de diagnóstico y medicamentos para tratar la hepatitis B y C, millones de seres humanos pueden salvarse y también reducir los costes relacionados con la atención a largo plazo para las complicaciones graves de estas infecciones como la cirrosis y el cáncer de hígado.

El 28 de julio es el Día Mundial contra la Hepatitis. Con una persona que muere cada 30 segundos por una enfermedad relacionada con la hepatitis, incluso en la actual crisis de COVID-19, estamos ansiosos por actuar contra la hepatitis viral.

 

Fuente: roche.com

Autor: Francisco Rodríguez-Frías. Departamento de Bioquímica Clínica (Laboratorios Clínicos). Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

Artículo traducido por ASSCAT y publicado en ‘Voices’: Perspectivas personales sobre ciencia, salud y vida

“Podemos y debemos hacerlo mejor”: Una entrevista con los premios Nobel de 2020 que revolucionaron la hepatología

“Podemos y debemos hacerlo mejor”: Una entrevista con los premios Nobel de 2020 que revolucionaron la hepatología

En ASSCAT consideramos esta entrevista muy interesante y clara y, sobre todo, queremos destacar que dice mucho sobre la personalidad de los tres científicos premiados.

Los premios Nobel

Hace más de tres décadas, el trabajo fundamental de tres científicos condujo a un gran avance en el campo de la hepatología: el descubrimiento del virus de la hepatitis C (VHC) como una de las principales causas de enfermedad hepática en todo el mundo. Harvey J. Alter, MD (Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, EEUU), Michael Houghton, PhD (Universidad de Alberta, Edmonton, Canadá) y Charles M. Rice, PhD (Universidad Rockefeller, Nueva York, EEUU) fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina en 2020 por su labor pionera.

El descubrimiento del virus de la hepatitis C (VHC) sentó las bases para prevenir y tratar la enfermedad hepática avanzada y el cáncer hepático causado por el VHC, lo que llevó al desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico clínico y a disponer de tratamientos curativos eficaces que salvaron millones de vidas. En esta entrevista para el Journal of Hepatology, los tres científicos y estimados colegas discuten aspectos clave de las preguntas que persiguieron en ese momento, los laboriosos pasos que llevaron a su descubrimiento pionero, la traducción a pruebas de diagnóstico, desarrollo de fármacos y vacunas, junto con los nuevos retos del futuro y las implicaciones de su trabajo para otras enfermedades virales. Además, también comparten sus experiencias personales como científicos.

La búsqueda de un virus desconocido en receptores de transfusiones de sangre

A mediados de la década de 1970, en el Departamento de Transfusión de Sangre de los Institutos Nacionales de Salud de los EEUU en Bethesda (Maryland), Harvey J. Alter estaba estudiando la aparición de hepatitis en receptores de transfusiones de sangre utilizando análisis de sangre para los virus de las hepatitis A y B. Durante sus estudios, Alter y sus colegas notaron que el tipo de hepatitis observado en un número considerable de pacientes era causado por otro tipo de virus. Un dato inesperado fue que las muestras de sangre de estos pacientes podrían transmitir la enfermedad a los chimpancés. Cuando se le preguntó a Harvey J. Alter cuándo le quedó claro que había un virus no A, no B, respondió: “En 1973, pudimos usar ensayos sensibles para el antígeno de superficie y el anticuerpo de la hepatitis B para analizar muestras almacenadas de los casos de hepatitis post-transfusión catalogados inicialmente como NoA-NoB, se demostró que aproximadamente el 70% de los casos asociados a transfusiones no se debían al VHB. En 1973, Feinstone, Kapikian y Purcell descubrieron el virus de la hepatitis A mediante microscopía electrónica inmunitaria. Inmediatamente enviamos nuestras muestras de los casos no B a Feinstone y descubrió que ni un solo caso estaba relacionado con el VHA. Fue entonces cuando decidimos que si estos casos no eran A ni B, los llamaríamos no A, no B. En realidad, no lo llamamos VHC en ese momento porque aún no habíamos probado la transmisibilidad en el modelo de chimpancé y porque no sabíamos si estábamos tratando con uno o diversos agentes no B”.

La investigación de Alter había identificado una forma nueva y distinta de hepatitis viral crónica. Sin embargo, los métodos clásicos de descubrimiento de virus, como la visualización de partículas virales, no fueron eficaces para aislar este nuevo virus. ¿Qué se sabía sobre la carga clínica del virus no A, no B antes del descubrimiento? ¿Sólo se consideró relevante en el ámbito de la donación de sangre? Según Alter: “La respuesta inicial al hallazgo de una nueva forma de hepatitis asociada a transfusiones, fuera del ámbito de las transfusiones de sangre, fue abrumadora. Dado que la mayoría de los casos eran asintomáticos y la mayoría de las elevaciones de las enzimas sólo eran modestas, muchos se preguntaron si se trataba de una forma importante de enfermedad hepática o simplemente de una transaminitis posoperatoria benigna. Todo eso cambió cuando combinamos nuestros resultados con los del Servicio de Hígado de los NIH (NIDDK) encabezado en ese momento por Anthony Jones y Jay Hoofnagle, y más tarde con Adrian DeBisceglie, y realizamos biopsias de hígado en 39 pacientes con hepatitis crónica no A, no B y luego seguimos realizando biopsias de control en 20 de estos pacientes. En un estudio publicado en 1979 en Annals of Internal Medicine con Marvin Berman como primer autor, encontramos que el 20% (8/39) de los pacientes con infección crónica progresaron a cirrosis, que 3 de estos 8 murieron de insuficiencia hepática y que otros 3 tenían una enfermedad hepática grave cuando murieron a causa de su enfermedad cardíaca subyacente. Este estudio colocó a la hepatitis no A y no B en un nuevo contexto como una enfermedad progresiva y a veces fatal y despertó el interés de la comunidad de hepatología. Los estudios sobre hepatitis no A, no B y su relación con las enfermedades del hígado de repente florecieron y esta enfermedad silenciosa se volvió muy ruidosa”.

Cuando se le preguntó cuál era la evidencia de un virus no A no B no C hace 30 años, después del descubrimiento del VHC, y cuál es la evidencia actual, Harvey J. Alter explicó: “En nuestra serie de estudios prospectivos, encontramos, después de la clonación del VHC, que había una pequeña proporción de pacientes que cumplían los criterios mínimos de aumento de ALT para su clasificación como hepatitis asociada a transfusiones, pero que arrojaban resultados negativos para VHA, VHB, VHC y VHE. En retrospectiva, todos estos casos tenían elevaciones de ALT de muy bajo nivel, la mayoría de las cuales eran transitorias. A medida que continuamos con el seguimiento de los pacientes después de la introducción de las pruebas de rutina de los donantes de sangre para el VHC en 1992, no encontramos más casos de hepatitis no A, no B, no C y estos casos desaparecieron simultáneamente. Estas elevaciones menores de ALT pueden deberse a hígado graso, alcohol o por medicación. Intentamos excluir las causas no virales en la medida de lo posible, pero este es un esfuerzo impreciso. Durante este largo período, estudiamos otros agentes de hepatitis no ABC propuestos, incluidos GBV, SEN virus, TTV y HGV. Nuestros estudios mostraron que estos agentes eran ubicuos en los seres humanos, pero no tenían una relación específica con la hepatitis asociada a transfusiones. La conclusión es que no creo que exista actualmente un agente de hepatitis humana que no sea ABCDE. Si es así, parece ser clínicamente irrelevante”.

El descubrimiento del virus de la hepatitis C: Encontrar la aguja en el pajar

El VHC, tal como lo conocemos hoy en día, sólo se identificaría 16 años después de la identificación de NoA-NoB, gracias al descubrimiento del genoma viral por Michael Houghton y sus colegas. Al aplicar un enfoque que se usaba normalmente para clonar genes en biología molecular y celular, Houghton y sus colegas identificaron la presencia de anticuerpos contra proteínas virales en individuos con hepatitis NoA-NoB. Su trabajo desentrañó al VHC como el agente responsable y hasta entonces no aparecido.

Le preguntamos a Michael Houghton qué tan laborioso fue el método que se aplicó para identificar el VHC y en qué se diferenciaba del que se usaba antes para el descubrimiento del virus. Al describir su enfoque, Houghton dijo: “Trabajando en estrecha colaboración con Qui-Lim Choo y George Kuo en Chiron y Dan Bradley en el CDC, utilizamos un método proteómico de inmunocribaje de fagos ciego que nunca antes se había utilizado para identificar por primera vez un virus. Era una posibilidad remota porque no sabíamos si existían anticuerpos contra el agente NoA-NoB (no se habían identificado en ese momento y sabíamos cualesquiera que fueran los agentes esquivos, causaba una enfermedad persistente que sugería una respuesta inmune deficiente) e incluso si los pacientes desarrollaban anticuerpos, si tenían suficiente título y afinidad. Se sabía que ese método era arriesgado incluso cuando se disponía de anticuerpos bien caracterizados y de alta afinidad. Examinamos nuestras bibliotecas de clones con muchos sueros diferentes, obtenidos en la fase de convalecencia, procedentes de humanos y de chimpancés, aparentemente sin éxito. Finalmente, lo que funcionó fue el suero de un paciente con infección crónica que tenía niveles de ALT inusualmente altos”.

A medida que avanzaba la discusión, preguntamos si alguna institución académica en ese momento habría tenido la mano de obra para aplicar la tecnología o si la aplicación sólo era manejable en un formato industrial. Houghton, que en ese momento trabajaba en Chiron Corporation en Emeryville (California), respondió: “La búsqueda del agente etiológico de la hepatitis NoA-NoB transmitida por sangre se realizó en muchos laboratorios de todo el mundo, incluso en el ámbito académico. Pero dado que era un proyecto extremadamente difícil y a largo plazo, y no era probable que arrojara resultados positivos durante muchos años, no era muy adecuado para los centros académicos en general, ya que los estudiantes y postdoctorados necesitan proyectos más alcanzables para sus carreras. Dicho esto, deseo que más investigadores académicos dediquen parte de su tiempo a explorar las principales enfermedades en el futuro. No es necesario que sea a tiempo completo, como lo fue en nuestro caso durante 7 años, pero al menos como un proyecto paralelo, ya que en la actualidad hay aún tantas enfermedades importantes sin resolver y se necesita que se les aplique más capacidad intelectual”.

Después de los descubrimientos de Alter y Houghton, aún se necesitaban más estudios y pruebas para demostrar que el VHC podía por sí solo inducir una enfermedad hepática. Los estudios de Charles M. Rice, mientras trabajaba como virólogo en la Universidad de Washington en St. Louis (Missouri, EEUU), fueron decisivos: después de su descubrimiento de una región previamente no caracterizada en el extremo 3’ del genoma del VHC, él y sus colaboradores comenzaron a utilizar un enfoque de ingeniería genética para generar ARN del VHC incluyendo dicha región. Al utilizar el aislado del VHC H77 bien caracterizado de Alter, crearon su propia biblioteca de clones de ADNc. Gracias a este enfoque, los investigadores pudieron producir un clon de longitud completa, que eventualmente causó una infección viral efectiva y subsecuente enfermedad hepática en chimpancés transfectados. Con ello se demostró que el VHC sólo es la causa de la hepatitis viral y la enfermedad hepática.

Cambiar el resultado en la salud y en la vida de los pacientes mediante una rápida traducción a aplicaciones clínicas

Después de comprender y desentrañar la virología molecular, la inmunología, la patogenia y la epidemiología de la infección por el VHC, el siguiente paso natural debía ser el desarrollo de herramientas de diagnóstico adecuadas. Le preguntamos a Michael Houghton si podía describir los primeros pasos después de la identificación del VHC para el desarrollo de las herramientas de diagnóstico. Relató sus primeras experiencias: “Identificamos un epítopo de células B inmunodominante como resultado de las técnicas que usamos para identificar inicialmente el VHC y, por lo tanto, el primer clon codificó un buen antígeno para ser usado como diagnóstico. Rápidamente después, mapeamos muchos otros epítopos de células B usando inmuno-screening de ADNc superpuesto con lo que luego se desarrollaron diagnósticos cada vez más sensibles. Además, descubrimos que la región 5 ‘no traducida del genoma del ARN estaba muy conservada y era una región ideal para desarrollar pruebas NAT (detección de ácidos nucleicos)”.

Además de la implementación de los tests de diagnóstico y mejorar la seguridad de los productos sanguíneos, el descubrimiento del VHC ha sido de suma importancia para varios aspectos de la biología. Cuando se le preguntó qué papel tuvo la detección del VHC en el desarrollo general de la tecnología de PCR y su aplicación en el diagnóstico clínico, Michael Houghton explicó: “Con compañías que desarrollan técnicas de laboratorio como socios comerciales, usamos la PCR para desarrollar pruebas de NAT excelentes y también técnicas de TMA (métodos de ARN polimerasa dependiente de ADN). Quizás nuestro desarrollo de las pruebas para el VHC ayudó en el desarrollo posterior de estas tecnologías de plataforma clave”.

Como evolución natural, en los años siguientes, los esfuerzos de investigación se han dedicado principalmente a desarrollar tratamientos efectivos que no sólo pudieran curar la infección por el VHC, sino también prevenir el desarrollo de cáncer de hígado en la gran mayoría de los pacientes. Me pregunté cuáles eran los hitos clave para desarrollar fármacos, y Charles M. Rice respondió: “Dada la similitud del VHC con los virus relacionados, la serina proteasa viral y la ARN polimerasa dependiente de ARN fueron objetivos enzimáticos inmediatamente atractivos. Según se desarrolló, se determinaron las estructuras y comenzaron a surgir inhibidores de moléculas. El problema fue la falta de ensayos basados ​​en células para la evaluación o detección de inhibidores, puesto que el VHC no replica en cultivos celulares. Esto cambió en 1999 con el desarrollo del sistema de replicón subgenómico por Ralf Bartenschlager, Volker Lohmann y sus colegas. Los replicones, con una eficiencia mejorada, fueron cruciales en el desarrollo de medicamentos contra el VHC. Dado que los replicones representaban solo una parte del ciclo vital del VHC, la replicasa del ARN del VHC y sus componentes asociados, fue la herramienta que centró el descubrimiento de fármacos. Esto finalmente produciría los AAD (Antivirales de Acción Directa) de uso generalizado en la actualidad, pero, por supuesto, no lo sabíamos en aquel momento. Continuó el trabajo para desarrollar y estudiar sistemas completos de replicación del VHC, lo que se logró por primera vez utilizando el aislado exclusivo de JFH-1 encabezado por Takaji Wakita”.

Todos estos estudios allanaron el camino para el descubrimiento de una cura para la infección por el VHC. No obstante, el camino para el desarrollo de un tratamiento antivírico seguro y eficaz ha sido difícil y laborioso. Le pregunté a Michael Houghton qué actividades se habían puesto en marcha para desarrollar una vacuna y cuando se hizo evidente que el desarrollo de una vacuna sería difícil: “En 1994, publicamos un artículo en la revista PNAS que mostraba que logramos una eficacia de vacuna impresionante en el chimpancé modelo. Este modelo era de difícil acceso logístico, por lo que esto nos ralentizó. Además, los ensayos de anticuerpos neutralizantes no aparecieron hasta 10 años después. Además, cuando Novartis compró Chiron en 2005, priorizaron el desarrollo de vacunas antimeningocócicas bacterianas y antigripales frente al desarrollo de vacunas contra el VHC”.

Después de todos estos descubrimientos, ¿qué retos quedan actualmente en relación con el VHC y con la enfermedad hepática?

Charles M. Rice me dio su respuesta: “Hay muchos. Primero, aún necesitamos identificar a todos los infectados y hacer un mejor trabajo para tratar a todas las personas portadoras. En segundo lugar, después de eliminar el virus, ¿qué riesgos quedan y cómo se pueden manejar? El hepatocarcinoma (HCC) todavía es muy importante para las personas con enfermedad hepática avanzada. Se necesitan para el HCC, un diagnóstico temprano y mejores tratamientos. Deberíamos tener una vacuna para prevenir el VHC. Desde el punto de vista científico, todavía no sabemos por qué mecanismos el VHC crónico causa cáncer de hígado. Probablemente también se debería estudiar más para saber cómo el VHC establece y mantiene la infección crónica”.

¿Qué podemos aprender para y de la COVID-19?

Los descubrimientos en el campo de las infecciones por virus han sido sorprendentes, incluso si sólo pensamos, según Charles M. Rice, “En términos de virología molecular del VHC y sus interacciones con el huésped, ¡en realidad sólo hemos arañado la superficie!”. Teniendo en cuenta la reciente pandemia de SARS-CoV-2 y cómo, durante el último año, las necesidades médicas urgentes para esta enfermedad han dado forma a la investigación para descubrir vacunas y tratamientos, es natural preguntarnos: ¿Cómo será el conocimiento y cómo avanzará la investigación del VHC? ¿Ayudará a producir antivirales eficientes para COVID-19? “Hemos aprendido tanto del VIH como del VHC”, afirma Charles M. Rice, “las dianas virales permiten producir medicamentos antivirales altamente efectivos. El coronavirus SARS-CoV-2 posee una colección de proteínas involucradas en la replicación y transcripción del ARN, incluidas las proteasas virales. Es muy probable que los equivalentes de coronavirus de las dianas AAD del VHC produzcan fármacos antivirales muy eficaces. Si bien las vacunas COVID-19 indudablemente jugarán un papel importante en el control de la pandemia, los tratamientos antivirales, ya sean moléculas pequeñas o anticuerpos neutralizantes, seguirán teniendo su utilidad”.

Al preguntar si la investigación de la vacuna COVID-19 ayudará a desarrollar una vacuna contra el VHC, sin dudarlo, los científicos dieron el mismo consejo: “La velocidad y eficacia del esfuerzo de vacunación COVID-19 ha sido impresionante. Nunca habíamos tenido una oportunidad como esta para evaluar el desempeño de tantas plataformas de vacunas diferentes a tal escala. La experiencia de COVID-19 sin duda alguna informará las estrategias de vacunación contra el VHC y quizás señalará el camino hacia el éxito. Charles M. Rice, dijo: Estoy particularmente emocionado, como muchos, por la perspectiva de cócteles de ARNm o nanopartículas de mosaico para hacer frente a la inmensa diversidad global del VHC”, y Michael Houghton agregó: “Ahora podemos aplicar las nuevas tecnologías de ARN y adenovirales al VHC y a la mayoría de los demás objetivos de las vacunas. Son rápidos y muy adaptables”.

¿Era el momento adecuado para el premio Nobel?

Siendo yo mismo científico, me preguntaba si hay un momento preciso a lo largo de nuestra carrera en el que se den cuenta del potencial de la investigación que estamos haciendo. Le pregunté a Charles M. Rice cuándo, después de los estudios seminales publicados, quedó claro que el descubrimiento del VHC era digno de un premio Nobel. Dijo: “Creo que esto ya estaba claro en 1989. Finalmente se había identificado el agente esquivo durante mucho tiempo de la hepatitis No A-No B postransfusional. Con la secuencia del VHC en la mano, se preparó el escenario para los avances que vendrían en el diagnóstico, la virología molecular y los avances en el tratamiento”. Aunque quedó claro desde el principio el impacto de su descubrimiento, pasaron más de 30 años después de las publicaciones iniciales para que se otorgara el premio.

Pregunté a mis colegas qué habría cambiado, en sus actividades de investigación, si este premio hubiera llegado antes. Quizás, ¿estos premios se otorgan demasiado tarde en la carrera de alguien para que tengan un impacto en su investigación futura? Houghton comenzó a decir: “El Nobel abre muchas puertas, así que sí, podría haber ayudado más a la investigación del VHC si se hubiera otorgado antes”, pero Rice respondió: “Aún tengo un laboratorio activo, puedo afirmar con absoluta certeza que premios como este deberían otorgarse después de la jubilación”.

El mismo pensamiento fue compartido por Harvey J. Alter, quien concluyó diciendo: “Más o menos 5 años, creo que el Premio Nobel se otorgó en el momento apropiado. Es cierto que podría haber sido otorgado después de que se clonara el VHC y se erradicara virtualmente la hepatitis asociada a transfusiones, pero lo que hizo que este premio fuera más atractivo fue la historia completa que pasó de la observación clínica a la clonación y luego a las terapias curativas. Creo que era correcto mantener el premio hasta que los no A, los no B hubieran recorrido todo su curso. Por supuesto, aún queda una cuarta fase, a saber, la eliminación global de la hepatitis C mediante la vacunación y/o pruebas globales masivas y tratamientos curativos. Puede que no esté presente para ver esto, pero creo que sucederá. No creo que mis actividades de investigación hubieran cambiado si el premio hubiera llegado antes. De hecho, es posible que se hayan visto afectados, al menos temporalmente, debido a todos los compromisos para hablar y otras obligaciones que siguen a raíz del premio. Supongo que la financiación hubiera sido más fácil si hubiera obtenido el premio a una edad más joven, pero tuve la suerte de estar en los NIH, donde la financiación fue sostenida y adecuada para lo que tenía que hacer. Los premios Nobel se otorgan con mayor frecuencia en una etapa avanzada de la vida debido a todos los años que uno pasa en la formación antes de iniciar la investigación y por todo el tiempo que se necesita para llevar a buen término un logro digno de un Nobel. Por lo tanto, no sólo se necesita buena suerte para arriesgarse en algo importante, sino también buena salud y una larga vida para seguir adelante”.

La investigación sobre las enfermedades hepáticas causadas por virus se enriqueció en los últimos años con nuevos e importantes descubrimientos, por los que no se otorgó ningún premio. Durante esta conversación, Michael Houghton me dijo: “Es cierto, también estaba muy orgulloso de nuestra caracterización del genoma del ARN del VHD en 1986, en parte debido a que era un elemento viral similar a una planta y que apareció en los seres humanos utilizando el VHB como virus auxiliar”. Pero junto con los proyectos exitosos del VHC, ¿cuántos proyectos importantes sin terminar o fallidos y que fueron de gran interés para usted estuvieron allí al lado? Le pregunté a Michael Houghton cómo no se dejó desanimar por los fracasos y, en ese sentido, ¿qué consejo le daría a los jóvenes investigadores? Houghton respondió: “Probamos más de 30 enfoques diferentes para identificar el VHC de 1982 a 1989. Es importante seguir probando diferentes enfoques y variaciones de ellos. La aplicación de diferentes tecnologías, tener un equipo inteligente de colaboradores, perseverancia y trabajo duro fueron parte de nuestra receta exitosa”.

Continué preguntándoles qué tema de investigación elegirían si fueran científicos jóvenes en la actualidad. Para Charles Rice: “¡Hay demasiadas áreas excelentes para elegir! ¡Sigo pensando que los virus son geniales! Como hemos visto durante el último año y medio, nunca se pueden descartar. Por otro lado, parece que me estoy interesando más en el envejecimiento y las enfermedades neurodegenerativas…” y Houghton agregó: “Hay tantas enfermedades graves de las que sabemos muy poco. Insto a los jóvenes investigadores biomédicos a centrarse en las enfermedades graves junto con sus actividades de investigación básica. Debemos enfocarnos más en comprender las enfermedades y resolverlas. Cada día mueren tantas personas a causa de tantas enfermedades para las que no tenemos solución, ¡podemos y debemos hacerlo mejor!”.

¿Es el premio Nobel el pináculo de la investigación?

Se acabó el tiempo, nuestra entrevista ha llegado a su fin. Mi última pregunta es sobre su último premio en 2020: ¿Es el Premio Nobel lo máximo en la carrera de un investigador médico? Como era de esperar, los tres científicos tenían una opinión similar. Rice declaró: “Para mí, no se trata de premios, sino de la satisfacción que se obtiene al abordar y resolver un problema desafiante o al adquirir una nueva perspectiva biológica. El VHC presentó una serie de desafíos desde su descubrimiento hasta los tratamientos efectivos que tenemos hoy. Haber desempeñado un pequeño papel en esta historia de éxito, y lo que ha significado para los pacientes, ha sido muy satisfactorio. Espero que este premio Nobel por el VHC, que creo que reconoce los esfuerzos de muchos durante décadas, ayude a alertar al público sobre los beneficios tangibles que puede aportar la investigación médica”.

Después de él, Alter continuó: “Es un fenómeno sociológico interesante que el trabajo de uno no esté tan validado por el mérito del trabajo per se como por si la ciencia está confirmada como digna de un premio prestigioso. La ciencia sigue siendo la misma, pero su importancia alcanza nuevas alturas acordes con el prestigio percibido del premio. En esencia, el trabajo es el trabajo ya sea que sea reconocido por algún cuerpo supremo de evaluadores, pero la percepción del trabajo se ve enormemente mejorada por el imprimatur del Nobel”, concluyó sonriendo. “¡Cualquiera que sea el caso, no estoy devolviendo el premio!”. Por último, Houghton dijo: “¿Es el premio Nobel el pináculo? No, no es. Está haciendo algo que ayuda a los pacientes y sus vidas”.

 

Fuente: Journal of Hepatology (26 de mayo de 2021)

Autor: Prof. Thomas F. Flaubert, profesor de Virología en Estrasburgo

Referencia: J Hepatol. 2021 May 25;S0168-8278(21)00312-3. Doi: https://10.1016/j.jhep.2021.05.001.

Artículo adaptado y traducido por ASSCAT

Cumplimiento de las pautas para el control de la hepatitis B durante el embarazo y prevención de la transmisión a los bebés en los Estados Unidos y evaluación de dos intervenciones en un hospital

Cumplimiento de las pautas para el control de la hepatitis B durante el embarazo y prevención de la transmisión a los bebés en los Estados Unidos y evaluación de dos intervenciones en un hospital

Ha habido un aumento en la detección de hepatitis B (VHB) durante el embarazo en los Estados Unidos y se consideran de gran importancia las medidas para disminuir la transmisión del VHB de madre a hijo.

En este estudio retrospectivo multicéntrico (2015-2018) se evalúan la atención entre todas las mujeres con VHB durante el embarazo. Se determinan las tasas y los predictores de adherencia a las medidas clave en la atención materna, que incluyen: (1) derivación a la atención especializada para el VHB, (2) evaluación del ADN del VHB y (3) inicio de la terapia antiviral y (4) tasas de tratamiento con inmunoglobulina anti-VHB y vacuna anti-VHB en los bebés. Se evalúan dos intervenciones para mejorar la atención del VHB: (1) apoyo a la decisión clínica con alerta de mejores prácticas y (2) ubicación conjunta de la atención del VHB en el departamento de obstetricia. Identificamos 372 mujeres con VHB durante el embarazo.

Las pacientes tenían una media de edad de 33 años, en su mayoría eran de raza asiática (49%) o negra (36%), el HBeAg negativo (83%), con ADN-VHB menor de 2.000 UI / ml (65%) y ALT máxima de menos de 25 (66%). En cuanto a las medidas de atención, el 62% fue derivado a un especialista en VHB, el 85% se sometió a control del ADN-VHB durante el embarazo y el 68% con ADN-VHB mayor de 200.000 UI / ml inició tratamiento antiviral.

Las clínicas de enfermedades hepáticas y obstétricas co-ubicadas parecieron mejorar la adherencia a las medidas de atención materna. Todos los lactantes recibieron inmunoglobulina anti-VHB y la primera dosis de vacuna contra el VHB, 106 (81%) recibieron la segunda, 94 (74%) recibieron la tercera dosis, pero no todos en los intervalos de tiempo recomendados.

Se identificaron barreras en la adherencia a las medidas de atención del VHB tanto para las madres como para los bebés. La co-ubicación de la atención del VHB en el departamento de obstetricia parece prometedora para mejorar la adherencia a las medidas de atención materna.

Introducción

En los Estados Unidos (EEUU), hasta 2,2 millones de personas viven con hepatitis B crónica (VHB) y la mayoría de las infecciones se observan entre las poblaciones de inmigrantes. La transmisión de madre a hijo es el modo más común de transmisión del VHB a nivel mundial. El 90% de las infecciones perinatales progresan a hepatitis crónica, que puede provocar cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. En julio de 2019, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EEUU (USPSTF) reafirmó su recomendación de grado ‘A’ de 2009 para la detección del VHB en mujeres embarazadas en su primera visita prenatal, citando la evidencia de que ello reduce sustancialmente la transmisión perinatal del VHB y el desarrollo subsecuente del VHB crónico, con la recomendación de vacunación contra el VHB con dosis universales al nacer y la profilaxis posexposición con inmunoglobulina contra la hepatitis B al nacer para los bebés de madres positivas para el HBsAg. Debido a estos esfuerzos, las tasas de transmisión perinatal del VHB en los EEUU han disminuido significativamente. Sin embargo, la prevalencia de las infecciones maternas por VHB ha aumentado en parte debido a una mayor detección y además la evidencia reciente sugiere que puede haber un aumento en la exposición al VHB entre mujeres en edad fértil potencialmente relacionada con la epidemia de opioides.

El embarazo es un momento clave para intervenir para disminuir la transmisión del VHB y mejorar los resultados de la enfermedad, ya que es un momento único para el contacto con el sistema de salud para la detección universal del VHB (es decir, no basada en el riesgo) entre las mujeres y es una oportunidad importante para vincular a las mujeres VHB positivas con la atención de seguimiento. El USPSTF declaró la necesidad de realizar más investigaciones sobre la implementación eficaz de la gestión de la atención en las poblaciones vulnerables con mayor riesgo de transmisión perinatal del VHB. La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) recomienda realizar pruebas de carga viral al final del segundo trimestre, el inicio de la terapia antiviral si el ADN-VHB es superior a 200.000 UI / ml, así como la vinculación con la atención del VHB.

Sin embargo, estudios anteriores realizados en los Estados Unidos hallaron una adherencia inadecuada a las pautas de manejo del VHB durante el embarazo, el inicio del tratamiento y la derivación a un especialista. Por lo tanto, a pesar de los esfuerzos nacionales para aumentar la vigilancia y la detección del VHB, las mujeres no reciben el tratamiento adecuado ni se integran en la atención a largo plazo. Esto representa una oportunidad perdida, especialmente en el contexto de un mayor énfasis en la eliminación del VHB en los últimos años en el marco de los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para la eliminación de las hepatitis virales para 2030.

El objetivo de este estudio fue evaluar el estado actual de la atención del VHB durante el embarazo en tres grandes centros de atención obstétrica en hospitales del centro de la ciudad ubicados en diferentes regiones geográficas de los EEUU: Nueva York, San Francisco y Filadelfia, y los factores asociados con las barreras en la atención. Además, se describe el impacto de dos estrategias implementadas para mejorar la adherencia a las medidas de atención del VHB durante el embarazo.

Se realizó una evaluación actualizada del sistema de salud multicéntrico de los EEUU sobre la adherencia a las pautas de atención de la hepatitis B en mujeres durante el embarazo y sus bebés, en un momento en el que la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés) prestan mayor atención a la eliminación del VHB. En nuestro estudio, para el 33% de las pacientes, el momento del embarazo fue la primera vez en que se les diagnosticó el VHB, destacando la importancia del embarazo como una oportunidad para la vinculación del VHB a la atención. Aunque descubrimos que el cumplimiento de las medidas estándar de atención materna para la hepatitis B durante el embarazo fue subóptimo, observamos una mejora con el tiempo y, en particular, con intervenciones como la ubicación conjunta de la atención de la hepatitis B en la unidad de obstetricia. Además, casi el 20% de los lactantes no recibieron todas las dosis de vacuna. Estas cifras pueden reflejar un conocimiento limitado de las pautas del VHB a nivel del sistema sanitario, el incumplimiento por parte de las pacientes debido a la poca importancia que se le da a la atención del VHB durante el embarazo, una comunicación interdisciplinaria inadecuada entre los obstetras y los especialistas en el VHB y/o un registro inadecuado de la vacunación completa.

Las madres pertenecientes a minorías y los bebés de madres con seguro público (en contraposición al privado), generalmente consideradas poblaciones desatendidas en los Estados Unidos, tenían más probabilidades de recibir el estándar de atención. Teorizamos que los profesionales sanitarios, así como los programas para mejorar los resultados, pueden aplicar selectivamente una mayor vigilancia a ciertos grupos de “alto riesgo”, o a aquellos que se consideran más “propensos” a tener una infección por el VHB, dejando a otros que también son susceptibles a sufrir lagunas en su atención.

El presente estudio se suma al creciente cuerpo de evidencia que muestra que la vigilancia adecuada de las madres durante y después del embarazo no siempre ocurre, lo cual es reflejo de las barreras en la atención con posibles repercusiones posteriores en los resultados de la enfermedad por VHB. El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), los CDC y la AASLD recomiendan que las mujeres a las que se les diagnostica el VHB en la etapa periparto sean derivadas a un profesional con experiencia en el manejo de la hepatitis B crónica, a fin de recibir el seguimiento adecuado, con el objetivo del control de la enfermedad hepática, la vigilancia del carcinoma hepatocelular (CHC) y la necesidad eventual de tratamiento antiviral. Sin embargo, un estudio dentro de un gran centro académico encontró que el 49% nunca tuvo un seguimiento especializado. Otro estudio que utilizó las bases de datos de los sistemas de seguros en los Estados Unidos revelaron que el 58% de los embarazos con un código de diagnóstico de VHB asociado, no estaban vinculados a la atención adecuada del VHB durante el embarazo o el posparto.

En una revisión de los códigos ICD-9 utilizando la base de datos nacional Optum, sólo el 21% de las mujeres con VHB periparto tuvieron tasas de seguimiento por especialistas y aquellas que fueron derivadas a un especialista se les realizaron las pruebas de laboratorio adecuadas, de forma similar a lo que describimos aquí. Aunque tuvimos tasas más altas de derivación a especialistas en el presente estudio (62%), es evidente que la falta de un sistema formal de derivación contribuye a la discontinuidad de la atención, lo que representa un área para su posible intervención y mejora. No obstante, sería necesario aumentar la derivación a especialistas en VHB para el manejo durante el embarazo y la vinculación posparto.

Las pruebas de laboratorio adecuadas y serologías, así como la terapia antiviral también son partes integrales del manejo del VHB durante el embarazo, y en estudios anteriores realizados en los Estados Unidos también se han demostrado lagunas. En una única base de datos de vigilancia estatal del Departamento de Salud Pública de Massachusetts, sólo la mitad de las mujeres portadoras del HBsAg, recibieron el seguimiento de laboratorio recomendado para el VHB. De manera similar, un estudio que abarcó cinco programas de prevención de la hepatitis B perinatal mostró que, aunque el 80% de los casos de mujeres con HBsAg, positivo fueron evaluadas antes del parto, sólo al 20% se les realizaron las pruebas adicionales y sólo el 36% recibió tratamiento contra el VHB, si tenían indicación.

Una encuesta sobre las prácticas de los profesionales de la salud encontró que el conocimiento subóptimo sobre la infección por el VHB y la interpretación errónea de las serologías contribuyeron a una atención inadecuada, lo que representa un área de posible mejora. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a mejorar el conocimiento sobre el VHB, particularmente en entornos de baja endemia como en los Estados Unidos, tienen un gran potencial para mejorar la atención. Aunque el apoyo a la decisión clínica en el presente estudio no demostró un cambio significativo, tal vez se pueda implementar el contenido educativo para guiar a los profesionales sanitarios sobre las pruebas de laboratorio adecuadas y si se ha de aconsejar el inicio de la terapia antiviral.

Con respecto al seguimiento infantil, en 1991, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó la administración de una serie de vacunación de 3 dosis (a los 0, de 1 a 2 meses y de 6 a 18 meses de edad) a todos los bebés como parte de una estrategia enfocada para erradicar tanto la transmisión del VHB, así como la gammaglobulina anti-VHB específica dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento a los bebés nacidos de madres con el VHB. A pesar de este fuerte esfuerzo nacional para erradicar la transmisión mediante la vacunación, la Encuesta Nacional de Inmunización, estimó que sólo el 75% de los niños nacidos entre 2015 y 2016 recibieron la dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B y que el 91% recibió 3 o más dosis a los 24 meses de edad. Entre los estados de las instituciones de nuestro estudio, el 91,4% de los niños de 2 años que viven en el estado de Nueva York, el 91,6% en Pensilvania y el 90,9% en California que participaron en la encuesta de inmunización recibieron 3 o más dosis de la vacuna contra la hepatitis B.

Aunque en el presente estudio se encontró que más del 90% recibió la gammaglobulina anti-VHB específica dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento y la primera dosis de la vacuna contra el VHB, hubo una disminución significativa en la segunda y en la tercera dosis de vacuna, sugiriendo estas como áreas para futuras intervenciones de mejora basadas en el sistema de salud, para mejorar las tasas de administración de la vacuna, en intervalos de tiempo apropiados. Además, estos hallazgos destacan que es posible que el Sistema Nacional de Inmunización no esté informando de ciertas poblaciones con tasas de vacuna más bajas.

Aunque los esfuerzos actuales para erradicar el VHB pueden ser proporcionales a la prevalencia del VHB, es importante reconocer que las intervenciones en los países de baja endemia como los Estados Unidos todavía son necesarias para la erradicación global del VHB. Aprovechando las visitas a las embarazadas en los sistemas de salud, el apoyo a las decisiones clínicas puede utilizarse para mejorar la adherencia, aunque, como lo demuestra este estudio, puede no ser suficiente para mejorar la prestación de atención en general. Por otro lado, la co-ubicación de la atención y, por lo tanto, el aumento de la interacción y los planes de gestión de la atención de la paciente entre obstetras y especialistas en VHB, no sólo pueden mejorar la atención brindada durante el embarazo, sino que también pueden mejorar la vinculación con la atención para la futura salud materna e infantil.

Como se demostró en otros contextos de obstetricia y enfermedad hepática, la ubicación conjunta de la atención, mejora los resultados de la enfermedad y puede ser como una clínica establecida co-ubicada, con otro profesional especialista de hígado en el contexto de obstetricia o una clínica de embarazo en el contexto de la práctica clínica especializada en enfermedades hepáticas. El objetivo final de este tipo de prácticas es reducir la variación y los valores atípicos en la atención, de modo que la atención se ofrezca de una manera uniforme a todas las pacientes (independientemente del seguro, la demografía o el historial de salud) y los modelos de atención basados ​​en valores se integren en las prácticas en todo el país. Curiosamente, encontramos que la detección y la vinculación con la atención eran mejores para las poblaciones tradicionalmente desatendidas, lo que indica que la atención a la prestación de atención en estas poblaciones es eficaz.

Hay algunas limitaciones en el estudio presentado. Dado su diseño retrospectivo es posible que se hayan perdido datos registrados de manera inadecuada por los profesionales. Además, si las madres o los bebés recibieron seguimiento fuera de los sistemas de salud estudiados, es posible que sus datos no estén completos, pero se podrían usar los registros de vacunas de toda la ciudad (además de los registros hospitalarios) para obtener el historial de vacunación. Como resultado, podría existir un sesgo en la clasificación errónea en las mujeres que no recibieron derivación a un especialista o los análisis de sangre adecuados y/o los bebés que se registraron como no haber recibido las dosis adecuadas de vacuna / gammaglobulina anti-VHB específica (cuando en realidad pueden haberlas recibido en otro sistema de salud).

Además, este estudio se realizó en tres grandes centros de atención terciaria con experiencia en el manejo de enfermedades hepáticas en los Estados Unidos; los resultados no se pueden generalizar a otros entornos de salud, como hospitales comunitarios y/o entornos de salud fuera de los Estados Unidos, donde las prácticas pueden ser significativamente diferentes. No obstante, hasta donde se sabe, ésta es la mayor evaluación basada en centros de atención para embarazadas en los Estados Unidos y las prácticas de atención del embarazo por VHB, con una evaluación integral de la cascada de atención materna e infantil, en tres entornos de atención médica distintos.

En resumen, las tasas de adherencia a las pautas de atención para el VHB para las madres durante el embarazo y sus bebés son subóptimas, pero parecen estar mejorando con el tiempo. Las intervenciones como la ubicación conjunta de la atención con especialistas en VHB y obstetras son importantes para mejorar el seguimiento de la atención, así como los programas de vacunación infantil que no sólo se centran en poblaciones de pacientes de “alto riesgo”. Se necesitan programas hospitalarios a largo plazo y amplios a fin de maximizar los sistemas efectivos para el manejo de la atención del VHB durante el embarazo para optimizar la atención del VHB, eliminar la variación entre los entornos de atención médica y, en última instancia, trabajar hacia el objetivo de la eliminación del VHB en los Estados Unidos.

 

Fuente: pubmed.ncbi.nkm.gov

Referencia: Kushner T, Kaplowitz E, Mei R, et al. Adherence to pregnancy hepatitis B care guidelines in women and infants in the United States and evaluation of two interventions to improve care: A multicentre hospital-based study. J Viral Hepat. 2021;28:582–591. https://doi.org/10.1111/jvh.13459.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

¿Dónde están los niños con hepatitis C en las políticas nacionales para la eliminación de la hepatitis C?

¿Dónde están los niños con hepatitis C en las políticas nacionales para la eliminación de la hepatitis C?

Aunque se estima que más de tres millones de niños y adolescentes en todo el mundo viven con hepatitis C, la respuesta mundial al virus C hasta ahora se ha centrado en los adultos.

Un estudio reciente de Malik et al. examinó las políticas nacionales contra la hepatitis C vigentes en 122 de los 194 Estados Miembros de la OMS y descubrió que más de la mitad de ellos (58%) no contenían recomendaciones en sus programas de eliminación de la hepatitis C para el diagnóstico o el tratamiento de niños o adolescentes. Los autores concluyen que se necesita una guía actualizada sobre las pruebas y el tratamiento de los grupos de edad más jóvenes, en particular en países con una alta carga de hepatitis C en los niños.

Puntos destacados

  • La mayoría de las políticas nacionales contra el VHC carecen de recomendaciones específicas para las pruebas y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes.
  • Sólo 33 países tienen recomendaciones específicas para el tratamiento de niños y/o adolescentes.
  • Se necesita una orientación actualizada sobre las pruebas y el tratamiento para los grupos de edad más jóvenes.
  • Los esfuerzos son particularmente necesarios en países con una alta carga de VHC en los niños.

Contexto y objetivos

Se estima que 3,26 millones de niños y adolescentes en todo el mundo padecen una infección crónica por el VHC. Hasta la fecha, la respuesta global se ha centrado en la población adulta, pero los regímenes antivirales de acción directa (AADs) ahora están aprobados para niños de ≥3 años. En esta revisión global se describe el estado actual de las políticas sobre las pruebas y el tratamiento del VHC en niños, adolescentes y mujeres embarazadas en los Estados Miembros de la OMS.

Métodos

Identificamos planes estratégicos nacionales y/o guías de práctica clínica (GPC) para la infección por VHC a partir de una base de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las políticas nacionales de los Estados Miembros en agosto de 2019. Se utilizó un formulario estandarizado para resumir los datos sobre políticas o recomendaciones sobre pruebas y tratamiento en niños, adolescentes y mujeres embarazadas. El análisis se estratificó según el estado de los ingresos del país y los resultados se validaron a través de los puntos focales regionales de la OMS hasta agosto de 2020.

Resultados

Las políticas nacionales sobre el VHC estaban disponibles en 122 de los 194 Estados Miembros de la OMS. De éstos, la mayoría (n = 71/122, 58%) no contenía recomendaciones de política para las pruebas o el tratamiento en niños o adolescentes. De los 51 países con políticas, 24 tenían políticas específicas tanto para las pruebas como para el tratamiento, y eran principalmente de la región europea; 18 países sólo para la prueba del VHC (12 de ingresos altos o medios-altos); y 9 países sólo para tratamiento (7 de ingresos altos o medios-altos). 21 países proporcionaron recomendaciones de tratamiento específicas: 13 regímenes basados ​​en AAD recomendados para adolescentes ≥12 años y 6 aún recomendaban regímenes basados ​​en interferón / ribavirina.

Conclusiones

Existen importantes lagunas en los programas sanitarios para los niños y adolescentes infectados por el VHC. Se necesita una guía actualizada sobre las pruebas y el tratamiento con regímenes de AAD recientemente aprobados para los grupos de edad más jóvenes, a partir de los 3 años, en la mayoría de los países afectados.

Resumen principal

Hasta la fecha, el enfoque predominante de la respuesta global hacia la eliminación de la hepatitis C ha estado en las pruebas y el tratamiento de adultos. Se ha prestado mucha menos atención a las pruebas y el tratamiento en niños y adolescentes, aunque en 2018 se estima que 3,26 millones estaban infectados con el VHC. En esta revisión se muestra que muchos países no tienen una guía nacional sobre las pruebas y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes. Destaca la urgente necesidad de promover políticas y directrices actualizadas específicas para niños y adolescentes. 

Introducción

La infección por VHC es una causa importante de enfermedad hepática crónica y morbilidad y mortalidad asociadas en todo el mundo. A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2016, 71 millones de personas vivían con infección crónica por VHC, siendo los países de ingresos bajos-medios (PIBM) los más afectados de manera desproporcionada. En 2016, la OMS lanzó la Estrategia Global del Sector de la Salud (GHSS) sobre la hepatitis viral con el objetivo de eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública para 2030, definida como las reducciones en las muertes relacionadas con la hepatitis y las nuevas infecciones, en el 65% y el 90%, respectivamente. El GHSS promueve que los Estados miembros desarrollen planes estratégicos nacionales (NSP) para abordar la hepatitis viral, así como guías de práctica clínica (GPC). Desde esta llamada a la acción, cinco oficinas regionales de la OMS han desarrollado planes regionales específicos para la prevención y el control de las hepatitis víricas, y ha habido un aumento constante tanto de los planes nacionales como de las directrices nacionales para las pruebas y el tratamiento del VHC.

Hasta la fecha, la ampliación mundial en la detección y el tratamiento del VHC se ha centrado principalmente en los adultos, que soportan la mayor carga de morbilidad y mortalidad debido a la enfermedad hepática crónica. Se ha prestado mucha menos atención a las estrategias de prueba y tratamiento entre niños y adolescentes. Una revisión sistemática reciente estimó que 3,26 millones de niños y adolescentes vivían con infección crónica por el VHC en 2018: 23 países representan el 80% de esta carga mundial, y cuatro países: Pakistán, China, India y Nigeria representan más del 50%.

Las vías de transmisión, la progresión de la enfermedad y las indicaciones de tratamiento en los niños difieren de las de los adultos. A nivel mundial, la transmisión vertical es la principal vía de adquisición del VHC entre los niños, pero la transmisión también se produce a través de intervenciones médicas inseguras, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Aunque la incidencia de enfermedad grave o cirrosis en los niños es baja (2%), la progresión de la enfermedad hepática se produce en la infancia, y puede afectar la calidad de vida. El diagnóstico temprano puede ayudar al acceso oportuno al tratamiento, la prevención de la morbilidad a largo plazo y a prevenir la transmisión.

Antes de la disponibilidad de los antivirales de acción directa (AADs), existía un tratamiento limitado en niños seleccionados, con regímenes basados ​​en interferón que tenían tasas bajas de eliminación viral y efectos secundarios significativos. Los regímenes de AAD tienen altas tasas de curación y toxicidad mínima, y ​​ahora varios regímenes están aprobados para su uso en adolescentes y niños (a partir de los 3 años), lo que brinda la oportunidad para avanzar en el acceso a la atención y el tratamiento del VHC para los niños. En primer lugar, la reciente aprobación de varios regímenes de AAD para su uso en adolescentes (≥12 años), y ahora en niños de 3 años y, en segundo lugar, recomendaciones específicas para pruebas y tratamiento en niños y adolescentes en la guía de la OMS y de 4 sociedades profesionales.

Una evaluación de las políticas nacionales de VHC puede ayudar a identificar dónde existen barreras con respecto a la orientación global y las recomendaciones de las sociedades profesionales. Se han realizado varias encuestas y revisiones de los programas y políticas de prevención y control de las hepatitis virales a nivel mundial y regional, principalmente en Asia y Europa. Su alcance varió desde la recopilación de información sobre las respuestas nacionales a las hepatitis, a las perspectivas sobre el acceso al tratamiento y a la participación de la sociedad civil, pero ninguna incluyó preguntas específicas para niños o adolescentes. En la actualidad, tampoco existe una recopilación o notificación sistemática de datos sobre la cobertura de las pruebas y el tratamiento entre adolescentes y niños.

Se realizó una revisión global de las políticas de hepatitis C (tanto NSP como GPC) en los Estados Miembros de la OMS, para identificar políticas específicas y/o recomendaciones para pruebas y tratamiento en niños y adolescentes, y también de cribado en mujeres embarazadas. También revisamos las directrices de sociedades profesionales e internacionales para comparar. Nuestro objetivo fue identificar áreas de concordancia y discordancia en las políticas de pruebas y tratamiento, y resaltar las barreras críticas antes de la implementación de los AAD para niños.

Debate

En general, esta revisión de políticas mostró que, aunque muchos países han avanzado en el desarrollo de estrategias nacionales para la eliminación de las hepatitis víricas, existen brechas importantes en las políticas específicas para las pruebas y el tratamiento en niños y adolescentes. Aunque 122 de 194 (63%) Estados Miembros de la OMS tenían NSP y/o GPC sobre el VHC, de estos, sólo el 26% incluía recomendaciones sobre la detección del VHC en el embarazo y sólo el 42% tenía alguna política relacionada con las pruebas y/o el tratamiento del VHC en niños y/o adolescentes. Sólo 24 países incluyeron recomendaciones tanto para las pruebas como para el tratamiento de los niños en sus políticas nacionales. Al igual que con otros aspectos de la respuesta mundial a las hepatitis, se ha prestado poca atención al diseño de políticas que incluyan a niños y adolescentes, y las políticas a nivel de país siguen centradas en los adultos.

A quién hacer la prueba

Aunque la OMS recomienda el cribado de rutina en mujeres embarazadas si la prevalencia de la población general es del 2%, o si las mujeres embarazadas pertenecen a un grupo de alto riesgo, en las guías de la AASLD y la EASL recomiendan realizar pruebas a todas las mujeres embarazadas, en la mayoría de las políticas y directrices revisadas (74%) no incluían ninguna recomendación para la detección del VHC de rutina o dirigida durante el embarazo. Actualmente, el objetivo principal de las pruebas de detección del VHC en el embarazo es identificar a las personas que necesitan tratamiento después del parto o la lactancia para su propio beneficio de salud, así como priorizar las pruebas de los bebés expuestos al VHC. Es probable que se amplíen las pruebas de rutina de las mujeres embarazadas si los ensayos en curso establecen la seguridad del tratamiento con AADs durante el embarazo, lo que brindaría una oportunidad para el tratamiento inmediato de las madres y la prevención de la transmisión vertical del VHC.

Aunque hubo un gran consenso en las recomendaciones para las pruebas y el tratamiento de niños y adolescentes en las guías de la OMS y de la sociedad profesional, hubo heterogeneidad en las recomendaciones de las políticas de los países. La OMS recomienda la prueba del VHC para todos los niños, adolescentes y adultos en alto riesgo o con sospecha clínica de hepatitis viral crónica, las guías de las sociedades científicas recomiendan la prueba de todos los niños nacidos de mujeres infectadas con el VHC. Sólo el 34% de las políticas revisadas recomendaban realizar pruebas a los niños nacidos de madres infectadas por el VHC. Además y en particular, referido a otros grupos de niños y adolescentes potencialmente de alto riesgo (como los expuestos a intervenciones médicas en entornos con prácticas de inyección inseguras) sólo se incluyeron en las políticas de 5 países.

Algoritmos de diagnóstico para niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC

Las pautas de la OMS y las pautas de las sociedades científicas recomiendan realizar pruebas serológicas a los niños de madres infectadas con RNA-VHC en los niños después de los 18 meses. Aunque 42 países recomendaron realizar pruebas a los niños nacidos de madres con VHC, sólo 6 especificaron enfoques de diagnóstico diferencial basados ​​en el estado serológico y virológico de la madre. Esta falta de detalles es consistente con los hallazgos de una encuesta reciente de los Estados Miembros de la OMS que informó que aunque la mayoría de los países tienen políticas de pruebas, éstas no son necesariamente integrales, particularmente en lo que respecta a las poblaciones clave. Los métodos para identificar a los niños con el VHC adquirido verticalmente y el momento óptimo de las pruebas son necesarias dado que las prácticas actuales de detección e identificación de casos son inadecuadas durante el embarazo. Los hallazgos del presente estudio destacan una barrera en las estrategias de detección de los casos pediátricos, como es evaluar a los hermanos de los casos confirmados, ya que también pueden estar en riesgo de transmisión vertical o intrafamiliar.

A quién tratar

Las pautas de la OMS y de 4 sociedades profesionales recomiendan aplazar el tratamiento para los niños más pequeños hasta que se aprueben los regímenes de AAD para sus grupos de edad y tratar a los niños y adolescentes para los que los AAD están autorizados (a partir de los 3 años). Estas recomendaciones actualizadas aún no se reflejan en las políticas nacionales, y en 9 países todavía recomendaban tratar a los niños con regímenes basados ​​en interferón / ribavirina. Sólo 20 políticas de países recomendaron específicamente tratar a los adolescentes contra la infección por VHC.

Qué regímenes de medicamentos usar

Desde 2018, varios regímenes de AAD (sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir) han sido aprobados para su uso en adolescentes, y en septiembre de 2019 y marzo de 2020, dos regímenes de AAD fueron aprobados para su uso en niños desde 3 y 6 años de edad. Las guías de la OMS, así como 3 guías de la sociedad profesional, recomiendan sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir para el tratamiento de adolescentes. Sin embargo, en esta revisión sólo 13 países recomendaron AADs para el tratamiento de adolescentes. En la mayoría de las pautas se recomendó sofosbuvir / ledipasvir, y sólo 3 especificaron el uso de otros regímenes de AAD aprobados. Algunas pautas nacionales revisadas aquí son anteriores a estas recomendaciones de la OMS y a la autorización de los AAD para niños; por lo tanto, recomiendan regímenes más antiguos (basados ​​en interferón / ribavirina) para niños y existe una clara necesidad de actualizar las políticas.

Limitaciones de la revisión

Esta revisión tuvo varias limitaciones. Primero fueron las dificultades para acceder a información confiable y actualizada, ya que algunas directrices nacionales se estaban revisando durante el proceso de recopilación de datos. Cuando estuvieron disponibles, se revisaron estas directrices no publicadas o en borrador. La situación política puede haber cambiado desde entonces en algunos países. No se revisaron los documentos de política nacional relacionados con la salud general de los niños y los adolescentes que pueden haber incluido referencias a las hepatitis víricas. Esta revisión sólo abordó el estado actual de las políticas a nivel nacional y no a su nivel de adopción e implementación, que puede haberse retrasado. Por lo tanto, es importante tener cuidado al sacar conclusiones sobre la implementación y la prestación de servicios a partir de los datos incluidos.

¿Cuáles son las implicaciones políticas de los hallazgos presentados aquí?

Esta revisión ha demostrado que existen “barreras en las políticas de embarazo y pediatría” a nivel de país, que deben abordarse si se quieren lograr los objetivos de eliminación mundiales y regionales. Casi la mitad de los países con una alta carga pediátrica del VHC carecían de recomendaciones de políticas para las pruebas o el tratamiento de niños y adolescentes. Esto destaca la necesidad de una mayor promoción para garantizar que los países actualicen sus políticas y pautas para incluir la prueba y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes y brindar acceso a regímenes de AAD pangenotípicos. Los datos de estudios realizados en los EEUU indican que incluso cuando se identifica la infección materna por el VHC, la mayoría de los niños en riesgo de contraer el VHC adquirido verticalmente siguen sin hacerse la prueba a los 18 meses de edad. La atención médica es inadecuada y los niños expuestos al VHC deben ser identificados sistemáticamente para recibir asesoramiento, pruebas, tratamiento y seguimiento adecuados. La ausencia de políticas que describan estrategias de detección de casos para mujeres embarazadas y niños contribuye a la alta proporción de niños con VHC que permanecen sin diagnosticar.

También existe la necesidad de actualizar las pautas de la OMS y de la sociedad profesional para incluir estrategias apropiadas de detección de casos en niños y adolescentes, y recomendaciones para el uso de regímenes de AAD en adolescentes y grupos de edad más jóvenes. Esto puede facilitarse aprovechando las actividades prenatales y maternas existentes y servicios de salud infantil para llegar a mujeres embarazadas y niños, con una recopilación de ejemplos de buenas prácticas identificadas en la búsqueda de casos y el tratamiento de niños. Los recientes avances en estudios clínicos de diferentes regímenes de AAD en adolescentes y niños y la aprobación regulatoria junto con el desarrollo de formulaciones pediátricas para menores de 6 años brindan una oportunidad para incluir a los niños de manera más integral en la respuesta global de eliminación de la hepatitis.

Veinte países tenían políticas que incluían una amplia recomendación de “tratar a todos” para el VHC, pero sin pautas específicas para el tratamiento de niños o adolescentes. Otros 33 países indicaron específicamente que los niños y/o adolescentes podrían recibir tratamiento para la infección por el VHC.

 

Fuente: JHEP Reports 2021

Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2021.100227

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Diseño de un modelo para estimar la prevalencia global del VHC entre las mujeres en edad fértil en 2019

Diseño de un modelo para estimar la prevalencia global del VHC entre las mujeres en edad fértil en 2019

Las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) representan casi una cuarta parte de la población mundial. Con una tasa global de fertilidad de 2 a 4 nacimientos por mujer, la salud de muchas mujeres en este grupo está indisolublemente ligada al bienestar de los recién nacidos, especialmente considerando la posible transmisión vertical del virus de la hepatitis C (VHC).

Introducción

En el caso de las mujeres portadoras del RNA-VHC que quedan embarazadas, la transmisión perinatal ocurre en aproximadamente el 5% de las personas. Se estima que 224.000 niños de 0 a 2 años están infectados con el VHC en todo el mundo; sin embargo, actualmente no se dispone de una intervención exitosa para prevenir la transmisión vertical. Aunque los antivirales de acción directa (AADs) tienen una eficacia del 95 al 99% para curar el VHC, no se recomienda su uso durante el embarazo porque los datos de seguridad y eficacia son escasos. Además, no existen datos que orienten el tratamiento durante la lactancia. Debido a estas barreras considerables para el tratamiento del VHC en el periparto y el posparto, las mujeres en edad fértil podrían considerarse una población clave para la detección y prevención.

En algunas áreas, como los EEUU, se cree que el aumento en el uso de drogas inyectables entre las mujeres en edad fértil ha aumentado la incidencia de infección por VHC en esta cohorte y sus hijos. De 2011 a 2016, la positividad de anticuerpos anti-VHC aumentó en un 36% en mujeres en edad fértil y en un 13% en niños menores de 5 años en los EEUU. A nivel mundial, se estima que 3,2 millones de mujeres de entre 15 y 64 años se inyectan drogas y, en 2015, las personas que se inyectan drogas representaron 6,063.500 (8,5%) de las 71,146.000 infecciones virémicas por VHC. Los brotes de transmisión aislados y la reutilización de equipos médicos o dentales también provocan infecciones entre las mujeres en edad fértil.

Además, las mujeres embarazadas con infección por el VHC que también tienen trastornos por consumo de sustancias o cirrosis hepática tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones, materna y fetal. Curar la enfermedad antes del embarazo podría reducir de forma doble la transmisión vertical y horizontal del VHC. Los resultados de la infección crónica por el VHC, como el daño hepático, pueden tardar 20 años en desarrollarse después de la infección. La edad promedio de las personas que se inyectan drogas coincide con la edad reproductiva promedio, lo que significa que, en ausencia de una campaña de detección integral o universal, la transmisión asintomática (incluida la vertical) puede continuar sin ser detectada, especialmente entre las poblaciones de mujeres en alto riesgo.

La carga del VHC es un problema de salud mundial ya que la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el hígado continúan aumentando. Hasta la fecha, la prevalencia del VHC se ha evaluado en la población general y en grupos con alto riesgo de infección, ya conocidos como las personas que viven con el VIH y la hepatitis B, o ambas, y personas que se inyectan drogas. Sin embargo, las estimaciones son escasas para otras poblaciones clave, incluidas las mujeres en edad fértil. Las principales organizaciones de atención de la salud de todo el mundo están trabajando para alcanzar los objetivos de eliminación de 2030 para la incidencia, el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad del VHC. Para centrar el problema, es necesario calcular el número mundial de infecciones virémicas por el VHC entre mujeres en edad fértil e identificar los puntos críticos en cada región, referentes a la enfermedad, a los planes de detección y al tratamiento.

El objetivo de este trabajo era combinar una búsqueda bibliográfica, el diseño de un modelo en base a la información y una extrapolación para estimar la prevalencia global del VHC virémico entre las mujeres en edad fértil en 2019.

Contexto

El tratamiento para la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) durante el embarazo aún no ha sido aprobado; sin embargo, las intervenciones dirigidas específicamente a las mujeres, especialmente aquellas en edad fértil (15 a 49 años), podrían prevenir la transmisión vertical y la propagación comunitaria. Para evaluar el impacto de tales intervenciones, se necesitan mejores estimaciones sobre la prevalencia en este grupo. Nuestro objetivo fue estimar la prevalencia global del VHC virémico en 2019 entre las mujeres en edad fértil.

Métodos

En este estudio para el diseño del modelo, se utilizaron modelos previamente desarrollados para 110 países ​​con datos demográficos y epidemiológicos del VHC específicos de cada país. Se hizo una revisión de la literatura, buscando en PubMed y Embase, los estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de junio de 2018, que informaron de la prevalencia de anticuerpos del VHC o virémica en mujeres en edad fértil. Los estudios de la revisión de la literatura y los estudios en modelos se compararon mediante el uso de un sistema de puntuación de la calidad de los datos. Se usaron estos modelos de carga de enfermedad por VHC para calcular la prevalencia de VHC virémica en 2019 en mujeres en edad fértil. En países sin un modelo, la prevalencia fue extrapolada por región según la Carga Global de Enfermedad (GBD, en sus siglas en inglés).

Recomendaciones

Se estima que 14,860.000 (intervalo de incertidumbre del 95%) mujeres de 15 a 49 años tenían infección por VHC en todo el mundo en 2019, lo que corresponde a una prevalencia virémica de 0 al 78%. A nivel mundial, la prevalencia del VHC aumentó con la edad, pasando de 0 a 25%, en mujeres de 15 a 19 años a 1 a 21%, en mujeres de 45 a 49 años. China (16% del total de infecciones) y Pakistán (15%) tuvieron el mayor número de infecciones virémicas, pero la prevalencia virémica fue más alta en Mongolia (5 a 14%) y en Burundi (4 a 91%). De los países con 500 casos o más, la prevalencia virémica más baja se observó en Chile (0,07%). Entre las regiones detectadas por el sistema GBD, Europa del Este tuvo la prevalencia virémica más alta (3 al 39%). Por región de la OMS, la región del Mediterráneo Oriental tuvo la mayor prevalencia virémica (1 al 75%).

Interpretación de los resultados

La mayoría de las investigaciones sobre la carga de enfermedad por VHC entre mujeres de 15 a 49 años se centra en mujeres embarazadas. Utilizando modelos, este análisis proporciona estimaciones mundiales y nacionales de la prevalencia del VHC en todas las mujeres en edad fértil. Estos datos pueden informar para mejorar las estrategias de diagnóstico y tratamiento antes de la concepción para reducir así la transmisión vertical y la carga total de enfermedad.

Resultados

Se identificaron 2.108 estudios en la búsqueda bibliográfica, de los cuales 455 cumplieron con los criterios de elegibilidad para una revisión de texto completo. 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y tenían un modelo de país o territorio basado en estudios de prevalencia o extrapolaciones disponibles para comparación. 34 (83%) de los 41 estudios comparativos informaron sobre la prevalencia medida por anticuerpos anti-VHC, 38 (93%) estudios incluyeron mujeres embarazadas o en período de posparto, y sólo cinco (12%) se realizaron a nivel nacional y se consideraron generalizables a la población objetivo (mujeres de 15 a 49 años). Las estimaciones de prevalencia en dos (40%) de cinco estudios comparativos realizados a nivel nacional y en tres (23%) de 13 estudios comparativos realizados en un solo centro, un hospital o una clínica, se aceptaron dentro del rango de datos modelados. No se determinó que ninguno de los 41 estudios de comparación fuera de mayor calidad que las entradas del modelo actual para la prevalencia en la población objetivo y, por lo tanto, no se reemplazó ningún estudio modelo.

Los datos de la prevalencia del VHC virémico en mujeres en edad fértil estaban disponibles para todos los países excepto en la República Democrática del Congo, cuya prevalencia se aproximó mediante el uso de datos de prevalencia para personas de 0 a 14 años y para personas de 40 años o más. 74 (67%) de los 110 estudios utilizados en los modelos no estratificaron la prevalencia específica por edad y por sexo. Para estos países, se aplicó una razón de prevalencia por sexo en la distribución de la prevalencia por edad para estimar la prevalencia en mujeres de todas las edades en el año del informe.

La prevalencia mundial de VHC virémica en 2019 en mujeres de 15 a 49 años se estimó en 0 a 78%, correspondiente a 14,860.000 de mujeres infectadas. Se dispuso de modelos específicos del país o del territorio para 13-15 millones (88%) de este número estimado de mujeres infectadas. Por ejemplo, a nivel mundial, el número y la prevalencia de infecciones por VHC aumentaron con la edad. El mayor aumento se produjo entre las cohortes más jóvenes, con casi el doble de infecciones entre las mujeres de 20 a 24 años comparando con las mujeres de 15 a 19 años.

Casi la mitad de las infecciones virémicas por VHC en mujeres en edad fértil se concentraron en cuatro países: China (16% del total de infecciones), Pakistán (15%), Rusia (9%) e India (8%). Sin embargo, la prevalencia virémica fue más alta en Mongolia, Burundi, Gabón y Uzbekistán. De los países con 500 casos o más, la prevalencia virémica fue más baja en Chile, los Países Bajos y Japón. Entre las regiones según los datos del GBD, Europa del Este (3-39%) y Asia central (3-25%) tuvieron las estimaciones de prevalencia virémica más altas. De los diez países con mayor prevalencia virémica, cuatro son de Asia central (Mongolia, Uzbekistán, Kirguistán y Kazajstán). Las estimaciones de alta prevalencia en Mongolia y Uzbekistán influyeron mucho en las estimaciones de prevalencia para la región de Asia central.

Por región de la OMS, las estimaciones de prevalencia más altas fueron para la región del Mediterráneo oriental, principalmente Pakistán (que representa el 70% del total de los casos regionales), y la región europea, principalmente Rusia (que representa el 45% del total de casos regionales). La prevalencia estimada del VHC también aumentó a medida que disminuyó el nivel de ingresos. La prevalencia virémica estimada entre las mujeres en edad fértil en las economías de ingresos bajos y medios-bajos fue casi 1,2 veces mayor que las estimaciones para las economías de ingresos medios-altos y casi 2,5 veces mayor que las estimaciones para las economías de ingresos altos.

Debate

Aproximadamente 3,85 mil millones de mujeres tienen entre 15 y 49 años, lo que representa la mitad de la población mundial. Se estima que existen 71 millones de personas con infección por VHC en todo el mundo, y aproximadamente el 21% de la población mundial infectada por el VHC son mujeres en edad fértil. China, Pakistán, Rusia e India representan casi la mitad de las infecciones virémicas mundiales en mujeres en edad fértil; estos países albergan al 42% de la población mundial, por lo que ya se esperaba un elevado número total de casos. En la evaluación del total de infecciones virémicas en la población adulta en 2015 también se encontró que China, Pakistán, Rusia e India estaban entre los cinco países principales, en consonancia con los resultados que se presentan aquí. En 2015, Egipto era el cuarto país del mundo con el número más alto de infecciones; sin embargo, desde entonces el país ha dado pasos considerables para reducir la carga de enfermedad por el VHC, lo que se refleja en los resultados de este análisis. A pesar de los altos recuentos de casos, China e India tienen una prevalencia del VHC relativamente baja. El número total de infecciones fue similar entre China y Pakistán y entre Rusia e India, pero China e India tienen entre seis y diez veces más mujeres de entre 15 y 49 años que Rusia e India. La edad en Mongolia y Burundi se debe principalmente a una alta prevalencia total en el país.

A nivel regional, el consumo de drogas inyectables es probablemente un factor importante de la alta prevalencia del VHC en Europa del Este. La prevalencia del VHC entre las personas que se inyectan drogas en esta región es de 40% a 80%. En un análisis de 2020, la Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades estimó que la prevalencia del VHC en niños de 0 a 2 años en Europa del Este era aproximadamente de 4 a 10 veces mayor que en otras regiones europeas, lo que implica niveles más altos de transmisión vertical en esta región que en las regiones vecinas y se alinea con los resultados de este análisis. La alta prevalencia del VHC estimada para mujeres en edad fértil en Asia central se debe a una alta prevalencia total del VHC reportada en Mongolia, Uzbekistán, Kirguistán y Kazajstán. Además, la relación entre el aumento del número de casos, el aumento de la prevalencia y el aumento de la edad fue evidente en todo el mundo; esta tendencia no estaba relacionada con el año de la recopilación de datos y probablemente esté relacionada con una exposición acumulativa de factores de riesgo a medida que las personas envejecen.

Las recomendaciones para realizar pruebas de rutina del VHC entre mujeres en edad fértil son inexistentes e, incluso entre los países de altos ingresos, la detección perinatal del VHC es poco común. Sólo tres de los 26 países de la UE realizan de forma rutinaria la detección del VHC perinatal. La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC) comenzaron a recomendar la detección perinatal a principios de 2020. Sin embargo, debido a que la detección basada en el riesgo permanece vigente para la población general de mujeres en edad fértil y no se recomienda el tratamiento durante el embarazo, la transmisión vertical no se reducirá bajo estas nuevas pautas. Además, el cribado basado en el riesgo puede conducir a un infradiagnóstico en comparación con el cribado universal, especialmente para las personas que adoptan conductas de alto riesgo, como el uso de drogas inyectables.

En muchos países de bajos ingresos, las mujeres siguen teniendo barreras para acceder a la atención médica debido a la desigualdad debido al género, que puede limitar la movilidad física a las clínicas, los recursos financieros y la toma de decisiones para buscar y acceder a la atención. La literatura publicada también sugiere que las tendencias sobre la edad del embarazo varían ampliamente según el país y la región. Los embarazos de adolescentes (15-18 años) son más comunes en las comunidades marginadas, influenciadas por la pobreza, la falta de acceso a la educación y las escasas oportunidades de empleo. Se estima que 722.000 mujeres jóvenes de 15 a 19 años están infectadas con el VHC en todo el mundo, con la prevalencia más alta en los países de ingresos medios y bajos. Para estas mujeres jóvenes y otras mujeres que enfrentan barreras para acceder a la atención médica, el embarazo puede ser la única vez que participan en el sistema de atención médica. En estas situaciones, el embarazo representaría la mejor oportunidad para la prueba del VHC y la vinculación a la atención médica de las personas infectadas. El VHC también puede pasarse por alto en los exámenes de salud pediátricos, y muchas mujeres desconocen su estado de infección antes de las pruebas prenatales.

El examen periparto podría mejorar la aceptación del tratamiento posparto, lo que evitaría la transmisión en embarazos futuros. En todo el mundo, el 87% de las embarazadas acceden a la atención prenatal al menos una vez; sin embargo, las tasas de acceso caen hasta un 20% en algunos países del sudeste asiático y a un 30% en algunos países de África. Las oportunidades de vinculación asociada al embarazo con la atención en estas regiones son, por lo tanto, limitadas y la detección en el punto del trabajo de parto y el parto se podría considerar. Después del éxito de campañas específicas (por ejemplo, cohorte de nacimiento o cribado de riesgo), se ha propuesto el cribado universal de mujeres embarazadas porque este cribado podría diseñarse de manera similar y también tener éxito; sin embargo, no existen propuestas de este tipo para evaluar a las mujeres en edad fértil. No obstante, incluso para los pacientes examinados y diagnosticados con éxito, persisten barreras adicionales para la cura, incluida la vinculación con la atención, la aprobación del tratamiento, el coste del tratamiento y la posibilidad de reinfección.

Hasta donde sabemos, este estudio presenta las primeras estimaciones de la prevalencia del VHC virémico en mujeres en edad fértil a nivel regional y mundial. La mayoría de los estudios nacionales sobre la prevalencia del VHC entre mujeres de 15 a 49 años se centraron en mujeres embarazadas, en particular en aquellas que buscan atención prenatal, y no abarcaron a todas las mujeres embarazadas que no acceden a la atención médica o a mujeres no embarazadas. La escasez de investigaciones realizadas en mujeres en edad fértil refleja la dificultad de diagnosticar y tratar a las mujeres fuera de los controles asociados al embarazo.

Este estudio se basa en modelos anteriores para estimar la prevalencia mundial del VHC, cuando estuvieron disponibles, los modelos se actualizaron con nuevos resultados epidemiológicos hasta el 7 de julio de 2020. Se consultó a expertos locales; en el caso de Egipto, esta consulta dio como resultado una clasificación relativa de la carga de morbilidad más baja que la proyectada según los datos de 2015.

Las limitaciones del modelo y su extrapolación, tal como se utilizan en este análisis, se han abordado anteriormente y la mayoría se relacionan con la disponibilidad de datos. En primer lugar, la mayoría de las estimaciones de prevalencia utilizadas en los modelos proceden de estudios que informaron únicamente sobre pruebas de anticuerpos anti-VHC; por lo tanto, a los datos de anticuerpos se les aplicaron las tasas de viremias específicas del país o del territorio previamente identificadas. Aunque el año de estimación de la tasa virémica puede diferir del año de estimación de la prevalencia, ninguno de estos estudios informó datos recopilados antes de que los tratamientos antivirales de acción directa estuvieran disponibles en la mayoría de las naciones en 2017, por lo que los avances recientes en el tratamiento probablemente no influyeron en esta estadística.

En segundo lugar, consideramos que las estimaciones de prevalencia en los cinco modelos de países que utilizan datos de 2017 (Armenia, Brasil, Chile, Ruanda y Tayikistán) podrían verse afectadas por los esfuerzos de eliminación. Finalmente, los datos de prevalencia no se estratificaron por sexo para el 67% de los modelos, por lo que se usó la que creemos es la mejor opción; aplicamos una proporción específica por sexo a los datos de prevalencia de la literatura publicada y, en muchos casos, del mismo estudio que la estimación de prevalencia original. A pesar de estas limitaciones, los modelos específicos del país o del territorio estaban disponibles para el 88% de la población mundial de las mujeres en edad fértil que se estima que tienen viremia por VHC, lo que da estimaciones más precisas que las que se pueden adquirir con extrapolaciones regionales.

Las mujeres en edad fértil deben considerarse una población clave a la que dirigirse para la prevención del VHC debido al potencial de transmisión vertical y al aumento del uso de drogas inyectables con el tiempo entre algunos miembros de este grupo demográfico. La detección del VHC podría ofrecerse durante las visitas ginecológicas de rutina para la población general de mujeres y durante las citas prenatales y ginecológicas para las mujeres embarazadas. Además, el cribado prenatal universal podría resultar un método eficaz para prevenir la transmisión vertical en embarazos futuros, si la madre recibe tratamiento posparto. Este método podría ser particularmente útil en países con altas tasas de natalidad o escaso acceso a recursos de planificación familiar y anticoncepción. Proporcionar una estimación confiable de la prevalencia del VHC en mujeres en edad fértil debería permitir a los gobiernos nacionales, las agencias de salud globales y los grupos de pacientes crear mejores estrategias de prueba y tratamiento para reducir la transmisión vertical y la carga total de enfermedad.

 

Fuente: thelancet.com

Referencia: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30359-9 (publicado el 27 de enero de 2021)

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Aprovechemos la vacuna contra el SARS-CoV-2 para detectar la hepatitis C en España, en Europa y en todo el mundo

Aprovechemos la vacuna contra el SARS-CoV-2 para detectar la hepatitis C en España, en Europa y en todo el mundo

Desde 2015, España cuenta con un plan estratégico nacional para combatir la hepatitis C (VHC) y ha sido reconocido como uno de los países mejor posicionados del mundo para lograr la eliminación del VHC.

Las estrategias innovadoras (por ejemplo, diagnóstico en un solo paso, sistemas de alerta de laboratorios de microbiología, diagnósticos en el lugar de atención y vías de atención al paciente simplificadas) han reducido sustancialmente el retraso entre el diagnóstico y el tratamiento al mejorar en gran medida la vinculación con la atención mediante enfoques más centrados en el paciente. A principios de 2020, la eliminación del VHC parecía estar al alcance, pero la pandemia de COVID-19 ha descarrilado este progreso en España y en el resto del mundo. Además, la infección por SARS-CoV-2 ha exacerbado las desigualdades en salud; y muchos pacientes con VHC están marginados y, por lo tanto, son muy vulnerables.

El impacto real de la pandemia de COVID-19 sigue siendo desconocido, pero los programas de VHC, desde esfuerzos de microeliminación hasta campañas de concienciación más amplias, se han estancado. Leemos con interés el artículo de Blach S et al. recientemente publicado donde evalúan el impacto del COVID-19 en los esfuerzos globales de eliminación del VHC. Con base en modelos matemáticos, los autores sugieren que una pausa de 1 año en los programas de eliminación del VHC podría resultar en un exceso de 72.300 muertes relacionadas con el hígado y 44.800 casos de cáncer de hígado en exceso a nivel mundial durante los próximos diez años. En esta misma línea, Buti M et al. han modelado recientemente la magnitud del impacto sobre la carga del VHC por el retraso en su diagnóstico y tratamiento en España, mostrando también un marcado aumento de la morbimortalidad relacionada con el VHC. Blach S y col. llegan a la conclusión de que la atención debería volver a centrarse en los programas de eliminación de las hepatitis tan pronto como sea seguro hacerlo. Creemos que ese es el momento y debemos y podemos combatir las amenazas duales del SARS-CoV-2 y la infección por el VHC de forma conjunta, como se ha sugerido recientemente.

La mayoría de la población europea se vacunará contra el SARS-CoV-2 durante 2021. Esto representa una gran oportunidad para combinar la detección del VHC con los esfuerzos de vacunación contra COVID-19 y puede permitirnos alcanzar dos objetivos con una sola inyección: eliminar una epidemia lenta y mortal, el VHC; y mitigar una pandemia rápida y mortal, COVID-19. Gracias a las pruebas de detección del VHC en el lugar de atención, en particular mediante la prueba de la gota de sangre seca, este enfoque no implica problemas logísticos importantes ni costes adicionales importantes para las campañas de vacunación. De hecho, se ha demostrado que las estrategias de detección del VHC son rentables en todas las cohortes de edad. Los 15-20 minutos que los pacientes esperan después de la vacunación son un momento ideal para realizar la prueba del VHC.

Si bien existen otras afecciones de salud que también pueden justificar la realización de pruebas vinculadas con las pruebas de COVID-19 y la vacunación, y esto debe determinarse a nivel local, argumentamos que se debe considerar el VHC dado el compromiso mundial (asumido por la OMS) de eliminar el VHC como un amenaza para la salud pública para 2030. Es necesario renovar el impulso y, dado el reto actual para llegar tanto a la población en general como, en particular, a las poblaciones marginadas, esta es una oportunidad única. El campo del VHC está trabajando para llegar a poblaciones de difícil acceso como son las personas que se inyectan drogas y algunas poblaciones migrantes. Se pueden aprovechar los conocimientos y la experiencia de la comunidad en el control de la hepatitis C, con los esfuerzos para combatir la infección por COVID-19 y esta sería una relación mutuamente beneficiosa. Es fundamental vacunar a tantas personas como sea posible, y llegar a las poblaciones vulnerables siempre es un reto pero siempre será posible si las partes comprometidas e involucradas están interesadas.

Teniendo en cuenta este enfoque de salud pública, y con el objetivo de prevenir el aumento de las inequidades sociales y el retraso en la eliminación del VHC, 17 sociedades científicas y asociaciones de pacientes españolas, que forman parte de la Alianza Española para la Eliminación de las Hepatitis Virales (AEHVE), han emitido un comunicado de posicionamiento haciendo un llamado en España para aprovechar esta oportunidad histórica y: 1) revitalizar la gestión del VHC, incluido el diagnóstico, las derivaciones y el inicio del tratamiento; 2) reiniciar inmediatamente los programas de microeliminación del VHC, en particular aquellos dedicados a poblaciones marginadas; y 3) ofrecer pruebas de detección de hepatitis B y C a cualquier persona que se someta a un diagnóstico serológico de SARS-CoV-2. La declaración de posicionamiento de la AEHVE está en consonancia con el documento de posicionamiento publicado por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas.

Esta ambiciosa propuesta ya ha dado sus frutos: en un estudio piloto en una región del norte de Italia. Giacomelli et al incluyeron un cribado rápido del VHC en 2.505 sujetos durante un programa de cribado serológico masivo del SARS-CoV-2. Detectaron 72 sujetos (2,9%) con anticuerpos contra el VHC, la mayoría desconocía su estado serológico. Y hay otro ejemplo inspirador en Cantabria, una región del norte de España, donde se pondrá en marcha una iniciativa pionera para crear una cohorte de población polivalente para la investigación clínica aprovechando la campaña de vacunación COVID-19. En esta cohorte, la infección por VHC se probará en 50.000 sujetos con el apoyo y la colaboración de las autoridades políticas y sanitarias locales. Este es un buen ejemplo de la implementación de medidas de salud pública durante la pandemia. Ahora debemos pasar urgentemente de posicionarnos a tomar medidas concretas para promover los esfuerzos de eliminación del VHC. Vincular la detección del VHC con la vacunación contra el SARS-CoV-2 es uno de ellos.

 

Fuente: Journal of Hepatology

Referencia: Crespo J, Lazarus JV, Iruzubieta P, García F, García-Samaniego J, On behalf of the Alliance for the Elimination of Viral Hepatitis in Spain, Let’s leverage SARS-CoV2 vaccination to screen for hepatitis C screening in Spain, in Europe, around the world, Journal of Hepatology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.03.009.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT