Cumplimiento de las pautas para el control de la hepatitis B durante el embarazo y prevención de la transmisión a los bebés en los Estados Unidos y evaluación de dos intervenciones en un hospital

Cumplimiento de las pautas para el control de la hepatitis B durante el embarazo y prevención de la transmisión a los bebés en los Estados Unidos y evaluación de dos intervenciones en un hospital

Ha habido un aumento en la detección de hepatitis B (VHB) durante el embarazo en los Estados Unidos y se consideran de gran importancia las medidas para disminuir la transmisión del VHB de madre a hijo.

En este estudio retrospectivo multicéntrico (2015-2018) se evalúan la atención entre todas las mujeres con VHB durante el embarazo. Se determinan las tasas y los predictores de adherencia a las medidas clave en la atención materna, que incluyen: (1) derivación a la atención especializada para el VHB, (2) evaluación del ADN del VHB y (3) inicio de la terapia antiviral y (4) tasas de tratamiento con inmunoglobulina anti-VHB y vacuna anti-VHB en los bebés. Se evalúan dos intervenciones para mejorar la atención del VHB: (1) apoyo a la decisión clínica con alerta de mejores prácticas y (2) ubicación conjunta de la atención del VHB en el departamento de obstetricia. Identificamos 372 mujeres con VHB durante el embarazo.

Las pacientes tenían una media de edad de 33 años, en su mayoría eran de raza asiática (49%) o negra (36%), el HBeAg negativo (83%), con ADN-VHB menor de 2.000 UI / ml (65%) y ALT máxima de menos de 25 (66%). En cuanto a las medidas de atención, el 62% fue derivado a un especialista en VHB, el 85% se sometió a control del ADN-VHB durante el embarazo y el 68% con ADN-VHB mayor de 200.000 UI / ml inició tratamiento antiviral.

Las clínicas de enfermedades hepáticas y obstétricas co-ubicadas parecieron mejorar la adherencia a las medidas de atención materna. Todos los lactantes recibieron inmunoglobulina anti-VHB y la primera dosis de vacuna contra el VHB, 106 (81%) recibieron la segunda, 94 (74%) recibieron la tercera dosis, pero no todos en los intervalos de tiempo recomendados.

Se identificaron barreras en la adherencia a las medidas de atención del VHB tanto para las madres como para los bebés. La co-ubicación de la atención del VHB en el departamento de obstetricia parece prometedora para mejorar la adherencia a las medidas de atención materna.

Introducción

En los Estados Unidos (EEUU), hasta 2,2 millones de personas viven con hepatitis B crónica (VHB) y la mayoría de las infecciones se observan entre las poblaciones de inmigrantes. La transmisión de madre a hijo es el modo más común de transmisión del VHB a nivel mundial. El 90% de las infecciones perinatales progresan a hepatitis crónica, que puede provocar cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. En julio de 2019, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EEUU (USPSTF) reafirmó su recomendación de grado ‘A’ de 2009 para la detección del VHB en mujeres embarazadas en su primera visita prenatal, citando la evidencia de que ello reduce sustancialmente la transmisión perinatal del VHB y el desarrollo subsecuente del VHB crónico, con la recomendación de vacunación contra el VHB con dosis universales al nacer y la profilaxis posexposición con inmunoglobulina contra la hepatitis B al nacer para los bebés de madres positivas para el HBsAg. Debido a estos esfuerzos, las tasas de transmisión perinatal del VHB en los EEUU han disminuido significativamente. Sin embargo, la prevalencia de las infecciones maternas por VHB ha aumentado en parte debido a una mayor detección y además la evidencia reciente sugiere que puede haber un aumento en la exposición al VHB entre mujeres en edad fértil potencialmente relacionada con la epidemia de opioides.

El embarazo es un momento clave para intervenir para disminuir la transmisión del VHB y mejorar los resultados de la enfermedad, ya que es un momento único para el contacto con el sistema de salud para la detección universal del VHB (es decir, no basada en el riesgo) entre las mujeres y es una oportunidad importante para vincular a las mujeres VHB positivas con la atención de seguimiento. El USPSTF declaró la necesidad de realizar más investigaciones sobre la implementación eficaz de la gestión de la atención en las poblaciones vulnerables con mayor riesgo de transmisión perinatal del VHB. La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) recomienda realizar pruebas de carga viral al final del segundo trimestre, el inicio de la terapia antiviral si el ADN-VHB es superior a 200.000 UI / ml, así como la vinculación con la atención del VHB.

Sin embargo, estudios anteriores realizados en los Estados Unidos hallaron una adherencia inadecuada a las pautas de manejo del VHB durante el embarazo, el inicio del tratamiento y la derivación a un especialista. Por lo tanto, a pesar de los esfuerzos nacionales para aumentar la vigilancia y la detección del VHB, las mujeres no reciben el tratamiento adecuado ni se integran en la atención a largo plazo. Esto representa una oportunidad perdida, especialmente en el contexto de un mayor énfasis en la eliminación del VHB en los últimos años en el marco de los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para la eliminación de las hepatitis virales para 2030.

El objetivo de este estudio fue evaluar el estado actual de la atención del VHB durante el embarazo en tres grandes centros de atención obstétrica en hospitales del centro de la ciudad ubicados en diferentes regiones geográficas de los EEUU: Nueva York, San Francisco y Filadelfia, y los factores asociados con las barreras en la atención. Además, se describe el impacto de dos estrategias implementadas para mejorar la adherencia a las medidas de atención del VHB durante el embarazo.

Se realizó una evaluación actualizada del sistema de salud multicéntrico de los EEUU sobre la adherencia a las pautas de atención de la hepatitis B en mujeres durante el embarazo y sus bebés, en un momento en el que la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés) prestan mayor atención a la eliminación del VHB. En nuestro estudio, para el 33% de las pacientes, el momento del embarazo fue la primera vez en que se les diagnosticó el VHB, destacando la importancia del embarazo como una oportunidad para la vinculación del VHB a la atención. Aunque descubrimos que el cumplimiento de las medidas estándar de atención materna para la hepatitis B durante el embarazo fue subóptimo, observamos una mejora con el tiempo y, en particular, con intervenciones como la ubicación conjunta de la atención de la hepatitis B en la unidad de obstetricia. Además, casi el 20% de los lactantes no recibieron todas las dosis de vacuna. Estas cifras pueden reflejar un conocimiento limitado de las pautas del VHB a nivel del sistema sanitario, el incumplimiento por parte de las pacientes debido a la poca importancia que se le da a la atención del VHB durante el embarazo, una comunicación interdisciplinaria inadecuada entre los obstetras y los especialistas en el VHB y/o un registro inadecuado de la vacunación completa.

Las madres pertenecientes a minorías y los bebés de madres con seguro público (en contraposición al privado), generalmente consideradas poblaciones desatendidas en los Estados Unidos, tenían más probabilidades de recibir el estándar de atención. Teorizamos que los profesionales sanitarios, así como los programas para mejorar los resultados, pueden aplicar selectivamente una mayor vigilancia a ciertos grupos de “alto riesgo”, o a aquellos que se consideran más “propensos” a tener una infección por el VHB, dejando a otros que también son susceptibles a sufrir lagunas en su atención.

El presente estudio se suma al creciente cuerpo de evidencia que muestra que la vigilancia adecuada de las madres durante y después del embarazo no siempre ocurre, lo cual es reflejo de las barreras en la atención con posibles repercusiones posteriores en los resultados de la enfermedad por VHB. El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), los CDC y la AASLD recomiendan que las mujeres a las que se les diagnostica el VHB en la etapa periparto sean derivadas a un profesional con experiencia en el manejo de la hepatitis B crónica, a fin de recibir el seguimiento adecuado, con el objetivo del control de la enfermedad hepática, la vigilancia del carcinoma hepatocelular (CHC) y la necesidad eventual de tratamiento antiviral. Sin embargo, un estudio dentro de un gran centro académico encontró que el 49% nunca tuvo un seguimiento especializado. Otro estudio que utilizó las bases de datos de los sistemas de seguros en los Estados Unidos revelaron que el 58% de los embarazos con un código de diagnóstico de VHB asociado, no estaban vinculados a la atención adecuada del VHB durante el embarazo o el posparto.

En una revisión de los códigos ICD-9 utilizando la base de datos nacional Optum, sólo el 21% de las mujeres con VHB periparto tuvieron tasas de seguimiento por especialistas y aquellas que fueron derivadas a un especialista se les realizaron las pruebas de laboratorio adecuadas, de forma similar a lo que describimos aquí. Aunque tuvimos tasas más altas de derivación a especialistas en el presente estudio (62%), es evidente que la falta de un sistema formal de derivación contribuye a la discontinuidad de la atención, lo que representa un área para su posible intervención y mejora. No obstante, sería necesario aumentar la derivación a especialistas en VHB para el manejo durante el embarazo y la vinculación posparto.

Las pruebas de laboratorio adecuadas y serologías, así como la terapia antiviral también son partes integrales del manejo del VHB durante el embarazo, y en estudios anteriores realizados en los Estados Unidos también se han demostrado lagunas. En una única base de datos de vigilancia estatal del Departamento de Salud Pública de Massachusetts, sólo la mitad de las mujeres portadoras del HBsAg, recibieron el seguimiento de laboratorio recomendado para el VHB. De manera similar, un estudio que abarcó cinco programas de prevención de la hepatitis B perinatal mostró que, aunque el 80% de los casos de mujeres con HBsAg, positivo fueron evaluadas antes del parto, sólo al 20% se les realizaron las pruebas adicionales y sólo el 36% recibió tratamiento contra el VHB, si tenían indicación.

Una encuesta sobre las prácticas de los profesionales de la salud encontró que el conocimiento subóptimo sobre la infección por el VHB y la interpretación errónea de las serologías contribuyeron a una atención inadecuada, lo que representa un área de posible mejora. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a mejorar el conocimiento sobre el VHB, particularmente en entornos de baja endemia como en los Estados Unidos, tienen un gran potencial para mejorar la atención. Aunque el apoyo a la decisión clínica en el presente estudio no demostró un cambio significativo, tal vez se pueda implementar el contenido educativo para guiar a los profesionales sanitarios sobre las pruebas de laboratorio adecuadas y si se ha de aconsejar el inicio de la terapia antiviral.

Con respecto al seguimiento infantil, en 1991, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó la administración de una serie de vacunación de 3 dosis (a los 0, de 1 a 2 meses y de 6 a 18 meses de edad) a todos los bebés como parte de una estrategia enfocada para erradicar tanto la transmisión del VHB, así como la gammaglobulina anti-VHB específica dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento a los bebés nacidos de madres con el VHB. A pesar de este fuerte esfuerzo nacional para erradicar la transmisión mediante la vacunación, la Encuesta Nacional de Inmunización, estimó que sólo el 75% de los niños nacidos entre 2015 y 2016 recibieron la dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B y que el 91% recibió 3 o más dosis a los 24 meses de edad. Entre los estados de las instituciones de nuestro estudio, el 91,4% de los niños de 2 años que viven en el estado de Nueva York, el 91,6% en Pensilvania y el 90,9% en California que participaron en la encuesta de inmunización recibieron 3 o más dosis de la vacuna contra la hepatitis B.

Aunque en el presente estudio se encontró que más del 90% recibió la gammaglobulina anti-VHB específica dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento y la primera dosis de la vacuna contra el VHB, hubo una disminución significativa en la segunda y en la tercera dosis de vacuna, sugiriendo estas como áreas para futuras intervenciones de mejora basadas en el sistema de salud, para mejorar las tasas de administración de la vacuna, en intervalos de tiempo apropiados. Además, estos hallazgos destacan que es posible que el Sistema Nacional de Inmunización no esté informando de ciertas poblaciones con tasas de vacuna más bajas.

Aunque los esfuerzos actuales para erradicar el VHB pueden ser proporcionales a la prevalencia del VHB, es importante reconocer que las intervenciones en los países de baja endemia como los Estados Unidos todavía son necesarias para la erradicación global del VHB. Aprovechando las visitas a las embarazadas en los sistemas de salud, el apoyo a las decisiones clínicas puede utilizarse para mejorar la adherencia, aunque, como lo demuestra este estudio, puede no ser suficiente para mejorar la prestación de atención en general. Por otro lado, la co-ubicación de la atención y, por lo tanto, el aumento de la interacción y los planes de gestión de la atención de la paciente entre obstetras y especialistas en VHB, no sólo pueden mejorar la atención brindada durante el embarazo, sino que también pueden mejorar la vinculación con la atención para la futura salud materna e infantil.

Como se demostró en otros contextos de obstetricia y enfermedad hepática, la ubicación conjunta de la atención, mejora los resultados de la enfermedad y puede ser como una clínica establecida co-ubicada, con otro profesional especialista de hígado en el contexto de obstetricia o una clínica de embarazo en el contexto de la práctica clínica especializada en enfermedades hepáticas. El objetivo final de este tipo de prácticas es reducir la variación y los valores atípicos en la atención, de modo que la atención se ofrezca de una manera uniforme a todas las pacientes (independientemente del seguro, la demografía o el historial de salud) y los modelos de atención basados ​​en valores se integren en las prácticas en todo el país. Curiosamente, encontramos que la detección y la vinculación con la atención eran mejores para las poblaciones tradicionalmente desatendidas, lo que indica que la atención a la prestación de atención en estas poblaciones es eficaz.

Hay algunas limitaciones en el estudio presentado. Dado su diseño retrospectivo es posible que se hayan perdido datos registrados de manera inadecuada por los profesionales. Además, si las madres o los bebés recibieron seguimiento fuera de los sistemas de salud estudiados, es posible que sus datos no estén completos, pero se podrían usar los registros de vacunas de toda la ciudad (además de los registros hospitalarios) para obtener el historial de vacunación. Como resultado, podría existir un sesgo en la clasificación errónea en las mujeres que no recibieron derivación a un especialista o los análisis de sangre adecuados y/o los bebés que se registraron como no haber recibido las dosis adecuadas de vacuna / gammaglobulina anti-VHB específica (cuando en realidad pueden haberlas recibido en otro sistema de salud).

Además, este estudio se realizó en tres grandes centros de atención terciaria con experiencia en el manejo de enfermedades hepáticas en los Estados Unidos; los resultados no se pueden generalizar a otros entornos de salud, como hospitales comunitarios y/o entornos de salud fuera de los Estados Unidos, donde las prácticas pueden ser significativamente diferentes. No obstante, hasta donde se sabe, ésta es la mayor evaluación basada en centros de atención para embarazadas en los Estados Unidos y las prácticas de atención del embarazo por VHB, con una evaluación integral de la cascada de atención materna e infantil, en tres entornos de atención médica distintos.

En resumen, las tasas de adherencia a las pautas de atención para el VHB para las madres durante el embarazo y sus bebés son subóptimas, pero parecen estar mejorando con el tiempo. Las intervenciones como la ubicación conjunta de la atención con especialistas en VHB y obstetras son importantes para mejorar el seguimiento de la atención, así como los programas de vacunación infantil que no sólo se centran en poblaciones de pacientes de “alto riesgo”. Se necesitan programas hospitalarios a largo plazo y amplios a fin de maximizar los sistemas efectivos para el manejo de la atención del VHB durante el embarazo para optimizar la atención del VHB, eliminar la variación entre los entornos de atención médica y, en última instancia, trabajar hacia el objetivo de la eliminación del VHB en los Estados Unidos.

 

Fuente: pubmed.ncbi.nkm.gov

Referencia: Kushner T, Kaplowitz E, Mei R, et al. Adherence to pregnancy hepatitis B care guidelines in women and infants in the United States and evaluation of two interventions to improve care: A multicentre hospital-based study. J Viral Hepat. 2021;28:582–591. https://doi.org/10.1111/jvh.13459.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

¿Dónde están los niños con hepatitis C en las políticas nacionales para la eliminación de la hepatitis C?

¿Dónde están los niños con hepatitis C en las políticas nacionales para la eliminación de la hepatitis C?

Aunque se estima que más de tres millones de niños y adolescentes en todo el mundo viven con hepatitis C, la respuesta mundial al virus C hasta ahora se ha centrado en los adultos.

Un estudio reciente de Malik et al. examinó las políticas nacionales contra la hepatitis C vigentes en 122 de los 194 Estados Miembros de la OMS y descubrió que más de la mitad de ellos (58%) no contenían recomendaciones en sus programas de eliminación de la hepatitis C para el diagnóstico o el tratamiento de niños o adolescentes. Los autores concluyen que se necesita una guía actualizada sobre las pruebas y el tratamiento de los grupos de edad más jóvenes, en particular en países con una alta carga de hepatitis C en los niños.

Puntos destacados

  • La mayoría de las políticas nacionales contra el VHC carecen de recomendaciones específicas para las pruebas y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes.
  • Sólo 33 países tienen recomendaciones específicas para el tratamiento de niños y/o adolescentes.
  • Se necesita una orientación actualizada sobre las pruebas y el tratamiento para los grupos de edad más jóvenes.
  • Los esfuerzos son particularmente necesarios en países con una alta carga de VHC en los niños.

Contexto y objetivos

Se estima que 3,26 millones de niños y adolescentes en todo el mundo padecen una infección crónica por el VHC. Hasta la fecha, la respuesta global se ha centrado en la población adulta, pero los regímenes antivirales de acción directa (AADs) ahora están aprobados para niños de ≥3 años. En esta revisión global se describe el estado actual de las políticas sobre las pruebas y el tratamiento del VHC en niños, adolescentes y mujeres embarazadas en los Estados Miembros de la OMS.

Métodos

Identificamos planes estratégicos nacionales y/o guías de práctica clínica (GPC) para la infección por VHC a partir de una base de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las políticas nacionales de los Estados Miembros en agosto de 2019. Se utilizó un formulario estandarizado para resumir los datos sobre políticas o recomendaciones sobre pruebas y tratamiento en niños, adolescentes y mujeres embarazadas. El análisis se estratificó según el estado de los ingresos del país y los resultados se validaron a través de los puntos focales regionales de la OMS hasta agosto de 2020.

Resultados

Las políticas nacionales sobre el VHC estaban disponibles en 122 de los 194 Estados Miembros de la OMS. De éstos, la mayoría (n = 71/122, 58%) no contenía recomendaciones de política para las pruebas o el tratamiento en niños o adolescentes. De los 51 países con políticas, 24 tenían políticas específicas tanto para las pruebas como para el tratamiento, y eran principalmente de la región europea; 18 países sólo para la prueba del VHC (12 de ingresos altos o medios-altos); y 9 países sólo para tratamiento (7 de ingresos altos o medios-altos). 21 países proporcionaron recomendaciones de tratamiento específicas: 13 regímenes basados ​​en AAD recomendados para adolescentes ≥12 años y 6 aún recomendaban regímenes basados ​​en interferón / ribavirina.

Conclusiones

Existen importantes lagunas en los programas sanitarios para los niños y adolescentes infectados por el VHC. Se necesita una guía actualizada sobre las pruebas y el tratamiento con regímenes de AAD recientemente aprobados para los grupos de edad más jóvenes, a partir de los 3 años, en la mayoría de los países afectados.

Resumen principal

Hasta la fecha, el enfoque predominante de la respuesta global hacia la eliminación de la hepatitis C ha estado en las pruebas y el tratamiento de adultos. Se ha prestado mucha menos atención a las pruebas y el tratamiento en niños y adolescentes, aunque en 2018 se estima que 3,26 millones estaban infectados con el VHC. En esta revisión se muestra que muchos países no tienen una guía nacional sobre las pruebas y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes. Destaca la urgente necesidad de promover políticas y directrices actualizadas específicas para niños y adolescentes. 

Introducción

La infección por VHC es una causa importante de enfermedad hepática crónica y morbilidad y mortalidad asociadas en todo el mundo. A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2016, 71 millones de personas vivían con infección crónica por VHC, siendo los países de ingresos bajos-medios (PIBM) los más afectados de manera desproporcionada. En 2016, la OMS lanzó la Estrategia Global del Sector de la Salud (GHSS) sobre la hepatitis viral con el objetivo de eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública para 2030, definida como las reducciones en las muertes relacionadas con la hepatitis y las nuevas infecciones, en el 65% y el 90%, respectivamente. El GHSS promueve que los Estados miembros desarrollen planes estratégicos nacionales (NSP) para abordar la hepatitis viral, así como guías de práctica clínica (GPC). Desde esta llamada a la acción, cinco oficinas regionales de la OMS han desarrollado planes regionales específicos para la prevención y el control de las hepatitis víricas, y ha habido un aumento constante tanto de los planes nacionales como de las directrices nacionales para las pruebas y el tratamiento del VHC.

Hasta la fecha, la ampliación mundial en la detección y el tratamiento del VHC se ha centrado principalmente en los adultos, que soportan la mayor carga de morbilidad y mortalidad debido a la enfermedad hepática crónica. Se ha prestado mucha menos atención a las estrategias de prueba y tratamiento entre niños y adolescentes. Una revisión sistemática reciente estimó que 3,26 millones de niños y adolescentes vivían con infección crónica por el VHC en 2018: 23 países representan el 80% de esta carga mundial, y cuatro países: Pakistán, China, India y Nigeria representan más del 50%.

Las vías de transmisión, la progresión de la enfermedad y las indicaciones de tratamiento en los niños difieren de las de los adultos. A nivel mundial, la transmisión vertical es la principal vía de adquisición del VHC entre los niños, pero la transmisión también se produce a través de intervenciones médicas inseguras, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Aunque la incidencia de enfermedad grave o cirrosis en los niños es baja (2%), la progresión de la enfermedad hepática se produce en la infancia, y puede afectar la calidad de vida. El diagnóstico temprano puede ayudar al acceso oportuno al tratamiento, la prevención de la morbilidad a largo plazo y a prevenir la transmisión.

Antes de la disponibilidad de los antivirales de acción directa (AADs), existía un tratamiento limitado en niños seleccionados, con regímenes basados ​​en interferón que tenían tasas bajas de eliminación viral y efectos secundarios significativos. Los regímenes de AAD tienen altas tasas de curación y toxicidad mínima, y ​​ahora varios regímenes están aprobados para su uso en adolescentes y niños (a partir de los 3 años), lo que brinda la oportunidad para avanzar en el acceso a la atención y el tratamiento del VHC para los niños. En primer lugar, la reciente aprobación de varios regímenes de AAD para su uso en adolescentes (≥12 años), y ahora en niños de 3 años y, en segundo lugar, recomendaciones específicas para pruebas y tratamiento en niños y adolescentes en la guía de la OMS y de 4 sociedades profesionales.

Una evaluación de las políticas nacionales de VHC puede ayudar a identificar dónde existen barreras con respecto a la orientación global y las recomendaciones de las sociedades profesionales. Se han realizado varias encuestas y revisiones de los programas y políticas de prevención y control de las hepatitis virales a nivel mundial y regional, principalmente en Asia y Europa. Su alcance varió desde la recopilación de información sobre las respuestas nacionales a las hepatitis, a las perspectivas sobre el acceso al tratamiento y a la participación de la sociedad civil, pero ninguna incluyó preguntas específicas para niños o adolescentes. En la actualidad, tampoco existe una recopilación o notificación sistemática de datos sobre la cobertura de las pruebas y el tratamiento entre adolescentes y niños.

Se realizó una revisión global de las políticas de hepatitis C (tanto NSP como GPC) en los Estados Miembros de la OMS, para identificar políticas específicas y/o recomendaciones para pruebas y tratamiento en niños y adolescentes, y también de cribado en mujeres embarazadas. También revisamos las directrices de sociedades profesionales e internacionales para comparar. Nuestro objetivo fue identificar áreas de concordancia y discordancia en las políticas de pruebas y tratamiento, y resaltar las barreras críticas antes de la implementación de los AAD para niños.

Debate

En general, esta revisión de políticas mostró que, aunque muchos países han avanzado en el desarrollo de estrategias nacionales para la eliminación de las hepatitis víricas, existen brechas importantes en las políticas específicas para las pruebas y el tratamiento en niños y adolescentes. Aunque 122 de 194 (63%) Estados Miembros de la OMS tenían NSP y/o GPC sobre el VHC, de estos, sólo el 26% incluía recomendaciones sobre la detección del VHC en el embarazo y sólo el 42% tenía alguna política relacionada con las pruebas y/o el tratamiento del VHC en niños y/o adolescentes. Sólo 24 países incluyeron recomendaciones tanto para las pruebas como para el tratamiento de los niños en sus políticas nacionales. Al igual que con otros aspectos de la respuesta mundial a las hepatitis, se ha prestado poca atención al diseño de políticas que incluyan a niños y adolescentes, y las políticas a nivel de país siguen centradas en los adultos.

A quién hacer la prueba

Aunque la OMS recomienda el cribado de rutina en mujeres embarazadas si la prevalencia de la población general es del 2%, o si las mujeres embarazadas pertenecen a un grupo de alto riesgo, en las guías de la AASLD y la EASL recomiendan realizar pruebas a todas las mujeres embarazadas, en la mayoría de las políticas y directrices revisadas (74%) no incluían ninguna recomendación para la detección del VHC de rutina o dirigida durante el embarazo. Actualmente, el objetivo principal de las pruebas de detección del VHC en el embarazo es identificar a las personas que necesitan tratamiento después del parto o la lactancia para su propio beneficio de salud, así como priorizar las pruebas de los bebés expuestos al VHC. Es probable que se amplíen las pruebas de rutina de las mujeres embarazadas si los ensayos en curso establecen la seguridad del tratamiento con AADs durante el embarazo, lo que brindaría una oportunidad para el tratamiento inmediato de las madres y la prevención de la transmisión vertical del VHC.

Aunque hubo un gran consenso en las recomendaciones para las pruebas y el tratamiento de niños y adolescentes en las guías de la OMS y de la sociedad profesional, hubo heterogeneidad en las recomendaciones de las políticas de los países. La OMS recomienda la prueba del VHC para todos los niños, adolescentes y adultos en alto riesgo o con sospecha clínica de hepatitis viral crónica, las guías de las sociedades científicas recomiendan la prueba de todos los niños nacidos de mujeres infectadas con el VHC. Sólo el 34% de las políticas revisadas recomendaban realizar pruebas a los niños nacidos de madres infectadas por el VHC. Además y en particular, referido a otros grupos de niños y adolescentes potencialmente de alto riesgo (como los expuestos a intervenciones médicas en entornos con prácticas de inyección inseguras) sólo se incluyeron en las políticas de 5 países.

Algoritmos de diagnóstico para niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC

Las pautas de la OMS y las pautas de las sociedades científicas recomiendan realizar pruebas serológicas a los niños de madres infectadas con RNA-VHC en los niños después de los 18 meses. Aunque 42 países recomendaron realizar pruebas a los niños nacidos de madres con VHC, sólo 6 especificaron enfoques de diagnóstico diferencial basados ​​en el estado serológico y virológico de la madre. Esta falta de detalles es consistente con los hallazgos de una encuesta reciente de los Estados Miembros de la OMS que informó que aunque la mayoría de los países tienen políticas de pruebas, éstas no son necesariamente integrales, particularmente en lo que respecta a las poblaciones clave. Los métodos para identificar a los niños con el VHC adquirido verticalmente y el momento óptimo de las pruebas son necesarias dado que las prácticas actuales de detección e identificación de casos son inadecuadas durante el embarazo. Los hallazgos del presente estudio destacan una barrera en las estrategias de detección de los casos pediátricos, como es evaluar a los hermanos de los casos confirmados, ya que también pueden estar en riesgo de transmisión vertical o intrafamiliar.

A quién tratar

Las pautas de la OMS y de 4 sociedades profesionales recomiendan aplazar el tratamiento para los niños más pequeños hasta que se aprueben los regímenes de AAD para sus grupos de edad y tratar a los niños y adolescentes para los que los AAD están autorizados (a partir de los 3 años). Estas recomendaciones actualizadas aún no se reflejan en las políticas nacionales, y en 9 países todavía recomendaban tratar a los niños con regímenes basados ​​en interferón / ribavirina. Sólo 20 políticas de países recomendaron específicamente tratar a los adolescentes contra la infección por VHC.

Qué regímenes de medicamentos usar

Desde 2018, varios regímenes de AAD (sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir) han sido aprobados para su uso en adolescentes, y en septiembre de 2019 y marzo de 2020, dos regímenes de AAD fueron aprobados para su uso en niños desde 3 y 6 años de edad. Las guías de la OMS, así como 3 guías de la sociedad profesional, recomiendan sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir para el tratamiento de adolescentes. Sin embargo, en esta revisión sólo 13 países recomendaron AADs para el tratamiento de adolescentes. En la mayoría de las pautas se recomendó sofosbuvir / ledipasvir, y sólo 3 especificaron el uso de otros regímenes de AAD aprobados. Algunas pautas nacionales revisadas aquí son anteriores a estas recomendaciones de la OMS y a la autorización de los AAD para niños; por lo tanto, recomiendan regímenes más antiguos (basados ​​en interferón / ribavirina) para niños y existe una clara necesidad de actualizar las políticas.

Limitaciones de la revisión

Esta revisión tuvo varias limitaciones. Primero fueron las dificultades para acceder a información confiable y actualizada, ya que algunas directrices nacionales se estaban revisando durante el proceso de recopilación de datos. Cuando estuvieron disponibles, se revisaron estas directrices no publicadas o en borrador. La situación política puede haber cambiado desde entonces en algunos países. No se revisaron los documentos de política nacional relacionados con la salud general de los niños y los adolescentes que pueden haber incluido referencias a las hepatitis víricas. Esta revisión sólo abordó el estado actual de las políticas a nivel nacional y no a su nivel de adopción e implementación, que puede haberse retrasado. Por lo tanto, es importante tener cuidado al sacar conclusiones sobre la implementación y la prestación de servicios a partir de los datos incluidos.

¿Cuáles son las implicaciones políticas de los hallazgos presentados aquí?

Esta revisión ha demostrado que existen “barreras en las políticas de embarazo y pediatría” a nivel de país, que deben abordarse si se quieren lograr los objetivos de eliminación mundiales y regionales. Casi la mitad de los países con una alta carga pediátrica del VHC carecían de recomendaciones de políticas para las pruebas o el tratamiento de niños y adolescentes. Esto destaca la necesidad de una mayor promoción para garantizar que los países actualicen sus políticas y pautas para incluir la prueba y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes y brindar acceso a regímenes de AAD pangenotípicos. Los datos de estudios realizados en los EEUU indican que incluso cuando se identifica la infección materna por el VHC, la mayoría de los niños en riesgo de contraer el VHC adquirido verticalmente siguen sin hacerse la prueba a los 18 meses de edad. La atención médica es inadecuada y los niños expuestos al VHC deben ser identificados sistemáticamente para recibir asesoramiento, pruebas, tratamiento y seguimiento adecuados. La ausencia de políticas que describan estrategias de detección de casos para mujeres embarazadas y niños contribuye a la alta proporción de niños con VHC que permanecen sin diagnosticar.

También existe la necesidad de actualizar las pautas de la OMS y de la sociedad profesional para incluir estrategias apropiadas de detección de casos en niños y adolescentes, y recomendaciones para el uso de regímenes de AAD en adolescentes y grupos de edad más jóvenes. Esto puede facilitarse aprovechando las actividades prenatales y maternas existentes y servicios de salud infantil para llegar a mujeres embarazadas y niños, con una recopilación de ejemplos de buenas prácticas identificadas en la búsqueda de casos y el tratamiento de niños. Los recientes avances en estudios clínicos de diferentes regímenes de AAD en adolescentes y niños y la aprobación regulatoria junto con el desarrollo de formulaciones pediátricas para menores de 6 años brindan una oportunidad para incluir a los niños de manera más integral en la respuesta global de eliminación de la hepatitis.

Veinte países tenían políticas que incluían una amplia recomendación de “tratar a todos” para el VHC, pero sin pautas específicas para el tratamiento de niños o adolescentes. Otros 33 países indicaron específicamente que los niños y/o adolescentes podrían recibir tratamiento para la infección por el VHC.

 

Fuente: JHEP Reports 2021

Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2021.100227

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Diseño de un modelo para estimar la prevalencia global del VHC entre las mujeres en edad fértil en 2019

Diseño de un modelo para estimar la prevalencia global del VHC entre las mujeres en edad fértil en 2019

Las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) representan casi una cuarta parte de la población mundial. Con una tasa global de fertilidad de 2 a 4 nacimientos por mujer, la salud de muchas mujeres en este grupo está indisolublemente ligada al bienestar de los recién nacidos, especialmente considerando la posible transmisión vertical del virus de la hepatitis C (VHC).

Introducción

En el caso de las mujeres portadoras del RNA-VHC que quedan embarazadas, la transmisión perinatal ocurre en aproximadamente el 5% de las personas. Se estima que 224.000 niños de 0 a 2 años están infectados con el VHC en todo el mundo; sin embargo, actualmente no se dispone de una intervención exitosa para prevenir la transmisión vertical. Aunque los antivirales de acción directa (AADs) tienen una eficacia del 95 al 99% para curar el VHC, no se recomienda su uso durante el embarazo porque los datos de seguridad y eficacia son escasos. Además, no existen datos que orienten el tratamiento durante la lactancia. Debido a estas barreras considerables para el tratamiento del VHC en el periparto y el posparto, las mujeres en edad fértil podrían considerarse una población clave para la detección y prevención.

En algunas áreas, como los EEUU, se cree que el aumento en el uso de drogas inyectables entre las mujeres en edad fértil ha aumentado la incidencia de infección por VHC en esta cohorte y sus hijos. De 2011 a 2016, la positividad de anticuerpos anti-VHC aumentó en un 36% en mujeres en edad fértil y en un 13% en niños menores de 5 años en los EEUU. A nivel mundial, se estima que 3,2 millones de mujeres de entre 15 y 64 años se inyectan drogas y, en 2015, las personas que se inyectan drogas representaron 6,063.500 (8,5%) de las 71,146.000 infecciones virémicas por VHC. Los brotes de transmisión aislados y la reutilización de equipos médicos o dentales también provocan infecciones entre las mujeres en edad fértil.

Además, las mujeres embarazadas con infección por el VHC que también tienen trastornos por consumo de sustancias o cirrosis hepática tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones, materna y fetal. Curar la enfermedad antes del embarazo podría reducir de forma doble la transmisión vertical y horizontal del VHC. Los resultados de la infección crónica por el VHC, como el daño hepático, pueden tardar 20 años en desarrollarse después de la infección. La edad promedio de las personas que se inyectan drogas coincide con la edad reproductiva promedio, lo que significa que, en ausencia de una campaña de detección integral o universal, la transmisión asintomática (incluida la vertical) puede continuar sin ser detectada, especialmente entre las poblaciones de mujeres en alto riesgo.

La carga del VHC es un problema de salud mundial ya que la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el hígado continúan aumentando. Hasta la fecha, la prevalencia del VHC se ha evaluado en la población general y en grupos con alto riesgo de infección, ya conocidos como las personas que viven con el VIH y la hepatitis B, o ambas, y personas que se inyectan drogas. Sin embargo, las estimaciones son escasas para otras poblaciones clave, incluidas las mujeres en edad fértil. Las principales organizaciones de atención de la salud de todo el mundo están trabajando para alcanzar los objetivos de eliminación de 2030 para la incidencia, el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad del VHC. Para centrar el problema, es necesario calcular el número mundial de infecciones virémicas por el VHC entre mujeres en edad fértil e identificar los puntos críticos en cada región, referentes a la enfermedad, a los planes de detección y al tratamiento.

El objetivo de este trabajo era combinar una búsqueda bibliográfica, el diseño de un modelo en base a la información y una extrapolación para estimar la prevalencia global del VHC virémico entre las mujeres en edad fértil en 2019.

Contexto

El tratamiento para la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) durante el embarazo aún no ha sido aprobado; sin embargo, las intervenciones dirigidas específicamente a las mujeres, especialmente aquellas en edad fértil (15 a 49 años), podrían prevenir la transmisión vertical y la propagación comunitaria. Para evaluar el impacto de tales intervenciones, se necesitan mejores estimaciones sobre la prevalencia en este grupo. Nuestro objetivo fue estimar la prevalencia global del VHC virémico en 2019 entre las mujeres en edad fértil.

Métodos

En este estudio para el diseño del modelo, se utilizaron modelos previamente desarrollados para 110 países ​​con datos demográficos y epidemiológicos del VHC específicos de cada país. Se hizo una revisión de la literatura, buscando en PubMed y Embase, los estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de junio de 2018, que informaron de la prevalencia de anticuerpos del VHC o virémica en mujeres en edad fértil. Los estudios de la revisión de la literatura y los estudios en modelos se compararon mediante el uso de un sistema de puntuación de la calidad de los datos. Se usaron estos modelos de carga de enfermedad por VHC para calcular la prevalencia de VHC virémica en 2019 en mujeres en edad fértil. En países sin un modelo, la prevalencia fue extrapolada por región según la Carga Global de Enfermedad (GBD, en sus siglas en inglés).

Recomendaciones

Se estima que 14,860.000 (intervalo de incertidumbre del 95%) mujeres de 15 a 49 años tenían infección por VHC en todo el mundo en 2019, lo que corresponde a una prevalencia virémica de 0 al 78%. A nivel mundial, la prevalencia del VHC aumentó con la edad, pasando de 0 a 25%, en mujeres de 15 a 19 años a 1 a 21%, en mujeres de 45 a 49 años. China (16% del total de infecciones) y Pakistán (15%) tuvieron el mayor número de infecciones virémicas, pero la prevalencia virémica fue más alta en Mongolia (5 a 14%) y en Burundi (4 a 91%). De los países con 500 casos o más, la prevalencia virémica más baja se observó en Chile (0,07%). Entre las regiones detectadas por el sistema GBD, Europa del Este tuvo la prevalencia virémica más alta (3 al 39%). Por región de la OMS, la región del Mediterráneo Oriental tuvo la mayor prevalencia virémica (1 al 75%).

Interpretación de los resultados

La mayoría de las investigaciones sobre la carga de enfermedad por VHC entre mujeres de 15 a 49 años se centra en mujeres embarazadas. Utilizando modelos, este análisis proporciona estimaciones mundiales y nacionales de la prevalencia del VHC en todas las mujeres en edad fértil. Estos datos pueden informar para mejorar las estrategias de diagnóstico y tratamiento antes de la concepción para reducir así la transmisión vertical y la carga total de enfermedad.

Resultados

Se identificaron 2.108 estudios en la búsqueda bibliográfica, de los cuales 455 cumplieron con los criterios de elegibilidad para una revisión de texto completo. 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y tenían un modelo de país o territorio basado en estudios de prevalencia o extrapolaciones disponibles para comparación. 34 (83%) de los 41 estudios comparativos informaron sobre la prevalencia medida por anticuerpos anti-VHC, 38 (93%) estudios incluyeron mujeres embarazadas o en período de posparto, y sólo cinco (12%) se realizaron a nivel nacional y se consideraron generalizables a la población objetivo (mujeres de 15 a 49 años). Las estimaciones de prevalencia en dos (40%) de cinco estudios comparativos realizados a nivel nacional y en tres (23%) de 13 estudios comparativos realizados en un solo centro, un hospital o una clínica, se aceptaron dentro del rango de datos modelados. No se determinó que ninguno de los 41 estudios de comparación fuera de mayor calidad que las entradas del modelo actual para la prevalencia en la población objetivo y, por lo tanto, no se reemplazó ningún estudio modelo.

Los datos de la prevalencia del VHC virémico en mujeres en edad fértil estaban disponibles para todos los países excepto en la República Democrática del Congo, cuya prevalencia se aproximó mediante el uso de datos de prevalencia para personas de 0 a 14 años y para personas de 40 años o más. 74 (67%) de los 110 estudios utilizados en los modelos no estratificaron la prevalencia específica por edad y por sexo. Para estos países, se aplicó una razón de prevalencia por sexo en la distribución de la prevalencia por edad para estimar la prevalencia en mujeres de todas las edades en el año del informe.

La prevalencia mundial de VHC virémica en 2019 en mujeres de 15 a 49 años se estimó en 0 a 78%, correspondiente a 14,860.000 de mujeres infectadas. Se dispuso de modelos específicos del país o del territorio para 13-15 millones (88%) de este número estimado de mujeres infectadas. Por ejemplo, a nivel mundial, el número y la prevalencia de infecciones por VHC aumentaron con la edad. El mayor aumento se produjo entre las cohortes más jóvenes, con casi el doble de infecciones entre las mujeres de 20 a 24 años comparando con las mujeres de 15 a 19 años.

Casi la mitad de las infecciones virémicas por VHC en mujeres en edad fértil se concentraron en cuatro países: China (16% del total de infecciones), Pakistán (15%), Rusia (9%) e India (8%). Sin embargo, la prevalencia virémica fue más alta en Mongolia, Burundi, Gabón y Uzbekistán. De los países con 500 casos o más, la prevalencia virémica fue más baja en Chile, los Países Bajos y Japón. Entre las regiones según los datos del GBD, Europa del Este (3-39%) y Asia central (3-25%) tuvieron las estimaciones de prevalencia virémica más altas. De los diez países con mayor prevalencia virémica, cuatro son de Asia central (Mongolia, Uzbekistán, Kirguistán y Kazajstán). Las estimaciones de alta prevalencia en Mongolia y Uzbekistán influyeron mucho en las estimaciones de prevalencia para la región de Asia central.

Por región de la OMS, las estimaciones de prevalencia más altas fueron para la región del Mediterráneo oriental, principalmente Pakistán (que representa el 70% del total de los casos regionales), y la región europea, principalmente Rusia (que representa el 45% del total de casos regionales). La prevalencia estimada del VHC también aumentó a medida que disminuyó el nivel de ingresos. La prevalencia virémica estimada entre las mujeres en edad fértil en las economías de ingresos bajos y medios-bajos fue casi 1,2 veces mayor que las estimaciones para las economías de ingresos medios-altos y casi 2,5 veces mayor que las estimaciones para las economías de ingresos altos.

Debate

Aproximadamente 3,85 mil millones de mujeres tienen entre 15 y 49 años, lo que representa la mitad de la población mundial. Se estima que existen 71 millones de personas con infección por VHC en todo el mundo, y aproximadamente el 21% de la población mundial infectada por el VHC son mujeres en edad fértil. China, Pakistán, Rusia e India representan casi la mitad de las infecciones virémicas mundiales en mujeres en edad fértil; estos países albergan al 42% de la población mundial, por lo que ya se esperaba un elevado número total de casos. En la evaluación del total de infecciones virémicas en la población adulta en 2015 también se encontró que China, Pakistán, Rusia e India estaban entre los cinco países principales, en consonancia con los resultados que se presentan aquí. En 2015, Egipto era el cuarto país del mundo con el número más alto de infecciones; sin embargo, desde entonces el país ha dado pasos considerables para reducir la carga de enfermedad por el VHC, lo que se refleja en los resultados de este análisis. A pesar de los altos recuentos de casos, China e India tienen una prevalencia del VHC relativamente baja. El número total de infecciones fue similar entre China y Pakistán y entre Rusia e India, pero China e India tienen entre seis y diez veces más mujeres de entre 15 y 49 años que Rusia e India. La edad en Mongolia y Burundi se debe principalmente a una alta prevalencia total en el país.

A nivel regional, el consumo de drogas inyectables es probablemente un factor importante de la alta prevalencia del VHC en Europa del Este. La prevalencia del VHC entre las personas que se inyectan drogas en esta región es de 40% a 80%. En un análisis de 2020, la Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades estimó que la prevalencia del VHC en niños de 0 a 2 años en Europa del Este era aproximadamente de 4 a 10 veces mayor que en otras regiones europeas, lo que implica niveles más altos de transmisión vertical en esta región que en las regiones vecinas y se alinea con los resultados de este análisis. La alta prevalencia del VHC estimada para mujeres en edad fértil en Asia central se debe a una alta prevalencia total del VHC reportada en Mongolia, Uzbekistán, Kirguistán y Kazajstán. Además, la relación entre el aumento del número de casos, el aumento de la prevalencia y el aumento de la edad fue evidente en todo el mundo; esta tendencia no estaba relacionada con el año de la recopilación de datos y probablemente esté relacionada con una exposición acumulativa de factores de riesgo a medida que las personas envejecen.

Las recomendaciones para realizar pruebas de rutina del VHC entre mujeres en edad fértil son inexistentes e, incluso entre los países de altos ingresos, la detección perinatal del VHC es poco común. Sólo tres de los 26 países de la UE realizan de forma rutinaria la detección del VHC perinatal. La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC) comenzaron a recomendar la detección perinatal a principios de 2020. Sin embargo, debido a que la detección basada en el riesgo permanece vigente para la población general de mujeres en edad fértil y no se recomienda el tratamiento durante el embarazo, la transmisión vertical no se reducirá bajo estas nuevas pautas. Además, el cribado basado en el riesgo puede conducir a un infradiagnóstico en comparación con el cribado universal, especialmente para las personas que adoptan conductas de alto riesgo, como el uso de drogas inyectables.

En muchos países de bajos ingresos, las mujeres siguen teniendo barreras para acceder a la atención médica debido a la desigualdad debido al género, que puede limitar la movilidad física a las clínicas, los recursos financieros y la toma de decisiones para buscar y acceder a la atención. La literatura publicada también sugiere que las tendencias sobre la edad del embarazo varían ampliamente según el país y la región. Los embarazos de adolescentes (15-18 años) son más comunes en las comunidades marginadas, influenciadas por la pobreza, la falta de acceso a la educación y las escasas oportunidades de empleo. Se estima que 722.000 mujeres jóvenes de 15 a 19 años están infectadas con el VHC en todo el mundo, con la prevalencia más alta en los países de ingresos medios y bajos. Para estas mujeres jóvenes y otras mujeres que enfrentan barreras para acceder a la atención médica, el embarazo puede ser la única vez que participan en el sistema de atención médica. En estas situaciones, el embarazo representaría la mejor oportunidad para la prueba del VHC y la vinculación a la atención médica de las personas infectadas. El VHC también puede pasarse por alto en los exámenes de salud pediátricos, y muchas mujeres desconocen su estado de infección antes de las pruebas prenatales.

El examen periparto podría mejorar la aceptación del tratamiento posparto, lo que evitaría la transmisión en embarazos futuros. En todo el mundo, el 87% de las embarazadas acceden a la atención prenatal al menos una vez; sin embargo, las tasas de acceso caen hasta un 20% en algunos países del sudeste asiático y a un 30% en algunos países de África. Las oportunidades de vinculación asociada al embarazo con la atención en estas regiones son, por lo tanto, limitadas y la detección en el punto del trabajo de parto y el parto se podría considerar. Después del éxito de campañas específicas (por ejemplo, cohorte de nacimiento o cribado de riesgo), se ha propuesto el cribado universal de mujeres embarazadas porque este cribado podría diseñarse de manera similar y también tener éxito; sin embargo, no existen propuestas de este tipo para evaluar a las mujeres en edad fértil. No obstante, incluso para los pacientes examinados y diagnosticados con éxito, persisten barreras adicionales para la cura, incluida la vinculación con la atención, la aprobación del tratamiento, el coste del tratamiento y la posibilidad de reinfección.

Hasta donde sabemos, este estudio presenta las primeras estimaciones de la prevalencia del VHC virémico en mujeres en edad fértil a nivel regional y mundial. La mayoría de los estudios nacionales sobre la prevalencia del VHC entre mujeres de 15 a 49 años se centraron en mujeres embarazadas, en particular en aquellas que buscan atención prenatal, y no abarcaron a todas las mujeres embarazadas que no acceden a la atención médica o a mujeres no embarazadas. La escasez de investigaciones realizadas en mujeres en edad fértil refleja la dificultad de diagnosticar y tratar a las mujeres fuera de los controles asociados al embarazo.

Este estudio se basa en modelos anteriores para estimar la prevalencia mundial del VHC, cuando estuvieron disponibles, los modelos se actualizaron con nuevos resultados epidemiológicos hasta el 7 de julio de 2020. Se consultó a expertos locales; en el caso de Egipto, esta consulta dio como resultado una clasificación relativa de la carga de morbilidad más baja que la proyectada según los datos de 2015.

Las limitaciones del modelo y su extrapolación, tal como se utilizan en este análisis, se han abordado anteriormente y la mayoría se relacionan con la disponibilidad de datos. En primer lugar, la mayoría de las estimaciones de prevalencia utilizadas en los modelos proceden de estudios que informaron únicamente sobre pruebas de anticuerpos anti-VHC; por lo tanto, a los datos de anticuerpos se les aplicaron las tasas de viremias específicas del país o del territorio previamente identificadas. Aunque el año de estimación de la tasa virémica puede diferir del año de estimación de la prevalencia, ninguno de estos estudios informó datos recopilados antes de que los tratamientos antivirales de acción directa estuvieran disponibles en la mayoría de las naciones en 2017, por lo que los avances recientes en el tratamiento probablemente no influyeron en esta estadística.

En segundo lugar, consideramos que las estimaciones de prevalencia en los cinco modelos de países que utilizan datos de 2017 (Armenia, Brasil, Chile, Ruanda y Tayikistán) podrían verse afectadas por los esfuerzos de eliminación. Finalmente, los datos de prevalencia no se estratificaron por sexo para el 67% de los modelos, por lo que se usó la que creemos es la mejor opción; aplicamos una proporción específica por sexo a los datos de prevalencia de la literatura publicada y, en muchos casos, del mismo estudio que la estimación de prevalencia original. A pesar de estas limitaciones, los modelos específicos del país o del territorio estaban disponibles para el 88% de la población mundial de las mujeres en edad fértil que se estima que tienen viremia por VHC, lo que da estimaciones más precisas que las que se pueden adquirir con extrapolaciones regionales.

Las mujeres en edad fértil deben considerarse una población clave a la que dirigirse para la prevención del VHC debido al potencial de transmisión vertical y al aumento del uso de drogas inyectables con el tiempo entre algunos miembros de este grupo demográfico. La detección del VHC podría ofrecerse durante las visitas ginecológicas de rutina para la población general de mujeres y durante las citas prenatales y ginecológicas para las mujeres embarazadas. Además, el cribado prenatal universal podría resultar un método eficaz para prevenir la transmisión vertical en embarazos futuros, si la madre recibe tratamiento posparto. Este método podría ser particularmente útil en países con altas tasas de natalidad o escaso acceso a recursos de planificación familiar y anticoncepción. Proporcionar una estimación confiable de la prevalencia del VHC en mujeres en edad fértil debería permitir a los gobiernos nacionales, las agencias de salud globales y los grupos de pacientes crear mejores estrategias de prueba y tratamiento para reducir la transmisión vertical y la carga total de enfermedad.

 

Fuente: thelancet.com

Referencia: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30359-9 (publicado el 27 de enero de 2021)

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Aprovechemos la vacuna contra el SARS-CoV-2 para detectar la hepatitis C en España, en Europa y en todo el mundo

Aprovechemos la vacuna contra el SARS-CoV-2 para detectar la hepatitis C en España, en Europa y en todo el mundo

Desde 2015, España cuenta con un plan estratégico nacional para combatir la hepatitis C (VHC) y ha sido reconocido como uno de los países mejor posicionados del mundo para lograr la eliminación del VHC.

Las estrategias innovadoras (por ejemplo, diagnóstico en un solo paso, sistemas de alerta de laboratorios de microbiología, diagnósticos en el lugar de atención y vías de atención al paciente simplificadas) han reducido sustancialmente el retraso entre el diagnóstico y el tratamiento al mejorar en gran medida la vinculación con la atención mediante enfoques más centrados en el paciente. A principios de 2020, la eliminación del VHC parecía estar al alcance, pero la pandemia de COVID-19 ha descarrilado este progreso en España y en el resto del mundo. Además, la infección por SARS-CoV-2 ha exacerbado las desigualdades en salud; y muchos pacientes con VHC están marginados y, por lo tanto, son muy vulnerables.

El impacto real de la pandemia de COVID-19 sigue siendo desconocido, pero los programas de VHC, desde esfuerzos de microeliminación hasta campañas de concienciación más amplias, se han estancado. Leemos con interés el artículo de Blach S et al. recientemente publicado donde evalúan el impacto del COVID-19 en los esfuerzos globales de eliminación del VHC. Con base en modelos matemáticos, los autores sugieren que una pausa de 1 año en los programas de eliminación del VHC podría resultar en un exceso de 72.300 muertes relacionadas con el hígado y 44.800 casos de cáncer de hígado en exceso a nivel mundial durante los próximos diez años. En esta misma línea, Buti M et al. han modelado recientemente la magnitud del impacto sobre la carga del VHC por el retraso en su diagnóstico y tratamiento en España, mostrando también un marcado aumento de la morbimortalidad relacionada con el VHC. Blach S y col. llegan a la conclusión de que la atención debería volver a centrarse en los programas de eliminación de las hepatitis tan pronto como sea seguro hacerlo. Creemos que ese es el momento y debemos y podemos combatir las amenazas duales del SARS-CoV-2 y la infección por el VHC de forma conjunta, como se ha sugerido recientemente.

La mayoría de la población europea se vacunará contra el SARS-CoV-2 durante 2021. Esto representa una gran oportunidad para combinar la detección del VHC con los esfuerzos de vacunación contra COVID-19 y puede permitirnos alcanzar dos objetivos con una sola inyección: eliminar una epidemia lenta y mortal, el VHC; y mitigar una pandemia rápida y mortal, COVID-19. Gracias a las pruebas de detección del VHC en el lugar de atención, en particular mediante la prueba de la gota de sangre seca, este enfoque no implica problemas logísticos importantes ni costes adicionales importantes para las campañas de vacunación. De hecho, se ha demostrado que las estrategias de detección del VHC son rentables en todas las cohortes de edad. Los 15-20 minutos que los pacientes esperan después de la vacunación son un momento ideal para realizar la prueba del VHC.

Si bien existen otras afecciones de salud que también pueden justificar la realización de pruebas vinculadas con las pruebas de COVID-19 y la vacunación, y esto debe determinarse a nivel local, argumentamos que se debe considerar el VHC dado el compromiso mundial (asumido por la OMS) de eliminar el VHC como un amenaza para la salud pública para 2030. Es necesario renovar el impulso y, dado el reto actual para llegar tanto a la población en general como, en particular, a las poblaciones marginadas, esta es una oportunidad única. El campo del VHC está trabajando para llegar a poblaciones de difícil acceso como son las personas que se inyectan drogas y algunas poblaciones migrantes. Se pueden aprovechar los conocimientos y la experiencia de la comunidad en el control de la hepatitis C, con los esfuerzos para combatir la infección por COVID-19 y esta sería una relación mutuamente beneficiosa. Es fundamental vacunar a tantas personas como sea posible, y llegar a las poblaciones vulnerables siempre es un reto pero siempre será posible si las partes comprometidas e involucradas están interesadas.

Teniendo en cuenta este enfoque de salud pública, y con el objetivo de prevenir el aumento de las inequidades sociales y el retraso en la eliminación del VHC, 17 sociedades científicas y asociaciones de pacientes españolas, que forman parte de la Alianza Española para la Eliminación de las Hepatitis Virales (AEHVE), han emitido un comunicado de posicionamiento haciendo un llamado en España para aprovechar esta oportunidad histórica y: 1) revitalizar la gestión del VHC, incluido el diagnóstico, las derivaciones y el inicio del tratamiento; 2) reiniciar inmediatamente los programas de microeliminación del VHC, en particular aquellos dedicados a poblaciones marginadas; y 3) ofrecer pruebas de detección de hepatitis B y C a cualquier persona que se someta a un diagnóstico serológico de SARS-CoV-2. La declaración de posicionamiento de la AEHVE está en consonancia con el documento de posicionamiento publicado por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas.

Esta ambiciosa propuesta ya ha dado sus frutos: en un estudio piloto en una región del norte de Italia. Giacomelli et al incluyeron un cribado rápido del VHC en 2.505 sujetos durante un programa de cribado serológico masivo del SARS-CoV-2. Detectaron 72 sujetos (2,9%) con anticuerpos contra el VHC, la mayoría desconocía su estado serológico. Y hay otro ejemplo inspirador en Cantabria, una región del norte de España, donde se pondrá en marcha una iniciativa pionera para crear una cohorte de población polivalente para la investigación clínica aprovechando la campaña de vacunación COVID-19. En esta cohorte, la infección por VHC se probará en 50.000 sujetos con el apoyo y la colaboración de las autoridades políticas y sanitarias locales. Este es un buen ejemplo de la implementación de medidas de salud pública durante la pandemia. Ahora debemos pasar urgentemente de posicionarnos a tomar medidas concretas para promover los esfuerzos de eliminación del VHC. Vincular la detección del VHC con la vacunación contra el SARS-CoV-2 es uno de ellos.

 

Fuente: Journal of Hepatology

Referencia: Crespo J, Lazarus JV, Iruzubieta P, García F, García-Samaniego J, On behalf of the Alliance for the Elimination of Viral Hepatitis in Spain, Let’s leverage SARS-CoV2 vaccination to screen for hepatitis C screening in Spain, in Europe, around the world, Journal of Hepatology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.03.009.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

La eliminación de la hepatitis vírica como prevención del cáncer de hígado

La eliminación de la hepatitis vírica como prevención del cáncer de hígado

El Día Mundial contra el Cáncer se celebra el 4 de febrero de cada año. Naranjargal Dashdorj, es cofundadora y directora ejecutiva de la Fundación Onom, en Mongolia y en este artículo nos cuenta cómo la eliminación de la hepatitis vírica está desempeñando un papel vital en la reducción de las muertes por cáncer de hígado en Mongolia y por qué es hora de que todos los países del mundo emprendan la lucha contra las hepatitis.

La hepatitis viral es una de las principales causas de cáncer de hígado, uno de los cinco cánceres más mortales, pero la mayoría de los países no mencionan la hepatitis dentro de las estrategias contra el cáncer. No se da importancia a la administración de la vacuna contra la hepatitis B, el acceso al tratamiento de la hepatitis B y a los tratamientos curativos de la hepatitis C, ni a las medidas de prevención conocidas, los servicios de reducción de daños en los usuarios de drogas ni a la prevención de la transmisión materno-infantil. Éstas son oportunidades perdidas para ayudar a prevenir miles de muertes por cáncer de hígado en todo el mundo.

En mi propio país, Mongolia, conocemos muy bien el vínculo entre las hepatitis y el cáncer de hígado. Mongolia sufre la tasa más alta de cáncer de hígado del mundo, aproximadamente 12 veces más que el promedio mundial. El 15% de todas las muertes en Mongolia se deben a cáncer de hígado y a cirrosis hepática. El mayor factor contribuyente es la epidemia de hepatitis en el país, que fue causada en parte por el uso de jeringuillas médicas sin esterilizar en los años setenta y ochenta.

El Gobierno sabía que había un problema de hepatitis vírica en Mongolia y comenzó la vacunación universal contra la hepatitis B en 1991. A pesar de los esfuerzos de vacunación, todavía había 400.000 personas que vivían con hepatitis viral crónica B, C y D (Delta) en un país de 3 millones de personas. Con tantos afectados por hepatitis y cáncer de hígado, era fundamental que los responsables de la gestión de políticas de salud consideraran la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las hepatitis víricas como una prioridad. Mi organización, la Fundación Onom, dirigió un llamamiento a la acción, desde la comunidad, al Gobierno para hacer más para tratar a las personas que viven con hepatitis vírica en Mongolia.

Convencimos a todos los partidos políticos para que se comprometieran con la eliminación de las hepatitis víricas en sus manifiestos. Después de las elecciones, abogamos por la implementación del compromiso del Gobierno con el manifiesto y trabajamos con el Gobierno para implementar una estrategia de eliminación de la hepatitis utilizando financiación nacional. Desde entonces, se han examinado casi dos millones de personas para detectar hepatitis y más de 50.000 personas se han curado de la hepatitis C. Sin embargo, Mongolia sigue liderando a nivel global la mortalidad por cáncer de hígado por cada 100.000 habitantes. La cirrosis hepática y el cáncer de hígado inducidos por hepatitis C están en declive, debido al eficaz tratamiento con antivirales de acción directa (AADs) y su mejor disponibilidad en Mongolia.

Lamentablemente, no hay mucha mejora en la historia de la hepatitis B. Pero actualmente, la coinfección crónica por hepatitis B y D está causando mucha angustia. La coinfección crónica por hepatitis B y D es la forma más grave de hepatitis viral y tiene riesgos mucho más altos, incluido un aumento de nueve veces del riesgo de cáncer de hígado en comparación con la infección por hepatitis B sola. Esto pone de relieve la urgente necesidad de mejorar la atención a los pacientes con hepatitis, no sólo en Mongolia sino en todo el mundo.

Para alcanzar este importante objetivo, aún nos queda mucho para ver una mayor disminución en la mortalidad por cáncer de hígado y reducir la carga financiera sobre el sistema de salud del país causada por los tratamientos y los trasplantes causados por el cáncer de hígado.

Todos los países deben integrar la eliminación de las hepatitis en las estrategias y programas de salud contra el cáncer. Creemos que las pruebas, el tratamiento y la prevención de las hepatitis son tan eficaces e importantes como fomentar un estilo de vida saludable, estrategias contra el tabaquismo y la obesidad para prevenir las muertes por cáncer. Por lo tanto, también iniciamos programas como Smoke Free Mongolia y Better Hearts, (Mongolia libre de humo y Mejorar los corazones) para crear conciencia sobre un estilo de vida saludable en general.

Los activistas para concienciar sobre la salud tienen un papel importante que desempeñar para garantizar que las estrategias contra el cáncer a nivel mundial, nacional y regional aborden las hepatitis y reduzcan la carga del cáncer de hígado.

Debemos alzar nuestras voces. Al igual que en Mongolia, se necesitará tenacidad, determinación, organización y movilización para que se produzca el cambio. Por el bien de todos aquellos que sufren innecesariamente, ahora es el momento de actuar.

 

Autora: Naranjargal Dashdorj, MD, PhD

Fuente: hepVOICE en-feb 2021

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Cirugía bariátrica y riesgo posterior de cirrosis relacionada con la ingesta de alcohol

Cirugía bariátrica y riesgo posterior de cirrosis relacionada con la ingesta de alcohol

La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz y aceptado para pacientes obesos seleccionados, no obstante existe poca información sobre el efecto de la ingesta excesiva y dañina de alcohol después de este tipo de intervenciones.

El objetivo de este artículo fue determinar si la cirugía bariátrica se asocia con un mayor riesgo de cirrosis relacionada con el alcohol (CA).

Métodos

Se realizó un análisis observacional retrospectivo de un grupo de personas obesas que presentaron documentos administrativos de seguros relacionados con su trabajo, de 2008 a 2016. Se incluyeron las personas con códigos diagnósticos para cirugía bariátrica. El objetivo principal fue conocer el riesgo de CA y el secundario fue establecer el riesgo de ingesta dañina de alcohol. La cirugía bariátrica se dividió en antes de 2008 y después de 2008 para dar cuenta de los pacientes que se sometieron a un procedimiento durante el período de estudio. Se utilizaron modelos estadísticos de riesgos, utilizando edad, cirugía bariátrica y sexo.

Resultados

Entre 2008 y 2016, se sometieron a cirugía bariátrica 194.130 personas, mientras que antes de 2008, fueron 209.090 los pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica. La edad fue de 44,1 años, el 61% eran mujeres y el tiempo promedio de seguimiento fue de 3,7 años. En 4.774 (0,07%) se desarrolló cirrosis en relación con alcohol, CA. El riesgo general de CA fue menor para los que recibieron gastrectomía en manga y bandas laparoscópicas durante el período de estudio, la ingesta dañina de alcohol aumentó en los receptores de gastrectomía en manga asociada a Y de Roux. En las personas que se sometieron a cirugía bariátrica antes de 2008, las mujeres tenían un mayor riesgo de CA y de ingesta dañina de alcohol en comparación con las mujeres sin cirugía bariátrica.

Conclusiones

La cirugía bariátrica se asocia con una disminución del riesgo de CA a corto plazo, pero con un riesgo potencial aumentado de CA a largo plazo en las mujeres. La vigilancia postoperatoria sobre la ingesta individual de alcohol es necesaria para reducir este riesgo.

Resumen principal

La cirugía para bajar de peso es eficaz para el tratamiento de la obesidad, pero se ha demostrado que aumenta la ingesta de alcohol en el posoperatorio, lo que podría explicar el riesgo más elevado de enfermedad hepática relacionada con el alcohol. En este artículo se examinan el riesgo de cirrosis relacionada con el alcohol y la ingesta dañina de alcohol en una cohorte de pacientes que tenían un seguro privado y se encontró que el riesgo a corto plazo de cirrosis relacionada con el alcohol después de la cirugía bariátrica se redujo, pero el riesgo de ingesta dañina de alcohol aumentó. A largo plazo, se confirmó que aumentaba el riesgo de cirrosis relacionada con el alcohol, especialmente en las mujeres.

Introducción

La epidemia de obesidad en los Estados Unidos (EEUU) ha aumentado la demanda de soluciones para perder peso. Como resultado, la cirugía bariátrica se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos comunes realizados para el tratamiento de la obesidad. En los EEUU, la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux es el tipo más frecuente de las intervenciones, siendo cada vez menos frecuente la intervención tipo banda gástrica ajustable. Los resultados a largo plazo suelen indicar una pérdida de peso duradera y una mejora en la calidad de vida, y también mejoran factores de riesgo metabólico, como la diabetes y la hipertensión. Si bien muchos pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen hígado graso, incluida la esteatohepatitis no relacionada con el alcohol (NASH), aquellos que pierden el 10% o más de su peso corporal después de la derivación gástrica pueden ver disminuciones sustanciales no sólo en la esteatosis sino también en la fibrosis hepática, lo que normalmente se esperaría que los pacientes de cirugía bariátrica estuviesen protegidos de alguna forma frente a la cirrosis, al menos a corto plazo.

Si bien las complicaciones relacionadas con la obesidad parecen mejorar con el tiempo, tras la cirugía bariátrica la ingesta dañina de alcohol antes y después de la cirugía bariátrica es una preocupación clínica creciente que lleva a recomendaciones para la detección preoperatoria del exceso de ingesta de alcohol. A pesar de estos esfuerzos para descartar en los pacientes la ingesta dañina de alcohol antes de la cirugía, múltiples estudios documentan tasas de trastorno por exceso de ingesta de alcohol y uso de drogas, en el período postoperatorio que oscilan entre el 7% y el 33%. Sin embargo, el efecto de la cirugía bariátrica sobre el riesgo subsiguiente de cirrosis relacionada con el alcohol (CA) no está claro, ya que hay pocas cohortes prospectivas longitudinales bien caracterizadas de seguimiento tras la cirugía bariátrica y con suficiente tiempo de seguimiento para evaluar si se desarrolla una cirrosis. Un factor clave podría radicar en las alteraciones del metabolismo del alcohol después de la derivación gástrica en Y de Roux y la gastrectomía en manga, por lo que tras una dosis de alcohol puede dar niveles máximos de alcohol en sangre, un tiempo de eliminación de alcohol más prolongado y mayores niveles de intoxicación subjetiva. Se ha planteado la hipótesis de que un mecanismo potencial para estas diferencias observadas es la derivación-interrupción del enzima gástrico alcohol deshidrogenasa.

Más mujeres que hombres se someten a procedimientos bariátricos, y el sexo también juega un papel importante y multifactorial en el riesgo de desarrollar CA. Las mujeres son más susceptibles a la enfermedad hepática con dosis más bajas de alcohol, un fenómeno conocido y que probablemente esté relacionado con la distribución diferencial del alcohol deshidrogenasa, las diferencias en la composición corporal o las diferencias hormonales entre sexos. Las mujeres también pueden tener algunos aspectos únicos de los trastornos psicológicos relacionados con la ingesta de alcohol, que a menudo facilitan el desarrollo de CA, con una presentación y sintomatología diferentes, lo que conduce a un diagnóstico, detección e intervención subóptimos en mujeres en comparación con los hombres. Debido a esta confluencia de factores de riesgo, se estudió si la cirugía bariátrica aumentaba el riesgo de CA y si el efecto negativo era más pronunciado en las mujeres.

Debate

En este gran estudio de pacientes estadounidenses adultos con seguro privado, y sometidos a cirugía bariátrica durante el período de estudio se asoció con un mayor riesgo de ingesta dañina de alcohol, un menor riesgo de CA a corto plazo pero potencialmente, un mayor riesgo de CA a más largo plazo. Estos riesgos a largo plazo fueron más pronunciados en las mujeres que en los hombres. Aquellos que se sometieron a una cirugía bariátrica durante el período de estudio tenían un riesgo notablemente mayor de ingesta nociva de alcohol, particularmente si tenían un bypass gástrico en Y de Roux.

Este estudio mostró una disminución del riesgo de CA en la cohorte que se sometió a cirugía bariátrica (gastrectomía en manga y banda laparoscópica) de 2008 a 2016. Esto no es sorprendente por varias razones. En primer lugar, los pacientes con obesidad que cumplen criterios para la cirugía bariátrica, en particular para el bypass gástrico en Y de Roux, con frecuencia tienen características del síndrome metabólico, lo que aumenta el riesgo de tener enfermedad hepática previa, hígado graso no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica (NASH). En estos pacientes, una pérdida de peso del 5-10% puede resultar en una marcada reducción del contenido de grasa e inflamación del parénquima hepático, reduciendo el riesgo de desarrollo de cirrosis a corto plazo. En segundo lugar, la cirrosis suele tardar años en desarrollarse, por lo que el tiempo de seguimiento más corto para aquellos con una cirugía bariátrica más reciente puede sesgar los resultados, mostrando un desarrollo de cirrosis reducido. En el análisis de pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica antes de 2008 (sin intervención quirúrgica durante el período de estudio), se observó un mayor riesgo de CA, particularmente entre las mujeres sometidas a cirugía bariátrica en comparación con las que no.

Aunque estos datos deben interpretarse con precaución ya que no conocen algunos datos (cuándo o qué tipo de cirugía bariátrica se realizó), la interpretación plausible al detectar un mayor riesgo por consumo excesivo de alcohol, después de los procedimientos quirúrgicos bariátricos, que se observan en estos datos se confirman en muchos estudios publicados. No se pudo determinar el momento o el tipo de cirugías bariátricas antes de 2008 para determinar si la progresión a CA se acelera, pero en comparación con los pacientes obesos que nunca se sometieron a cirugía bariátrica, el riesgo aumentó. Antes de 2008, las tendencias en la cirugía bariátrica favorecían las cirugías restrictivas simples (como la gastroplastia con banda) en el 67% de las cirugías para bajar de peso a fines de la década de 1980 y posteriormente los pacientes se sometían a cirugías mixtas restrictivas-malabsortivas más complejas (como derivación en Y de Roux). Se ha informado que las tasas de ingesta dañina de alcohol en el bypass gástrico en Y de Roux son dos veces más altas en comparación con los procedimientos con banda gástrica, esto podría sugerir un mecanismo particular que explicaría el aumento observado en los resultados aquí expuestos. En resumen, la pérdida de peso asociada con la cirugía bariátrica puede explicar la disminución a corto plazo del riesgo de cirrosis, pero a largo plazo aumenta el riesgo de CA por ingesta dañina de alcohol.

Estos resultados, sugieren que los problemas por la ingesta excesiva de alcohol ocurren temprano y podrían contribuir al riesgo potencial aumentado a largo plazo de sufrir CA. Los cambios en el metabolismo del alcohol después de un bypass gástrico pueden influir en este aumento del riesgo. El metabolismo del alcohol en el cuerpo ocurre predominantemente en el hígado, donde la enzima alcohol deshidrogenasa hepática metaboliza la mayor parte del alcohol consumido. Se produce cierto metabolismo del alcohol en la mucosa gástrica, de modo que el bypass a nivel del estómago puede provocar un aumento de la liberación de alcohol al hígado.

En un pequeño estudio cruzado de 19 pacientes que se sometieron a bypass gástrico en Y de Roux, las concentraciones máximas de alcohol en sangre después de una dosis estándar de alcohol fueron sustancialmente más altas seis meses después del procedimiento en comparación con los niveles de alcohol preoperatorios.

Otro pequeño estudio de ocho mujeres que se sometieron a cirugía de bypass gástrico en Y de Roux mostró hallazgos similares.

Los resultados de la gastrectomía en manga o banda gástrica han sido, en el pasado, menos consistentes, pero los datos recientes han sugerido que, al igual que el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga también es causa de concentraciones máximas de alcohol en sangre y más rápidas. Sin embargo, en el alcohol los cambios en el metabolismo son sólo una explicación parcial puesto que hay otras teorías sobre el consumo de alcohol después del bypass gástrico en Y de Roux, y posibles comportamientos desadaptativos después de la cirugía bariátrica.

Los hallazgos en este estudio sobre el aumento del uso excesivo de alcohol posoperatorio son consistentes con estudios previos.

Reconocimiento de que el consumo peligroso de alcohol no es infrecuente antes de la cirugía bariátrica y aumenta después, varias pautas recomiendan un examen psicosocial preoperatorio cuidadoso para detectar posibles trastornos por uso de sustancias y enfermedades psiquiátricas junto con recomendaciones posoperatorias de que los pacientes de alto riesgo se abstengan por completo de alcohol. Estas pautas se publicaron en 2012, el presente estudio abarcó 2008-2016. Por lo tanto, es posible que a las personas que se sometieron a procedimientos bariátricos durante el período de estudio, no se les hayan realizado exámenes de detección preoperatorios ni hayan recibido asesoramiento posoperatorio sobre la ingesta de alcohol.

Estos resultados sobre el riesgo de CA por ingesta de alcohol tras la cirugía bariátrica tiene un mayor impacto a largo plazo en mujeres y no se había descrito hasta la fecha, pero, como se comentó anteriormente, estos resultados deben interpretarse con precaución y requerirán una mayor validación. Las mujeres son más susceptibles a los efectos tóxicos del alcohol en dosis más bajas. Las mujeres tienen menos alcohol deshidrogenasa gástrica en comparación con los hombres y un menor volumen de distribución de alcohol, lo que puede explicar la variación en los efectos del alcohol. Las mujeres desarrollan CA y hepatitis alcohólica con un menor consumo total de alcohol y una menor duración del consumo de alcohol en comparación a los hombres. Estos hallazgos han llevado a recomendaciones para que los límites del consumo seguro de alcohol en mujeres sean la mitad que en los hombres (www.niaaa.org).

El hallazgo de un mayor riesgo de CA en las mujeres sugiere que las mujeres pueden verse afectadas en mayor grado por los cambios en el metabolismo del alcohol después de la cirugía bariátrica. Aparte de las diferencias en el metabolismo del alcohol, existen otras diferencias en el consumo de alcohol. Las mujeres de la población general, así como las que se someten a procedimientos bariátricos, se ven más afectadas por la ansiedad y los trastornos depresivos que los hombres, lo que puede predisponerlas al uso indebido de alcohol. Los problemas con el alcohol suelen pasar desapercibidos en las mujeres y ellas tienen menos probabilidades de acceder al tratamiento específico, con un programa multidisciplinar. Además, el aumento del uso indebido de alcohol y CA entre las mujeres no se limita a las que se sometieron a cirugía bariátrica, sino que se reconoce cada vez más en la población general, donde la tasa de CA en las mujeres está aumentando.

Existen limitaciones en este estudio. Se usa para identificar a las personas una codificación ICD-9 / ICD-10, que, aunque específica, puede carecer de sensibilidad. La obesidad preexistente y las anomalías metabólicas pueden aumentar el riesgo de cirrosis. La pérdida de peso exitosa después de la cirugía bariátrica se asocia con un riesgo reducido de cirrosis por NASH; sin embargo, no se dispone de los datos sobre el IMC o la composición corporal para determinar si aquellos con un nuevo diagnóstico de CA tenían menos probabilidades de mantener la pérdida de peso. Tampoco se dispone de datos sobre la recuperación de peso posquirúrgica, lo que también podría generar confusión. Además, debido a las limitaciones de la codificación del ICD para la fibrosis sin cirrosis, no se pudo determinar con precisión qué pacientes pueden haber tenido fibrosis F2 o F3 antes de la cirugía, lo que puede haberlos puesto en riesgo de cirrosis a largo plazo. Además, el alcohol y las anomalías metabólicas, en particular la diabetes, pueden tener efectos sinérgicos sobre el daño hepático, aumentando la probabilidad de cirrosis, especialmente en aquellos con un consumo excesivo de alcohol.

En conclusión, los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen un mayor riesgo de problemas de ingesta dañina de alcohol en los primeros años posteriores a sus procedimientos bariátricos, y también pueden tener un mayor riesgo de CA a largo plazo, con un efecto más pronunciado en las mujeres. Es posible que las recomendaciones posoperatorias sobre la ingesta de alcohol permitida y segura deban dirigirse de una manera más específica al sexo femenino, y los pacientes deben ser educados sobre las posibles diferencias en el metabolismo del alcohol que pueden hacerlos más susceptibles a desarrollar CA y otros problemas nuevos o que empeoran por el exceso de alcohol. Se necesitan más investigaciones prospectivas para confirmar estos hallazgos y determinar las mejores prácticas para la detección y las intervenciones para evitar el daño por alcohol antes y después de la cirugía bariátrica.

 

Fuente: Liver International

Referencia: https://doi.org/10.1111/liv.14805

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT