Enfermedades hepáticas raras ¿Qué significa? ¿Cómo afrontarlas por médicos y pacientes?

Enfermedades hepáticas raras ¿Qué significa? ¿Cómo afrontarlas por médicos y pacientes?

Sólo en Europa, hay 30 millones de personas que sufren una enfermedad rara, 3 millones en España y 500.000 personas en Cataluña.

Baiges, A & García-Pagán, JC

Laboratorio Hemodinámica Hepática. Servicio Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS, CIBEREHD y ERN para enfermedades hepáticas raras.

Las enfermedades raras, también conocidas como enfermedades huérfanas o minoritarias, son trastornos que afectan a un pequeño porcentaje de la población. Bajo el término “enfermedades raras” se engloban una amplia variedad de enfermedades y condiciones muy distintas entre ellas, que tienen en común su baja incidencia. Por definición, una enfermedad se considera rara cuando afecta a menos de 1 cada 2.000 habitantes, frecuentemente expresado también como menos de 5 cada 10.000 habitantes.

Se estima que hay entre 6.000-8.000 enfermedades raras distintas, afectando actualmente aproximadamente al 10% de la población1,2. Sólo en Europa, hay 30 millones de personas que sufren una enfermedad rara, 3 millones en España y 500.000 personas en Cataluña3. Es evidente, por tanto, que aunque el número de personas afectadas por cada enfermedad sea bajo, globalmente las enfermedades raras implican a una gran parte de la población. Sin embargo, las enfermedades minoritarias no se consideran una prioridad en el ámbito de la sanidad pública.

En este contexto, los pacientes con enfermedades raras están frecuentemente en situación de desventaja. Al haber escaso conocimiento y conciencia social, y debido a la gran variedad de trastornos que se presentan por primera vez con síntomas comunes e inespecíficos, son habituales los retrasos en el diagnóstico e incluso los diagnósticos iniciales son erróneos. No obstante, el retraso en el diagnóstico no es el único punto débil en el manejo de estas enfermedades. Normalmente, los médicos no especializados en estas áreas han tenido escaso o nulo contacto con estas enfermedades por lo que los centros locales suelen tener poca experiencia y no pueden ofrecer las mejores opciones terapéuticas disponibles ni los cuidados de calidad necesarios.

Una parte crucial de las dificultades a la hora de tratar estas enfermedades es la falta de conocimiento científico. Dada la rareza y diversidad de estos trastornos, es difícil estudiarlos y conseguir recopilar suficiente conocimiento como para mejorar de manera relevante su tratamiento y manejo. De hecho, incluso recoger datos simples sobre la historia natural de una enfermedad o la utilidad de un test diagnóstico puede ser difícil dada la baja prevalencia de estas enfermedades. Es por eso que cuando se estudian enfermedades de tan baja prevalencia, la investigación debería ser resultado de esfuerzos coordinados entre múltiples países y múltiples centros hospitalarios, consiguiendo así juntar datos y conocimiento que permitan avanzar en el manejo de estas enfermedades.

Las dificultades y retos en el manejo de las enfermedades raras han impulsado la creación y desarrollo de redes europeas de excelencia clínica como las ERN (European Reference Networks), focalizadas en la necesidad de establecer centros de referencia que centralicen el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos minoritarios. Las ERN pretenden desarrollar modelos que permitan que todos los ciudadanos tengan acceso a la mejor atención clínica de manera equitativa. De manera paralela, las ERN también tienen como objetivo establecer la creación de bases de datos internacionales y multicéntricas que permitan acumular experiencia y conocimiento en este campo.

En el campo de las enfermedades hepáticas, en 2017 se creó la ERN Rare-Liver. Se clasificaron las enfermedades raras hepáticas en tres grandes grupos: enfermedades autoinmunes, enfermedades metabólicas y enfermedades estructurales o vasculares hepáticas, y para cada grupo se designaron distintos centros de referencia a nivel europeo. Las enfermedades hepáticas raras pueden causar un daño hepático progresivo que puede evolucionar a fibrosis y cirrosis. Las complicaciones de la cirrosis tienen una elevada morbimortalidad y, en muchos casos, el único tratamiento efectivo es el trasplante hepático. En los pacientes pediátricos, además, se añade el retraso en el crecimiento y desarrollo. La red ERN Rare-Liver integra por primera vez el manejo de los pacientes hepáticos tanto adultos como pediátricos, con especial interés en las implicaciones familiares para los casos de etiología genética.

Tabla 1. Grupos de enfermedades raras hepáticas y ejemplos principales  

Grupo de enfermedades hepáticas Ejemplos
Autoinmune Hepatitis Autoinmune
Colangitis Biliar Primaria
Colangitis Esclerosante Primaria
Hepatopatía asociada a IgG4
Infecciosas
                 Infecciones Virales Hepatitis E
                 Infecciones Bacterianas Brucelosis
Tuberculosis
Absceso hepático piógeno
                 Infecciones parasitarias Absceso hepático amebiano
Esquistosomiasis
Neoplásicas Adenoma Hepático
Hemangioendotelioma
Genéticas/Hereditarias
                 Enfermedades metabólicas Enfermedad de Wilson
Enfermedad por depósito lisosomal
Déficit α1-antitripsina
                   Enfermedades

colestásicas

Síndrome Caroli
Poliquistosis hepática
Colestasis intrahepática familiar
Vasculares Síndrome Budd Chiari
Enfermedad Veno-oclusiva hepática
Malformaciones arteriovenosas
Miscelánea Atresia Biliar
Quistes coledocale

Adaptado de “Access to care in rare liver diseasese: New challenges and new opportunities”, Jones D. et al, Journal of Hepatology 2018 vol 68, 577-585

La organización de los centros especializados en ERN está permitiendo que las enfermedades raras hepáticas sean “menos raras”, gracias al efecto que se consigue sumando casos y a la acumulación de experiencia. Esta acumulación de experiencia colectiva se está consiguiendo al unir todos los datos e informar sistemáticamente tanto de los éxitos como los fracasos en el manejo de estos pacientes. En la vertiente clínica, la correlación entre la calidad de la atención y la experiencia (individual e institucional) está directamente relacionada, por lo que la organización en ERN permite que mejore la calidad de la asistencia ofrecida en el campo de las enfermedades raras hepáticas.

Además de los retos científicos y clínicos que suponen las enfermedades raras, los pacientes y sus familiares tienen que afrontar también situaciones especialmente complejas, dado que con frecuencia se sienten aislados al percibir el desconocimiento respecto a su enfermedad. En este contexto de conocimiento científico insuficiente, se han creado múltiples asociaciones y organizaciones de pacientes con el objetivo de recolectar y difundir información de su enfermedad particular, así como de mejorar la visualización de estas enfermedades para que aumente la concienciación y sean una prioridad para la sanidad pública.

En ocasiones, estas sociedades han conseguido mejorar la asistencia médica ofrecida y han permitido el desarrollo de nuevos tratamientos. El trabajo colaborativo entre las asociaciones de pacientes, la industria farmacéutica y el colectivo médico puede desempeñar un papel clave en el desarrollo de estudios y ensayos focalizados en cubrir las necesidades del paciente.

 

Bibliografía

1.- https://globalgenes.org/rarelist

2.- https://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm

3.- http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php/

Fuente: asscatinform@ nº22

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De la Asociación Catalana de Enfermos de Hepatitis a la Asociación Catalana de Pacientes Hepáticos

De la Asociación Catalana de Enfermos de Hepatitis a la Asociación Catalana de Pacientes Hepáticos

Cada vez son más numerosas las consultas en relación con las enfermedades hepáticas en general.

Teresa Casanovas Taltavull

Presidenta de ASSCAT & hepatóloga

Coordinadora del Comité Científico de ELPA

Creada en el año 2000, ASSCAT es una asociación de pacientes, con sede en Barcelona, cuyos voluntarios están comprometidos en apoyar e informar a los pacientes con hepatitis y a sus familias, así como en concienciar e informar a la ciudadanía sobre las graves consecuencias de las enfermedades hepáticas, especialmente las producidas por las hepatitis virales, enfermedades transmisibles que generan estigma y discriminación por falta de información para el público general. ASSCAT desea ser la voz del paciente en las políticas de salud.

ASSCAT, frente a los avances actuales de prevención y de tratamientos curativos, tiene como objetivo divulgar los conocimientos científicos sobre las enfermedades hepáticas, principalmente las hepatitis virales, tanto a nivel individual como colectivo, mediante sus publicaciones y su página web (https://asscat-hepatitis.org/). También se une a organizaciones y alianzas nacionales, europeas e internacionales para realizar acciones colaborativas con el objetivo de la eliminación de las hepatitis víricas.

En 2019, ASSCAT (Asociación Catalana de Enfermos de Hepatitis) decidió cambiar su nombre por el de “Asociación Catalana de Pacientes Hepáticos”, puesto que en este momento es más representativo de las actividades que realiza la Asociación. Por una parte, proporciona información y apoyo a los pacientes hepáticos. Por otra, cada vez son más numerosas las consultas en relación con las enfermedades hepáticas en general. Asimismo, existe una gran variedad de temas relacionados con las enfermedades hepáticas, que hemos ido publicando en las redes sociales y en la web de ASSCAT sobre todo desde 2018. Consideramos que la nueva denominación es más explícita en el proceso actual y facilita una mejor adaptación a futuros retos.

El hígado y la asistencia médico-sanitaria de los pacientes con enfermedad hepática son el centro de una problemática cada vez más amplia en la que destacan los avances diagnósticos y terapéuticos y también cuestiones del día a día y que interesan a los ciudadanos, relacionadas con su prevención, su diagnóstico precoz, el estilo de vida y el tipo de dieta, o la evitación de situaciones de riesgo frente a infecciones transmisibles, etc.

Los pacientes hemos de estar atentos y trabajar de forma conjunta con otras asociaciones afines y con todos los agentes implicados en el cuidado de la salud, médicos, personal de enfermería, farmacéuticos, investigadores, académicos y compañías farmacéuticas, entre otros. Igualmente, como representantes de la comunidad hemos de colaborar con los gestores de la salud y con los responsables sanitarios.

En los últimos 2-3 años hemos visto que las consultas que recibíamos sobre enfermedades hepáticas en general aumentaban, con una disminución de las consultas relativas a la hepatitis por VHC. La terapia curativa con los antivirales de acción directa (AADs) ha representado un gran avance en el panorama de las enfermedades del hígado, aunque ahora están saliendo a la luz otras causas de hepatopatía, entre las que destaca la hepatitis por el VHB, la hepatopatía por exceso de grasa y el daño causado por el alcohol. Asimismo, estamos asistiendo a un número significativo de pacientes que nos consultan por hepatocarcinoma (HCC) o por otras dolencias como la hepatitis autoinmune, en las que como voluntarios trabajamos activamente.

En nuestro día a día estamos asistiendo a cambios en la epidemiología, en la demografía (aumento de inmigrantes), etc. En consecuencia, la problemática ligada a las enfermedades hepáticas se ha de afrontar con nuevas estrategias y soluciones para los enfermos hepáticos y sus familias. Desde ASSCAT creemos que la Asociación ha de continuar con los objetivos iniciales de información y apoyo a las personas con hepatitis, haciéndolos extensivos a todas las personas afectadas por dolencias del hígado en general. Estamos preparados para atender a pacientes con hepatopatía por diferentes causas y en diversas fases de gravedad, y no sólo en relación con las hepatitis víricas. La hepatitis C tiene un tratamiento curativo y miles de personas ya se han curado; no obstante, en el caso de la hepatitis B creemos que se precisa activar un plan de acción específico para abordar a toda la población.

En nuestra opinión, se deberá trabajar con los gestores sanitarios, creando estrategias para superar barreras culturales e inercias de muchos años. Se deberán tomar medidas, desde la infancia y la adolescencia, frente a los problemas de salud en relación con la obesidad, y también aumentar y financiar medidas preventivas frente al aumento del daño hepático por alcohol.

En conjunto, se precisan medidas de salud pública para las enfermedades hepáticas no sólo en relación con las enfermedades transmisibles, también medidas preventivas frente a la obesidad, así como para frenar el consumo perjudicial de alcohol, intensificar la vacuna anti-VHB, etc. En dichas campañas se ha de visualizar la participación de todas las entidades implicadas: públicas, privadas, ONGs, etc.

Los programas de información y de cribado se han de incrementar, pues de lo contrario las personas no diagnosticadas y/o no vinculadas a la atención médica, que representan a miles de pacientes, seguirán sin recibir el tratamiento adecuado. Todo ello repercute en los costes sanitarios.

En resumen, el cambio de nombre de ASSCAT significa dar continuidad al proyecto que se inició en el año 2000 cuando se creó la Asociación. Ahora, partimos de la reflexión pensando en quiénes somos, de dónde venimos y lo que creemos que es lo más correcto hacer ahora. Estamos convencidos de que hoy en día la forma de desarrollar las actividades y proyectos de ASSCAT debe adaptarse a los cambios observados en las enfermedades hepáticas, a todos los niveles.

Por tanto, en ASSCAT estamos preparados para informar de las nuevas estrategias y avances en los tratamientos de las enfermedades del hígado en general, con nuestro interés centrado en la información, en las medidas de prevención y el diagnóstico temprano para que las personas puedan tener mejor supervivencia y calidad de vida.

 

Fuente: asscatinform@ nº22

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Aplicabilidad de la prueba de la sangre seca en el diagnóstico de la hepatitis C

Aplicabilidad de la prueba de la sangre seca en el diagnóstico de la hepatitis C

Elisa Martró y Verónica Saludes

Grupo de Investigación en Virología Clínica y Nuevas Herramientas Diagnósticas, Departamento de Microbiología, Laboratori Clínic Metropolitana Nord, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Fundación Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud Germans Trias i Pujol (IGTP), Badalona.

CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Estrategia Mundial del Sector Sanitario para las Hepatitis Virales 2016-20211, ha establecido el objetivo de eliminar la hepatitis C y las otras hepatitis virales como problema grave de salud pública. Uno de los principales objetivos de esta estrategia es que en 2030 el 90% de las personas infectadas conozcan su estado, y el 80% de los infectados hayan recibido tratamiento. Para alcanzar estos objetivos, es esencial expandir el cribado de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) para identificar a aquellas personas que están infectadas, como primer paso hacia el tratamiento.

Existen diferentes marcadores para detectar la infección por el VHC. La prueba de cribado se basa en la detección de los anticuerpos que genera nuestro organismo frente al virus mediante técnicas de serología. Sin embargo, dado que esta infección puede curarse sin necesidad de tratamiento en un 15-45% de los casos en un plazo de seis meses, y los anticuerpos suelen ser detectables a lo largo de toda la vida incluso en aquellas personas que se hayan curado, una prueba de anticuerpos positiva sólo nos indicará que la persona se ha infectado por el VHC en algún momento de su vida. Para establecer si esta persona tiene actualmente hepatitis C y, por lo tanto, es candidata a recibir tratamiento, es necesario realizar una prueba confirmatoria que indique la existencia de replicación del virus (infección activa); generalmente esta prueba confirmatoria se basa en la detección del genoma ARN del VHC en plasma mediante pruebas moleculares que tienen un coste notablemente más alto que las pruebas de serología.

Por ello, el diagnóstico de la hepatitis C se ha realizado tradicionalmente mediante un algoritmo que consta de dos pruebas realizadas en sangre venosa: en primer lugar, se realiza la prueba de cribado (detección de anticuerpos frente al VHC en suero), y si ésta es positiva, se solicita una segunda muestra para realizar la prueba confirmatoria (detección del ARN del VHC en muestra de plasma). Ahora bien, mientras que la prueba de cribado podía solicitarla el médico de atención primaria, en caso de que esta prueba fuera positiva, debía remitir al paciente al especialista en hepatología o enfermedades infecciosas para realizar la prueba confirmatoria. Por lo tanto, para llegar a obtener un diagnóstico, eran necesarias múltiples visitas al sistema sanitario y dos extracciones de sangre.

Diferentes estudios evidenciaron que mediante este complejo circuito diagnóstico, una parte de las personas que tenían una prueba de anticuerpos positiva no llegaban al especialista, por lo que desconocían si tenían hepatitis C o no. Por ello, en 2018 un documento de consenso de las principales sociedades científicas para el estudio de enfermedades hepáticas e infecciosas recomendó que los laboratorios de los hospitales españoles implementaran el diagnóstico en un solo paso (o prueba refleja del ARN), siempre y cuando la prueba confirmatoria no se hubiera realizado con anterioridad. Es decir, tras obtenerse un resultado positivo en la prueba de anticuerpos, se realiza la prueba confirmatoria utilizando la misma muestra (sin necesidad de una segunda extracción de sangre), simplificando considerablemente el diagnóstico de la hepatitis C.

La hepatitis C es una enfermedad que pasa frecuentemente desapercibida por producir pocos síntomas o éstos son inespecíficos, hasta que el paciente se encuentra en estadios avanzados de la enfermedad. Dentro del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social ha publicado recientemente los datos de prevalencia de la infección activa por el VHC en la población general (0,17%), basadas en el estudio de 9.103 personas que acudieron a centros de atención primaria en 2017-2018. En este estudio se ha observado que 4 (29%) de los 17 casos hallados con infección activa lo desconocían. Debemos tener en cuenta, además, que algunas poblaciones especialmente vulnerables a la infección por el VHC, suelen tener un acceso limitado al sistema sanitario formal. Por lo tanto, las guías de cribado de la OMS establecen la importancia de expandir el cribado de manera equitativa, facilitando el acceso al diagnóstico a las denominadas poblaciones clave y/o vulnerables como las personas que se inyectan drogas (PQID), los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), los trabajadores sexuales, las personas transgénero, la población reclusa, y los inmigrantes procedentes de países endémicos para la hepatitis C.

El recientemente aprobado Plan para la Prevención y el Control de la Hepatitis C en Cataluña, incluye entre sus principios que sea equitativo, ya que la hepatitis C afecta especialmente a poblaciones vulnerables que frecuentemente sufren exclusión social y estigmatización y, por lo tanto, contempla su inclusión en los programas de cribado (incluyendo el cribado en los servicios comunitarios) y en el acceso al tratamiento. Muchas personas de estas poblaciones clave son usuarios habituales de servicios de base comunitaria. Así que debemos aprovechar la oportunidad de mejorar el diagnóstico de la hepatitis C en estas poblaciones, integrándolo en los servicios comunitarios que ellos utilizan mediante el uso de pruebas diagnósticas alternativas que puedan ofrecerse incluso por parte de personal no sanitario, incluyendo los trabajadores comunitarios.

Actualmente, existen varias pruebas rápidas en el mercado para la detección de anticuerpos frente al VHC, que pueden realizarse de manera sencilla a partir de fluido oral o en sangre obtenida por punción dactilar, y que permiten ofrecer el resultado en 15-20 minutos en el centro de atención. En Cataluña, la prueba rápida de anticuerpos se ofrece a las PQID que acuden a los centros de reducción de daños desde el año 2011 y, recientemente, se ha implementado en los centros comunitarios de cribado del VIH por parte de la Agencia de Salud Pública de Cataluña (ASPCAT). Sin embargo, aquellas personas que tengan una prueba rápida de anticuerpos positiva deben derivarse al sistema sanitario para la realización de la prueba confirmatoria, lo que puede conllevar pérdidas de seguimiento.

En este sentido, la guía de cribado de las hepatitis de la OMS incluye entre sus recomendaciones el uso de muestras de sangre seca (Figura 1), ya que a partir de esta muestra alternativa se pueden detectar con fiabilidad tanto los anticuerpos como el ARN del VHC. Se trata de obtener unas gotas de sangre mediante punción dactilar, y dejarlas secar sobre una tarjeta de papel absorbente especialmente diseñada. Estas muestras pueden ser obtenidas por personal no sanitario. Una vez seca la sangre, la tarjeta se almacena en una bolsa individual hermética con desecante, donde se puede conservar a temperatura ambiente por un tiempo limitado hasta ser analizada en un laboratorio especializado. Es de destacar que, las muestras de sangre seca pueden enviarse por correo postal o mensajería al tratarse de material no biopeligroso, lo que hace posible incluso la auto-toma de esta muestra en casa.

Para expandir el diagnóstico de la hepatitis C fuera del ámbito sanitario formal, se diseñó y validó una nueva prueba para detectar el ARN del VHC en muestras de sangre seca en el Servicio de Microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol (IGTP) en el contexto del Estudio HepCdetect2. Por primera vez en España, esta prueba se implementó junto con la prueba rápida de anticuerpos en una ONG de Barcelona que atiende a HSH y a mujeres trans y hombres que ejercen el trabajo sexual durante el año 2015, en colaboración con el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las Infecciones de Transmisión Sexual y Sida de Cataluña (CEEISCAT).

En 2016, esta prueba de la sangre seca se implementó en cuatro centros de reducción de daños que atienden a PQID en la provincia de Barcelona (Estudio HepCdetect II3), en colaboración con el CEEISCAT y la ASPCAT. Mientras que hasta ese momento únicamente se disponía del dato de seroprevalencia del VHC en esta población, con este estudio se evidenció que casi 6 de cada 10 personas que se habían inyectado drogas en los últimos 6 meses, tenían hepatitis C, y el 36% de éstos lo desconocían. Por último, se demostró que dada la elevada prevalencia de infección por VHC en esta población, para el diagnóstico de la hepatitis C era más útil detectar directamente el ARN del VHC mediante la prueba de sangre seca (obviando la prueba de anticuerpos), que usar el algoritmo convencional.

En 2019, desde el IGTP, junto con la Unidad de Salud Internacional de Drassanes, el Hospital Vall Hebrón, el CEEISCAT y la ASPCAT, se ha iniciado el Estudio HepC-link, que tiene como objetivo ofrecer en el ámbito comunitario la prueba rápida de anticuerpos y la recogida de muestras de sangre seca a migrantes procedentes de Pakistán, un país endémico para el VHC. Cabe destacar que las pruebas comercializadas empleadas para la detección del ARN del VHC en sangre venosa (prueba confirmatoria de referencia), todavía no cuentan con la aprobación de las entidades reguladoras para ser empleadas en muestras de sangre seca. Además, si se utiliza una prueba desarrollada por el propio laboratorio para detectar el ARN del VHC en sangre seca, ésta debe ser cuidadosamente validada tanto en el laboratorio como en la vida real en el contexto en el que se quiera utilizar. Por ejemplo, la prueba de la sangre seca anteriormente mencionada demostró una elevada sensibilidad y especificidad en PQID para la identificación de la infección activa por VHC en aquellas personas que presenten unos niveles de ARN ³3000 UI/mL, cumpliendo las directrices de la OMS.

Un paso más allá, en 2018 se aprobó la primera prueba rápida para detectar el ARN del VHC en sangre obtenida por punción dactilar en el centro de atención (Xpert® HCV VL Fingerstick, Cepheid). Se trata de un instrumento de tamaño medio conectado a un ordenador portátil, con el que se puede obtener el resultado en aproximadamente una hora. Antes de su salida al mercado, el IGTP inició una evaluación en vida real en PQID en un centro de reducción de daños en Sant Adrià del Besòs (Barcelona), demostrándose una excelente sensibilidad y especificidad, si bien en un 20% de los casos las personas no recogieron el resultado el mismo día de la prueba. En la actualidad, otros ensayos similares están en diferentes fases de desarrollo.

Para alcanzar la eliminación de la hepatitis C como problema grave de salud pública es necesaria la voluntad y el esfuerzo de todos los estamentos implicados para facilitar el acceso al diagnóstico de la hepatitis C a todas las personas que puedan estar infectadas, tanto en el ámbito del sistema sanitario formal como en el ámbito comunitario. En este sentido, las pruebas rápidas y las muestras de sangre seca representan herramientas muy valiosas para expandir el cribado y facilitar la identificación de casos ocultos, así como para caracterizar y monitorizar la epidemia del VHC a nivel local.

 

Referencias:

1.- World Health Organization. (2016). Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021. Disponible en: http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/

2.- Saludes V, Folch C, Morales-Carmona A, Ferrer L, Fernàndez-López L, Muñoz R, Jiménez M, Loureiro E, Fernández-Dávila P, Bascuñana E, Casabona J, Martró E. (2018). Community-based screening of hepatitis C with a one-step RNA detection algorithm from dried-blood spots: Analysis of key populations in Barcelona, Spain. J Viral Hepat. 2018;25(3):236–244.

3.- Saludes V, Folch C, Antuori A, Ibáñez N, Montoya V, Harrigan R, Colom J, Casabona J, Martró E. (2018). THU-116: One-step diagnostic strategy of viremic hepatitis C virus infection from dried-blood spots: feasibility and usefulness in people who inject drugs. J Hepatol. 2018;68(Suppl1):S105–S364.

Fuente: asscatinform@ nº22

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El papel del laboratorio en la infección por el virus C

El papel del laboratorio en la infección por el virus C

Actualmente, los laboratorios clínicos incorporan un altísimo grado de tecnología avanzada, tanto analítica como de sistemas de información, así como de profesionales muy cualificados y altamente implicados en el proceso asistencial.

Rosa M López Martínez

Francisco Rodríguez Frías

Laboratorios clínicos. Hospital Universitario Vall Hebron

La infección por el virus de la Hepatitis C (VHC) representa un problema de salud mundial, afectando a 71 millones de personas. Los individuos infectados por VHC presentan un riesgo importante de desarrollar a lo largo de su vida cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular e insuficiencia renal, así como enfermedades extrahepáticas autoinmunes debidas a la capacidad del VHC de estimular los linfocitos B, tales como la crioglobulinemia.

La aparición de tratamientos antivirales de última generación, con tasas de curación superiores al 95%, ha supuesto un antes y un después en el manejo de esta infección. Su utilización simplifica el tratamiento y evita la aparición o progresión de las complicaciones hepáticas y extrahepáticas asociadas al curso de la enfermedad, siendo esta situación tanto más favorable cuando se administra el tratamiento en las fases iniciales.

En este contexto, y con el objetivo de conseguir la eliminación de la infección para el año 2030, la OMS formuló en el año 2016 una serie de recomendaciones encaminadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad1. Estas recomendaciones requieren el desarrollo de estrategias y la coordinación de los diferentes agentes y niveles sanitarios implicados.

Actualmente, los laboratorios clínicos incorporan un altísimo grado de tecnología avanzada, tanto analítica como de sistemas de información, así como de profesionales muy cualificados y altamente implicados en el proceso asistencial, lo que permite que el laboratorio se involucre de una forma más efectiva en la gestión de los procesos diagnósticos.

La creación de laboratorios clínicos integrados, que centralizan la actividad del diagnóstico “in vitro” de grandes poblaciones, optimiza los procesos internos del laboratorio, facilita la interconectividad entre diferentes niveles asistenciales y el acceso a un volumen enorme de datos que permiten tener una amplia visión del estado de salud de la comunidad. Adicionalmente, la consulta sistemática en la base de datos del laboratorio facilita una gestión más eficiente de la demanda analítica y de los resultados emitidos. Esta consulta es esencial en la generación de pruebas complementarias y de comentarios interpretativos.

Los laboratorios clínicos del Hospital Universitario Vall Hebrón centralizan la actividad analítica, tanto del Hospital como de las consultas de Atención Primaria de titularidad pública de la ciudad de Barcelona y de los Centros de Atención y Seguimiento de Drogodependencias (CAS), entre otros.

En nuestro entorno asistencial, los servicios de Atención Primaria constituyen la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes infectados por el VHC. La detección y el diagnóstico precoz de los casos que precisan ser derivados a consulta especializada, requieren de una estrecha colaboración entre los servicios del Laboratorio Clínico y los servicios de Atención Primaria y Hospitalaria.

La identificación de las personas con infección activa por el VHC es fundamental tanto para prevenir el riesgo de transmisión, evitando la aparición de nuevos casos, como para instaurar el tratamiento. Las estrategias para cumplir con este propósito pasan tanto por el cribado poblacional, como por la optimización de los procesos diagnósticos.

Respecto al cribado, diferentes guías clínicas recomiendan que este se lleve a cabo preferentemente en los colectivos con prácticas de riesgo, donde se estima que la prevalencia de infección es alta, aunque esta práctica se muestra insuficiente para identificar a la globalidad de la población infectada. Estudios recientes de modelización en poblaciones de prevalencia baja muestran que el cribado poblacional universal es más eficiente que el realizado en grupos de riesgo2.

En relación al proceso diagnóstico, la sistemática habitual es realizar en una primera extracción la determinación de anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) y ante un resultado positivo volver a citar al paciente para realizar la determinación de la carga viral (ARN del VHC) en una segunda extracción de sangre. Esta forma de proceder es ineficiente y conlleva una pérdida significativa de seguimientos de pacientes, que en nuestro ámbito se cifró en el 40% antes de la incorporación de medidas específicas. Por otro lado, existe una demora en el diagnóstico, una sobreutilización de los servicios asistenciales (repetición de visitas y extracciones de sangre) y representa una incomodidad para el paciente, que debe realizar diversos desplazamientos antes de obtener un diagnóstico definitivo. Todo ello influye en el aumento de los costes sanitarios y sociales.

La observación crítica de esta situación llevó al planteamiento de instaurar medidas conducentes a poder optimizar el proceso diagnóstico, así como a evitar repeticiones innecesarias de la determinación de anti-VHC, cuando el resultado previo es positivo. En una primera fase, se instauró el comentario en el informe analítico del laboratorio de recomendar la solicitud de la carga viral en una segunda extracción de sangre, en los casos con un resultado anti-VHC positivo. Esta medida tuvo un éxito relativo, puesto que continuaban perdiéndose casi un 30% de seguimientos de pacientes.

Finalmente, en el mes de marzo de 2018, el laboratorio empezó la implementación del “diagnóstico de infección por el VHC en un solo paso” o carga viral refleja (Figura 1), en todas las solicitudes extrahospitalarias de anti-VHC. El procedimiento consiste en determinar la carga viral cuando el anti-VHC es positivo reutilizando el tubo de sangre con anticoagulante EDTA destinado a las determinaciones hematológicas. Antes de la aplicación de este protocolo, se confirmó experimentalmente, la idoneidad de la muestra de sangre contenida en el tubo reutilizado. Con esta medida, no es necesario realizar una segunda extracción de sangre y el médico de familia puede disponer del diagnóstico definitivo del estado de la infección para decidir el alta médica o la derivación a un centro de referencia, sin necesidad de más visitas y extracciones de sangre.

La incorporación de la carga viral refleja ha mejorado de forma espectacular la proporción de diagnósticos definitivos de la infección por VHC en Atención Primaria. En un año se ha pasado del 72% antes de la implementación al 92%. Consecuentemente, el diagnóstico de hepatitis crónica activa en estos pacientes ha aumentado un 28,2%.

Resulta especialmente relevante el beneficio de la introducción del protocolo entre el grupo de pacientes atendidos en los centros CAS. El 18% de diagnósticos definitivos realizados antes del test reflejo se ha convertido en el 95% actual, y el porcentaje de viremia detectado se ha incrementado en un 54,1%. El protocolo ha facilitado la detección y el acceso al tratamiento de un colectivo con alta prevalencia de infección por VHC y poca adherencia al seguimiento médico. Hay que recordar que la intervención en este grupo de pacientes contribuye a la disminución del riesgo de infección y por consiguiente a la disminución de la diseminación de la infección.

El test reflejo supone un ahorro en visitas y extracciones de sangre innecesarias, disminuye el número de desplazamientos del paciente a los servicios sanitarios, evita pérdidas de seguimiento y acorta el tiempo de demora del diagnóstico y de la derivación a un centro especializado para recibir tratamiento. Adicionalmente representa un ahorro, ya que el coste de una determinación de ARN viral es inferior al coste de una visita médica y de una extracción de sangre.

El algoritmo incorpora comentarios y herramientas de contención de la demanda. De esta forma, ante una solicitud de anticuerpos anti-VHC con un resultado previo positivo, no se repite la determinación y se informa de las razones que motivan esta actuación. La inclusión de comentarios en el informe analítico ayuda a una mejor comprensión de los resultados y proporciona recomendaciones que pueden ser de utilidad en la práctica asistencial.

En otro orden de cosas, el Laboratorio Clínico puede y debe contribuir, con la introducción de biomarcadores e índices serológicos en el informe analítico, a la priorización de la derivación hospitalaria de los pacientes con hepatitis C activa y fibrosis avanzada o cirrosis. La guía de la European Association for the Study of the Liver (EASL) recomienda la evaluación del grado de fibrosis antes de empezar el tratamiento con antivirales de acción directa3. Aunque todos los pacientes con hepatitis C activa deben recibir tratamiento, este se ha de administrar sin demora en aquellos pacientes con un grado de fibrosis avanzado. Conocer el grado de fibrosis hepática tiene importancia para predecir la respuesta al tratamiento y para establecer el plan de seguimiento de los pacientes con cirrosis.

En un estudio realizado en nuestro laboratorio (actualmente en prensa pendiente de publicación), utilizando el índice de fibrosis hepática FIB-4 y aplicado a 402 pacientes con hepatitis activa por VHC, se evidenció un 16,6% de pacientes con alta probabilidad de tener fibrosis avanzada. Este porcentaje subió al 28,4% en pacientes mayores de 65 años. Estos datos dan una visión global de la magnitud del problema y de la importancia de un diagnóstico rápido del estado de la infección y del grado de fibrosis.

En definitiva, la implicación activa del laboratorio clínico en la salud comunitaria añade valor a los procesos de diagnóstico, tratamiento y prevención, por medio de propuestas, iniciativas e incorporación de medidas que, como las descritas en este artículo, contribuyen a la optimización y mejora del proceso asistencial.

 

Bibliografía:

1.- Global hepatitis report, 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1, accessed 29 January 2018)

2.- Buti M, Domínguez-Hernández R, Casado MÁ, Sabater E, Esteban R.Healthcare value of implementing hepatitis C screening in the adult general population in Spain. PLoS One. 2018 Nov 28;13(11):e0208036. doi: 10.1371/journal.pone.0208036. eCollection 2018

3.- European Association for Study of Liver, Asociación latinoamericana para el Estudio del Hígado. EASL-ALEH clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63:237-64

Fuente: asscatinform@ nº22

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Obesidad e hígado graso: el comer mal puede ser tan perjudicial para el hígado como el beber alcohol

Obesidad e hígado graso: el comer mal puede ser tan perjudicial para el hígado como el beber alcohol

En la actualidad, una de las enfermedades hepáticas que más incrementa su número es la esteatosis hepática no alcohólica, comúnmente conocida como hígado graso no alcohólico, que tiene su origen en el exceso de grasa abdominal de las personas obesas.

Dietas en las personas con hígado graso

Obesidad e hígado graso: el comer mal puede ser tan perjudicial para el hígado como el beber alcohol

Elena Maestre

Profesora del departamento de Enfermería Fundamental Medico Quirúrgica de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona (UB)

Hablar de enfermedades del hígado, hasta hace unos años, era hablar de consumo de alcohol. En la actualidad, una de las enfermedades hepáticas que más incrementa su número es la esteatosis hepática no alcohólica, comúnmente conocida como hígado graso no alcohólico, que tiene su origen en el exceso de grasa abdominal de las personas obesas. La causa principal es la grasa que se almacena en el hígado, en el momento en que una persona aumenta de peso y acumula abundancia de grasa en el organismo.

Cuando la grasa es cada vez mayor y además se mantiene durante mucho tiempo, se produce inflamación en el hígado. Si no se detecta a tiempo, y a veces sucede porque no da señales, puede producirse la muerte de parte del tejido hepático, transformándose este en tejido fibroso o cicatriz. Cuando esto ocurre en el 70% del hígado, aparece la conocida y temida cirrosis hepática.

Afortunadamente, la esteatosis hepática se puede revertir si se detecta antes de haberse convertido en cirrosis. Para ello es necesario que la persona pierda peso y con él, el exceso de grasa acumulado en el hígado. ¿Podemos empezar a hacer algo?

El hígado es un órgano con capacidad regenerativa, por lo que al ir perdiendo grasa se detiene el proceso de fibrosis, disminuye el proceso inflamatorio, por lo que se puede recuperar por completo la función hepática.

Actualmente, no existen fármacos para tratar este problema, por lo que el tratamiento pasa por un cambio de hábitos, una combinación de alimentación saludable y ejercicio. Así que más zapato y menos plato.

Come mediterráneamente…

Seguir una dieta mediterránea puede ayudar a mejorar los hábitos alimentarios y puede formar parte del tratamiento de la patología.

¿Y al realizar una dieta mediterránea?… Hagamos un repaso.

¿Cuántas veces tomas legumbres a la semana? ¿Verduras o frutas crudas al día? ¿Haces plato único o 2 platos?

Si es mediterráneo entonces el vino y la cerveza… No estamos ayudando al hígado, así que el vino y la cerveza los evitaremos siempre.

Alimentación mediterránea, algo más que una dieta para el hígado graso en 5 pasos:

1.- Controlar el consumo de energía rápida, ya que la que no se utilice en el día a día, se transformará en nueva grasa, que también se acumula en el hígado.

Nuestras fuentes de energía son:

a.- Farináceos: aportan carbohidratos

Hay varios tipos de carbohidratos los llamados sencillos o rápidos como el azúcar de Azucarera, refrescos, zumos (aunque sean naturales) que si no se es una persona muy activa o un gran deportista, se acumulan rápidamente como grasa.

Los carbohidratos complejos o lentos son los más habituales en la alimentación mediterránea. Se apuesta por la energía lenta como la del arroz o la pasta. Siempre en formato de plato único y acompañados de verduras (son ricas en fibra). Ayuda a que la digestión sea más lenta y, por tanto, que nos dé tiempo a ir gastando la energía poco a poco.

Recuerda:

  • Los dulces a compartir y de forma esporádica, no habitual. Cada semana es habitual…
  • Nada de grandes platos y, repetir, con moderación.

b.- Proteicos: aportan proteínas

Las encontramos en productos de origen animal como carnes, pescado, huevos, leche, así como de origen vegetal como legumbres y frutos secos.

Mediterráneamente, elegiremos alimentos con proteínas y poca grasa. Carnes blancas como pollo, conejo, cerdo (partes magras como el lomo), pescados, huevos y leches bajas en grasa. Se ha de recordar que la grasa hay que mantenerla a raya.

Las proteínas vegetales de las legumbres, son una buena opción baja en grasa, la forma de cocinarlas es fundamental, vigila el embutido añadido.

Recuerda:

  • Las partes poco grasas del cerdo, como el lomo o los pies de cerdo, se consideran carne blanca.
  • El huevo es una muy buena fuente de proteína, vigila la cantidad de grasa con el que lo cocinas.

c.- Aceites: aportan grasas

Sí, pero buenas. Controla en general el consumo de grasas de tus comidas, y utiliza siempre que puedas aceite de oliva virgen, ya que como tiene un gran sabor, necesitarás menos cantidad.

Recuerda:

  • La cocina puede ser una gran aliada. Las especias son grandes saborizantes: hierbas, ajo, pimienta, mostaza, curry… pueden ayudar a dar grandes sabores con menos grasa. Cocciones al horno, al vapor o salteados pueden ser la clave.

2.- Antioxidantes: vitaminas y minerales

Las verduras/hortalizas y frutas son nuestra mayor fuente de vitaminas y minerales. Añádelas en todas tus comidas. Las vitaminas C, D, B… ayudarán al hígado a reponerse.

En la forma que encontramos más vitaminas es en los productos crudos. Come cada día algo de fruta o verdura cruda.

Recuerda:

  • Los zumos, al perder su fibra, pierden parte de sus vitaminas y sus azúcares se vuelven rápidos, evítalos. 

3.- Fibra

En nuestro intestino tenemos millones de microorganismos que nos ayudan con la absorción de los nutrientes. En número, hay más que células en nuestro organismo, así que mejor llevarnos bien con ellos. Seamos buenos vecinos, aportemos fibra que encontramos en frutas, verduras, legumbres y cereales integrales. De este modo, mejoraremos el ritmo de absorción de carbohidratos y disminuiremos la absorción de grasas de los alimentos.

Recuerda:

  • Si tienes problemas a la hora de digerir la fibra, pelar, cocinar las verduras o triturarlas mejoran su digestibilidad.

4.- Comer varias veces al día

Nuestro hígado es el responsable de generar energía, como una batería auxiliar. Por tanto, si pasamos muchas horas sin comer la batería se agota. Cuando está inflamado no hay que darle trabajo extra. Hay que procurar no estar grandes períodos en ayunas.

¿Pero si como más veces me engordaré? Comer varias veces al día no es picar. Diseña un horario o decide por adelantado que comerás, no improvises o acabarás cayendo en productos o muy grasos o dulces.

Recuerda:

Comer alguna cosa saludable (yogurt o vaso de leche desnatada, pieza de fruta pequeña…) antes de ir a dormir puede ser una buena opción.

5.- Calidad por encima de cantidad

La base de la alimentación mediterránea son buenos alimentos en cantidad adecuada. Los siguientes gráficos te pueden ayudar.

Las comidas plato único y en este formato:

La frecuencia en la que consumir alimentos:

En resumen:

  • Procura evitar alimentos ultraprocesados. Aquellos que en su etiqueta tienen más de 5 ingredientes o no entiendes alguno de ellos.
  • Platos únicos con producto fresco y algún crudo.
  • La cocina como aliada. Busca nuevas recetas de wok, horno, vapor con especias y hierbas aromáticas.

 

Referencias:

1.- Gráficos extraídos de “La guía pequeños cambios para comer bien”. http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/promocio_salut/alimentacio_saludable/02Publicacions/pub_alim_salu_tothom/Petits-canvis/La-guia-peq-cambios-castella.pdf

Fuente: asscatinform@ nº22

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Hepatitis Autoinmune, ¿una enfermedad infradiagnosticada?

Hepatitis Autoinmune, ¿una enfermedad infradiagnosticada?

La hepatitis autoinmune ha sido típicamente una enfermedad infradiagnosticada.

Mar Riveiro-Barciela

Servicio de Hepatología-Medicina Interna, Hospital Universitario Vall Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona y Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)

La hepatitis autoinmune fue descrita por primera vez en el año 1953 por el sueco Jan Waldenström, y posteriormente tipificada por el grupo de Cowling et al. como una enfermedad hepática típica de mujeres, con altos niveles de gammaglobulinas e inmunoglobulina (Ig) G y con franca respuesta terapéutica a los corticoides, características que todavía a día de hoy definen la enfermedad. Aunque se considera una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia estimada en Europa de 15 a 25 casos por cada 100.000 habitantes, estudios recientes han mostrado que su incidencia está en aumento. En el registro nacional de hepatitis autoinmune de Dinamarca, entre los años 1994 y 2012 la incidencia de casos reportados se dobló durante el período de estudio, pasando de 1,37 a 2,33 por cada 100.000 habitantes/año1. Si bien estos datos podrían sugerir un aumento en la prevalencia de la enfermedad, probablemente también estén en relación con el hecho de que la hepatitis autoinmune ha sido típicamente una enfermedad infradiagnosticada.

A día de hoy no se conocen con exactitud los mecanismos fisiopatológicos que la producen, si bien se piensa que sujetos con una determinada predisposición genética, como aquellos con los haplotipos DRB1*03:01, DRB1*04:01, en un momento dado desencadenado por un estímulo infeccioso, medicamentoso o en muchos casos desconocido, mediante un fenómeno de “mimetismo molecular” desarrollan autoantígenos en el hígado, es decir, por similitud estructural entre proteínas patógenas externas al organismo y proteínas de las células hepáticas se produce la activación del sistema inmune, lo que conduce al inicio y perpetuación de la lesión hepática.

La hepatitis autoinmune es una enfermedad que afecta sobre todo a mujeres (75% de los casos), presentándose en dos picos de edad: adolescentes y mujeres entre los 40-60 años. Además, es característica su presentación tras el parto. Como se muestra en la Figura 1, el espectro de la hepatitis autoinmune es muy variable2. Otra de sus características distintivas es su asociación con otras enfermedades autoinmunes, principalmente las alteraciones tiroideas (tiroiditis e hipotiroidismo), pero también vitíligo, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, celiaquía y diabetes mellitus tipo 1. También se ha observado asociación familiar de la enfermedad, con una incidencia 5 veces mayor en familiares de primer grado.

Figura 1. Espectro clínico de la hepatitis autoinmune

Hasta un tercio de los pacientes están asintomáticos, diagnosticándose a raíz de elevación fluctuante de los niveles de transaminasas. Muchos sujetos refieren síntomas inespecíficos como fatiga y dolor abdominal, y hasta un 25% debuta como hepatitis aguda, es decir, niveles de transaminasas 10 veces superiores a la normalidad, que en algunos casos puede derivar a hepatitis aguda fulminante con ictericia, coagulopatía y coma hepático.

La sospecha de hepatitis autoinmune se basa en datos clínicos y analíticos, siendo la imagen típica la de una mujer, joven o de mediana edad, asintomática o con síntomas inespecíficos, con elevación fluctuante de los niveles de transaminasas o incluso hepatitis aguda, junto con hipergammaglobulinemia y niveles elevados de IgG y anticuerpos positivos, principalmente antinucleares (ANA) a títulos iguales o superiores a 1:80. Los criterios diagnósticos del grupo internacional de hepatitis autoinmune se resumen en la Tabla 13. Dentro de los criterios hay dos ítems que merecen una mención especial: la biopsia hepática y la respuesta a la corticoterapia.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del grupo internacional de hepatitis autoinmune

Aquellos sujetos con una puntuación pretratamiento >10 el diagnóstico se considera probable y si es >15 definitivo; postratamiento, una puntuación >12 sugeriría un diagnóstico probable y definitivo en caso de ser >17.

Variable Puntuación
Sexo femenino +2
Ratio FA:AST

<1.5

1.5-3

>3

 

+2

0

-2

Gammaglobulinas o IgG por encima de la normalidad

>2

1.5-2

1-1.5

<1

 

+3

+2

+1

0

ANA, anti-SM o anti-LKM-1

>1:80

1:80

1:40

<1:40

 

+3

+2

+1

0

AMA positivos -4
Serologías hepatitis virales

Positivas

Negativas

 

-3

+3

Antecedente de uso de drogas

No

 

+1

-4

Consumo de alcohol

<25 gramos/día

<60 gramos/día

 

+2

-2

Hallazgos biopsia hepática

Hepatitis de interfase

Infiltrado de predominio linfoplasmocitario

Rosetas

Ninguno de los previos

Cambios biliares

Otros cambios

 

+3

+1

+1

-5

-3

+2

Otras enfermedades autoinmunes +2
Positividad de otros autoanticuerpos +2
HLA DR3 o DR4 +1
Respuesta al tratamiento

Completa

Recidiva

 

+2

+3

*ANA, anticuerpos antinucleares; AMA, anticuerpos antimicondriales; anti-SM, anticuerpos antimúsculo liso; anti-LKM-1, anticuerpos microsomales de hígado y riñón tipo 1; AST, aspartato aminotransferasa; FA, fosfatasa alcalina.

Los hallazgos histológicos típicos de la hepatitis autoinmune incluyen la hepatitis de interfase, infiltrado linfoplasmocitario y la presencia de rosetas en los hepatocitos. Si bien estas características no son patognomónicas de la enfermedad, su presencia en una biopsia realizada en un paciente que no recibe corticoides, apoya el diagnóstico y, por tanto, es útil en práctica clínica. Además, su realización aporta información sobre el grado de fibrosis hepática, dato muy relevante, ya que se estima que 1 de cada 3 adultos con hepatitis autoinmune se encuentra en fase de cirrosis al diagnóstico, independientemente de la clínica inicial.

El otro factor característico es su buena respuesta al tratamiento con corticoides. El tratamiento estándar se basa en el uso de corticoides, junto con inmunosupresores (normalmente azatioprina), en aquellos casos en los que se constate respuesta a los corticoides que apoyen el diagnóstico de hepatitis autoinmune2. Esta pauta logra alcanzar la remisión completa (normalización de los niveles de transaminasas e IgG) en la mayoría de los pacientes, pudiendo retirarse los corticoides en muchos pacientes, manteniendo tan sólo azatioprina. Incluso en casos de hepatitis aguda grave el tratamiento precoz con corticoides se asocia a un mejor pronóstico, con una menor necesidad de trasplante hepático4. Aquellos pacientes que presentan intolerancia a la azatioprina, principalmente digestiva, el cambio a micofenolato mantiene la remisión completa con un mejor perfil de efectos secundarios. En caso de ausencia de remisión completa, otros fármacos como el tacrolimus o incluso terapias biológicas con infliximab o rituximab han mostrado ser eficaces2. En algunos casos el tratamiento inmunosupresor puede suspenderse a los 2 años de alcanzar la remisión completa, aunque la enfermedad puede recidivar.

A pesar de que un tercio de los pacientes con hepatitis autoinmune están en fase de cirrosis en el diagnóstico, la evolución de la enfermedad es muy favorable, con un riesgo acumulado de cáncer hepático menor que en otras enfermedades hepáticas (0,7% a los 10 años) y exclusivo de los sujetos con cirrosis, siendo la estimación de mortalidad a los 10 años del 26%1.

En resumen, la hepatitis autoinmune es una enfermedad cada vez más frecuente que se observa en mujeres jóvenes, inicialmente sin síntomas y que presentan una elevación de transaminasas o hepatitis aguda, junto con niveles altos de gammaglobulinas y autoanticuerpos. La importancia de su diagnóstico es que es una enfermedad con buena respuesta y evolución bajo tratamiento inmunosupresor.

 

Referencias:

1.- L. Gronbaek, H. Vilstrup and P. Jepsen, Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study, Journal of hepatology 60 (2014) 612-7.

2.- EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 63 (2015) 971-1004.

3.- F. Alvarez, P.A. Berg, F.B. Bianchi, L. Bianchi, A.K. Burroughs, E.L. Cancado, R.W. Chapman, W.G. Cooksley, A.J. Czaja, V.J. Desmet, P.T. Donaldson, A.L. Eddleston, L. Fainboim, J. Heathcote, J.C. Homberg, J.H. Hoofnagle, S. Kakumu, E.L. Krawitt, I.R. Mackay, R.N. MacSween, W.C. Maddrey, M.P. Manns, I.G. McFarlane, K.H. Meyer zum Buschenfelde, M. Zeniya and et al., International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 31 (1999) 929-38.

4.- A.D. Yeoman, R.H. Westbrook, Y. Zen, W. Bernal, T. Al-Chalabi, J.A. Wendon, J.G. O’Grady and M.A. Heneghan, Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome, Journal of hepatology 61 (2014) 876-82.

Fuente: asscatinform@ nº22

 

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