Resumen: Antecedentes y objetivos: La prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, en particular el síndrome metabólico (SM), ha aumentado entre la población penitenciaria. Sin embargo, disponemos de pocos datos sobre la enfermedad hepática por depósito de grasa y asociada a disfunción metabólica (MASLD) que es la manifestación hepática de este síndrome. El objetivo de este estudio fue investigar la prevalencia y los factores de riesgo de MASLD y el estadío de fibrosis hepática asociada a MASLD en la población penitenciaria de Cataluña, España. Método: Estudio observacional transversal en el que participaron ocho centros penitenciarios. Los participantes tenían al menos un trastorno metabólico y estaban en un centro penitenciario de régimen cerrado. Se excluyeron individuos con enfermedades hepáticas concomitantes y/o consumo de riesgo de alcohol. La fibrosis significativa y la MASLD se definieron como una rigidez hepática ≥8 kPa (Fibroscan®) y un parámetro de atenuación controlado ≥275 dB/m (CAP). Se realizó un análisis estadístico para identificar los factores predictores de MASLD y de fibrosis significativa asociada a MASLD. Resultados: De los 4338 internos estudiados, 1290 (29,7%) tenían trastornos metabólicos, y a 646 (14,9%) se les realizó una prueba de Fibroscan® . La edad media era de 48,0 años y el 89,5% eran varones. La prevalencia de MASLD fue del 33,9%. Se encontró fibrosis significativa y fibrosis significativa asociada a MASLD en el 16,4% y el 9,4% de los internos, respectivamente. La existencia de diabetes T2D, el mayor perímetro de la cintura, la puntuación MetS y los valores más elevados de ALT se identificaron como factores de riesgo independientes de MASLD y de fibrosis significativa asociada a MASLD entre la población reclusa. Conclusiones: Los trastornos metabólicos y el MASLD, son muy prevalentes entre los reclusos. La prevalencia de fibrosis significativa es notablemente superior a la de la población general, lo que subraya la necesidad de programas de detección y de intervenciones terapéuticas en la población reclusa.
Palabras clave: enfermedad del hígado graso no alcohólico; enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; síndrome metabólico; fibrosis hepática; prisión
- Introducción
En las últimas décadas, la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles ha aumentado en la población general de todo el mundo. Este aumento se ha relacionado con el envejecimiento de la población y con estilos de vida poco saludables, que incluyen malos hábitos nutricionales y una actividad física reducida [1].
El síndrome metabólico (SMet) es por su frecuencia una causa muy importante de enfermedad crónica no transmisible. El SM engloba múltiples trastornos muy prevalentes, como la diabetes mellitus, la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia [2]. Estos trastornos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de neoplasias y enfermedades cardiovasculares, respiratorias y hepáticas, que son las principales causas de muerte en los países desarrollados [3]. El impacto del SM en la morbilidad y la reducción de la esperanza de vida son problemas de salud mundial y objetivos prioritarios en la agenda sanitaria internacional [4].
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) o enfermedad hepática por acúmulo de grasa asociada a disfunción metabólica (EHGNA), tal y como ha sido rebautizada recientemente por un grupo de consenso de expertos mundiales [5], representa la manifestación hepática del Síndrome Metabólico (SMet). Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de grasa hepática en ausencia de consumo nocivo de alcohol, y está estrechamente relacionada con la obesidad y la resistencia a la insulina. La MASLD es una enfermedad progresiva que puede conducir a inflamación, fibrosis hepática e incluso cirrosis. El desarrollo de fibrosis hepática progresiva en el curso natural de la enfermedad, aumenta el riesgo de complicaciones hepáticas y no hepáticas y también de mortalidad de cualquier causa [6-8].
Los estudios poblacionales realizados en nuestro medio indican una prevalencia aproximada del 30% para el SMet y del 25-30% para el MASLD [8,9]. Además, un reciente estudio observacional que incluía datos histológicos sugería que aproximadamente el 2,03% de la población general en España presentaría fibrosis significativa y el 0,7% cirrosis por MASLD [10].
El drástico aumento de la prevalencia y el impacto de la MASLD ha llevado al desarrollo y validación de pruebas diagnósticas no invasivas (NIT). Las NIT basadas en la analítica de sangre, como el índice FIB-4, se emplean como herramienta de cribado inicial para la evaluación de la fibrosis hepática tanto en la población general como en los grupos de alto riesgo [11,12]. La elastografía transitoria controlada por vibración (ETVC) , Fibroscan®, proporciona una estimación precisa del estadío de fibrosis hepática y permite detectar la concentración de grasa hepática mediante el parámetro de atenuación controlada (CAP).
El Fibroscan® se ha utilizado en varios estudios poblacionales y está ampliamente implantada en la práctica clínica [12-14].
En la población reclusa influyen los mismos patrones de evolución del estilo de vida y las mismas tendencias sanitarias globales que en la población general y, además, presenta características distintivas que la convierten en un grupo demográfico especialmente vulnerable con una mayor susceptibilidad a la enfermedad.
Hay varias razones que explican esta mayor predisposición, entre ellas los determinantes sociales desfavorables, ya que muchos reclusos proceden del tercer o cuarto mundo, una mayor incidencia de trastornos mentales y su participación en conductas y estilos de vida de alto riesgo, como el consumo de drogas [15,16].
En los últimos años, las enfermedades crónicas no transmisibles han superado a las enfermedades infecciosas como principal causa de muerte en las prisiones. Este cambio está impulsado principalmente por los eventos cardiovasculares, secundarios al envejecimiento progresivo y a la creciente carga de trastornos metabólicos en la población reclusa [17-20]. A pesar de estos datos preocupantes, los estudios previos sobre la población penitenciaria no examinaron de forma exhaustiva el SMet, ofreciendo sólo una visión parcial y ocultando el cuadro completo [21,22].
En lo que respecta al MASLD, algunos aspectos de la población penitenciaria favorecerían la aparición y progresión de la enfermedad. Se ha descrito que las personas con un nivel socioeconómico bajo tienen más probabilidades de desarrollar MASLD, fibrosis asociada a MASLD y muerte [23].
Además, las etnias específicas sobrerrepresentadas en las prisiones en comparación con la población general (es decir, los hispanos) se han asociado con una mayor susceptibilidad genética a MASLD, frecuentemente atribuida a polimorfismos de nucleótido único (SNPs) en genes bien establecidos, incluyendo PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain containing 3) y TM6SF2 (transmembrane 6 superfamily member 2) [24].
Los estudios previos que evaluaban las enfermedades hepáticas en la población reclusa dejaban cuestiones relevantes sin resolver. La investigación sobre las enfermedades hepáticas en esta población se centró en las hepatitis víricas y el abuso del alcohol [25,26]; el despliegue del Fibroscan® en este entorno ha sido poco frecuente [27], y hasta la fecha no se han evaluado estrategias específicas para el cribado de MASLD entre los reclusos [28,29]. En consecuencia, los datos epidemiológicos sobre trastornos metabólicos, MASLD y fibrosis hepática relacionada con MASLD son escasos, y aún no se ha establecido el enfoque diagnóstico óptimo en esta población.
El presente estudio tiene como objetivo describir la prevalencia de MASLD e identificar predictores de MASLD y fibrosis hepática asociada a MASLD entre la población penitenciaria de Cataluña, España. Además, evaluamos el rendimiento diagnóstico de las NIT basadas en suero para el cribado de MASLD entre los reclusos. Finalmente, considerando la mayor diversidad étnica en las prisiones en comparación con la población general española, evaluamos la influencia de los SNPs de los genes PNPLA3 y TM6SF2 en el desarrollo de MASLD y fibrosis hepática dentro de esta población.
- Material y métodos
2.1. Pacientes y entorno
Se trata de un estudio observacional, transversal y multicéntrico que incluyó a la población penitenciaria de Cataluña, España. Los procedimientos del estudio y la recogida de datos se llevaron a cabo desde octubre de 2021 hasta marzo de 2022.
Las prisiones catalanas se administran a través de un programa específico que depende del gobierno de la comunidad autónoma. Esta plataforma incluye un programa de salud penitenciaria vinculado a hospitales públicos terciarios. Participaron en el estudio los ocho centros penitenciarios de Cataluña que albergan internos en régimen cerrado, lo que supuso una población diana de 4338 internos. Estas prisiones fueron: (1) Departamento de Mujeres Brians-1 (Barcelona); (2) Centro Penitenciario Brians-2 (Barcelona); (3) Centro Penitenciario La Roca-1 (Quatre Camins, Barcelona); (4) Centro Penitenciario La Roca-2 (Quatre Camins, Barcelona); (5) Centro penitenciario Lledoners (Barcelona); (6) Centro penitenciario Ponent (Lleida); (7) Centro penitenciario Mas d’Enric (Tarragona); y (8) Centro penitenciario Puig de les Basses (Figueres, Girona).
El estudio se diseñó y realizó siguiendo las directrices del STROBE [30].
2.2. Criterios de inclusión
Se incluyeron internos que cumplían los siguientes criterios (1) >18 años; (2) régimen cerrado en el momento del estudio, lo que significa que los internos ya habían sido juzgados e ingresados en un centro penitenciario específico con movilidad restringida; (3) presencia de al menos un trastorno metabólico definido como (a) obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 y/o perímetro de cintura >102 cm para los hombres y >88 cm para las mujeres, respectivamente; (b) hipertensión arterial (HTA): ≥130/85 mmHg o que requiere tratamiento; (c) diabetes tipo 2 (DMT2): glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL o una hemoglobina glicosilada ≥6. 5% o que requiera tratamiento; d) dislipidemia: triglicéridos séricos ≥150 mg/dL y/o colesterol total >200 mg/dL, LDL >130 mg/dL, HDL <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres o que requiera tratamiento.
2.3.Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión fueron los siguientes (1) presencia de antígeno de superficie de la hepatitis B, ARN del virus de la hepatitis C (VHC), cirrosis relacionada con el VHC o tratamiento reciente del VHC con agentes antivirales de acción directa (<3 años desde el inicio del estudio), y otras causas de enfermedad hepática crónica (por ejemplo, enfermedades autoinmunes); (2) consumo de riesgo de alcohol (>30 gr/día en varones y >20 gr/día en mujeres) o test AUDIT ≥8 puntos para excluir a aquellos pacientes con alto riesgo de enfermedad hepática relacionada con el alcohol [5]; (3) negativa o incapacidad del paciente para participar.
2.4. Resultados
Nuestro objetivo era describir la prevalencia y la gravedad de la MASLD entre los reclusos e identificar los factores predictivos de la MASLD y de la fibrosis hepática asociada a la MASLD, los métodos de diagnóstico no invasivo basados en el análisis de sangre para la detección de MASLD y el impacto de polimorfismos del PNPLA3 y TM6SF2 en el desarrollo de MASLD y fibrosis hepática en esta población.
2.5. Definiciones
MASLD se definió como la presencia de contenido de grasa hepática evaluada por un CAP ≥275 dB/m [12] en pacientes con al menos un trastorno metabólico y sin otras etiologías hepáticas.
Las mediciones de la rigidez hepática (RH) ≥8 kPa mediante Fibroscan® . [12-14]. Enfermedad hepática crónica avanzada compensada (EPCAc) se definió como RH ≥ 15 kPa.
El síndrome metabólico se definió según los criterios NCEP-ATP-III [32]. Los métodos de diagnóstico no invasivo comprendían: el índice FIB-4, el índice de hígado graso (FLI) y la puntuación de fibrosis hepática mejorada (ELF). Un umbral FIB-4 ≥1,3/2,0 según la edad (menor o mayor de 65 años, respectivamente) y una puntuación ELF ≥ 9,8 clasificaron a los pacientes como de alto riesgo de fibrosis hepática. Un FLI >60 permite detectar esteatosis e identifica a los pacientes con riesgo de fibrosis significativa [33].
2.6. Procedimientos
Durante la visita de estudio se recogieron variables epidemiológicas, datos de consumo de alcohol y datos antropométricos mediante exploración física. Ese mismo día se obtuvieron muestras de sangre en ayunas, incluyendo serologías de hepatitis viral y VIH, y se realizó el test AUDIT. A los internos con una puntuación AUDIT <8 puntos se les realizó Fibroscan® en ese momento, realizado por operadores experimentados utilizando las sondas M y XL según las recomendaciones del dispositivo [34]. El algoritmo CAP está incorporado en el dispositivo y calcula automáticamente la atenuación correlacionándose con el grado histológico de esteatosis [12-14].
Las técnicas empleadas en el estudio se seleccionaron basándose en las recomendaciones de las sociedades internacionales para la evaluación de MASLD y cACLD [13,31]. Las pruebas séricas (índice FIB-4, FLI y ELF) se utilizan habitualmente como primeras pruebas para identificar a los pacientes con riesgo de fibrosis hepática [11,33]. El Fibroscan® y la CAP están ampliamente validadas para la estimación de la rigidez hepática y la esteatosis, respectivamente [12-14].
- Resultados
3.1. Muestra
De los 4338 internos evaluados, 1290 (29,7%) presentaban al menos un trastorno metabólico. Se contabilizaron 398 bajas de internos, debidas principalmente a la imposibilidad de participar o a la excarcelación durante el periodo de estudio. Tras excluir a los pacientes por hepatitis vírica y riesgo de consumo dañino de alcohol durante el periodo de estudio, entraron 646 pacientes en el análisis final (Figura 1).
3.2. Población del estudio
La mediana de edad era de 48 años y sólo 62 (9,6%) tenían ≥65 años.
La mayoría de los internos eran varones (89,5%), y el 36,5% habían nacido en países no europeos. La prevalencia de obesidad y T2D fue del 37,4% y del 18,5%, mientras que el 40,2% y el 43,2% de los internos presentaban hipertensión arterial y dislipidemia, respectivamente. El diagnóstico de infección por VIH se estableció en el 6,1% de los internos, y 67 (10,3%) tenían anticuerpos contra el VHC.
En cuanto a los parámetros hepáticos, los valores medios de ALT y AST fueron de 22 U/L y 24 U/L, respectivamente. La prevalencia de MASLD fue del 33,9%. El resultado del Fibroscan® medio fue de 6,5 kPa, y 106 (16,4%) reclusos presentaban un Fibroscan® ≥ 8 kPa.
Al comparar los reclusos con y sin MASLD, los reclusos con MASLD eran mayores (49,5 frente a 47,3 años), presentaban mayores tasas de obesidad (57,1% frente a 36,1%), T2D (28,8% frente a 18,0%), SMet (44,0% frente a 25,6%) y VIH (9,2% frente a 4,5%). Los valores de ALT, AST y GGT fueron superiores entre los sujetos con MASLD, al igual que los valores medios del Fibroscan® (7,9 frente a 5,6 kPa) y FLI (71 frente a 54) (Tabla 1).
La tabla suplementaria S1 muestra las características de los reclusos con SMet según la presencia de MASLD.
3.3. Distribución de la fibrosis hepática y relación con el MASLD
La prevalencia de fibrosis significativa estimada mediante el Fibroscan® en toda la cohorte fue del 16,4%, mientras que la proporción de pacientes con fibrosis significativa debida a MASLD fue del 9,4% (61/646).
3.4. Predictores de MASLD y fibrosis hepática asociada a MASLD entre la población reclusa
En el análisis estadístico, los trastornos metabólicos (T2D y valores más elevados de la
circunferencia de la cintura), se analizaran por separado o dentro del síndrome metabólico, se identificaron se identificaron como factores de riesgo independientes tanto para MASLD como para la fibrosis asociados a MASLD, junto con los valores de ALT.
3.5. Análisis genético de los polimorfismos genéticos
De los 79 (12,2%) internos estudiados, 34 (43%) y 8 (10,1%) presentaban alelos de alto riesgo para PNPLA3 y TM6SF2, mientras que 4 internos (5,1%) presentaban alelos de alto riesgo para ambos genes. Cabe destacar que la prevalencia de VIH fue superior entre los pacientes con alelos de alto riesgo para PNAPL3 y TM6SF2. Por último, no se observaron diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto al origen, la presencia de trastornos metabólicos o MASLD, la media de los valores del Fibroscan® o los valores de las pruebas no invasivas en sangre.
- Discusión
En el presente estudio se investiga la existencia de MASLD y su asociación con la fibrosis hepática en reclusos con trastornos metabólicos en Cataluña. Se encontró que una proporción elevada de reclusos tenían sospecha de MASLD y fibrosis significativa (34% y 16%, respectivamente). Los trastornos metabólicos, como la T2D o la obesidad (estimada por la circunferencia de la cintura), y los valores más altos de ALT se identificaron como factores de riesgo independientes para MASLD y fibrosis significativa asociada a MASLD entre la población reclusa.
Históricamente, las enfermedades infecciosas han causado la mayor parte de la morbilidad hepática y extrahepática en el medio penitenciario, especialmente la hepatitis vírica y el VIH [18-20]. Sin embargo, en los últimos años, las enfermedades crónicas no transmisibles se han convertido en la principal causa de muerte en las prisiones, impulsadas principalmente por los eventos cardiovasculares y metabólicos, que son significativamente más frecuentes en pacientes con enfermedad hepática avanzada concomitante debida a MASLD [35]. Estos resultados confirmaron el impacto de los trastornos metabólicos en la población penitenciaria [36], poniendo de relieve la necesidad de programas de cribado e intervenciones terapéuticas específicas y reforzando el papel de la circunferencia abdominal en lugar del índice de masa corporal como marcador de adiposidad [37].
A pesar de la creciente concienciación y de la importante carga sanitaria que supone el MASLD, hasta donde sabemos, éste es el primer estudio que aborda específicamente esta enfermedad en la población penitenciaria. Un tercio de los reclusos presentaban MASLD, y la obesidad como etiología era progresivamente más prominente a medida que aumentaba la fibrosis. En esta cohorte, se descubrió que hasta el 70% de los pacientes con sospecha de enfermedad hepática crónica presentaban MASLD. En conjunto, estos resultados subrayan el impacto de los trastornos metabólicos en la aparición y progresión de la MASLD y ponen de relieve el papel de la MASLD como causa principal de fibrosis hepática entre la población penitenciaria. Además, merece la pena destacar que, a pesar de las advertencias relativas al menor rendimiento del Fibroscan® en individuos obesos, los modelos de predicción basados en el Fibroscan® para eventos relacionados con el hígado se han validado recientemente en pacientes con MASLD, incluidos aquellos con obesidad, con una precisión adecuada [38].
Más allá del impacto directo del VIH en el estado de salud de los reclusos, se encontró una mayor prevalencia del VIH en los reclusos con MASLD y en aquellos pacientes con fibrosis significativa estimada, aunque sin ninguna asociación estadística. Esta cuestión podría explicarse en parte por el número relativamente bajo de sujetos con VIH y la edad media de la cohorte. Debe tenerse en cuenta que el MASLD evoluciona lentamente y que la fibrosis significativa suele aparecer en pacientes mayores de 50 años. En cualquier caso, estos resultados coinciden con hallazgos previos, que sugieren una estrecha relación entre el VIH, la MASLD y la enfermedad hepática crónica [39-41].
Se necesitan estudios epidemiológicos amplios con un mayor rango de edades para confirmar el papel del VIH en la población penitenciaria con enfermedad hepática no vírica. En el campo de la MASLD y la fibrosis hepática, el perfeccionamiento y la validación de las vías diagnósticas basadas en análisis de sangre es uno de los retos contemporáneos más importantes, especialmente en el ámbito no hospitalario, como las prisiones, donde la disponibilidad de Fibroscan® es limitada [13,42,43]. En esta cohorte, el rendimiento del índice FIB-4 fue subóptimo, probablemente debido a la distribución por edades. Por el contrario, los biomarcadores basados en parámetros metabólicos (es decir, el FLI) u otros como el ELF, podrían ser adecuados para el cribado de la fibrosis [11,33]. Se requieren estudios adicionales para evaluar la capacidad pronóstica de las pruebas de diagnóstico no invasivo, así como el papel de la genética y la epigenética en el diseño del algoritmo diagnóstico óptimo en esta población específica de alto riesgo.
Las principales fortalezas del estudio son el gran tamaño muestral analizado, el número de pruebas realizadas y la mayor diversidad étnica y geográfica de la cohorte en comparación con la población general de España. Es importante subrayar que este estudio fue diseñado y realizado durante la pandemia de COVID-19 y representa un esfuerzo en la evaluación del SMet, MASLD y fibrosis asociada a MASLD en población penitenciaria hasta la fecha. Además, se proporcionan análisis complementarios de las pruebas de diagnóstico no invasivo en sangre, que son las primeras herramientas diagnósticas utilizadas para el cribado de MASLD y de la fibrosis en la práctica clínica.
Las principales limitaciones son una baja proporción de mujeres, que es común en la población penitenciaria, como se ha demostrado sistemáticamente en informes anteriores en este entorno [28,29]. Además, el número de participantes no caucásicos fue inferior al esperado, aunque su representación superó notablemente la de la población general de España [10], lo que limitó el análisis del impacto étnico de los polimorfismos genéticos en la cohorte. Estos factores podrían restringir la aplicabilidad de los hallazgos, lo que subraya la necesidad de seguir investigando en poblaciones étnicamente diversas.
Además, cabe señalar que las estimaciones de la fibrosis y la causalidad MASLD no se sometieron a pruebas histológicas retrospectivas, y que los resultados de las pruebas de diagnóstico no invasivo y de los polimorfismos genéticos basados en suero deben interpretarse con cautela, ya que los análisis genéticos y de la puntuación ELF se realizaron en un número relativamente bajo de sujetos. La atribución etiológica realizada en este estudio fue imperfecta, especialmente en el grupo no MASLD, ya que se carecía de datos histológicos. Además, no se realizaron pruebas biológicas para confirmar la abstinencia de alcohol, y no se excluyeron de forma rutinaria las enfermedades hepáticas de base genética o las anormalidades hereditarias del metabolismo, aunque la prevalencia estimada es de menos del 2% en la población general. Por último, no se recogieron datos sobre trastornos metabólicos o medicación para el VIH, lo que impide analizar el impacto de los antivirales o los fármacos para adelgazar en la MASLD y la MASLD-fibrosis.
En conclusión, la población penitenciaria parece tener una alta prevalencia de trastornos metabólicos incluyendo MASLD. La Diabetes T2D, la obesidad, el SMet y el aumento de los valores de ALT se asociaron de forma independiente con la MASLD y la fibrosis hepática asociada a la MASLD.
El presente estudio podría servir como punto de referencia para desarrollar estrategias de cribado metabólico y MASLD a medida, utilizando pruebas de diagnóstico no invasivo, basadas en suero para identificar pacientes de riesgo en ausencia de Fibroscan® dentro de la población penitenciaria.
Creemos que este estudio allana el camino para futuras investigaciones longitudinales que abordarían específicamente los grupos de alto riesgo, como las mujeres, los reclusos que viven con el VIH y los pacientes que desarrollan MASLD tras la curación o el control de una hepatitis viral previa, proporcionando información sobre la historia natural y la progresión de esta enfermedad hepática solapada. Por último, estos hallazgos tienen implicaciones significativas para el diseño e implantación de intervenciones dirigidas a mitigar la carga de enfermedad asociada a complicaciones metabólicas, cardiovasculares y/o hepáticas entre los reclusos. Dichas intervenciones podrían abarcar modificaciones integrales del estilo de vida y la dieta, contribuyendo así a mejorar los resultados de salud y la calidad de vida de la población reclusa.
Referencia:
Jesús Rivera-Esteban , Alba Jiménez-Masip, Sergio Muñoz-Martínez et al. on behalf of the PRISONAFLD
Study Group Collaborators. Prevalence and Risk Factors of MASLD and Liver Fibrosis amongst the
Penitentiary Population in Catalonia: The PRISONAFLD Study. J. Clin. Med. 2023, 12, 7276. https://doi.org/10.3390/jcm12237276
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
