El estigma asociado a la enfermedad hepática por consumo excesivo de alcohol y su impacto en la atención médica

El estigma asociado a la enfermedad hepática por consumo excesivo de alcohol y su impacto en la atención médica

El estigma asociado a la enfermedad hepática por consumo excesivo de alcohol es un obstáculo grave en los pacientes que precisan atención médica en caso de enfermedad hepática crónica.

Puntos clave

  • El estigma asociado a la enfermedad hepática por consumo excesivo de alcohol es un obstáculo grave en los pacientes que precisan atención médica en caso de enfermedad hepática crónica.
  • Las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol sufren estigma público (actitudes negativas o discriminatorias de los demás), falta de autoestigma (actitudes negativas y vergüenza sobre sí mismos) y estigma estructural ( por políticas que intencionalmente o no intencionalmente limitan las oportunidades para las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol). El estigma se puede experimentar o bien anticipar y evitar, todo ello contribuye a resultados negativos para la salud.
  • El estigma impide el reconocimiento del propio consumo nocivo de alcohol, aumenta el secreto sobre el consumo de alcohol, retrasa o impide la búsqueda de ayuda, aumenta la carga de morbilidad, perjudica la calidad de la atención sanitaria y pone en peligro la asignación de recursos para la atención socio-sanitaria en las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol.
  • Culpar a las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol por su situación es crucial para continuar con el estigma asociado.
  • Los pacientes a menudo describen que los entornos de atención médica son particularmente estigmatizantes.
  • Las estrategias propuestas para los profesionales de la salud sobre cómo abordar el estigma relacionado con la enfermedad hepática asociada al alcohol se basan en la creación de modelos con más información sobre el uso no saludable de alcohol y sobre el estigma relacionado.
  • Las personas con tengan experiencia propia deberían estar empoderadas para liderar acciones contra el estigma asociado a la enfermedad hepática asociada al alcohol. En los equipos médicos de las unidades de hepatología deben participar consejeros de pares capacitados.
  • Además, más allá de la atención médica, es necesario abordar la desigualdad social, las dimensiones sociales del riesgo y los resultados observados de la enfermedad hepática asociada al alcohol y garantizar la igualdad de acceso a los servicios para mejorar los resultados en salud de todas las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol.
  • Se necesita más investigación sobre el estigma causado por la enfermedad hepática asociada al alcohol, en países de ingresos bajos y medios y en países con normas de consumo restrictivas. Es necesario desarrollar y evaluar intervenciones para reducir el estigma de la enfermedad hepática asociada al alcohol y facilitar la búsqueda temprana de ayuda.

Introducción

Cuando se trata de una enfermedad hepática crónica, y en particular de la enfermedad hepática relacionada con el consumo dañino de alcohol, es un estigma que siempre está presente. Muchas personas con enfermedad hepática crónica describen el temor de ser etiquetados como “alcohólicos” como una razón para no revelar su enfermedad hepática a los demás. Los pacientes con enfermedad hepática no relacionada con el alcohol a menudo intentan distanciarse de los pacientes con enfermedad hepática asociada al alcohol para evitar el estigma de la dependencia del alcohol. La enfermedad hepática asociada al alcohol y que no recibe el tratamiento oportunamente, a su vez, presenta el riesgo de retrasar la “atención” para la enfermedad hepática asociada al alcohol (detección, derivación, tratamiento), como se ha demostrado para otras enfermedades hepáticas como el VHC y en enfermedades crónicas como el VIH.

Los trastornos por consumo de alcohol se definen médicamente de forma algo diferente (Clasificaciones CIE-11 y DSM-5. La clasificación CIE-11 hace hincapié en un síndrome central de consumo compulsivo y desordenado de alcohol (dependencia del alcohol), que es distinto de un patrón nocivo de consumo de alcohol pero con control sobre el consumo, y del consumo peligroso de alcohol, que se conceptualiza no como un trastorno, sino como un factor de riesgo para la salud. Los criterios de la clasificación DSM-5, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, se refiere a un continuo de patrones leves, moderados y graves en el consumo nocivo de alcohol bajo el diagnóstico de Trastorno por consumo de alcohol. La enfermedad hepática asociada al alcohol es, por definición, causada por el consumo de alcohol, pero no está necesariamente vinculada a un diagnóstico formal de dependencia del alcohol. En esta revisión, se utiliza la definición de dependencia asociada al consumo de alcohol como un término amplio, teniendo en cuenta que las actitudes públicas hacia las personas que consumen alcohol se relacionan poco con los criterios oficiales de diagnósticos definidos y más con las concepciones y según las etiquetas populares.

Si bien muchas enfermedades son estigmatizadas, las personas con trastornos por consumo de alcohol están expuestas a un estigma particularmente grave en comparación con otros trastornos mentales y médicos. El estigma complica la conversación sobre el alcohol en entornos médicos y se ha demostrado que interfiere con el reconocimiento y la comprensión de la enfermedad, la búsqueda de ayuda oportuna, la adherencia al tratamiento y la recuperación. Debido a su salud deteriorada, las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol son especialmente susceptibles a estas interferencias y el estigma podría inclinar la balanza hacia resultados de salud desfavorables. La enfermedad hepática asociada al alcohol a menudo afecta a personas jóvenes y de mediana edad en sus mejores años de trabajo, lo que enfatiza la necesidad de prevención e intervención temprana, que se ven obstaculizadas por el estigma. En esta revisión, se resumen los hallazgos sobre cómo el estigma afecta a las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol y qué se puede hacer al respecto.

Si bien existe una literatura en rápido crecimiento sobre el estigma por la enfermedad hepática asociada al alcohol, la investigación sobre ello es escasa. Comenzaremos con los hallazgos de la literatura sobre el estigma en la salud del comportamiento, centrándonos en la enfermedad hepática asociada al alcohol, pero también incluyendo conocimientos relacionados con enfermedades mentales graves, y agregaremos la literatura existente sobre el estigma relacionado con la enfermedad hepática asociada al alcohol, para identificar tanto las implicaciones clínicas como las preguntas de investigación abiertas. El estigma tiene amplias consecuencias sociales y, a menudo, afecta los derechos humanos de las personas estigmatizadas.

Esta revisión se centra en las consecuencias del estigma sobre la salud y la atención médica de las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol.

El estigma es un proceso cognitivo social que comienza con el etiquetado de alguien (por ejemplo, como “alcohólico”), creando así un grupo externo descrito por esta etiqueta. Algunas etiquetas están vinculadas a estereotipos negativos (por ejemplo, ser irresponsable, tener poca voluntad), que provocan prejuicios y reacciones emocionales negativas hacia la persona etiquetada (por ejemplo, sentir ira, culpar a la persona), lo que resulta en la pérdida de estatus y discriminación de la persona estigmatizada. En cuanto a la enfermedad hepática asociada al alcohol, el estigma público implica actitudes negativas o discriminatorias que otros tienen sobre las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol. El autoestigma se refiere a las actitudes negativas, incluida la propia vergüenza internalizada, que las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol tienen sobre su propia condición. El estigma estructural, finalmente, involucra políticas de gobiernos u organizaciones privadas que intencionalmente o no intencionalmente limitan las oportunidades para las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol, por ejemplo en las regulaciones relacionadas con el trasplante de hígado.

Todas las formas de estigma se pueden experimentar, pero también se pueden anticipar o evitar. Estos diferentes modos de acción pueden conducir a los mismos resultados negativos para la salud (Tabla 1).

Tabla 1: Diferentes formas y modos de acción del estigma ALD y sus consecuencias para los resultados de salud

 Formas de estigma
 Estigma

público

AutoestigmaEstigma estructural
Modo de acciónEstigma más habitualDiscriminación individual y desvalorizaciónPérdida de autoeficacia, pérdida de autoestima, vergüenzaDiscriminación en la atención de la salud, en la asignación de recursos
Estigma anticipado

 

Evitar el etiquetado y el estigma

Secretismo, evitación de ayuda, búsqueda tardía de ayuda, retraimiento socialNegación del problema, atribución errónea de los síntomas, retraso en el reconocimiento del problema y búsqueda de ayudaNo divulgación en entornos sanitarios, evitación de servicios especializados en adicciones, incumplimiento (no adherencia)
ResultadoMayor carga de enfermedad, falla o se retrasa la búsqueda de ayuda, menos atención médica, resultados negativos para la salud.

Moverse por el cambio

El estigma de la dependencia al consumo de alcohol y de tener enfermedad hepática asociada al alcohol, perjudica el reconocimiento del propio consumo nocivo de alcohol, aumenta el secreto sobre el consumo de alcohol, retrasa o impide la búsqueda de ayuda, aumenta la carga de la enfermedad, perjudica la calidad de la atención médica y pone en peligro la asignación de recursos para la atención de personas con enfermedad hepática asociada al alcohol.

Debido a las consecuencias negativas del estigma, las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol están en desventaja en el tratamiento y en los resultados de salud, lo que contribuye a las desigualdades en salud. Para mejorar la atención de las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol, es necesario afrontar el estigma por la enfermedad hepática asociada al alcohol y por la dependencia de su consumo (Tabla 2).

Se ha descrito que cambiar el estigma consta de tres agendas: una agenda de autoestima que busca reemplazar el autoestigma y la vergüenza con autoestima; una agenda de servicios, centrada en la participación activa en el tratamiento y la provisión de tratamiento; y una agenda de derechos, centrada en la pérdida de oportunidades de vida para las personas con enfermedad hepática asociada al alcohol. La Tabla 2 ofrece una descripción general de las posibles acciones contra el estigma.

Tabla 2: Agendas para la superación del estigma por la enfermedad hepática asociada al alcohol y mejorar así los resultado en salud

Agenda de autoestimaEmpoderar a las personas con experiencia vivida para liderar acciones contra el estigma por la enfermedad hepática asociada al alcohol y por la dependencia en su consumo
Integrar los servicios con la participación de pares en la atención de los pacientes con enfermedad hepática asociada al alcohol.
Agenda de serviciosEducar al público
Promulgar un modelo dinámico de responsabilidad con más información
 
Educar a los y las profesionales
Establecer para profesionales que trabajan con pacientes una capacitación para evitar y luchar frente el estigma, incluyendo sus contactos con personas con experiencia vivida
Iniciar el cambio estructural en múltiples niveles
Implantar medidas de prevención sin estigma y detección temprana de la enfermedad hepática asociada al alcohol y de la dependencia en su consumo
Integrar la atención especializada para de la enfermedad hepática asociada al alcohol y de la dependencia en su consumo.
Mejorar la atención primaria para las personas con de la enfermedad hepática asociada al alcohol y
Integrar la atención de la dependencia en el consumo de alcohol en la atención médica general
Agenda de derechosGarantizar directrices libres de estigma para tener acceso al trasplante hepático
Abordar la desigualdad social, abordar la dimensión social del riesgo de enfermedad hepática asociada a alcohol y de la dependencia en su consumo, garantizar la igualdad de acceso a los servicios

 

Fuente: journal-of-hepatology.eu

Referencia: Schomerus G, Leonhard A, Manthey J, Morris J, Neufeld M, Kilian C, Speerforck S, Winkler P, Corrigan PW, The stigma of alcohol-related liver disease and its impact on healthcare, Journal of Hepatology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.04.026.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

¿Es posible la eliminación de la hepatitis B en países de ingresos altos con inmigración continua de personas desde países endémicos?

¿Es posible la eliminación de la hepatitis B en países de ingresos altos con inmigración continua de personas desde países endémicos?

El virus de la hepatitis B (VHB) es un importante problema de salud pública mundial que causa más de 600.000 muertes al año debido a insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular relacionados con el VHB.

Abordar el VHB es crucial para cumplir con los objetivos de eliminación de las hepatitis víricas que ha propuesto la Organización Mundial de la Salud (OMS). El 47% de las complicaciones de derivadas de las hepatitis víricas se pueden atribuir al VHB. El objetivo de este estudio es desarrollar un modelo teórico que determine qué estrategias integradas de vacunación, detección y tratamiento lograrían los objetivos de la OMS.

Introducción

A pesar de la presencia de una vacuna preventiva y una terapia antiviral eficaz, la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) continúa representando una importante amenaza para la salud pública; en todo el mundo, aproximadamente 887.000 personas murieron debido a complicaciones relacionadas con el VHB en 2015. A la luz de esto, la Estrategia Global contra la Hepatitis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) exige una reducción del 95% en los casos nuevos de hepatitis B crónica, una reducción del 65% en muertes relacionadas con el VHB y una cobertura de tratamiento del 80% entre los pacientes que tengan indicación para el mismo y en todo el mundo para 2030. Aunque varios países de ingresos altos de todo el mundo se han comprometido a lograr estos objetivos, aún no se han identificado intervenciones integrales detalladas para eliminar el VHB.

Las políticas de prevención y tratamiento del VHB son complejas. Se requieren estrategias para la vacunación, la detección y el tratamiento, todo lo cual puede ser operacionalmente difícil y costoso para el sistema de atención médica. A pesar de las recomendaciones de vacunación con dosis al nacer de la OMS, algunos países de ingresos altos, como Canadá, no tienen una política de vacunación universal contra el VHB con dosis al nacer. En muchas provincias, incluida Ontario, la provincia más poblada de Canadá, la vacunación contra el VHB se implementa para preadolescentes y se basa en la detección prenatal de mujeres embarazadas con vacunación neonatal solo para aquellos nacidos de madres infectadas por el VHB, un estrategia que deja a los niños pequeños, que tienen el mayor riesgo de evolucionar a hepatitis crónica, si están expuestos, y a otros grupos de alto riesgo (por ejemplo, inmigrantes de países de alta prevalencia), que son vulnerables a la infección por VHB.

Según un estudio de estimaciones publicado recientemente, sólo el 58% de los pacientes infectados por el VHB en Canadá fueron diagnosticados. La detección es beneficiosa porque la hepatitis crónica B suele ser asintomática hasta que la enfermedad hepática está muy avanzada. Sin embargo, en Canadá solo se ha implantado la detección prenatal. Datos recientes de Ontario muestran que el 40% de las personas que desarrollan complicaciones en la progresión de la enfermedad como cirrosis o carcinoma hepatocelular (HCC) en relación con el VHB son diagnosticadas por primera vez de tener el VHB dentro de los seis meses posteriores a estas complicaciones. La detección es particularmente importante porque hay un tratamiento efectivo disponible que reduce en gran medida las complicaciones relacionadas con el VHB y también reduce la transmisión del VHB. Finalmente, los tratamientos de la hepatitis crónica B (tenofovir disoproxil fumarate (TDF) y entecavir (ETV), que ahora son genéricos y están ampliamente disponibles, son efectivos y bien tolerados, pero requieren un uso de por vida, lo que puede podría ser difícil puesto que se ha de garantizar la adherencia a la medicación. Un estudio de un modelo teórico publicado recientemente estimó que el 40,7% de los pacientes diagnosticados con VHB en Canadá recibieron tratamiento anti-VHB.

No está claro si los países de altos ingresos, como Canadá, que continúan teniendo altos niveles de inmigración, en especial provenientes de regiones donde el VHB es común, pueden alcanzar los objetivos de la OMS basándose en las políticas existentes de prevención y tratamiento de complicaciones relacionadas con el VHB. El objetivo de este estudio es pronosticar la incidencia y la prevalencia de los resultados de salud relacionados con el VHB bajo las estrategias actuales de intervención contra el VHB durante la próxima década, e identificar las estrategias integradas óptimas necesarias para lograr los objetivos de la OMS de eliminación del VHB para 2030. 

Métodos

Los autores desarrollaron un modelo teórico para caracterizar la epidemia de VHB en una región de un país de altos ingresos con inmigración en curso. Se simuló la propagación del VHB a través de redes sexuales y transmisión perinatal. Los parámetros del modelo se estimaron a partir de la literatura y se calibraron con datos históricos de VHB.

Resultados

Con las estrategias actuales, se predijo que la incidencia de hepatitis B aguda y cirrosis descompensada atribuible al VHB y carcinoma hepatocelular disminuiría entre 2015 y 2030. Sin embargo, la incidencia de hepatitis B crónica y muertes relacionadas con el hígado aumentaría entre 2015 y 2030. En los resultados se tuvo en cuenta el número de inmigrantes admitidos en el país y la prevalencia del VHB en los inmigrantes.

Puntos destacados

  • Se desarrolló un modelo teórico reflejando la dinámica de la transmisión del VHB en una región de un país de altos ingresos con inmigración continua.
  • El análisis de los resultados sugiere que las estrategias actuales e incluso ampliadas de vacunación, detección y tratamiento son inadecuadas para lograr los objetivos de la OMS para la eliminación de las hepatitis víricas.
  • Se necesita urgentemente más investigación médica sobre tratamientos curativos para la hepatitis crónica por VHB. Para un país receptor de inmigrantes procedentes de países con una elevada prevalencia de infección por VHB, los objetivos de la OMS pueden no ser realistas.
  • La realización de políticas de detección y tratamiento en los inmigrantes permitiría una reducción de las complicaciones relacionadas con el VHB. Además sentaría una base sólida para la eliminación del VHB.
  • Los resultados del estudio sugieren que las estrategias actuales de vacunación, detección y tratamiento son no adecuadas para lograr los objetivos de eliminación de la OMS.
  • Incluso con un amplio aumento integrado en la vacunación, la detección y el tratamiento, es posible que no se puedan alcanzar los objetivos de prevención de morbilidad y de mortalidad, lo que destaca la necesidad de una reevaluación de la estrategia mundial para el VHB, la importancia de desarrollar una terapia curativa para el VHB y el establecimiento de estrategias específicas para prevenir secuelas a largo plazo y mejorar la salud de los inmigrantes.

Discusión

En este estudio, se evaluó el impacto que tuvieron las estrategias de vacunación, detección y tratamiento sobre la incidencia y la prevalencia del VHB y sobre los resultados de salud relacionados con el VHB en Ontario, una región con inmigración continua desde regiones donde el VHB es común. Los resultados sugieren que las estrategias actuales de vacunación, detección y tratamiento son inadecuadas para lograr los objetivos de la OMS de reducir la incidencia y las muertes por VHB. El aumento de la cobertura de vacunación de los residentes jugó un papel decisivo en la reducción de nuevos casos de AHB, y el modelo predijo una disminución del 93,3% en la incidencia de la hepatitis aguda por VHB de 2015 a 2030 si se adoptara una estrategia de vacunación agresiva después de 2021. Por otro lado, el aumento en la detección y la cobertura del tratamiento tendrían un efecto limitado sobre la prevalencia del VHB, pero tendrían un efecto considerable en la reducción de la incidencia y la prevalencia de enfermedades hepáticas avanzadas y reducirían aún más la incidencia de muertes relacionadas con el hígado.

Este modelo presentado predijo que la incidencia de cirrosis descompensada y de HCC atribuibles al VHB resultado de una estrategia agresiva de detección y tratamiento se reduciría en un 40,6% y un 26,1%, respectivamente. Sin embargo, incluso si la estrategia integral se adoptara después de 2021, la incidencia de muertes relacionadas con el hígado atribuibles al VHB no disminuiría en más del 22% entre 2015 y 2030, lo que está muy por debajo del objetivo establecido por la OMS (reducción del 65% desde el nivel de 2015).

Conclusiones

Este estudio evaluó hasta qué punto el modelo actual de eliminación del VHB con estrategias agresivas asociadas con la vacunación, la detección y el tratamiento del VHB pueden afectar la incidencia y la prevalencia del VHB y los resultados de salud relacionados con el VHB durante la próxima década.

Los resultados indicaron que es improbable que los países con inmigración continua desde lugares donde el VHB es común, como sucede en Ontario, Canadá, logren los objetivos de la OMS para eliminar nuevos casos de hepatitis crónica B y muertes relacionadas con el VHB para 2030, mientras que disminuir la incidencia de nuevas infecciones se puede lograr con medidas apropiadas, como sería una política de vacunación. Pero incluso con una importante ampliación integrada de los servicios, los objetivos de disminución de la morbilidad y la mortalidad pueden no ser alcanzables, lo que destaca la necesidad de una reevaluación de la estrategia global para el VHB, la importancia de desarrollar una terapia curativa para el VHB para reducir la carga de infección crónica prevalente y el establecimiento de estrategias a medida para prevenir secuelas a largo plazo y mejorar la salud de los inmigrantes.

  

Fuente: Journal Of Hepatology

Referencia: Tian F, Feld JJ, Feng Z, Sander B, Wong WWL, Feasibility of hepatitis B elimination in high-income countries with ongoing immigration, Journal of Hepatology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.04.014.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Impacto favorable de los antivirales de acción directa en la mortalidad por hepatitis C tras disponer de su acceso gratuito en España

Impacto favorable de los antivirales de acción directa en la mortalidad por hepatitis C tras disponer de su acceso gratuito en España

La infección por VHC sigue siendo una de las causas más importantes de enfermedad hepática crónica en muchos países.

Sin tratamiento, entre el 75% y el 85% de las infecciones por VHC progresan a hepatitis crónica, y de éstas entre el 10% y el 20% causan complicaciones durante los siguientes 20 a 30 años con un alto riesgo de muerte prematura, producida por cirrosis hepática o cáncer de hígado, HCC.

La transmisión del VHC generalmente implica exposiciones parenterales a contacto con sangre infecciosa. Las poblaciones de alto riesgo incluyen las personas que se inyectan drogas (PQID), hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas infectadas con el VIH y personas privadas de libertad. En 2015, la prevalencia del VHC y las muertes atribuibles al VHC en la población general de todo el mundo se estimaron, en 1% y 400.000, respectivamente, con una prevalencia entre las PQID infectadas por el VIH de más del 80%.

Se han realizado esfuerzos significativos para reducir la carga de la enfermedad por VHC, incluida una mayor seguridad en los hemoderivados y las inyecciones para el cuidado de la salud, el diagnóstico temprano del VHC y el suministro de tratamientos de sustitución de opiáceos o jeringas estériles para PQID. Sin embargo, la mayoría de estas intervenciones tuvieron una eficacia modesta, especialmente aquellas dirigidas a las PQID. Los medicamentos antivirales también han tenido un papel limitado hasta el advenimiento de la segunda generación antivirales de acción directa (AADs) en 2014. Los AAD cambiaron radicalmente el horizonte del VHC, lo que permitió un tratamiento corto y simplificado que logra una respuesta virológica sostenida (RVS) después de 8 a 16 semanas en más del 95% de los pacientes tratados. Hay evidencia de que la RVS se asocia con una menor mortalidad relacionada con el hígado y también a una menor mortalidad asociada a causas no-hepáticas en pacientes con hepatitis C y además a un menor riesgo de complicaciones hepáticas graves como cirrosis o Cáncer de hígado, HCC.

Con estos antecedentes, se espera que la mortalidad relacionada con el VHC en la población general haya disminuido tras la ampliación del tratamiento con AADs. La aparición de los AADs altamente efectivos llevó al Gobierno español a lanzar el Plan Nacional VHC en abril de 2015 para promover un diagnóstico más temprano del VHC y un tratamiento con AADs adecuado porque el VHC se había convertido en la principal causa infecciosa de carga de enfermedad en España durante la década 2000-2009; sin embargo, la mortalidad por VHC probablemente comenzó a disminuir antes del mencionado Plan VHC. Se ha observado que después de poner en marcha este plan, hubo una aceleración en la disminución de la mortalidad relacionada con el VHC en España. El objetivo de este trabajo fue probar esta hipótesis comparando las tendencias de mortalidad por causas relacionadas y por causas no relacionadas con el VHC en la población general que vivía en España antes y después de implantar el Plan Nacional del VHC de 2015.

Los tratamientos gratuitos para la infección por VHC con antivirales de acción directa (AADs) se generalizaron en España en abril de 2015, a raíz de la Aprobación del Primer Plan Estratégico para el abordaje de la hepatitis C en España. El objetivo de este trabajo fue comprobar si, tras esta intervención, se observaba un cambio más favorable en la mortalidad poblacional causada por el VHC en comparación con las causas de mortalidad no relacionadas con el VHC.

Enfoque y resultados

Los cambios en la mortalidad posteriores a la intervención se evaluaron utilizando un diseño en el tiempo, referido a las personas con VHC antes y después de la implantación del Plan. Se incluyeron todos los residentes en España durante 2001-2018. Se analizaron varias causas subyacentes de muerte: infección por VHC; otros resultados relacionados con el VHC (Cáncer de hígado, HCC, cirrosis hepática y enfermedad por VIH); y como los resultados del control se incluyeron hepatitis no causada por el VHC, otras enfermedades hepáticas y también las causas no hepáticas. Primero se evaluaron los cambios en la mortalidad después de la intervención mediante los cocientes de tasas (RR) entre las tasas de mortalidad estandarizadas por edad después de la intervención y antes de la intervención. Posteriormente, usando modelos de regresión segmentada, se estimó el cambio porcentual anual (APC) en la tasa de mortalidad en los períodos post-intervención y pre-intervención. Todas las tasas de mortalidad fueron más bajas durante el período posterior a la intervención, aunque los RR fueron mucho más bajos para el VHC y para la enfermedad por VIH que para otras causas. Tras la intervención se produjo una gran aceleración de la tendencia a la baja de la mortalidad por VHC, cuyo APC pasó de −3,2% a −18,4%. También hubo aceleraciones significativas en las tendencias a la baja de la mortalidad por Cáncer de hígado, HCC y enfermedad por VIH, mientras que permanecieron sin cambios para la cirrosis y se ralentizaron o revirtieron la mortalidad debida a otras causas.

Discusión

Hallazgos principales

Informamos de los cambios en las tasas y tendencias nacionales de mortalidad tras la implementación de un plan nacional contra el VHC en España en abril de 2015, incluido el acceso universal al tratamiento gratuito con AADs. Después de la intervención, las tasas de mortalidad por VHC, cirrosis, cáncer de hígado (HCC) y VIH evidenciaron aceleraciones intensas en sus tendencias descendentes, mientras que permanecieron sin cambios para la cirrosis, disminuyeron para la hepatitis no C y otras enfermedades hepáticas y desaparecieron por causas no hepáticas. Estos resultados fueron sólidos después de realizar análisis de sensibilidad y sugieren que la intervención redujo efectivamente la mortalidad relacionada con el VHC, con un efecto más pronunciado en mujeres que en hombres.

Reducción marcada en la mortalidad por hepatitis C después de la intervención

Hasta la llegada de los AAD de segunda generación para el tratamiento del VHC, la reducción de la carga de la enfermedad por VHC parecía estancada en algunos países. Varios estudios habían relacionado la RVS con la reducción de la mortalidad por todas las causas y las muertes relacionadas con el hígado en pacientes con VHC, aunque antes de los AAD de segunda generación, los regímenes disponibles eran insuficientes para lograr una RVS en un alto porcentaje de pacientes. Dado que numerosos estudios clínicos demostraron que el tratamiento con AADs de segunda generación permitía una tasa de RVS mucho mayor en pacientes con VHC, allanó el camino para su uso generalizado. Además, los estudios de simulación habían demostrado que los beneficios del tratamiento con AADs superarían sus costos. A pesar de esta evidencia contundente, el impacto favorable del tratamiento con AADs sobre la mortalidad está comenzando a emerger lentamente. Hasta la fecha, los estudios observacionales han demostrado una reducción en la mortalidad general y la mortalidad relacionada con el hígado tras el tratamiento con AADs en pacientes con VHC con y sin enfermedad hepática avanzada.

Sin embargo, el objetivo de este trabajo fue evaluar el verdadero valor de implementar una estrategia a nivel nacional, con acceso universal al tratamiento gratuito con AADs, utilizando un diseño cuasi-experimental que brinda evidencia de mayor calidad y proporciona tasas de mortalidad por VHC, lo que agrega una medida más confiable. Hasta la fecha, solo un estudio ha analizado el impacto de los AAD en las tasas de mortalidad a nivel nacional mediante el análisis de los cambios en las tendencias de las tasas de mortalidad relacionadas con el hígado y el VHC en los Estados Unidos, lo que está en línea con los hallazgos que se presentan.

En España, la mortalidad por VHC empezó a descender antes del libre acceso al tratamiento con AADs (desde alrededor de 2010). Los programas de reducción de daños en España, que fueron ampliamente aceptados a nivel nacional alrededor de 1995, probablemente contribuyeron a detener la epidemia de VHC al disminuir progresivamente su transmisión e incidencia entre las PQID. Sin embargo, lo que contribuyó más probablemente a la reducción de la mortalidad por VHC antes de los AAD fue la marcada reducción en el número total de PQID, principalmente debido al cambio en la vía de administración de la heroína de inyectarse a fumar desde principios de los años noventa. No obstante, estos resultados sugieren que la implementación a gran escala del tratamiento con AADs está relacionada con una aceleración significativa en la disminución de la mortalidad relacionada con el VHC a partir de 2015.

Aceleración en la disminución de la mortalidad por cáncer de hígado, HCC, pero no en la mortalidad por cirrosis

Tras los prometedores resultados obtenidos con los AADs en estudios clínicos, se esperaba que una RVS tan elevada redujera las tasas de mortalidad por cirrosis y HCC. Sin embargo, tales resultados habían sido inicialmente contradictorios en los resultados del HCC. Los resultados que presentamos subrayan una aceleración considerable en la tendencia descendente de la mortalidad por HCC tras la intervención, lo que está en línea con los resultados de grandes cohortes de observación.

Sorprendentemente, los principales hallazgos basados ​​en el análisis de una sola causa de muerte por cada fallecido no muestran un cambio favorable en la mortalidad por cirrosis después de la intervención. Los resultados sobre la mortalidad por cirrosis difieren de un estudio previo a nivel de población en Nueva Gales del Sur, Australia, donde se observó un marcado impacto en las muertes relacionadas con la cirrosis tras la introducción de los AAD. Se puede asumir que en España el efecto de los AAD sobre la mortalidad por cirrosis probablemente estuvo enmascarado por cambios en otros factores que podrían haber amortiguado la reducción de las muertes por cirrosis, como son los cambios en el consumo de alcohol. A favor de esta hipótesis, mientras que el consumo nocivo de alcohol en Nueva Gales del Sur disminuyó un 5,5% entre 2006 y 2015, el consumo de alcohol per cápita en España se mantuvo estable entre 2000 y 2006, seguido de un descenso del 4,5% anual entre 2006 y 2011 y un período de estabilidad a partir de 2011.

Además, se accedió a datos basados ​​en el informe de mortalidad atribuible al alcohol del Plan Nacional sobre Drogas para describir la evolución de la mortalidad atribuible de forma directa al alcohol en España durante el período de estudio 2001-2018. Esto reveló que mientras la mortalidad parecía constante en las mujeres, la mortalidad en los hombres mostró un descenso sostenido de 2010 a 2014, estabilizándose a partir de ese año, en consonancia con las tendencias de consumo de alcohol. El análisis de las múltiples causas de muerte en España durante 2016-2018 también apoya la hipótesis de que la ausencia de un efecto de los AAD en la mortalidad por cirrosis puede deberse a la evolución del consumo de alcohol y de la cirrosis asociada al alcohol. Así, la disminución en la mortalidad por VHC durante este período como causa subyacente y cirrosis como causa contribuyente fue del 51,3%, mientras que la disminución de la cirrosis como causa de muerte de cualquier tipo fue del 10,0%.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que el tratamiento en España se priorizó inicialmente a los individuos con enfermedad hepática más avanzada, lo que también puede haber contribuido a que no se hayan observado cambios favorables en la mortalidad por cirrosis. Si bien se han informado beneficios en relación a la mortalidad en individuos con enfermedad hepática avanzada que logran una RVS, la fibrosis hepática grave y la cirrosis se han asociado con una probabilidad reducida de lograr una RVS. Del mismo modo, aunque estudios recientes han demostrado una disminución en la necesidad de trasplante hepático relacionado con el VHC. La exclusión de aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes incluidos en la lista después del tratamiento con AADs, éste parece insuficiente para reducir la mortalidad una vez que se presenta una cirrosis descompensada.

Marcada reducción de la mortalidad por VIH después del tratamiento del VHC

Aproximadamente 2,3 millones de personas en todo el mundo tienen coinfección VHC/VIH, de las cuales el 80% son PQID o personas que se inyectaron drogas anteriormente. En España en 2015, el 22,1% de las personas VIH+ tenían coinfección por el VHC.

Los individuos coinfectados sufren una progresión más rápida de la enfermedad hepática y una mayor mortalidad relacionada con el hígado que los individuos monoinfectados. Los costes del tratamiento siguen siendo un impedimento importante en todo el mundo a menos que se conceda el acceso al tratamiento. Estos resultados demuestran una marcada aceleración en el descenso de la mortalidad relacionada con el VIH después de la intervención, aunque ya se observaba una tendencia descendente muy marcada en la mortalidad por VIH antes de la intervención. Varios estudios basados ​​en cohortes han informado de la reducción de muertes relacionadas con el hígado en individuos coinfectados con VHC/VIH después de la aprobación del tratamiento con AADs a todas las personas diagnosticadas (2017).

Además, un estudio en adultos infectados por el VIH en España informó de una importante disminución de la mortalidad relacionada con el VIH coincidiendo con el período de implantación de los tratamientos con AAD para la infección por el VHC. En este sentido, los resultados presentados en este artículo subrayan que la terapia con AADs se asocia con una disminución en las tasas de mortalidad por VIH. En el análisis de causas múltiples de muerte entre 2016 y 2018, la ASMR del VIH como causa subyacente y el VHC como causa contribuyente disminuyó en un 30,8%, mientras que la mortalidad por VIH como causa de muerte de cualquier tipo (causa subyacente o contribuyente) disminuyó en un 11,7%. Dichos hallazgos podrían estar mediados por el tratamiento con los AADs entre individuos coinfectados con enfermedad hepática avanzada, aunque es posible la influencia de otros factores como son las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento tempranos.

Diferencias por sexo en los cambios de mortalidad tras la intervención

Se observó una aceleración significativamente mayor en mujeres que en hombres en la tendencia descendente de la mortalidad por cáncer hepático HCC, después de la intervención. Del mismo modo, se observaron cambios aparentemente más favorables en las mujeres que en los hombres en la mortalidad por VHC, cirrosis y VIH, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística. Esto sugiere un mayor impacto del Plan de eliminación del VHC y del tratamiento con AADs en mujeres que en hombres. En este sentido, la prevalencia de infecciones por el VHC es mayor en los hombres.

Las mujeres tienen más probabilidades de tener una eliminación espontánea del virus y menos probabilidades de que la enfermedad progrese rápido si sufren una forma crónica. Además, se ha observado que las mujeres coinfectadas por VIH/VHC tienen un perfil virológico del VHC más favorable que los hombres y un menor grado de fibrosis.

Contrariamente a los presentes hallazgos, muchos estudios que evalúan predictores de respuesta al tratamiento no han identificado diferencias por sexo. Una posible explicación para esto es la edad, dado que las poblaciones de mayor edad tienen un mayor riesgo de progresión de la enfermedad hepática, en las que se esperaría un mayor impacto del tratamiento. En España el tratamiento con AADs fue diferente según el sexo, con un 57% y un 33% de mujeres y hombres tratados, respectivamente, con una edad de más de 60 años. Es probable que otras diferencias por sexo en las causas de muerte se expliquen por una menor prevalencia en comportamientos de alto riesgo y un menor consumo de alcohol en las mujeres. En este sentido, se marcan las diferencias en el trastorno por consumo dañino de alcohol según el sexo. Además, algunos estudios recientes han encontrado que el sexo masculino es un predictor del fracaso del tratamiento, aunque una limitación significativa fue que no se tuvo en cuenta el cumplimiento del tratamiento.

Fortalezas y limitaciones

Deben tenerse en cuenta varios puntos fuertes del estudio. Se utiliza una muestra grande a nivel nacional, que no se vio afectada por el sesgo de selección. Mediante el análisis de datos individuales y 72 puntos temporales de observación, este estudio muestra tendencias temporales de mortalidad para varias causas de muerte. En España se desconoce la validez de los certificados de defunción y de la causa de muerte cuando se trata de VHC y el grado de subregistro de VHC en los certificados de defunción. Sin embargo, antes de la introducción de los AAD, es probable que la proporción de subdiagnósticos de VHC haya sido mayor que después de su introducción debido a que se implementó un enfoque activo de búsqueda de casos.

Por lo tanto, aunque en algunas personas con infección por VHC esta condición no se reporta en el certificado de defunción, se espera un menor infradiagnóstico del VHC tras la implantación de los AADs, y que se acompañe también de un menor subregistro en los certificados de defunción; por tanto, el efecto real de los AAD sobre la mortalidad relacionada con el VHC sería mayor que el sugerido por los hallazgos que se presentan. Si bien un análisis de vinculación entre el diagnóstico de VHC, las hospitalizaciones y las notificaciones de muerte habría sido de gran relevancia, esto no fue posible debido a las leyes de protección de datos españolas. Se realizaron algunos análisis de sensibilidad combinando las tendencias de mortalidad por VHC con las tendencias en aquellas causas de muerte relacionadas con el hígado donde, según los datos publicados, es más probable que ocurra una certificación cruzada de la causa de muerte por VHC.

Estos análisis indican que los resultados son sólidos, aunque no se puede descartar por completo cierto sesgo de clasificación errónea. Si bien este análisis principal se basa en la causa básica de muerte (lo que implica considerar una sola causa de muerte por cada fallecido), se incluyó un pequeño análisis complementario basado en múltiples causas de muerte para el período 2016-2018 para matizar los hallazgos. En este análisis, los valores porcentuales de muertes por cirrosis o por HCC en las que el VHC aparecía como causa contribuyente fueron del 1,5% y el 8,1%, respectivamente. Además, la mayor disminución de mortalidad por cirrosis o por HCC como causa subyacente en la que el VHC apareció como una causa contribuyente en comparación con las mismas causas sin mencionar el VHC sugiere una mayor disminución en el riesgo de mortalidad por cirrosis o por HCC relacionado con el VHC que de las mismas patologías no relacionadas con el VHC. En cualquier caso, dado el bajísimo número de muertes que mencionan el VHC como causa contribuyente, su inclusión como muertes debidas solo a cirrosis o solo a HCC difícilmente debería haber tenido impacto en los hallazgos.

En resumen, tras la intervención se observaron cambios favorables en la mortalidad relacionada con el VHC en la población española, incluyendo la mortalidad por VHC, por HCC y por VIH pero no por cirrosis hepática. No se observaron cambios similares en la mortalidad no relacionada con el VHC. Estos hallazgos sugieren que los cambios favorables identificados son atribuibles a la ampliación del tratamiento gratuito con AADs y refuerzan que la erradicación del VHC está en el horizonte. Sin embargo, los resultados del estudio también subrayan que otros factores contribuyentes a la mortalidad relacionada con el hígado, como el consumo de alcohol, podrían enmascarar los efectos de los AADs; y se han de han de hacer esfuerzos adicionales para reducirlos.

Conclusiones

Estos resultados sugieren que los cambios favorables en la mortalidad relacionada con el VHC observados en España después de abril de 2015 son atribuibles a la implantación del Plan Estratégico y a su ampliación en 2017, dispensando el tratamiento gratuito con ADDs y refuerzan que la eliminación del VHC está en el horizonte.

Plan Estratégico nacional para el acceso gratuito universal a antivirales de acción directa iniciado en abril de 2015 
Los cambios posteriores al plan en las tendencias temporales de la mortalidad por causas relacionadas y no relacionadas con el VHC se evaluaron utilizando diseños de series temporales en diferentes momentos y de un solo grupo. 
Se aceleraron las tendencias a la baja en la mortalidad por VHC, carcinoma hepatocelular y VIH.La tendencia a la baja en la cirrosis hepática no cambió.Las tendencias a la baja en la mortalidad por causas no relacionadas con el VHC se ralentizaron o revirtieron.

En el siguiente gráfico puede verse cómo la mortalidad por VHC disminuyó un 3,2% y un 18,4% antes y después del Plan, teniendo en cuenta aspectos como la tasa de mortalidad por VHC estandarizada por edad por millón de personas/año y un calendario-trimestral.

 

Fuente: Hepatology

Referencia: Politi J, Guerras J-M, Donat M, Belza MJ, Ronda E, Barrio G, et al. Favorable impact in hepatitis C–related mortality following free access to direct-acting antivirals in Spain. Hepatology. 2022;75:1247–1256. https://doi.org/10.1002/hep.32237

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Impacto de un programa de actividad física sobre el estado de salud en personas mayores. Se ha de evitar el sedentarismo en adultos mayores: resultados del ensayo controlado aleatorio REACT (Retirement in Action)

Impacto de un programa de actividad física sobre el estado de salud en personas mayores. Se ha de evitar el sedentarismo en adultos mayores: resultados del ensayo controlado aleatorio REACT (Retirement in Action)

En este artículo se presentan los resultados de un ensayo clínico para promover la actividad física y ver los efectos sobre la salud en personas mayores de 65 años con alguna limitación en su movilidad funcional.

Éste es un programa de 12 meses para promover la actividad física y luego mantener los hábitos adquiridos. La hipótesis es que podría ayudar a prevenir el deterioro de la función física durante un período de 2 años, según un artículo publicado en The Lancet Public Health.

Las limitaciones de movilidad en la vejez pueden reducir en gran medida la calidad de vida, generar costes directos adicionales en la atención social y de salud y aumentar la mortalidad. A través del ensayo Retirement in Action (REACT), el objetivo fue establecer si una intervención de envejecimiento activo basada en la comunidad podría prevenir la disminución del funcionalismo físico de las extremidades inferiores en adultos mayores con un mayor riesgo previo en la limitación de su movilidad.

Métodos

En este ensayo multicéntrico, con dos grupos de personas, de manera paralela y controlada, se incluyen adultos mayores (de 65 años o más y que no tenían un empleo a tiempo completo) con un funcionalismo físico reducido en las extremidades inferiores, evaluado mediante una puntuación llamada Short Physical Performance Battery [SPPB] y con una puntuación obtenida de 4 a 9. Se realizó el estudio en 35 centros de atención primaria de cuatro ciudades (Bristol, Bath, Birmingham y Devon) en Inglaterra. Los participantes fueron asignados al azar para recibir consejos breves (tres sesiones de educación sobre el envejecimiento saludable) o un programa de actividad física multimodal estructurada en grupo, durante 12 meses (64 sesiones de ejercicio de 1 hora) y además con un programa de mantenimiento (21 sesiones de 45 minutos) a cargo de  una organización benéfica y personal de centros comunitarios o de ocio en las comunidades locales. La aleatorización se estratificó por centros y se adoptó un enfoque para equilibrar los grupos por edad, sexo y puntuación SPPB, utilizando un algoritmo de aleatorización centralizado en línea. Los investigadores involucrados en la recopilación no conocían a qué grupo pertenecían las personas ni intervinieron en el análisis de datos, pero los participantes sí lo conocían debido a la naturaleza de la intervención. El resultado primario fue el cambio en la puntuación SPPB a los 24 meses, analizado según la intención de tratar.

Resultados

Entre el 20 de junio de 2016 y el 30 de octubre de 2017, 777 participantes (edad media 77,6 años; 66 % mujeres; con puntuación SPPB media de 7,37puntos, fueron asignados aleatoriamente a la intervención (n=410) o bien al grupo control (n=367). Los resultados a los 24 meses fueron proporcionados por 628 (81%) participantes (294 en el grupo de control y 334 en el grupo de intervención). Y a los 24 meses de seguimiento, la puntuación SPPB (ajustada por la puntuación SPPB inicial, la edad, el sexo, el sitio de estudio y el grupo de ejercicio) fue significativamente mayor en el grupo de intervención (media 8,08 puntos) que en el grupo de control (media 7,59 puntos), con una diferencia de medias ajustada de 0,49; p=0,014), siendo significativamente mejor. Un paciente tuvo un evento adverso que estuvo relacionado con la intervención; los eventos adversos no relacionados más comunes fueron afecciones cardíacas, accidentes cerebrovasculares y caídas.

Interpretación

Para los adultos mayores en riesgo de limitaciones de movilidad, la intervención REACT mostró que un programa de actividad física y mantenimiento del comportamiento de 12 meses podría ayudar a prevenir el deterioro de la función física durante un período de 24 meses.

Introducción

Con el aumento de la edad, hay una disminución de la movilidad en la población. El 44% de los pensionistas en el Reino Unido se clasifican como discapacitados. La forma más común de discapacidad es la discapacidad relacionada con la movilidad (67%), esto es un importante problema de salud pública que está reduciendo considerablemente la independencia y la calidad de vida de los adultos mayores, al mismo tiempo que contribuye a los altos costos de la atención social y de salud y al aumento de la mortalidad. La reducción de la velocidad de la marcha y los bajos niveles de actividad física son marcadores clave de fragilidad, que a su vez aumenta la presión sobre los sistemas de atención de la salud en todo el mundo. La presión sobre los sistemas de sanitarios se ve agravada aún más por el aumento rápido de la población de edad avanzada.

En las personas mayores, existe una fuerte evidencia del un efecto positivo de la actividad física regular en el funcionamiento físico de las extremidades inferiores, la capacidad de vivir de forma independiente en la comunidad, la reducción de los ingresos hospitalarios y la mortalidad. A pesar de estos beneficios sustanciales, las personas se vuelven menos activas físicamente y más sedentarias a medida que envejecen, y sólo el 12 % de los adultos del Reino Unido mayores de 65 años cumplen con pautas de actividad física. Los comportamientos sedentarios son aún más frecuentes en los grupos de población más deprimidos socioeconómicamente, que está reconocido como un factor clave en las desigualdades en salud.

El estudio Lifestyle Interventions and Independence for Elders (LIFE) fue un ensayo histórico realizado en los EEUU sobre la eficacia que una intervención de actividad física diseñada para mejorar la fuerza, el equilibrio y la resistencia de las extremidades inferiores y que demostró que se puede reducir el riesgo de desarrollar una discapacidad importante relacionada con la falta de movilidad al 18% y la discapacidad relacionada con la movilidad persistente en un 28%. La definición de discapacidad relacionada con la falta de movilidad se definió como la incapacidad para completar una prueba de caminata de 400 metros en 15 min sin sentarse, sin la ayuda de otra persona y sin andador (evaluado objetivamente) —esto es un resultado clínico y de salud pública importante y bien validado en las personas mayores, asociado con mortalidad, enfermedad cardiovascular, limitación de la movilidad y discapacidad. Sin embargo, la intervención LIFE requirió muchos recursos y no hubo un seguimiento a largo plazo después de la intervención. Desde la publicación de ese ensayo clínico, el reto ha sido desarrollar intervenciones de actividad física asequibles y escalables que apunten a la movilidad y que sean adecuadas para su ejecución en una variedad de contextos comunitarios; los efectos de estas intervenciones también deben mantenerse a largo plazo.

El estudio Retirement in Action (REACT) que se presenta en este artículo es un ensayo de efectividad pragmática diseñado para evaluar el efecto a corto y largo plazo de un programa de ejercicio, basado en la comunidad en el mundo real y con apoyo social y del comportamiento para adultos mayores que se hallan en un riesgo alto de limitaciones de movilidad, en el Reino Unido. Se planteó la hipótesis de que los participantes asignados al grupo de intervención REACT de 12 meses tendrían una función física de las extremidades inferiores significativamente mejor a los 24 meses de seguimiento que los participantes asignados al grupo control.

Debate

Los adultos mayores con limitaciones de movilidad que recibieron la intervención REACT de 12 meses tuvieron mejoras significativas en la función física de las extremidades inferiores en comparación con los participantes del grupo control a los 6, 12 y 24 meses (12 meses después del final de la intervención) de seguimiento, indicando un beneficio sostenido en el tiempo. Estas mejoras estuvieron en el límite de la diferencia mínima clínicamente significativa predefinida. Los efectos más altos de la intervención se asociaron con una mayor asistencia a las sesiones grupales del programa.

Las puntuaciones iniciales de la SPPB fueron casi idénticas a las de la población del estudio LIFE, lo que permitió su comparación; la diferencia observada en la puntuación SPBB de 0,49 a los 24 meses fue 3 veces mayor que la diferencia entre grupos informada en el ensayo LIFE. En el ensayo LIFE, esta diferencia más pequeña en las puntuaciones SPPB fue suficiente para reducir el riesgo subsiguiente de discapacidad grave relacionada con la movilidad (definida como la incapacidad objetivamente evaluada para caminar 400 metros) en un 18% y el riesgo de discapacidad persistente relacionada con la movilidad. La capacidad de caminar una distancia de 400 metros se relaciona con poder mantener una vida independiente. Estos efectos de cambios más pequeños en las puntuaciones de SPPB en el estudio LIFE sugieren que la diferencia mínima clínicamente significativa en las puntuaciones de SPPB podría ser menor que la diferencia de 0·50 utilizada para calcular el tamaño de la muestra en este estudio. De hecho, otra evidencia sugiere que cambios en la puntuación SPPB de 0·28 o más son significativos en adultos mayores frágiles o prefrágiles (puntuación SPPB).

Al finalizar la intervención (12 meses después del inicio del programa), se observaron diferencias significativas en la puntuación del componente físico en el cuestionario de calidad de vida SF-36, la MVPA, la actividad física autoinformada, la adherencia a los ejercicios de fortalecimiento muscular y la fuerza de prensión de la mano. Estos resultados son consistentes con la idea de que la intervención aumentó la participación en ejercicios de fortalecimiento muscular, de equilibrio y de resistencia que mediaron los efectos observados sobre el funcionamiento físico.

El aumento de la MVPA fue pequeño, aunque vale la pena señalar que cualquier aumento de la MVPA puede tener efectos sobre la salud, y estos aumentos deben compararse con los niveles muy bajos de MVPA inicial en este grupo de personas mayores frágiles o prefrágiles (con un nivel de MVPA bajo). También se debe tener en cuenta que los acelerómetros están diseñados para medir la actividad física ambulatoria en lugar de la participación en el ejercicio de resistencia (que se realiza principalmente mientras se está parado). El cambio de 2,6 puntos en la puntuación del componente físico en el cuestionario SF-36 fue pequeño (se cita una diferencia clínicamente significativa de alrededor de 4 puntos), al igual que el cambio en la fuerza de prensión manual. Este resultado muestra que los beneficios funcionales del programa REACT fueron específicos para el enfoque del programa de intervención de ejercicios (movilidad de las extremidades inferiores) y no se generalizaron al funcionamiento físico de la parte superior del cuerpo.

A los 24 meses, sólo se mantuvieron los cambios en la actividad física autoinformada y el ejercicio de fortalecimiento muscular. Los análisis de subgrupos sugirieron consistencia de los efectos de la intervención entre diferentes subgrupos de la población, incluidos ambos sexos y personas de diferentes edades, niveles educativos y nivel socioeconómico.

Hasta donde sabemos, el estudio REACT es el ensayo traslacional más grande realizado hasta la fecha dirigido a cambios a largo plazo en la función física de las extremidades inferiores en adultos mayores con limitaciones de movilidad. Tuvo un diseño sólido y una baja tasa de abandono (19% a los 24 meses) con una buena adherencia a la intervención.

Aunque sólo se reclutó al 3% de los invitados a participar, el estudio REACT invitó a todos los mayores de 65 años y luego aplicó un proceso de selección en dos etapas para seleccionar a los participantes elegibles. A partir de los datos de selección del estudio, estimamos que es probable que más del 80% de los invitados no fueran elegibles debido a que la batería SPPB de fragilidad (era demasiado baja o estaba fuera del rango objetivo o debido a otros criterios de exclusión). Sobre esta base, la tasa de respuesta entre la población elegible fue del 17%. Además, es tranquilizador que la muestra reclutada fuera representativa de la población del Reino Unido mayor de 65 años.

La principal limitación fue que, al igual que en otros estudios de intervenciones conductuales, no fue posible realizar el estudio como un doble ciego en los participantes al grupo de estudio, lo que introduce la posibilidad de sesgo de deseabilidad social en las medidas informadas por los pacientes. Sin embargo, el resultado primario aquí consistió en una batería de pruebas físicas evaluadas por observadores independientes y las personas que recogían los datos no conocían la asignación del grupo de estudio. Los análisis de resultados secundarios fueron exploratorios, sin ajuste para pruebas múltiples y deben interpretarse en consecuencia. Debido al bajo número de participantes de grupos étnicos minoritarios, la generalización de los resultados a estas poblaciones más minoritarias deberá establecerse en estudios futuros.

Para los adultos mayores en riesgo de limitaciones de movilidad, programas como REACT podrían ayudar a mantener la salud y la independencia. Uno de los principales retos es que los servicios de salud pública sean asequibles a la población clave.

La intervención de ejercicio REACT proporciona evidencia importante que respalda las recomendaciones de actividad física de la OMS, los EEUU para el ejercicio multimodal para adultos mayores de 65 años. Los datos de dosis-respuesta respaldan la idea de que al menos una sesión de ejercicio multimodal por semana (un nivel de compromiso bastante bajo) podría ser suficiente para brindar beneficios en la función física de las extremidades inferiores. Es probable que el aumento de la función física de las extremidades inferiores en el grupo de intervención siguió a la participación en las sesiones grupales, como sugiere el análisis de sensibilidad, y el aumento del rendimiento en el ejercicio regular de fortalecimiento muscular que se informó en todo momento. Los mecanismos de cambio de comportamiento (por ejemplo, enfocarse en las necesidades psicológicas de competencia, de autonomía y de relación), la calidad de la entrega de la intervención y los factores asociados con la asistencia a la intervención y los resultados se explorarán a través de una evaluación de proceso de métodos mixtos, que incluye una larga duración. Estos análisis nos dirigirán a desarrollar recomendaciones de buenas prácticas sobre la mejor manera de ayudar a los adultos mayores a mantener un estilo de vida activo para obtener beneficios continuos en la salud y en la calidad de vida.

Dado que el reclutamiento para este ensayo fue un desafío logístico, se necesita más investigación para identificar un proceso de evaluación de detección simple, sensible y específico para identificar a los adultos mayores que probablemente se beneficiarían de este tipo de intervención (es decir, que tienen una puntuación SPPB de 4–9). Tal proceso de evaluación sería útil tanto para futuras investigaciones como para la implementación de la intervención en esta población.

También se necesitan estudios futuros para examinar la efectividad de la intervención REACT en poblaciones negras, asiáticas y de otras minorías étnicas, así como para identificar y abordar cualquier barrera que pueda disuadirlos de participar en el programa. También se necesita más investigación para optimizar la implementación de REACT a escala. Por ejemplo, podría ser posible y sinérgico integrar la intervención REACT con los servicios existentes de prevención y rehabilitación relacionados con la movilidad. Contrariamente a la creencia de que la edad avanzada conlleva una disminución inevitable del funcionamiento físico, el estudio REACT muestra que esta disminución se puede retrasar o incluso prevenir con cambios modestos en el estilo de vida.

Comentarios ASSCAT

Este estudio que publicamos invita a la gente mayor a hacer ejercicio, para mejorar su estado de salud, su movilidad y su calidad de vida, aunque advierte que ha de ser de una forma asequible, que las personas tengan a mano el poder incorporarse a programas de ejercicio físico. Para que se obtengan beneficios la práctica de ejercicio físico precisa ser constante. 

El deporte, en general, es uno de los ejemplos más significativos de trabajo duro y dedicación que un ser humano puede demostrar. Tanto si se es un fanático de los deportes como si no, no se puede negar su poder.

El deporte es bueno para nuestra mente y también para nuestro cuerpo. La actividad física, a cualquier edad, confiere protección frente a un número considerable de trastornos de la salud.

 

Fuente: thelancet.com

Referencia: https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00004-4

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

Preguntas clave sobre los nuevos tratamientos que han sido aprobados para la hepatitis delta

Preguntas clave sobre los nuevos tratamientos que han sido aprobados para la hepatitis delta

El virus de la hepatitis delta (VHD) existe sólo en presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y depende del HBsAg para su replicación y ciclo de vida.

Existen numerosas opciones de tratamiento para el virus de la hepatitis B (VHB), pero muy pocas para el VHD. Los estudios sobre tratamientos para el VHD son limitados en la actualidad pero existen futuras opciones que mejorarán el tratamiento para VHD en todo el mundo y se cree que a corto plazo.

Obstáculos de estudio

Los pacientes infectados con el VHD tienen una enfermedad hepática más avanzada, por lo que ha sido difícil estudiar posibles tratamientos en estos pacientes en comparación con los pacientes infectados con VHB o con el virus de la hepatitis C. Otro factor que ha dificultado el estudio de tratamientos es que el VHD se considera una enfermedad minoritaria y hay pocos pacientes en los que se podrían explorar diferentes regímenes de tratamiento en diferentes dosis. Debido a estos problemas, la investigación de tratamientos para el VHD ha requerido estrategias claras y cuidadosas.

Bulevirtida

La bulevirtida, una molécula que actúa como inhibidor de la entrada del VHD en la célula hepática, está aprobada pero no disponible en Europa. Tampoco está disponible en América del Norte, donde la FDA le otorgó la designación de Terapia innovadora y Medicamento huérfano y donde se presentó la solicitud de licencia biológica en noviembre 2021.

Hay 3 preguntas que deben responderse para optimizar el uso de bulevirtida:

1) Si se administra bulevirtida en monoterapia, ¿se requiere tratamiento de mantenimiento? Para algunos pacientes tratados con bulevirtida, es posible que se pueda suspender dicho tratamiento. Se ha visto esto en ensayos clínicos de fase II. Pero se espera que el estudio MYR301 responderá si ello se aplica a un elevado número de pacientes.

2) ¿La terapia combinada con interferón es una opción? Se han observado efectos sinérgicos al administrar los 2 medicamentos juntos, pero todavía no se dispone de datos finales. Todavía no se sabe qué sucede cuando un paciente suspende ambos medicamentos. Se dispondrá de mayor información con el estudio MYR204 en curso.

3) ¿Hay pacientes que no respondan al tratamiento con bulevirtida? ¿Qué factores pueden influir en una menor respuesta o falta de respuesta? ¿Hay pacientes que pueden tener una recaída después de suspender el tratamiento? Si se produce alguna de estas situaciones, es posible que se necesiten tratamientos alternativos / adicionales a la bulevirtida.

Otros tratamientos emergentes

Está en curso un ensayo de fase III que investiga el inhibidor de prenilación lonafarnib. Se ha visto en los ensayos de fase II de lonafarnib que este tratamiento antiviral produce una disminución de la carga viral. También hay evidencia de efectos sinérgicos del uso de lonafarnib en combinación con interferón.

Actualmente, hay varias otras opciones de tratamiento en investigación, incluidos los polímeros de ácido nucleico, el interferón-λ y los pequeños ARN de interferencia anti-VHB.

Objetivos del tratamiento del VHD

Debido a que el VHD sólo existe en presencia del VHB, un enfoque curativo para VHB también significaría una cura para el VHD. Usamos el término “cura funcional” para el VHB (definido como pérdida del HBsAg), pero no sabemos si una cura funcional para el VHB también significa lo mismo para el VHD. La mayoría de los ensayos clínicos del VHD definen la eficacia terapéutica como una disminución o supresión del ARN del VHD y la normalización de la alanina aminotransferasa. El objetivo final del tratamiento del VHD es la eliminación viral, y necesitamos mejores opciones de tratamiento y estrategias para el VHD que logren la eliminación sostenida del ARN del VHD.

 

Fuente: Clinical Thought

Autor: Heiner Wedemeyer, MD. Profesor y Presidente. Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Endocrinología. Facultad de Medicina de Hannover. Hannover, Alemania.

Cómo detener el efecto dominó de la enfermedad por NAFLD (siglas en inglés del hígado graso no alcohólico)

Cómo detener el efecto dominó de la enfermedad por NAFLD (siglas en inglés del hígado graso no alcohólico)

En los últimos años, la enfermedad por hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) se ha convertido en la causa más común de enfermedad hepática crónica.

Según estudios oficiales, la NAFLD afecta a uno de cada cuatro adultos y a uno de cada 10 niños / adolescentes en Europa. Se espera que la prevalencia y la incidencia de esta enfermedad aumenten en todo el mundo a medida que vaya aumentando la epidemia mundial de obesidad y continúe la tendencia en los países en desarrollo hacia el estilo de vida occidental.

La NAFLD puede causar lo que se llama el “efecto dominó” y, junto con complicaciones y comorbilidades como la obesidad, la hipertensión y la hipertrigliceridemia, puede ser una causa de cirrosis y de carcinoma hepatocelular. Las medidas de confinamiento con un aumento de la vida sedentaria durante la pandemia por COVID-19 pueden haber jugado un papel esencial en el aumento global del llamado “efecto dominó” de la NAFLD, ya que la mayoría de las personas necesitaron cambiar la forma en que vivían, trabajaban, estudiaban y socializaban.

Cambios pandémicos en el estilo de vida

En combinación con las medidas de aislamiento, estos cambios repentinos influyeron en el bienestar emocional y psicosocial, así como en los hábitos alimentarios. La pandemia ha afectado a nuestras vidas y ha contribuido a aumentar el tiempo que pasamos frente a una pantalla, tal vez comiendo mientras la miramos, prestando menos atención al tamaño de la porción o a la calidad de los alimentos. Además, esto significa una mayor exposición a la publicidad de productos poco saludables y una disminución de la actividad física. Además, se ha informado también de un aumento en el consumo nocivo de alcohol.

Se necesita un nuevo grupo de trabajo

La Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (ELPA) cree firmemente que 2022 es crucial para realizar un conjunto de acciones específicas en la Unión Europea y detener el “efecto dominó” de la enfermedad. Se ha creado un grupo de trabajo específico dentro de los miembros de la ELPA para trabajar precisamente en esa dirección.

Recientemente, el grupo de trabajo, junto con la coordinadora del Comité Científico de la ELPA, la Dra. Teresa Casanovas, organizó y publicó una encuesta que en la primera fase pretendía:

  • Conocer el nivel de conocimientos sobre la enfermedad entre la población general.
  • Descubrir las necesidades no cubiertas de las personas que viven con esta enfermedad.

La encuesta se tradujo a siete idiomas y sus resultados finales se anunciarán en septiembre de 2022.

Día Internacional de la Enfermedad por Hígado Graso

Otro paso que la ELPA está tomando para combatir el “efecto dominó” es reunir a todas las personas interesadas y discutir temas importantes relacionados con los pacientes con NAFLD el 9 de junio de 2022, Día Internacional de NAFLD / NASH.

Estas dos acciones son fundamentales porque los ciudadanos necesitan información sanitaria e información científica actualizada. En nuestra opinión, los políticos deberían introducir cambios en la legislación relacionada con las etiquetas de alimentos y bebidas alcohólicas advirtiendo de los riesgos por el consumo de determinados alimentos y por el exceso de bebidas alcohólicas. También está claro que se deben mejorar los sistemas de salud de los países para luchar contra las desigualdades en toda Europa y no dejar atrás a algunas personas.

Somos conscientes de que las enfermedades hepáticas tienen un importante componente de salud pública y muchas enfermedades hepáticas pueden prevenirse. La enfermedad por hígado graso NAFLD / NASH es una de ellas.

 

Fuente: healthawareness.co.uk

Artículo publicado en The Guardian 1Q 2022.

Autoras: Yiannoula Koulla, Líder del Grupo de Trabajo NAFLD/NASH de la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos; y Dra. Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT y coordinadora del Comité Científico de la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (ELPA)