¡Cambiamos de nombre! A partir de ahora, ASSCAT es la Asociación Catalana de Pacientes Hepáticos

¡Cambiamos de nombre! A partir de ahora, ASSCAT es la Asociación Catalana de Pacientes Hepáticos

Desde ASSCAT, creemos que es conveniente cambiar el nombre actual de la Asociación: “Asociación Catalana de Enfermos de Hepatitis” por el de “Asociación Catalana de Pacientes Hepáticos”, siendo este nombre más genérico y más representativo actualmente de nuestras actividades de información y apoyo a los pacientes hepáticos, pues tenemos consultas en relación a todas las enfermedades hepáticas.

Asimismo, el nuevo nombre encaja más con la variedad de temas relacionados a las enfermedades hepáticas y que hemos ido publicando en nuestras redes sociales y en la web de ASSCAT, en especial desde 2018. Consideramos que la nueva denominación es más explícita en el proceso actual y se adapta mejor a futuros retos.

El hígado y la asistencia médico-sanitaria de los pacientes con enfermedad hepática es el centro de una problemática cada vez más amplia en la que destacan los avances diagnósticos y terapéuticos, y también cuestiones del día a día y que interesan a los ciudadanos y relacionadas con su prevención, su diagnóstico precoz, el estilo de vida y el tipo de dieta, evitar situaciones de riesgo frente a infecciones transmisibles, etc.

Los pacientes hemos de estar atentos y trabajar de forma conjunta con otras asociaciones afines y con todos los agentes implicados, médicos, personal de enfermería, farmacéuticos, investigadores, académicos y compañías farmacéuticas. Igualmente, como representantes de la comunidad hemos de colaborar con los gestores de la salud y con los responsables sanitarios.

En los últimos 2-3 años hemos visto que las consultas que recibíamos sobre enfermedades hepáticas en general aumentaban, con una disminución de las consultas relativas a la hepatitis por VHC. La terapia curativa con los AAD ha representado un gran avance en el panorama de las enfermedades del hígado, ahora están saliendo a la luz otras causas de hepatopatía. Destacan la hepatitis por VHB, la hepatopatía por exceso de grasa y el daño causado por el alcohol. Asimismo, estamos asistiendo a un número significativo de pacientes que nos consultan por hepatocarcinoma o por otras dolencias como la hepatitis autoinmune, en las que trabajamos activamente como voluntarios.

En nuestro día a día estamos asistiendo a cambios en la epidemiología, en la demografía, el aumento de inmigrantes, etc. En consecuencia, se ha de afrontar la demanda de nuevas estrategias y soluciones para los enfermos hepáticos. Desde ASSCAT creemos que la Asociación ha de continuar con los objetivos iniciales de información y apoyo a las personas con hepatitis, haciéndolos extensivos a todas las personas afectadas por dolencias del hígado en general.

Estamos preparados para atender pacientes con hepatopatía de diferentes causas y en diversas fases de gravedad, y no sólo en relación con las hepatitis víricas; la hepatitis C porque tiene un tratamiento curativo y miles de personas ya se han curado; no obstante, en el caso de la hepatitis B se precisa activar un plan de acción específico para abordar a toda la población. En nuestra opinión se deberá trabajar con los gestores sanitarios, creando estrategias para superar barreras culturales e inercias de muchos años. Se deberán tomar medidas, desde la infancia y adolescencia, frente a los problemas de salud en relación con la obesidad y también medidas preventivas ante el aumento del daño hepático en relación con el alcohol.

Es decir, es necesario crear un conjunto de medidas de salud pública en relación con las enfermedades hepáticas, no sólo respecto a las enfermedades transmisibles, sino que también se han de hacer campañas con las medidas preventivas frente a la obesidad, al consumo perjudicial de alcohol, las vacunas, etc. En dichas campañas se ha de visualizar la participación de todas las entidades implicadas: públicas, privadas, ONGs, etc.

Los programas de información y de cribado se han de incrementar, pues de lo contrario las personas no diagnosticadas y/o no vinculadas a la atención médica, las cuales representan miles de pacientes, seguirán sin recibir el tratamiento adecuado. Todo ello repercute en los costes sanitarios.

En resumen, el cambio de nombre de ASSCAT significa una continuación del proyecto que se inició en el año 2000 cuando se creó la Asociación. Ahora, partimos de la reflexión de pensar en quienes somos, de dónde venimos y lo que creemos que es lo más correcto hacer ahora. Actualmente, estamos convencidos que la forma de desarrollar las actividades y proyectos de ASSCAT debe adaptarse a los cambios observados en las enfermedades hepáticas, a todos los niveles.

En ASSCAT estamos preparados para informar mejor de las nuevas estrategias y avances en los tratamientos de las enfermedades del hígado en general, con nuestro interés centrado en la información, en las medidas de prevención y el diagnóstico temprano para que las personas puedan tener mejor supervivencia y calidad de vida.

 

Fuente: ASSCAT

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Crónica del Congreso de la EASL (Asociación Europea para el Estudio del Hígado) celebrada en Viena del 9 al 14 de abril de 2019

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Las actividades de este Congreso, que contó con 9.000 inscritos, se realizaron en diversos formatos, con cientos de conferencias, pósteres, simposios, sesiones paralelas, reuniones con expertos, etc.

Personalmente, destacaría el interés manifestado desde la EASL sobre la educación de los equipos de enfermería en enfermedades hepáticas, los problemas actuales del trasplante hepático, la salud pública, la voz de los pacientes y su apoyo a jóvenes investigadores.

La EASL ha publicado recientemente documentos sobre los problemas actuales como: enfermedades por alcohol, riesgo hepático y sistémico de la obesidad, eliminación de la hepatitis por VHC, enfermedad hepática y salud de la población emigrante y el cribado en las donaciones de sangre del virus de la hepatitis E (VHE), lo cual pone de manifiesto su voluntad de interacción, no sólo entre los científicos, sino también con los pacientes, familias y público en general para que mejore su percepción de lo que son las enfermedades hepáticas y del progreso en sus tratamientos.

En este Congreso los temas más importantes que se han tratado, en mi opinión, son:

  • Los nuevos tratamientos para la hepatitis B, aunque aún en fases muy iniciales de su desarrollo, algunos muestran resultados prometedores.
  • Tratamiento para la hepatitis Delta. Los estudios clínicos de fase 3 están a punto de iniciarse en diferentes centros en Europa.
  • NAFLD/NASH, enfermedad por acúmulo de grasa en el hígado, que afecta al 25-30% de la población, produce inflamación y fibrosis progresiva, está aumentando y comprende diversas complicaciones cardiovasculares, metabólicas, hepáticas, etc. Ha sido muy importante prestar atención a los especialistas clínicos para la detección precoz y a los nutricionistas para su manejo y control. Muchos laboratorios están investigando tratamientos con nuevos fármacos y se está avanzando en este sentido. No obstante, la base sigue siendo la prevención y el cambio del estilo de vida (dieta y ejercicio).
  • Los tumores hepáticos. El más frecuente es el hepatocarcinoma (HCC). Se conoce la población en riesgo de padecerlo, por lo que se ha de abogar por su detección precoz cuando la terapia es más eficaz. Se ha de contar con el trabajo de los radiólogos cuando realizan las pruebas de cribado con la ecografía abdominal periódica (según las Guías Clínicas, cada 6 meses en las personas que ya tienen F4). Se ha hablado de la calidad de las técnicas de imagen, la urgencia de implementar las Guías Clínicas y los tratamientos antitumorales, que se han de individualizar de una forma secuencial según necesidades y siguiendo la evidencia científica.

El día 11 de abril, tuvo lugar el Simposio de ELPA (European Liver Patients’ Association) sobre la información que necesitan actualmente los pacientes sobre NAFLD/NASH y que ha sido objeto de una crónica específica ya publicada en nuestra web.

A destacar en la presente crónica:

  1. Programa educativo para enfermería hepatológica.
  2. Reunión con expertos sobre:
    1. Cuándo se puede suspender el tratamiento con NUCs con seguridad por M. Brunetto y G.V.
    2. Nuevos tratamientos anti-VHB por F. Zoulim y U. Protzer.
  3. Reunión de la plataforma internacional ICE. Estrategias para la eliminación del VHB a nivel mundial.
  4. Resumen final de los temas destacados.

 

  1. Programa educativo para enfermería hepatológica:

El programa educativo para enfermería especializada en pacientes hepáticos cada vez tiene mayor relevancia. Dichos programas se iniciaron para apoyar a la enfermería en su rol en los tratamientos anti-VHC, dichos tratamientos tenían en el pasado frecuentes efectos adversos y poder contar con la colaboración de una enfermera en el equipo terapéutico fue crucial para la seguridad y la adherencia de los enfermos. De forma progresiva se han ampliado las funciones de la enfermería para pacientes con enfermedades del hígado, y los equipos de enfermería han ido definiendo su rol en los equipos médico-sanitarios multidisciplinarios por lo que precisan ponerse al día y compartir experiencias.

En la presentación inicial de Dianne Blakhouse, del Reino Unido, “El papel de la enfermera especialista en enfermedades hepáticas”, y que fue una declaración de intenciones, afirmó que el equipo de enfermería es una oportunidad para mejorar los cuidados del paciente hepático, tanto en su fase aguda (en las primeras 24 horas de hospitalización por complicaciones agudas: infección, hemorragia, etc.) como en su evolución y seguimiento el rol de enfermería es crítico. Asimismo, explicó que revisan los informes médicos de las altas hospitalarias con el fin de evitar el retraso en la vigilancia del HCC u otras posibles complicaciones.

Los objetivos del programa educativo para enfermería son:

  • Aportar información a los pacientes sobre su enfermedad hepática y tratamiento.
  • Mantener la adherencia al tratamiento y a los controles.
  • Incluir a los propios pacientes de una forma activa en su tratamiento y adherencia a los controles y visitas.
  • Detectar precozmente posibles complicaciones.
  • Disminuir la ansiedad y ayudar a afrontar las dificultades.
  • Evaluar si el paciente es capaz de seguir el tratamiento.

Lo que se quiere transmitir desde la enfermería es confianza y que se tienen los recursos para afrontar posibles efectos adversos. Así, después de su participación en los programas de tratamiento anti-VHC, actualmente están realizando en los hospitales diferentes actividades: FibroScanÒ, seguimiento de los pacientes al ser dados de alta tras hospitalización, hospital de día para pacientes cirróticos, detección precoz del HCC, etc. Realizan actividades de coordinación e información asistencial en general. Los pacientes y familias pueden acudir o llamar a su enfermera con mayor facilidad, para solventar cuestiones clínicas o preguntas sobre programación, dudas sobre el tratamiento o nuevos síntomas. La enfermería dispone de recursos gráficos con folletos informativos divulgativos y de apoyo.

La enfermería hepatológica forma parte de los equipos multidisciplinares que se han formado en los hospitales para: tratamiento y control de hepatitis víricas, NAFLD/NASH, cirrosis descompensada, trasplante hepático (en las fases de lista de espera y en el postrasplante), tratamiento del HCC, etc.

¿Cómo ven su trabajo en el futuro? Comentaron que en general hay una falta de recursos (económicos, de organización y poco reconocimiento), lo que puede dificultar su expansión en determinados centros. No obstante, se ha demostrado que el servicio de enfermería ahorra costes en complicaciones y necesidad de hospitalización, disminuyen las listas de espera, y los pacientes y familias perciben una mejor calidad de vida.

Existen publicaciones con evidencias que apoyan el rol de la enfermería, no sólo consecuencias económicas, sino también basadas en la promoción de la salud, prevención de las enfermedades hepáticas, restablecimiento de la salud y alivio del sufrimiento. Las intervenciones de enfermería tienen como fin mejorar los autocuidados de los pacientes, mejorar la motivación y cambiar los estilos de vida.

Las intervenciones de enfermería son complejas e innovadoras por diferentes motivos, en especial porque los métodos científicos de enfermería hepática, están en desarrollo y porque los participantes son heterogéneos y con contextos culturales y sociales diversos.

Analizando algunos datos publicados, donde se compara la enfermería en personas con insuficiencia cardíaca en relación con las tareas en las personas con cirrosis se constata que la enfermería hepática lleva 20 años de retraso en sus intervenciones en pacientes con cirrosis. Por ello se espera que en la próxima década aumente el rol de la enfermería en los cuidados del paciente hepático.

  1. Reunión con expertos sobre: 
    1. Cuándo se puede suspender el tratamiento con NUCs con seguridad por M. Brunetto y G.V.
    2. Nuevos tratamientos anti-VHB por F. Zoulim y U. Protzer.

El formato de estas reuniones con expertos fue una novedad de este año. En las sesiones, con unos 100 asistentes se impulsaba una participación activa de los asistentes con sus comentarios y preguntas.

1. La sesión de cuándo y cómo parar el tratamiento con NUCs se basó en dos casos clínicos cerrados. Fue interesante puesto que los presentadores sabían su evolución y el público pudo opinar en base de los conocimientos actuales. Ésta es una situación que se observa en el día a día, puesto que los tratamientos orales actuales se inician y se deberían continuar de forma crónica. Ello es cierto en los pacientes con cirrosis, no obstante, se están buscando consensos para poder suspender el tratamiento en casos definidos, estabilizados, con enfermedad leve y ADN-indetectable y ALT normal, durante meses.

Se habló de que los resultados favorables con la terapia anti-VHB deben estar consolidados sobre la necesidad de realizar biopsia hepática en determinadas situaciones, la posibilidad de recaída y en tal caso si se ha de esperar a tratar y del tratamiento de elección. De los trabajos publicados, aunque es un tema que requiere más estudios, se ha observado después de la interrupción de los nucleósidos, una tasa menor de recaída en pacientes más jóvenes y en aquellos con niveles bajos de HBsAg al final del tratamiento. El nivel y la persistencia de los niveles elevados del DNA-VHB fuera del tratamiento fueron útiles en la predicción de una recaída bioquímica posterior y, por lo tanto, se pueden usar para guiar el manejo de estos pacientes. En resumen, el mensaje fue muy interesante, la suspensión del tratamiento es factible en pacientes no cirróticos bien seleccionados; pero no se consigue la retirada en todos los pacientes, por lo tanto, han de estar muy bien informados y cumplir con todos los controles necesarios, incluso cada mes para detectar posibles recaídas.

2. En la sesión sobre los nuevos tratamientos anti-VHB, los expertos presentaron el desarrollo actual de los nuevos fármacos que actúan sobre diversas dianas del ciclo vital del VHB en la célula: inhibidores de la entrada, moduladores de la formación de la cápside, inhibidores del cccDNA-VHB, y otros. El tratamiento con interferón-pegilado no va a estar totalmente olvidado en los nuevos protocolos ya que es antiviral, antifibrótico e inmunomodulador, bien conocido y que se podría administrar en tratamientos combinados. Se habló del myrcludex, que en combinación con interferón ayuda a disminuir la concentración de HBsAg, pero no se conocen sus mecanismos de acción. En la actualidad se está estudiando su administración frente a la hepatitis por VHD.

Se habló de la posible toxicidad de los nuevos fármacos, puesto que la seguridad de las nuevas moléculas es un tema crucial y uno de los aspectos iniciales de las investigaciones. Se comentó el problema de posibles resistencias con la necesidad de administrar tratamientos combinados para prevenirlas y de la eventual aparición de “flares” (aumentos de ALT) durante el tratamiento y si ello obligaría a retirar el tratamiento, de momento no hay criterios consensuados sobre la seguridad de los picos de ALT y dejan la decisión de reanudar los antivirales. Según la opinión de los clínicos que controlan a los pacientes y que se han de basar no sólo en los niveles de ALT, sino también en la función hepática (albumina, coagulación, bilirrubina).

Se habló de vacunas terapéuticas que tienen como objetivo estimular la respuesta inmune del huésped y que están en desarrollo, también se comentó la necesidad de disponer de nuevos biomarcadores para hacer el seguimiento de la eficacia de los nuevos tratamientos. Quedaron preguntas que de momento no tienen una clara respuesta. Muchos de los aspectos de la infección crónica por el VHB aún no están resueltos, pero es posible que con las investigaciones en curso se aclaren en un futuro.

  1. Reunión de la plataforma internacional ICE (Coalición Internacional para la Eliminación de la Hepatitis B)

Este grupo representa a los 250 millones de personas que se hallan infectadas con el VHB en el mundo. En esta reunión de expertos, se comentó que de cara a la eliminación global del VHB, los esfuerzos se deberían centrar en aspectos básicos como la información y la vacunación. Se habló de las necesidades actuales, centradas en compartir, difundir y traducir los documentos, redactar programas, etc. para la prevención y manejo clínico.

Se reiteró la necesidad de difundir las barreras que existen para la vacunación y el diagnóstico mediante mensajes simples para pacientes, profesionales sanitarios y gestores de la salud. Asimismo, se ha de recordar que es importante que el mensaje no aumente el estigma que ya sufren en diferentes aspectos de su vida en muchos países los pacientes afectados. Comentaron que los niños que tienen hepatitis B están especialmente marginados, pues hasta los 12 años, no hay tratamientos aprobados (aunque es probable que lleguen en poco tiempo). Al final de la reunión se hicieron propuestas para llevar a la práctica, mediante mensajes en diversos idiomas.

  1. Resumen de temas destacados

En el último día del Congreso tuvo lugar la presentación de una selección de los temas más novedosos en este Congreso, con los siguientes apartados:

  1. Enfermedades metabólicas y/o por daño alcohólico.
  2. Enfermedades autoinmunes y enfermedades hepáticas raras.
  3. Cirrosis hepática y complicaciones.
  4. Tumores hepáticos.
  5. Hepatitis víricas.

1. Enfermedades metabólicas y/o por daño alcohólico

La selección y presentación fue realizada por Fabio Marra, quien destacó el elevado número y calidad de las comunicaciones.

En base a los resultados del abstract 171, se resalta el papel crucial del FibroscanÒ, se estudia una cohorte de 700 pacientes controlados en clínicas de desintoxicación de alcohol, y se observan los resultados de una manera prospectiva. Durante el seguimiento con el FibroScanÒ se podía establecer un pronóstico en cuanto al hígado.

En el abstract 174, se estudia el perfil de ácidos biliares para hacer el diagnóstico diferencial entre la hepatitis aguda alcohólica y la cirrosis descompensada. Ello sería una buena herramienta diagnóstica para evitar una biopsia hepática.

En el abstract 57, se exploran las causas generales de enfermedad hepática en el Reino Unido, en más de 7.000 adultos y se relaciona con los factores de riesgo recogidos en la historia clínica y en la analítica. Se desglosa por edades y por ALT/AST. El 85% de este grupo tenían al menos un factor de riesgo. Era frecuente tener varios factores de riesgo que podrían ser sinergísticos. Destaca la baja conciencia de riesgo en esta población, así como el escaso porcentaje de participantes que se habían realizado pruebas diagnósticas. Los autores concluyen que no está claro el rol de la medicina primaria ni cuál sería el mejor método para la detección de las enfermedades hepáticas.

En el abstract 8, se informa de la enfermedad por NAFLD en personas jóvenes, en una cohorte pediátrica de Inglaterra. Así, en 1 caso de cada 5 tenían esteatosis y en 1 de cada 40 tenían fibrosis (menores de 24 años), lo que representa un aumento en las estimaciones previas.

En el abstract 203, informan sobre los factores de riesgo de la dieta en la progresión/evolución de NAFLD y según si tienen cirrosis. En 2.974 casos, de los 518 tenían cirrosis en comparación con más de 29.000 controles. Se vio que ingerir carne roja era perjudicial y que la fibra en la dieta era protectora.

En el abstract 01 (LBP), Aberg y sus colegas informan en un estudio con más de 6.000 participantes que en la progresión y complicaciones de NAFLD, el hábito enólico y los factores genéticos son predictivos de la progresión a enfermedad hepática avanzada y también del aumento de complicaciones.

En diversos pósteres se informó sobre la precisión diagnóstica de los métodos no invasivos y scores (puntuación NFS y FIB-4) para la detección de fibrosis avanzada en pacientes con NAFLD. También hubo mucha información sobre los fármacos para NASH actualmente en estudio, con diversos mecanismos de acción y se hallan en diferentes fases de investigación.

2. Enfermedades autoinmunes y enfermedades hepáticas raras

La selección y presentación fue realizada por Ansgar Lohse.

El presentador destacó, de los resultados de 05 LBO, el papel del bezofibrato que mejora el efecto del ácido obeticólico en la colostasis de los pacientes con colangitis biliar primaria (CBP).

Otros estudios destacados con resultados terapéuticos con elafibranor combinado con otras moléculas y la administración preventiva del ácido ursodesoxicólico postrasplante para prevenir la eventual recaída de la CBP.

Muy interesante y a destacar el estudio de L. Harrison y sus colegas del Reino Unido, sobre la evolución de la hepatitis autoinmune, más allá de los primeros veinte años. Dichos autores observan que los pacientes siguen presentando riesgo de recidiva y de cirrosis en los análisis a largo plazo.

También se comentaron estudios sobre si los factores ambientales pudiesen influir en la aparición de enfermedades autoinmunes hepáticas. En tal caso no sería por exposiciones puntuales, sino por circunstancias persistentes, pero no se han dado datos definitivos.

En relación con las enfermedades raras hepáticas, se ha avanzado en el tratamiento del síndrome de Alagille (enfermedad congénita que presenta problemas con el transporte de bilis). En el PS 194, U. Baumann et al presentan los resultados del estudio de fase 2 sobre los efectos del inhibidor del transporte ileal de bilis A4250, en la mejora del prurito, del sueño y de la calidad de vida de estos enfermos.

En el estudio ENVISION, un equipo internacional presentó los resultados de la fase 3 de tratamiento con givosiran para pacientes con porfiria hepática aguda.

También se comentaron algunos avances realizados por consorcios multinacionales para investigar en tratamientos genéticos de las enfermedades raras y muy raras hepáticas.

3. Cirrosis hepática y complicaciones

La selección y presentación fue realizada por Marina Berenguer, centrándose en la selección de informaciones clínicas.

A destacar los criterios diagnósticos del “síndrome acute on chronic”, enfermedad grave por reagudización en pacientes con hepatopatía previa y el tratamiento de la encefalopatía crónica. El grupo de J.S. Bajaj et al presentaron el resultado del estudio en fase 1 del tratamiento de la encefalopatía hepática crónica recurrente, mediante cápsulas de microbiota fecal, con un estudio aleatorio y controlado mostraron datos de seguridad y eficacia en un número pequeño de casos.

4. Tumores hepáticos

La selección y presentación fue realizada por Jordi Bruix.

Seleccionó los temas ordenados según: epidemiología y predicción de riesgos, diagnóstico y pronóstico y terapias actuales. A destacar que los trabajos sobre estudios genéticos no han sido hasta ahora concluyentes.

En cuanto al diagnóstico, se reiteró el rol de los radiólogos en el manejo del HCC, la necesidad de unificar los criterios y estratificar los diagnósticos según las imágenes observadas.

En el trabajo de J.H. Shin et al., con el título “Análisis multiplataforma de tumores HCC encuentran distintos subtipos moleculares”, observan 3 grupos de casos de HCC con diferente evolución clínica, el Dr. Bruix considera que es interesante pero es un trabajo retrospectivo que deberá ser validado prospectivamente.

Se refirió a la polémica que persiste sobre el riesgo de recidiva del HCC tras la RVS. Este tema no está cerrado, requiere más información en especial sobre los criterios diagnósticos de HCC vs nódulos sospechosos.

Los resultados de la administración de ramucirumab en el tratamiento del HCC, en la comunicación GS 09, describen la ventaja observada en algún perfil de pacientes, con lo cual se podría avanzar el desarrollo de los planes terapéuticos secuenciales que va a precisar este tipo de tumor en su evolución.

En algunos trabajos publicados, PS 137 y 138, se incide en las terapias inmunes y su rol en los tratamientos en vida real. Asimismo se explica las posibles reacciones de hepatotoxicidad en relación con dichas terapias. Es fundamental el rol del hepatólogo y que un experto en hígado realice el diagnóstico diferencial y aconsejan en muchos casos la necesidad de hacer una biopsia hepática. Se han de diferenciar los efectos adversos que podrían sufrir los pacientes oncológicos en general y los efectos en pacientes con HCC y que tienen hepatopatía previa, que es un área donde se esperan más casos y será preciso el manejo en equipos multidisciplinarios.

6. Hepatitis víricas

La selección y presentación fue realizada por Xavier Forns.

Los aspectos más novedosos se centraron en los estudios de resistencias en los tratamientos de vida real, que fueron presentados en el Congreso en las sesiones GS 03 y GS 07. A destacar también que en un pequeño grupo de pacientes con VHC tratados con AADs, en el Reino Unido, observó una RVS relativamente baja de sólo 73%, y ello se relacionó con los subtipos poco frecuentes del VHC dado el origen africano de los portadores.

En el estudio australiano PS 070, Engage Ethos, se habló de facilitar el “linkage to care” para acortar el período diagnóstico y facilitar el tratamiento en los usuarios de drogas en poblaciones que son más difíciles de controlar.

En el abstract PS 032, se habló de las características inmunológicas de la inmunidad celular para combatir la infección por VHC y su interés en el diseño de vacunas específicas anti-VHC.

En el GS 13, se presentó el tratamiento de la hepatitis delta (VHD). Este es un apartado en el que se ha ido avanzando muy lentamente. Este año se han presentado los resultados finales de la fase 2 del estudio MYR203 sobre seguridad y eficacia del myrcludex B combinado con IFN-Peg alfa 2a en pacientes coinfectados con VHB/VHD. Las dosis a seguir están aún en discusión.

Uno de los temas interesantes del congreso ha sido los criterios y resultados obtenidos tras la discontinuación del tratamiento de la hepatitis B con NUCs, en el PS 056 se comentan las intervenciones y concluyen que en más del 60% de pacientes tuvieron que reintroducir la terapia, aunque entre el 17% y el 33% persistían sin tratamiento en su evolución a largo plazo.

Se han presentado estudios sobre el significado del DNA-VHB residual en pacientes en tratamiento y con aparente buena respuesta. Ello es importante para la investigación experimental de nuevas moléculas que se deberán combinar con los NUCs en el futuro.

En el PS 051 se publica un estudio sobre la hepatitis E realizado en Escocia. Se trata de un análisis retrospectivo de casos diagnosticados. Observaron que la hepatitis E es motivo de hospitalización en el 65%, afecta principalmente a pacientes con cirrosis (24%), con diabetes (23%) o bien inmunosuprimidos y puede ser causa de pérdida de un trasplante. Las complicaciones neurológicas y/o renales se observaron en una minoría.

En la presentación LB 04, informan que frente al VHE, el sofosbuvir tiene sólo un efecto moderado.

Otros estudios relevantes comentados en esta sesión fueron los relativos a nuevos modelos experimentales para el avance de los tratamientos anti-VHB.

El mensaje final del Dr. Xavier Forns en relación a esta sesión y con los estudios presentados en el ILC 2019 sobre hepatitis víricas. Fue un mensaje dirigido a los jóvenes investigadores, un mensaje de ánimo, ya que es un tema que dista mucho de estar finalizado y para el que se requiere rigor científico, curiosidad y tenacidad.

 

Fuente: Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y miembro del Comité Científico de ELPA

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Crónica del Simposio de ELPA en el Congreso Internacional del Hígado 2019 celebrado en Viena

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Este año el simposio de ELPA, que se realiza desde 2011, ha estado dedicado a “NAFLD y NASH desde la perspectiva médica y del paciente”.

La prevalencia mundial de NAFLD y NASH está aumentando y la cirrosis y la insuficiencia hepática asociadas con NAFLD y NASH se reconocen como una indicación creciente para el trasplante de hígado. Por lo tanto, los pacientes deben estar bien informados y controlados para evitar las complicaciones asociadas a NAFLD/NASH como son los eventos cardiovasculares graves.

Hoy en día aún no tenemos medicamentos específicos, pero disponemos del diagnóstico, consejos médicos y, a veces, derivaciones al hospital. Como representantes de pacientes, debemos centrarnos en trabajar en la necesidad de difundir la información para los pacientes, y en la necesidad de crear equipos de evaluación específicos y multidisciplinarios para su tratamiento y seguimiento.

Este simposio fue moderado por la profesora Helena Cortez-Pinto, de Lisboa (Portugal), consejera de políticas de la EASL en la UE y con una larga experiencia en NAFLD/NASH; y la Dra. Teresa Casanovas, de Barcelona (España) y líder del comité científico de ELPA.

El presidente de ELPA, Marko Korenjak, dio la bienvenida a todos los participantes y agradeció su presencia a los asistentes y también a la EASL por haber dispuesto en este ILC 2019 una sala más grande que en los años anteriores. La enorme asistencia al simposio es una muestra del interés que suscita la información a los pacientes.

Abrió el turno de presentaciones, el Dr. Emmanuel Tsochatzis, del Reino Unido, quien habló sobre “Diagnóstico de NAFLD/NASH, uso de criterios para la estratificación del riesgo y vías de derivación a la atención secundaria”. La enfermedad del hígado graso no alcohólico afecta hasta al 30% de la población, pero sólo una minoría de los casos desarrollan una enfermedad hepática grave. Los estudios de detección en personas con riesgo de NAFLD han demostrado una prevalencia de fibrosis avanzada del 5%, lo que subraya la necesidad de vías sólidas para la estratificación del riesgo en la atención primaria, y derivarlo al hospital si es necesario.

El Dr. E. Tsochatzis et al. han desarrollado y evaluado un algoritmo que ha sido publicado recientemente. Presentan en su investigación el manejo de los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) mediante análisis de sangre para estratificar su gravedad en atención primaria, para mejorar la detección de casos de fibrosis avanzada y cirrosis, y evitar derivaciones innecesarias. Su estudio ha demostrado que el uso de los análisis de sangre establecidos (FIB-4 y score de fibrosis NAFLD) en la atención primaria en los pacientes con enfermedad del hígado graso, reduce las consultas no necesarias en un 80% y mejora la detección de casos de fibrosis avanzada 5 veces y si tienen cirrosis su detección es 3 veces mayor.

La Dra. Shira Zelber-Sagi, nutricionista de Israel, habló sobre “NAFLD/NASH y la importancia de una nutrición adecuada”. Presentó los efectos beneficiosos de la reducción de peso en NAFLD, actualizó el análisis cuidadoso de la composición de la dieta y subrayó la necesidad de hacer actividad física. Su mensaje fue que la adición de azúcar a los alimentos está directamente relacionada con la diabetes, la obesidad y las complicaciones cardiovasculares. Ella mencionó que los azúcares agregados son peligrosos para la salud y que justifican su control de manera similar al alcohol.

En la evolución humana, el azúcar estuvo disponible para nuestros antepasados ​​como fruta y sólo durante unos pocos meses al año (en el momento de la cosecha), o como miel, que estaba protegida por las abejas. Pero en los últimos años, el azúcar se ha agregado a casi todos los alimentos procesados, lo que limita la elección del consumidor. NAFLD está relacionado con el consumo de bebidas azucaradas. El consejo de la Dra. Zelber-Sagi fue reducir el consumo de azúcar, lo que se ha demostrado que tiene un efecto rápido en la reducción de peso. En un estudio con niños obesos, los investigadores observaron que la restricción de fructosa en la dieta reducía, a corto plazo, la grasa hepática. Asimismo, comentó los riesgos relacionados con los alimentos y bebidas ultraprocesados, que son una fuente importante de azúcar añadido, los alimentos densos de alta energía y que contienen bajo valor nutricional.

La Dra Zelber-Sagi habló sobre la conveniencia de reducir en la dieta tanto la carne roja como la carne procesada porque el consumo de carne procesada se asocia a NAFLD y a resistencia a la insulina. Informó sobre los valores de la dieta mediterránea: la dieta mediterránea tradicional se caracteriza por una alta ingesta de aceite de oliva, nueces, frutas y verduras, legumbres y pescado y una baja ingesta de carnes rojas, carnes procesadas y dulces (vino en moderación). La dieta mediterránea parece ser más efectiva que la dieta baja en grasa para inducir cambios en los factores de riesgo cardiovascular y marcadores inflamatorios a largo plazo y se concluye su eficacia en el tratamiento de NAFLD.

Comentó diversos estudios sobre la pérdida de peso e intervenciones en el estilo de vida diseñadas para promover una alimentación saludable, reducir el consumo de energía y aumentar la actividad física, en los que se demuestra una reducción de la esteatosis hepática y mejora de la resistencia a la insulina. Idealmente, los pacientes deberían tratar de perder más del 10% de su peso corporal pero la proporción de pacientes que logran esto y permanecer estables es bajo (alrededor del 50%).
La Dra. Zelber-Sagi explicó cómo aconsejar a los pacientes sobre el consumo de alcohol porque es un tema complejo. Se reconoce y debemos tener en cuenta que la falta de información sobre el consumo de alcohol significa que algunos pacientes etiquetados de NAFLD, en realidad pueden tener una enfermedad hepática alcohólica o una combinación de ambas.

Destacó el “triple golpe” que supone para el hígado tener una mala alimentación, un comportamiento sedentario y una baja actividad física. Ello tiene efectos adversos independientes y directos sobre la salud cardiometabólica, incluida la enfermedad hepática por grasa, NAFLD. En conclusión, presentó algunos estudios que resumen los “alimentos buenos”: verduras, fibra, pescado, dieta mediterránea, etc. y los “alimentos malos”, favoreciendo el cáncer: carne roja, colesterol, azúcar, tabaco, etc.

El Dr. Antoni Amor, endocrinólogo de Barcelona (España) habló sobre “La información clara que es la clave para los pacientes con NAFLD”. Presentó en su ponencia los siguientes puntos:

  • NAFLD no es sólo una enfermedad “hepática”.
  • Complicaciones cardiometabólicas de NAFLD.
  • Gestión de NAFLD (desde el punto de vista de un endocrinólogo).
  • ¿Por qué es importante la información sobre los riesgos cardiovasculares en NAFLD?

NAFLD es una enfermedad multisistémica, que tiene relación con complicaciones cardiovasculares y otras enfermedades extrahepáticas. Las sociedades médicas europeas: EASL (para el hígado), EASD (para la diabetes) y EASO (para la obesidad), han participado en la redacción de las Guías Clínicas Europeas de Manejo de NAFLD (Diabetologia 2016; 59: 1121-1140). El Dr. Amor explicó las diferentes enfermedades relacionadas con NAFLD, tales como diabetes tipo 2 (DMT2), enfermedades cardiovasculares, enfermedades malignas, enfermedad renal crónica, etc. Siendo los principales trastornos cardiovasculares de NAFLD: DMT2, dislipemia, hipertensión, etc.

El pronóstico de NAFLD depende de la progresión de la enfermedad. NAFLD comprende un amplio espectro de lesiones hepáticas relacionadas con la enfermedad: esteatosis hepática, inflamación, fibrosis y cirrosis. La evidencia acumulada sugiere que el estado inflamatorio sistémico crónico y de bajo grado crónico, conferido por la obesidad se asocia con un empeoramiento de la resistencia a la insulina y evolución progresiva de NAFLD. Una vez que se ha desarrollado la cirrosis, los pacientes pueden presentar las complicaciones de la enfermedad hepática crónica como el hepatocarcinoma (HCC) y las relacionadas con la hipertensión portal. La mortalidad asociada a NAFLD podría ser de causa hepática, pero las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias extrahepáticas se observan con mayor frecuencia. La morbilidad en caso de NAFLD avanzada y con fibrosis, se asocia a la descompensación hepática y a las neoplasias extrahepáticas; el HCC puede aparecer en casos de cirrosis por NAFLD.

Para el manejo de NAFLD, el enfoque debería ser evaluar y optimizar los factores de riesgo cardiovascular, ya que la enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte entre estos pacientes, idealmente podríamos administrar terapias antifibróticas y terapias cardiometabólicas, pero no se dispone de ellas. Por ello, en la actualidad, la terapia deberá centrarse en reducir el peso concentrándose en la dieta mediterránea y en el cambio del estilo de vida. Estudios recientes han observado que la dieta y el ejercicio produjeron una reducción del 30% de las manifestaciones cardiovasculares con la mejora de la diabetes, el colesterol, el colesterol HDL y la presión arterial; y aunque no haya un tratamiento farmacológico aprobado para NAFLD, hay medicamentos aprobados en el mercado con un impacto beneficioso en la enfermedad cardiovascular, como son las estatinas.

El Dr. Amor explicó los pros y los contras de las estatinas, especialmente en pacientes con hepatopatía y, en su opinión, las estatinas tienen beneficios potenciales en los pacientes con NAFLD.

Con respecto a la información correcta sobre el riesgo cardiovascular en la población general, explicó que se realiza evaluando el grosor de la pared vascular (eco doppler). En los estudios publicados se observó una mejoría después de 1 año de tratamiento, especialmente en aquellos con mayor riesgo.

Debemos admitir que existe información errónea sobre el riesgo cardiovascular en la población general. Esto se ha observado en un estudio danés en el que, entre los usuarios de estatinas, los autores destacan que entre los que suspendieron precozmente las estatinas, tuvieron una peor evolución con un 26% de aumento en el infarto de miocardio y una mayor mortalidad, del 18%.

Mientras esperan la aprobación de medicamentos específicos dirigidos al hígado, el Dr. Amor resumió su presentación con el siguiente mensaje: “Varios medicamentos cardioprotectores que están en el mercado son útiles para enfrentar su principal causa de muerte (enfermedad cardiovascular) y la información correcta sobre el riesgo cardiovascular es la clave para abordar NAFLD como un todo”.

El profesor Laurent Castera, de París, habló sobre el “Papel de la elastografía transitoria (FibroScan®) en NAFLD”. Presentó su conferencia en cuatro secciones: diagnóstico de NAFLD (esteatosis), diferenciación de NASH de la esteatosis simple, identificación de pacientes con fibrosis avanzada y control de la progresión/regresión de la enfermedad. Comenzó a explicar las limitaciones de las diferentes técnicas de elastografía. Para diagnosticar NAFLD, se necesita CAP (FibroScan®)

Recientemente, se publicó un metanálisis sobre el rendimiento del diagnóstico de la PAC y las conclusiones fueron que, en los pacientes con NAFLD, los datos eran limitados y el rendimiento afectado por: NAFLD, IMC y diabetes, y debería realizarse sólo con la sonda M. El profesor Castera explicó el corte óptimo y los criterios de calidad de la PAC y también sobre la comparación entre PAC y MRI-PDFF (teóricamente el estándar de oro) a través de varias publicaciones.

En resumen:

  • CAP es una técnica prometedora desde el punto de vista asistencial, para la cuantificación rápida y estandarizada de la esteatosis, pero debe validarse mejor en pacientes con NAFLD con la sonda XL, consensuando los límites de corte consensuales, influenciados por el IMC y la diabetes.
  • CAP debe compararse con la ecografía que, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo la herramienta más utilizada para la evaluación de la esteatosis.
  • Los criterios de calidad de la CAP no están bien definidos.
  • La exploración con CAP es superada por MRI-PDFF aunque se espera una evaluación longitudinal.

En relación con la pregunta sobre la diferenciación entre NASH y NAFLD, la elastografia no puede discriminar de forma confiable NASH de una esteatosis simple.

La identificación de pacientes con fibrosis avanzada es básica porque se relaciona con el riesgo de mortalidad en los pacientes con NAFLD, que va aumentando según el estadio de fibrosis. El profesor Castera presentó algunos estudios sobre el riesgo de mortalidad relacionada con el hígado y también la mortalidad asociada a todas las causas. El metanálisis ha demostrado que la elastografía transitoria (ET) tiene una alta precisión para F3-F4. Esta evidencia se basó en un alto número de pacientes. Además, la comparación de los biomarcadores séricos con la elastografía para la cirrosis en relación con NAFLD/NASH, la elastografía supera a los biomarcadores del suero para diagnosticar la cirrosis. La comparación entre los resultados de la elastografía y la resonancia para el diagnóstico de fibrosis F3-F4 en NAFLD mostró una precisión similar, aunque con un fracaso menor con la resonancia (0-4,2 vs 6,7-18,2%), no obstante, los estudios tenían un número limitado de pacientes.

Para el control de la progresión/regresión de la enfermedad mostró que la evaluación de la rigidez hepática mediante el FibroScan® para diagnosticar la progresión de la fibrosis, en esto sí que el Fibroscan® es útil. La rigidez hepática tiene valor pronóstico en NAFLD y algunos estudios relacionan los valores de rigidez hepática con la supervivencia y el riesgo de complicaciones. Pero no todas las cirrosis son iguales y se clasifican según el grosor de los septos o el tamaño de los nódulos, la clasificación de la etapa de fibrosis sería F4: 4a, 4b o 4c. Se ha observado reversión de la fibrosis de 4b a 4a, pero no desde 4c (la información gráfica fue cortesía del profesor Pierre Bedossa).

Muy interesantes fueron los comentarios acerca de lo aprendido en el campo de la hepatitis viral.

La rigidez hepática disminuye al conseguir la RVS en pacientes con VHC, pero debemos ser cautelosos, los estudios publicados tienen algunas advertencias. En su mayoría son retrospectivos, con un tamaño de muestra pequeño, muchos tratamientos basados ​​en IFN, con un seguimiento corto y sin biopsias hepáticas comparativas. Aunque en un pequeño grupo de pacientes, las publicaciones han documentado su uso para el diagnóstico de la regresión de la fibrosis después de la RVS en la cirrosis por el VHC. No existen resultados para NAFLD.

En resumen: en la hepatitis viral, la erradicación o virosupresión se asocia con una disminución de la rigidez del hígado a lo largo del tiempo. En ausencia de biopsias de hígado pareadas es difícil distinguir si esto está relacionado con una mejoría en la inflamación o en la fibrosis. La rigidez del hígado no se puede usar actualmente como un buen sustituto de la regresión de la cirrosis. No se dispone de una definición estandarizada de mejoría de la rigidez hepática y no se ha demostrado ninguna correlación con los puntos de corte clínicamente relevantes. Mencionó el proyecto LiverScreen, liderado por el profesor Pere Ginés, del Hospital Clínic de Barcelona, que ha demostrado una prevalencia de F2 o más en la población general, en diferentes publicaciones del 5,6%-18% y de F4-cirrosis de 0,7%-11%, siendo la enfermedad por NAFLD la causa más común.

Como conclusión, el profesor Castera, indicó que la CAP es una técnica asistencial prometedora para la detección y cuantificación rápida y estandarizada de la esteatosis hepática, pero debe compararse con los resultados de la ecografía.

El FibroScan® es útil para identificar NAFLD en pacientes con fibrosis avanzada, que tienen el mayor riesgo de progresión de la enfermedad y aparece como el método de elección en los centros de referencia.

El valor de la rigidez hepática como un sustituto de la regresión de la fibrosis aún no se ha demostrado y la disminución de la rigidez hepática debe correlacionarse hoy en día con los resultados clínicos.

El siguiente paso será el uso del FibroScan® y otras pruebas no invasivas para detectar la enfermedad hepática en la población general.

La siguiente oradora fue la Dra. Isabel Graupera, hepatóloga de Barcelona (España), quien presentó el proyecto europeo: “Cómo encontrar a los pacientes: el proyecto de investigación LiverScreen”, en el que ELPA, como representante de pacientes del hígado en Europa, es uno de los participantes.

La Dra. Graupera presentó su charla informando sobre varios estudios publicados sobre el cribado basado en la población. En los resultados, los autores han observado factores asociados al aumento de la rigidez hepática en la población general, como la DMT2, la ALT/AST elevada, el síndrome metabólico, la obesidad, el consumo de alcohol, la hipertensión arterial, etc.

El proyecto “LiverScreen” es un estudio que analiza la fibrosis hepática y se basa en la población general, en 8 regiones europeas (Francia, Alemania, Italia, Croacia, Países Bajos, Cataluña, Reino Unido y Dinamarca).

Este es un programa de detección con un método no invasivo para el diagnóstico de fibrosis hepática que puede ser útil para detectar sujetos con fibrosis hepática avanzada. Ello permitiría que la implementación del tratamiento detenga la progresión o incluso favorezca la regresión de la fibrosis, evitando así el desarrollo de complicaciones de la enfermedad hepática, como la cirrosis hepática, el cáncer de hígado u otras complicaciones asociadas con la enfermedad del hígado.

NAFLD es un problema de salud en aumento y tenemos métodos de diagnóstico no invasivos disponibles que pueden ayudar a diagnosticar a los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad para aplicar el tratamiento o detener la progresión. El Proyecto LiverScreen proporcionará información sobre el cribado en masa en la población general y ayudará a definir la población objetivo para el cribado en el futuro, así como las mejores vías para la detección de NAFLD y en la derivación a la atención secundaria. También se podrá analizar la rentabilidad de la estrategia de detección y ayudar a definir algoritmos de implementación entre atención primaria y secundaria.

Diseño del proyecto: el reclutamiento de casos se realiza por carta, llamada telefónica o personas que acuden por otras causas; la primera visita se realiza en el centro de atención primaria, la segunda visita (si es necesario) se realiza en el hospital.

La VISITA 1 la hace una enfermera e incluye: historial médico, examen físico, cuestionarios, análisis de sangre + muestras para banco y elastografía transitoria (ET).

Cuestionarios: cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud: EQ-5D-3L: 5 preguntas relacionadas con la movilidad / autocuidados / actividades habituales, dolor, ansiedad. Encuesta de salud percibida mediante el SF-12: 12 preguntas autoevaluadas relacionadas con la salud. Test AUDIT de consumo de alcohol: 10 preguntas relacionadas con el consumo excesivo de alcohol.

Según los resultados de la elastografía y ALT, las personas examinadas se clasifican en 3 categorías: grupo 1, con elastografía ≥8 Kpa o ALT ≥ 1,5 x ULN, grupo 2, indeterminado o fallo de la elastografía, y grupo 3, con elastografía <8 Kpa o ALT <1,5 x ULN.

Situación de las personas en el grupo 3: fin del estudio (Fase 1) con recomendaciones sobre modificaciones en el estilo de vida si los pacientes tienen factores de riesgo.

Los grupos 1 y 2 necesitarán una Visita 2 realizada por un hepatólogo: los pacientes se someterán a exámenes de sangre para la detección de la enfermedad hepática crónica, ecografía abdominal, elastografía y biopsia hepática. La intervención se centra en la modificación del estilo de vida o ensayos clínicos, seguimiento psicológico y tratamiento etiológico (antivirales, esteroides).

Lo que se espera del programa LiverScreen:

  • Identificar los valores de corte para la detección de fibrosis hepática en el entorno comunitario.
  • Evaluar la prevalencia de la fibrosis hepática en la población general de toda Europa.
  • Identificar a la población objetivo para ser examinada entre la población general.
  • Evaluar la rentabilidad del programa de cribado.
  • Diseñar algoritmos para las vías de identificación y derivación para pacientes con hepatopatía crónica.

El profesor Jeffrey Lazarus, de Dinamarca, presentón en nombre de la Fundación Internacional del Hígado de la EASL (EILF, en sus siglas en inglés), el Programa de Políticas de NAFLD, “Revisión de políticas de NAFLD/NASH en Europa”. Los cuatro pilares del programa son: investigación, educación, intervenciones y sensibilización.

Habló sobre la alta prevalencia de NAFLD y revisó la política para NAFLD en diferentes países de Europa; su objetivo es animar a las partes interesadas en Europa a unirse en torno a la lucha contra NAFLD/NASH. Los objetivos principales son: sensibilizar sobre NAFLD/NASH en toda Europa; evaluar hasta qué punto los países miembros de la Unión Europea tienen políticas y pautas para abordar NAFLD/NASH; identificar las barreras y oportunidades de mejora en las políticas y pautas de NAFLD/NASH; y movilizar acciones de seguimiento.

El método de estudio fue un instrumento de encuesta en inglés de 24 ítems; mediante una combinación de preguntas de opción múltiple y preguntas abiertas que se presentaron en seis categorías: (i) políticas/directrices; (ii) sensibilización y educación médica continua; (iii) seguimiento y datos; (iv) prevención, pruebas y diagnóstico; (v) evaluación clínica; y (vi) tratamiento. La recolección de datos y los participantes se reclutaron a través de un proceso de muestreo intencional. Se seleccionó un experto de NAFLD de cada país. A cada líder de la encuesta se le asignó la tarea de completar una única encuesta para su país y recibió una guía por escrito en la que recomendaba que crearan un equipo informal específico para el país de 5-6 miembros.

La recopilación de datos se realizó de febrero de 2016 a marzo de 2018 y el profesor Lazarus presentó algunos resultados preliminares. Se destacó la falta de una estrategia nacional o plan de acción NAFLD/NASH en la mayoría de los países de Europa; aunque sólo un pequeño porcentaje de los países tiene un plan, el 50% de los países tienen algunas guías clínicas nacionales.

Varios países han promovido campañas de concienciación sobre: ​​obesidad, diabetes, consumo nocivo de alcohol, dislipemia e hipertensión. Dos países: Portugal y España, han implementado registros de las enfermedades NAFLD/NASH (sólo para atención secundaria).

La encuesta identifica qué proveedor de atención médica suele ser responsable de la atención de los pacientes NAFLD/NASH después del diagnóstico, y en la mayoría de los países son hepatólogos o gastroenterólogos y en una minoría de médicos de atención primaria o equipos multidisciplinarios.

Los próximos pasos serán: expansión a los restantes países de la UE actualmente en curso, expansión del estudio a regiones más allá de la UE-28 (2020), evento sobre políticas en la Cumbre NASH de la EASL (programada en septiembre de 2019) y para construir una coalición para abordar NAFLD/NASH a nivel global.

El siguiente orador, Marko Korenjak, presidente de ELPA, explicó los proyectos europeos en los que ELPA está involucrada actualmente.

Julio Burman, representante de los pacientes de ELPA de Israel, habló sobre “Hígado graso: ¿Somos conscientes?”. En la actualidad, aunque se han registrado 136 ensayos clínicos para el tratamiento de NASH, aún no tenemos farmacoterapia para NAFLD.

Tenemos un futuro brillante, pero no tenemos suficiente tiempo, por lo que sería obligatorio ayudar a las personas que sufren NAFLD (20-35% de la población general) y especialmente a los niños. La obesidad infantil está aumentando. Sabemos que entre el 3% y el 10% de nuestros niños tienen sobrepeso, y esto es una gran preocupación para las familias, los maestros y los médicos.

¿Somos conscientes? ¿Que podemos hacer hoy? El momento es ahora y la clave está en nuestras manos, es crucial educar a los padres, maestros y médicos generales. Lo más importante es crear nuevos hábitos y podemos hacerlo juntos. Julio Burman presentó un vídeo educativo para niños con un mensaje claro, en la campaña “Aumente su conciencia y educación”. Este vídeo, basado en caricaturas, fue muy exitoso (y muy comentado luego por la audiencia). Julio Burman destacó que en el vídeo nunca se menciona la palabra “obesidad” porque los psicólogos infantiles desaconsejan su uso en el entorno escolar para evitar situaciones de acoso escolar o estigma. Terminó con el eslogan: “Pequeñas acciones que involucran a muchas personas van a crear un gran impacto”.

El simposio fue muy participativo con comentarios y preguntas prácticas, algunos problemas no se pudieron abordar debido a las limitaciones de tiempo. Esperamos que haya sido útil para la información de los pacientes, el público en general, los médicos y los responsables políticos.

 

Fuente: Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y miembro del Comité Científico de ELPA

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Crónica de la reunión HEPYCURE: ‘De la curación a la eliminación de la hepatitis C’, organizada por el laboratorio Gilead y celebrada en Madrid el 22 de marzo de 2019

Crónica de la reunión HEPYCURE: ‘De la curación a la eliminación de la hepatitis C’, organizada por el laboratorio Gilead y celebrada en Madrid el 22 de marzo de 2019

Esta reunión se enmarcó en la situación actual en España, donde se ha trabajado mucho y se ha tratado a más de 120.000 personas con el objetivo de eliminar la hepatitis C. En resumen, fue una reunión interesante y muy fructífera, dado que los expertos allí congregados pudimos compartir experiencias e ideas con el objetivo de plantear los siguientes pasos a seguir.

La reunión agrupó a una audiencia con representantes de asociaciones de pacientes, educadores sociales, especialistas en salud pública, trabajadores en centros de adicciones, clínicos y enfermería procedentes de toda España. Se estructuró en diferentes conferencias, dos mesas redondas tipo coloquio y tres presentaciones sobre historias de éxito que mostraron los resultados en el camino de la eliminación de la hepatitis C.

Desde ASSCAT, destacamos la conferencia del Profesor Rafael Esteban, que giró en torno a ‘La eliminación de una enfermedad’. Pocas veces en la historia se puede asistir a la eliminación de una enfermedad como ocurre ahora con la hepatitis C. La desaparición de la hepatitis C en España se podría producir en los próximos años, pero sólo si se reconoce por parte de los responsables políticos que hay una epidemia de hepatitis C y que esta enfermedad tiene un elevado riesgo de progresión y complicaciones. Se trata de una enfermedad transmisible, para la que no existe vacuna, y que es curable. Pero a día de hoy todavía quedan muchos pacientes por diagnosticar y tratar (los ya conocidos “casos ocultos”).

La pregunta del millón es: ¿Cuántas personas quedan por diagnosticar? ¿Dónde deberían buscarse? A grandes rasgos, entre la población general serían los mayores de 40 años, la población atendida en centros de adicciones y los internos en las prisiones. Para ello, se requiere un alineamiento de las principales sociedades y asociaciones médicas, las asociaciones de pacientes y de los responsables de la gestión sanitaria. La Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE) ha establecido y publicado las recomendaciones para alcanzar la eliminación.

Actualmente, en España, donde ya se han tratado 120.000 personas, aún existen de 70.000 a 100.000 personas que no saben que son portadores del VHC, algunas de ellas con cirrosis compensada y asintomáticas, por lo que se precisa el máximo de esfuerzos para que sean detectadas y reciban tratamiento. En tres comunidades autónomas se han puesto en marcha planes específicos para su detección, diagnóstico y tratamiento: Cantabria, La Rioja y Aragón. Y, en general, gracias a que ya se han podido curar tantos miles de personas se ha evidenciado una reducción de casos con cirrosis descompensada y también ha descendido la necesidad de trasplante hepático por cirrosis descompensada.

¿Debería proponerse una reedición del plan de hepatitis que se aprobó en abril de 2015 y que ha dado tan buenos resultados en cuanto a tratamientos realizados? Esta fue una de las preguntas planteadas por el Dr. Javier García Samaniego en la mesa-coloquio ‘Trabajando juntos hacia la eliminación de la hepatitis C’. En nuestra opinión, una pregunta de difícil respuesta, pero a la que la Dra. Teresa Casanovas, presidenta y representante de ASSCAT en la reunión, respondió que no existe homogeneidad entre territorios. Existen grandes diferencias en número de habitantes, ciudades pequeñas y grandes urbes, número de personas en las cárceles, porcentaje de inmigrantes procedentes de países endémicos, etc. Es por ello que sería necesario un segundo Plan Nacional, liderado por un/a ministro/a bien informado/a y un/a hepatólogo/a (como fueron en su momento el ministro Alfonso Alonso y el Profesor Joan Rodés), y se deberían buscar consensos para llevar a la práctica iniciativas bien coordinadas y financiadas, evaluando en cada comunidad y de manera específica las barreras detectadas.

Otro de los temas más discutidos fue el tipo de cribado que sería necesario. Si se debería hacer basado en los riesgos, por edades o poblacional. De hecho, y por lo que se ha visto en Aragón al reunirse y poner en común todas las circunstancias de riesgo que tenemos las personas, es evidente que siendo mayor de 45 años ya se tienen episodios de riesgo como son intervenciones, visitas al dentista, etc. Por lo tanto, se habla de circunstancias de riesgo pero relacionadas también con la edad. En Aragón se han cruzado varias bases de datos que han localizado a las personas aún no diagnosticadas y a las que en su día fueron diagnosticadas de anti-VHC pero que no fueron informadas ni se les realizó un mayor seguimiento. Ahora se les realizará un test de confirmación con el objetivo de un diagnóstico definitivo y eventual tratamiento.

Cuando nos preguntaron sobre la importancia de las asociaciones de pacientes en el camino de la eliminación y sobre si son necesarias nuestra respuesta fue que los pacientes son los que sufren y han sufrido la enfermedad. Se ha conseguido un tratamiento eficaz, curativo y asequible y, como asociación de pacientes, deseamos que todos los afectados se puedan beneficiar de ello; por este motivo, debemos seguir trabajando.

Hemos de reconocer que la capacidad de influir en los gestores de salud por parte de las asociaciones puede ser en ocasiones limitada, pero continuamos con las campañas de concienciación y de información, insistimos en la tarea de información a la ciudadanía y en el apoyo a los pacientes. Podemos explicar que en la actualidad es factible prevenir y diagnosticar en etapas precoces la enfermedad del hígado y se tiene la capacidad de curar para frenar la progresión a cirrosis hepática. No es suficiente informar una sola vez, somos conscientes de que hemos de insistir en nuestro mensaje.

La pregunta final del moderador a los participantes de la mesa-coloquio fue si creemos que se llegará a la eliminación de la enfermedad en 2021 tal y como se está planeando. La respuesta entre los cuatro participantes de la mesa no fue unánime, una persona dijo que no, otra que depende de las circunstancias, la tercera dijo que sí y la cuarta se manifestó con un sí con reservas.

En la segunda mesa-coloquio: ‘Una enfermedad, múltiples visiones’, moderada por el Dr. Moisés Diago, se dieron testimonios de los pacientes y de representantes de los medios de comunicación, enfermería y hepatología. Este coloquio también fue muy activo. En muchos centros se ha creado la consulta de enfermería con la que se consigue un seguimiento cercano y personalizado del paciente. El representante de los medios destacó que echa de menos que los políticos manifiesten y expongan las cosas que se hacen bien, y muestren todo lo que ya se ha realizado.

En relación a las inquietudes de los pacientes, se constata que existen grandes diferencias entre comunidades autónomas, puesto que en algunas los especialistas acuden a los centros de primaria y establecen vías directas de derivación (“se ha de ir a los sitios”). En los pacientes coinfectados con VIH, sugieren que se deberían afinar las directrices del screening y diseñarlas en base a las poblaciones actuales que no se ven a sí mismas como pacientes, pero que realizan conductas de riesgo. Estas personas toman medidas para protegerse del VIH, pero no del VHC; se atienden en las ONG y raramente acuden a los centros de medicina primaria. También piden que cada año se haga de una forma establecida un control para descartar la reinfección en los coinfectados curados del VHC, ya que se ha reconocido que tienen un riesgo de reinfección y podrían transmitir el VHC.

Las historias de éxito que se presentaron fueron ejemplos de microeliminación en poblaciones concretas. La Dra. Luz Goretti Santiago de Tenerife expuso la eliminación en los centros de adicciones en los que se ha conseguido agilizar el diagnóstico del VHC y administrar el tratamiento en los centros de adicciones. Ello ha sido posible por el trabajo coordinado con los especialistas del hospital. También es de destacar que en esta población se ha observado la importancia de que los pacientes curados lo informen a sus colegas para desechar mitos del pasado, cuando el tratamiento precisaba realizar una biopsia hepática previa y se administraban interferón y ribavirina.

El Dr. Lorenzo Armenteros de Lugo presentó la eliminación en el ámbito de la atención primaria. De esta charla cabe destacar que los médicos de familia están realizando un cambio de paradigma, en la que el médico de cabecera cambia el modelo de asistencia diferida (sólo enviar al especialista y olvidar al enfermo) por la necesidad de realizar una asistencia compartida, en la que el paciente vuelve al médico de cabecera con la información del diagnóstico y tratamiento recibidos. Ello da un sentido a la labor de los equipos de primaria, permite compartir la información y empoderar a los pacientes, que se sienten más apoyados en su enfermedad (o enfermedades).

El Dr. Andrés Marco explicó cómo se realiza la eliminación en los centros penitenciarios. Concretamente, comentó la labor de los médicos de prisiones en Cataluña, donde la asistencia sanitaria está transferida a la Consejería de Salud y los internos se benefician de los protocolos establecidos para la población general. La población reclusa tiene una prevalencia de hepatitis C más elevada que la población general y por ello es básico el compromiso de la administración, así como realizar el tratamiento lo antes posible para prevenir transmisiones tanto dentro como fuera del ámbito de la cárcel.

Para concluir, el Dr. Juan Turnes confirmó que la eliminación de la hepatitis C está siendo una historia de éxito en España y que se ha de continuar con los planes estratégicos para su prevención primaria, que pasan por un conocimiento actualizado y sensibilización de todos los agentes implicados. Asimismo, comentó la importancia de que los colectivos trabajen juntos para conseguir la eliminación cuanto antes.

 

Fuente: ASSCAT

Autora: Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT, hepatóloga y miembro del Comité Científico de ELPA

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Crónica del Curso Internacional ‘Endpoints HBV’, organizado por la EASL y la AASLD, que tuvo lugar los días 8 y 9 de marzo en Londres

Crónica del Curso Internacional ‘Endpoints HBV’, organizado por la EASL y la AASLD, que tuvo lugar los días 8 y 9 de marzo en Londres

El objetivo de este curso fue compartir información y buscar consensos en los estudios para el desarrollo de los nuevos tratamientos anti-VHB para conseguir la curación.

El curso reunió a expertos de 21 países, clínicos, investigadores de laboratorio, responsables de compañías farmacéuticas (investigando tratamientos o pruebas diagnósticas), agencias reguladoras y también representantes de pacientes para hablar sobre los nuevos tratamientos de las hepatitis B y D.

En 2016 hubo una reunión similar en Washington DC (Estados Unidos), y se ha de reconocer que, aunque hay avances, éstos son muy lentos. La curación definitiva de la hepatitis B mediante un tratamiento es el objetivo deseable, pero no será factible hasta dentro de unos años.

La presente reunión agrupó a las personas que trabajan en este campo para discutir las definiciones, objetivos, datos actuales y compartir los resultados preclínicos y clínicos de las nuevas terapias antivirales e inmunomoduladoras, el diseño de los estudios y la evaluación de los datos de seguridad. Las discusiones entre los expertos se espera que aporten guías para conseguir la aprobación por las agencias reguladoras para alcanzar la curación de los virus B y D.

Esta reunión se inició presentando los tratamientos actuales, sus indicaciones y resultados. Se discutieron los pros y contras de los medicamentos disponibles: nucleót(s)idos análogos (entecavir, tenofovir) e interferón pegilado. Seguidamente se presentaron las indicaciones de cuando iniciar y cuando parar el tratamiento.

Recientemente se han comunicado experiencias clínicas sobre la suspensión del tratamiento en pacientes estables con ADN-VHB indetectable, muy seleccionados (no cirróticos) y muy bien controlados en centros de investigación. El objetivo es que el paciente permanezca estable tras la retirada del tratamiento. A raíz de estas experiencias se ha observado en algunos casos que tras la retirada del tratamiento algunos pacientes también aclaran el HBsAg (alrededor del 1-2%), y esto en ocasiones también ocurre espontáneamente. Conseguir la negativización del HBsAg con la aparición o no del anti-HBs se denomina “cura funcional” y en la actualidad se trabaja para que sea alcanzable con los nuevos fármacos en desarrollo.

La Dra. Buti presentó la epidemiología actual del virus delta, los marcadores diagnósticos y los nuevos tratamientos para la hepatitis delta, advirtiendo que el número de pacientes portadores de hepatitis delta es mayor de lo que se suponía y que el mayor número de casos en países no endémicos son personas que proceden de países endémicos (Asia, África, Europa del Este).

El Dr. Wedemeyer comentó las últimas novedades de los estudios con myrcludex B o con lonafarnib, que son los tratamientos que han mostrado eficacia frente al virus delta. Se presentaron diferentes ensayos, con distintas duraciones, combinando o no con interferón pegilado. Dichos estudios clínicos están actualmente en marcha, en diversos centros.

En otras conferencias se comentó la necesidad de disponer de nuevos marcadores del virus B para evaluar los resultados del tratamiento y monitorizar la evolución. La concentración del HBsAg en sangre se considera un buen marcador pronóstico, y recientemente se ha desarrollado una prueba ultrasensible. La disminución progresiva de la concentración del HBsAg en sangre se considera un buen marcador como reflejo de la concentración del cccADN-VHB nuclear, por lo que la negativización del HBsAg equivaldría a una cura virológica, pero algunos investigadores lo cuestionaron, ya que consideran que son precisas pruebas más sensibles.

El apartado de los estudios sobre el cccADN ha despertado un gran interés, ya que es la forma que tiene el VHB de perpetuarse en el organismo, y su cuantificación directa facilitaría medir la eficacia de los nuevos tratamientos. La Dra. Maura Dandri lo presentó de una forma clara pero destacando las dificultades que existen para poder estandarizar las técnicas de estudio del cccADN. También comentó los métodos de laboratorio con ratas quiméricas y con cultivos celulares, técnicas laboriosas y que se realizan en contados laboratorios.

Es evidente que se precisan más estudios para poder disponer de métodos no invasivos para determinar la concentración del cccADN, para evaluar los nuevos tratamientos y también para controlar la retirada actual del tratamiento. La Dra. Bárbara Testoni, expuso que no será suficiente un solo biomarcador, sino que se precisará una combinación de ellos para conocer la situación de la infección en cada momento. También opinó que se necesita un biomarcador que sea definitivo para certificar la cura a largo plazo.

La validación de nuevos biomarcadores es un apartado crucial y, aunque de momento en los ensayos clínicos, se precisa realizar biopsias hepáticas, el objetivo es poder disponer de biomarcadores en los análisis de sangre que permitan correlacionar lo que pasa en el hígado para evaluar los nuevos tratamientos en estudio.

El Dr. Jake Liang disertó sobre las potenciales dianas terapéuticas anti-VHB en las que se basan los estudios de los nuevos tratamientos, los cuales actúan sobre: genoma, ciclo vital del VHB, inhibición del cccADN, inhibición de la entrada del VHB en el hepatocito, inhibición de la encapsidación, etc. También habló sobre las acciones de algunos fármacos que actúan y modifican la respuesta inmune del huésped. En resumen, los nuevos tratamientos han de demostrar eficacia (curación), seguridad (sin efectos adversos), y que sean asequibles económicamente y puedan llegar a los pacientes.

Los Dres. Jorg Petersen y Fabien Zoulim presentaron datos concretos de los nuevos fármacos en fase I y II. De ellos, el más avanzado es el myrcludex B (inhibidor de la entrada en la célula) del que se iniciaron estudios en 2008, y que actualmente se están iniciando los ensayos clínicos de fase III.

Tras las presentaciones sobre los resultados con los nuevos tratamientos, se abrió un turno de preguntas y comentarios, destacando que no existe un fármaco que sea radical por sí solo en la eliminación del virus B, que harán falta inmunomoduladores tipo interferón y vacunas terapéuticas, y también se investigan terapias génicas. En referencia a posibles resistencias se comentó que con el tratamiento combinado será un problema menor.

En el segundo día del curso, las presentaciones se centraron en como deberían ser los ensayos de fase II y III, desde una perspectiva general, con una visión práctica y con el objetivo de la aprobación de los tratamientos por las agencias reguladoras y que niveles de eficacia y seguridad se deberían obtener.

La perspectiva del paciente la expuso la Dra. Su Wang, directora médica de la WHA (World Hepatitis Alliance), y su futura presidenta a partir de 2020. Wang habló de la discriminación y el estigma que sufren las personas con hepatitis B, de la necesidad de trabajar mucho más en África y Asia para alcanzar la eliminación en 2030.

Los pacientes quieren una cura y que se acabe la discriminación que sufren por ser portadores del VHB. La Dra. Su Wang es especialista en medicina interna que descubrió que tenía hepatitis B después de donar sangre en la universidad y ha utilizado su propia experiencia personal para abogar por la eliminación de la hepatitis. Trabajó durante muchos años en la ciudad de Nueva York, liderando programas asistenciales para pacientes con hepatitis B y ahora dirige programas de hepatitis B y C en su función actual como Directora Médica del Centro Médico Saint Barnabas en New Jersey.

Seguidamente hablaron la Dra. Anna Lok, la Dra. Norah Terrault y el Dr. Pietro Lampertico, con gran experiencia clínica a nivel mundial.

La Dra. Anna Lok presentó los objetivos del tratamiento anti-VHB que se deberían cumplir en los futuros ensayos clínicos de fase II y III, tras revisar los objetivos del tratamiento anti-VHB y las limitaciones actuales. Asimismo, expuso los objetivos que deberían ofrecer las nuevas terapias: que proporcionen una cura en un porcentaje alto de pacientes, con un perfil de seguridad excelente, con una duración de la terapia limitada en el tiempo, que sea fácil de administrar y que sea accesible a un precio razonable. En esta y en las siguientes sesiones la audiencia fue invitada a contestar diferentes preguntas por el sistema online de votaciones.

La Dra. Lok volvió a recordar las definiciones actuales de “cura” de una forma realista y de una forma más ideal, destacando que la respuesta viral va seguida de la mejora clínica, la desaparición de la cirrosis, la regresión de la fibrosis y que el riesgo de hepatocarcinoma desaparece. En resumen, los objetivos para los ensayos clínicos de fase II y III se han de basar tanto en su eficacia virológica, como en relación a la enfermedad hepática y a los síntomas referidos por los pacientes; además, han de demostrar que son fármacos seguros y que el paciente mejora en su sensación de salud. La respuesta anti-VHB obtenida ha de ser durable en el tiempo y mantenerse tras la suspensión del tratamiento. Lo que está claro es que se precisarán seguimientos clínicos prolongados para confirmar la evolución clínica correcta.

La Dra. Norah Terrault presentó los objetivos de los estudios de fase II y III comparando las diferentes poblaciones de estudio: los pacientes con cirrosis, los coinfectados por VIH, niños y trasplantados, los pacientes inmunotolerantes con elevada replicación viral y baja o nula inflamación y los casos que tienen baja replicación y poca inflamación (espontáneamente o con la administración de tratamiento). Después pasó a describir las características de las poblaciones en estudio. Recomendó priorizar la seguridad en especial en pacientes con cirrosis, que podrían no tolerar posibles efectos adversos. Además, dentro de cada grupo, el diseño de los estudios deberá tener en cuenta consideraciones como estadio de fibrosis, del HBeAg, genotipo, ALT, tratamiento previo, etc.

Seguidamente se expusieron las bases para el desarrollo de ensayos clínicos. Participaron representantes de las agencias reguladoras: EMA (Dra. Stephanie Buchholz), y FDA (Dra. Poonam Mishra) y de los Profesores Henry LY Chan y Pietro Lampertico.

La representante de la EMA, la Dra. Stephanie Buchholz, presentó las perspectivas de los nuevos ensayos y los prerrequisitos y óptimo diseño necesarios para que sean evaluadas nuevas terapias antivirales e inmunomoduladoras. Empezó hablando de los tratamientos anti-VHB aprobados en la Unión Europea, a destacar que Pegasys se aprobó en el 2002, entecavir en el 2006, tenofovir en el 2008 y TAF (tenofovir alafenamida) en el 2017.

Repitió los tipos de “cura” contemplada para las terapias aprobadas. Así, cura parcial: supresión viral; cura funcional: pérdida del HBsAg con o sin anti-HBs y ADN-VHB indetectable; cura completa: pérdida del HBsAg con o sin anti-HBs, ADN-VHB indetectable y eliminación del cccADN; cura esterilizante: pérdida del HBsAg con o sin anti-HBs, ADN-VHB indetectable, eliminación del cccADN y erradicación total del ADN-VHB integrado.

La Dra. Buchholz explicó los mecanismos para la aprobación de los ensayos por la EMA en las diferentes fases hasta la aprobación para su uso en la población. En conclusión dijo que el ciclo vital del VHB es complejo y que el diseño de nuevos estudios para el desarrollo de nuevos tratamientos anti-VHB es un reto. La guía que proporciona la agencia reguladora se basará en los datos del desarrollo. La EMA aportará los comentarios para que el ensayo clínico sea factible, ético y científico. Se requieren interacciones colaborativas entre las agencias reguladoras, los especialistas médicos, la industria y las comunidades de pacientes para avanzar en el mandato de la OMS para la eliminación de las hepatitis víricas.

La perspectiva de la FDA la expuso la Dra. Poonam Mishra, que comentó las consideraciones de la FDA para evaluar posibles tratamientos combinados. Revisó las terapias actuales con sus pros y contras, reconociendo los beneficios obtenidos pero tienen sus limitaciones y, por lo tanto, se ha de trabajar en mejorar. Las consideraciones sobre los nuevos tratamientos se inician con el análisis de seguridad.

Se ha creado el Fórum para la Seguridad del Tratamiento de la Hepatitis B, se ha incrementado el nivel de comunicación entre la FDA y las empresas que desarrollan nuevas terapias con el fin de facilitar el desarrollo de cara a la aprobación. La Dra. Mishra expuso los documentos y los recursos que se están poniendo en marcha en los últimos meses. En resumen, destacar de su presentación que la FDA persiste en su compromiso de que los fármacos sean estudiados en todas las fases de su desarrollo de una forma factible, ética y científica. La FDA busca, para poder avanzar, todas las colaboraciones e interacciones posibles entre los especialistas médicos (la academia), la industria, las agencias reguladoras y las comunidades de pacientes.

El Profesor Pietro Lampertico, que tiene una gran experiencia en tratamientos anti-VHB combinados, expuso una evaluación muy preliminar sobre los nuevos tratamientos combinados, teniendo en cuenta que existe muy poca información de estudios sobre ello.

Lampertico comenzó diciendo que la población de pacientes con hepatitis B es muy heterogénea y será muy importante su categorización para los estudios. Las combinaciones que se investiguen y que eventualmente podrían conseguir una cura han de demostrar primero sus efectos beneficiosos como la monoterapia y después siempre un efecto sinérgico. También habló de estrategias en tres fases, primero que produzcan una potente inhibición viral (control de la replicación) seguido de la inhibición de los procesos del ciclo vital del VHB y también de una modulación inmune favorable. Además, para conseguir la cura se debería eliminar o silenciar el cccADN. Mostró resultados iniciales publicados de estudios de fase I, con una relevante eficacia antiviral. Asimismo, comentó algunos estudios sobre inmunoterapia, con vacunas terapéuticas.

A continuación, mencionó que no se ha de olvidar el interferón. ¿Qué se ha aprendido del interferón? Hace 30 años que se usa y se conoce bien. Es un medicamento que podría ayudar al sistema inmune.

Tanto el Profesor Pietro Lampertico como el Profesor Henry Chan hablaron sobre la interpretación de los aumentos de ALT que se observan en clínica durante el tratamiento del VHB. Se conoce que en algunos casos y en determinadas situaciones podría ser beneficioso, pero es un reto si se produce durante la terapia con nuevos fármacos. Se podría aceptar si con ello se consiguiera una pérdida elevada del HBsAg, por ejemplo, del 50%, tras un aumento leve y transitorio de ALT. En su conferencia, el Dr. Chan habló sobre temas de seguridad que se han de tener en cuenta durante los ensayos clínicos con las nuevas moléculas, cómo realizar el diagnóstico diferencial y cuando se debe suspender el tratamiento.

En conclusión, tras los dos días de conferencias cabe destacar que los estudios con nuevas terapias para alcanzar una curación de la hepatitis B están en marcha, pero el VHB es un virus muy complejo y el camino para llegar a una cura virológica total será largo.

 

Fuente: ASSCAT

Autora: Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT, hepatóloga y miembro del Comité Científico de ELPA

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Crónica del 44º Congreso de la AEEH que tuvo lugar en Madrid del 20 al 22 de febrero de 2019

Crónica del 44º Congreso de la AEEH que tuvo lugar en Madrid del 20 al 22 de febrero de 2019

Con un tiempo primaveral en Madrid y con una asistencia muy numerosa, con el grupo joven y con el grupo de enfermería en hepatología ya consolidados se celebró este Congreso de especialistas que, en mi opinión, fue de muy alto nivel científico, tanto por los estudios presentados como por su articulación con todo el territorio español.

Los temas más importantes, aparte de la investigación básica y de laboratorio, fueron: hepatitis víricas, colestasis, cirrosis y sus complicaciones, hepatocarcinoma y tratamientos, trasplante hepático y enfermedad por hígado graso no alcohólico. Los resultados de tratamientos novedosos en su administración en vida real fueron de especial interés. Asimismo, se presentó el documento de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE), sobre “Las 10 políticas clave para avanzar en la eliminación de la hepatitis C como problema de salud pública”.

El programa del Congreso se inició el día 20 de febrero con un curso de posgrado excelente. En primer lugar, el Dr. Antonio Olveira, especialista en gastroenterología y hepatología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, presentó: “El papel del FibroScan® (elastometría de transición) como prueba diagnóstica en las enfermedades hepáticas”. Asimismo, explicó el rol de otras elastometrías para el diagnóstico y control de las enfermedades hepáticas considerando sus diversas causas. El conferenciante, en base a su experiencia, habló sobre la utilidad del FibroScan® en las enfermedades más prevalentes: hepatitis C, hepatitis B, hígado graso o EHGNA (que cada vez más es el tema estrella de las reuniones de Hepatología). En esta última situación, la forma de utilización del FibroScan® es un poco diferente, el clínico no puede atenerse exclusivamente a la cifra obtenida por el FibroScan®, aunque en este caso permite diferenciar entre fibrosis avanzada y fibrosis no avanzada, e informó que se recomienda utilizar la información del FibroScan® junto con puntuaciones de EHGNA ya validadas.

Las elastometrías, en referencia a otras técnicas (con otros aparatos), tienen resultados de confianza y permiten diagnosticar enfermedades hepáticas sin realizar biopsia hepática. Lo más importante es disponer de la técnica adecuada, con sus criterios de calidad y sus limitaciones para que sus resultados sean fiables.

Un aspecto poco explorado es la posible regresión de la fibrosis tras la curación del VHC. Hace años, T. Poynard realizando estudios histológicos y comparando los resultados de las biopsias obtenidas antes y después del tratamiento y tras 20 meses después de la RVS, confirmó que la mejora de la fibrosis ocurría en el 25% de casos. Asimismo, M.L. Schiffman observó una disminución del estadio de fibrosis tras 5 años después de la curación del VHC y confirmó que dicha mejoría era lenta. En este aspecto, la Guía de la AMA recomienda que tras la curación, si el FibroScan® es de menos de 9,5 kPas se podría dar de alta al paciente.

En resumen, las diferentes observaciones concluyen que en relación a la regresión de la fibrosis, las técnicas no invasivas no son útiles, y en esta presentación diferencian el beneficio clínico que aporta el tratamiento, que es indiscutible, del beneficio asistencial que se establece caso a caso.

Otras enfermedades hepáticas para las que se podría utilizar el FibroScan® son la hepatitis de origen autoinmune (HAI) y la enfermedad hepática por daño alcohólico (HALC). En ambas, el resultado del FibroScan® va a estar muy influido por la elevación de transaminasas que existe en los primeros días tras el diagnóstico. Así, en los primeros 3 meses de la HAI no se puede correlacionar el resultado de la biopsia hepática con el FibroScan® y se recomienda que para ello han de pasar más de 6 meses. En la HALC, el objetivo del FibroScan® es la eventual detección de cirrosis hepática, la cual tiene implicaciones pronósticas y de manejo. Para ello aconsejan repetir el FibroScan® tras un período de abstinencia, puesto que va a disminuir la GOT (indicativa de la inflamación hepática). En resumen, el FibroScan® es fiable en la hepatopatía por alcohol, pero va a depender del estado del paciente y su consumo de alcohol.

Para finalizar, a la cuestión de si se puede utilizar el FibroScan® en todas las hepatopatías la respuesta es afirmativa, ya que se ha validado en hepatitis C y en hepatitis B, en el hígado graso porque se usa sumando la puntuación obtenida con el score específico, y en relación a las nuevas técnicas de elastometría con nuevos aparatos más avanzados. En este sentido, recordar que es necesario conocer si se dispone de la adecuada valoración en base a la calidad técnica, el estado basal del paciente y las peculiaridades de cada enfermedad (puesto que los puntos de corte son diferentes en cada enfermedad) para tener garantías en los resultados obtenidos.

La siguiente presentación corrió a cargo de la Dra. Mercedes Pérez-Carreras, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, que habló de las dificultades que ocasionalmente presenta el diagnóstico diferencial en clínica asistencial entre la Enfermedad Hepática por Grasa no Alcohólica (EHGNA) y la enfermedad hepática grasa por alcohol. Definió lo que se considera un “consumo de alcohol de riesgo”, que es de 2 unidades de bebida (UDB) en mujeres y en 3 UDB en hombres, correspondiendo 1 UDB a 10 gr de alcohol (Hepatology 2018;69:154-181).

La EHGNA es frecuente y puede ser un problema grave de salud que se ha de reconocer. En la EHGNA se agrupan un amplio espectro de lesiones con una evolución que puede ser progresiva y que se asocia a complicaciones metabólicas: obesidad, diabetes, HTA, dislipemia, etc. y puede ir acompañada de eventos cardiovasculares graves, por lo que su manejo y control ha de ser multidisciplinar.

Esta afirmación llamó la atención de los hepatólogos, afirmando que existen pacientes en nuestras consultas que se están controlando desde hace tiempo, incluso años, por esteatosis hepática y que han ido evolucionando y progresando a EHGNA con aparición de procesos asociados y complicaciones ante las que es necesario el mayor compromiso asistencial.

Es habitual que el consumo moderado de alcohol no se valore, reconoció que es muy difícil, pues cada vez más se está comprobando que en personas obesas y/o en las que tienen grasa hepática, el alcohol agrava su pronóstico. La Dra. Pérez-Carreras habló de la interacción negativa ya demostrada entre el consumo de alcohol y el síndrome metabólico de la EHGNA, es decir, el mal pronóstico que acarrea la ingesta de alcohol en las personas que sufren de enfermedad hepática por grasa y que ello predice una peor evolución. En relación al daño causado por el alcohol y las circunstancias que impactan en las lesiones hepáticas, comentó que tiene importancia la cantidad, el patrón de ingesta, el tipo de bebida, el tiempo de exposición, factores genéticos, etc.

A continuación, la Dra. M.C. Londoño, hepatóloga del Hospital Clínic de Barcelona, presentó un tema novedoso, el diagnóstico diferencial entre la hepatitis autoinmune clásica (HAI) y la hepatitis autoinmune tóxica, inmune mediada o relacionada con una reacción de hepatotoxicidad (DILI, en sus siglas en inglés) y que en la práctica clínica se traduce en ciertas dificultades en su diagnóstico diferencial y diferencias de manejo.

Esta situación, aunque sea poco frecuente, puede ser motivo de consulta en la clínica especializada. Existen características diferenciales en los aspectos más cruciales: el diagnóstico clínico (antecedentes, exploración, analítica, etc.) y el diagnóstico histológico (biopsia hepática con lesiones muy características). La Dra. Londoño presentó de una forma clara y concisa las diferencias, resumidas en las conclusiones.

Las presentaciones de esta primera sesión, fueron seguidas con gran interés, lo que se tradujo en el turno de preguntas, pues se comentaron algunos aspectos destacables y no resueltos que se resumen a continuación: ¿Existen tablas para ajustar los resultados del FibroScan® / otras elastometrías para diferentes poblaciones? Teniendo en cuenta los niveles de ALT y bilirrubina, existen tablas de ajuste para interpretar el resultado de las elastometrías, y ello, en la práctica, es muy importante para su aplicabilidad clínica debido a la variabilidad observada.

En relación a los biomarcadores de alcohol y su utilidad para el diagnóstico de la enfermedad por grasa hepática, tener una mayor seguridad y descartar daño por alcohol, recomiendan el interrogatorio del paciente y sobre todo a los familiares, además se puede tener en cuenta el score NANI [(siglas en inglés de un sistema de puntuación que es altamente preciso para distinguir la enfermedad hepática alcohólica (ALD) de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA)] y que está validado para un MELD menor de 20. En resumen, recomiendan tener en cuenta el conjunto de la estimación de todos los datos.

¿Cómo evaluar la utilización del FibroScan® en casos con hígado graso, síndrome metabólico asociado y además ingesta de alcohol moderada? ¿Se podría seguir algún tipo de algoritmo? ¿El FibroScan® tiene algún punto de corte? Concluyen que es necesario abordar los casos de manera individualizada. Si el paciente tiene obesidad, se recomienda abstención de alcohol y dieta hipocalórica.

La Dra. Londoño, en relación a poder diferenciar entre HAI y Hepatitis inmunemediada-DILI, observa que, en ocasiones, si se suspenden los corticoides de forma demasiado precoz, existe un elevado riesgo de reactivación en las HAI clásicas, y ante este peligro aconseja esperar de 3 a 6 meses para confirmar que la analítica hepática se ha normalizado totalmente.

Comentando los riesgos de reactivación de la hepatitis B en personas que son portadoras asintomáticas y con el ADN-VHB indetectable, los riesgos son bajos y van a depender del tipo de complicación (tumor sólido, linfoma, trasplante, etc.) y del tratamiento inmunosupresor o de la quimioterapia que se vaya a administrar. En resumen, se habló del tipo de profilaxis necesario, de las indicaciones y de que se precisan controles repetidos (cada mes/cada 3 meses) con analíticas completas. El tratamiento de la enfermedad de base no se ha de retrasar y es preferible, si es posible y está indicado, iniciar el tratamiento preventivo de la reactivación del VHB lo antes posible.

En la segunda sesión del curso de posgrado, se comentaron temas de investigación. Se destacaron dos temas: la biopsia líquida y el trasplante combinado de hígado y riñón. En primer lugar, el Dr. Jean-Charles Nault de París, comentó el papel de la biopsia líquida en el hepatocarcinoma (HCC). Es conocido que la biopsia del hígado, y en especial del tumor hepático, tiene unas limitaciones por lo que se están buscando otras opciones con muestras más accesibles. Se presentaron algunos resultados obtenidos en sangre periférica, donde se analizan partículas que corresponden a células tumorales circulantes o a sus productos. El reto actual es trasladar estos hallazgos a la práctica clínica y continuar los estudios mediante el seguimiento prospectivo de la evolución clínica.

La siguiente presentación versó sobre cuándo realizar un trasplante combinado de hígado y riñón. El Dr. Juan Manuel Pascasio, del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, comentó de una forma clara y concisa tanto las indicaciones como los resultados logrados. Informó a los asistentes que el nivel de la funcionalidad renal es crucial para poder salir adelante después del trasplante hepático. Los pacientes hepáticos que ya se hallan sometidos a diálisis es obvio que precisan un trasplante doble. En los casos de personas con cirrosis descompensada e insuficiencia renal por diversas causas, diabetes, hepatitis, etc. se realizan estudios exhaustivos para realizar el pronóstico de forma individualizada. En general, los hepatólogos y los nefrólogos controlan conjuntamente a estos enfermos para poder compartir los donantes y así alcanzar los excelentes resultados conseguidos con el trasplante combinado. Al disminuir los casos de portadores de hepatitis C, el perfil y las características de los pacientes irá cambiando, pero la necesidad del trasplante doble no desaparece.

En las comunicaciones orales se presentaron nuevos tratamientos, nuevas técnicas para diagnóstico no invasivo (siempre que se pueda), simplificación de los análisis para alcanzar más fácilmente los diagnósticos de las dolencias hepáticas. Se observa cada vez más la necesidad de compartir el manejo de los pacientes hepáticos mediante equipos multidisciplinares con la participación de diversos especialistas. Ello está consolidado en el tratamiento del HCC y se va instaurando en el tratamiento de la EHGNA.

En cuanto a nuevos fármacos, se destacó el nuevo fármaco derivado del ácido ursodesoxicólico, aprobado para enfermedades hepáticas colostásicas, actualmente en fase experimental inicial, con la indicación de tratamiento/prevención de la enfermedad poliquística hepatorrenal. Aunque se trata de un estudio preclínico y experimental en ratas de laboratorio, si va adelante será un tratamiento muy útil en una enfermedad hereditaria.

La utilidad del antígeno del core del virus de la hepatitis B (VHB), aunque en este momento no será de uso habitual, se demuestra su aplicabilidad para definir y clasificar mejor algunos casos de hepatitis crónica B.

En la enfermedad de Wilson, enfermedad genética por acúmulo de cobre (Cu) en los tejidos, en especial en el hígado, se presenta la utilidad de cuantificar el Cu hepático en la biopsia del hígado al realizar las pruebas de cribado de la enfermedad. El diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Wilson es crucial, pues existe tratamiento y es necesario considerar una combinación de datos.

Se presentan los resultados preliminares que se han recogido en un registro de las enfermedades extrahepáticas asociadas a la CBP (Colangitis Biliar Primaria). Es importante disponer de registros como el que se presentó para disponer de una información aplicable a nuestro país. Destaca que un porcentaje que va a requerir un tratamiento adicional a su CBP, tiene patología de tiroides o enfermedad celíaca, y en un bajo porcentaje presentan enfermedad de Raynaud que conlleva un peor pronóstico. Los autores que promueven este registro piensan aumentarlo con más casos y mayor seguimiento.

En diversos momentos del Congreso se habló de la hepatitis Delta, causada por el virus de la hepatitis D (VHD). Dicha hepatitis requiere que exista el HBsAg del VHB para poder replicarse al ser un virus defectuoso. La hepatitis crónica por VHD puede conducir a cirrosis y descompensación. Actualmente existen fármacos en investigación, ya avanzados en su estudio; no obstante, el único tratamiento autorizado actual y que ha mostrado cierto beneficio es la administración de interferón. Se presentó el índice de BEA (Baseline Event Anticipation) en una cohorte de pacientes con VHD y se demostró útil para predecir el desarrollo de eventos clínicos.

La inmunoterapia ofrece avances en la terapia del hepatocarcinoma. A destacar las presentaciones en el Congreso de la AEEH sobre los resultados del tratamiento sistémico del HCC con inmunoterapia en vida real. Los tratamientos del cáncer con inmunoterapia están reconocidos, tienen indicaciones oncológicas y son eficaces en una serie de tumores: melanoma, cáncer de pulmón, de riñón, etc. Sin embargo, su introducción en la terapia del hepatocarcinoma está avanzando muy lentamente en España.

La información en relación a dicho tratamiento es de suma importancia, estaría indicado en el HCC avanzado y ya se ha demostrado su eficacia en los ensayos clínicos. Algunos pacientes, por cuestiones de seguridad, no fueron incluidos en los estudios de registro. Estas “poblaciones especiales” que no participaron en los estudios de registro y que aún son poco investigados son los pacientes sometidos a hemodiálisis, los portadores de trasplante hepático y las personas VIH+. En estos casos son cruciales las comunicaciones de resultados obtenidos en vida real.

En el apartado de pósteres, reconociendo el elevado nivel, es difícil seleccionar los que a priori parecen más prácticos y asistenciales. A continuación destaco siete que en mi opinión introducen temas novedosos.

Me ha llamado la atención, en el apartado de la EHGNA, que algunos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir esta enfermedad hepática. Los pacientes diagnosticados de psoriasis y los diagnosticados de psicosis (pósteres 96 y 87). En las personas con psoriasis se observa un riesgo multiplicado por 1,5 a 3 veces más en comparación con la población general y este riesgo se relaciona con la gravedad de la psoriasis. En cuanto a los enfermos psicóticos se estudian 90 pacientes y durante 10 años, y observan que presentan un mayor riesgo cardiovascular y de desarrollo de enfermedad hepática grasa más avanzada que la población general.

El tratamiento con antipsicóticos se asocia con el aumento de peso, el desarrollo de diabetes mellitus y dislipemia, aparición de hígado graso y fibrosis significativa independientemente de la presencia de factores de riesgo metabólicos. Por este motivo, es importante la evaluación y detección temprana de la EHGNA que permita una mejor prevención de los eventos cardiovasculares y la disminución de la mortalidad hepática. Asimismo, destacar que en las personas con VIH+, póster 81, la EHGNA representa la causa principal de hepatopatía en la era post-VHC.

Se ha comunicado un modelo animal de la EHGNA que reproduce las características que presentan los pacientes y también su historia natural (póster 99).

En relación con la Hepatitis Delta, en el póster 116, se presentan las variaciones que ocurren en el tiempo de los niveles séricos del ARN-VHD, con grandes fluctuaciones y con algunos casos de normalización de ALT e incluso de la eliminación viral espontánea. Por ello, los autores recomiendan realizar dos determinaciones antes de catalogarlos, alerta especial ante los nuevos tratamientos que se están investigando.

En el póster 107 se presentan los resultados de determinar el anticuerpo AMA (anti-mitocondrial) de tipo M2 que es altamente específico de CBP, su prevalencia en Europa es de 1,91 a 40,2 casos por 100.000 habitantes. Su seguimiento clínico y pronóstico no es bien conocido. Se estudia la presencia de AMA-M2 en una serie de sueros recogidos de la cohorte ETHON (España), de momento se han estudiado 5.500 y se han encontrado 4 ya diagnosticados de CBP, 4 con CBP y 30 sin CBP establecida, ello da una cifra de 145 casos por 100.000 habitantes. Los autores concluyen que la mitad de los pacientes con CBP están sin diagnosticar, por lo que la prevalencia determinada en estudios epidemiológicos previos está infraestimada. A pesar de los avances en el conocimiento de esta patología y de la mejora de las técnicas diagnósticas, la CBP es una enfermedad infradiagnosticada.

Muy importante por ser un tema poco estudiado es el apartado nutricional y su importancia en las hepatopatías, en el póster 53, se expone el déficit de los nutrientes que presentan los pacientes con hepatopatía en diversas etapas de su enfermedad y que a menudo es un problema no reconocido.

El viernes 22 al mediodía, el Dr. Raúl Andrade, nuevo presidente de la AEEH, dando las gracias a todos los participantes y deseando una feliz vuelta a casa, dio por finalizado este 44º Congreso.

 

Fuente: ASSCAT

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y miembro del Comité Científico de ELPA

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