En este artículo en perspectiva publicado en Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology los autores, expertos en la materia, extraen las lecciones aprendidas en los programas de cribado del cáncer para reflexionar sobre posibles iniciativas innovadoras aplicables a la fibrosis hepática.
La detección precoz de esta enfermedad evitaría la aparición de cirrosis hepática, una dolencia que actualmente presenta una elevada tasa de mortalidad.
La investigación en programas de cribado poblacional de cánceres como el colorrectal, el de cuello de útero, el de pulmón, el de próstata y el de mama, ha generado una gran cantidad de conocimientos, lo que significa que los sistemas de seguimiento de estos pacientes son muy sofisticados. Sin embargo, sigue habiendo una gran falta de información sobre el cribado de enfermedades no malignas, algunas de las cuales tienen una prevalencia y una tasa de mortalidad más elevadas que los cánceres más comunes. En particular, destaca el caso de la detección de la fibrosis hepática, precursora de la cirrosis, ya que se trata de una enfermedad extremadamente prevalente y con una elevada tasa de mortalidad.
«Nuestros programas de cribado de fibrosis son todavía incipientes, mientras que los de cáncer se establecieron hace mucho tiempo», reflexiona Pere Ginès, autor principal del artículo y consultor del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic, catedrático de Medicina de la Universidad de Barcelona y responsable del grupo IDIBAPS Enfermedades Hepáticas Crónicas: Mecanismos Moleculares y Consecuencias Clínicas.
En 2019, la cirrosis causó un 57% más de muertes en el mundo que el cáncer colorrectal, con un total de 2 millones de fallecimientos anuales. Además, la cirrosis es el principal factor de riesgo del cáncer primario de hígado, uno de los cánceres más frecuentes en todo el mundo.
En este artículo de perspectiva, el equipo de expertos del consorcio europeo LIVERSCREEN, liderado por el IDIBAPS y financiado a través del programa Horizonte 2020 (847989), utilizó su experiencia y todo lo aprendido en los programas de cribado de cáncer colorrectal y de pulmón para explorar los beneficios, desafíos, estrategias de implementación y vías para futuras iniciativas innovadoras de cribado de la fibrosis hepática.
Ginès añade: «La detección de las enfermedades hepáticas crónicas tiene el potencial de cambiar el paradigma de cómo se diagnostican: del escenario actual de diagnóstico tardío, en el que la tasa de mortalidad es alta y la reversibilidad de la fibrosis muy improbable, a un diagnóstico precoz con una mayor probabilidad de reversibilidad y menores tasas de morbilidad y mortalidad.»
esafíos de la detección de fibrosis hepática
Un obstáculo importante para la detección e identificación temprana de pacientes con enfermedad hepática crónica es la falta de estrategias establecidas. Por tanto, los programas de cribado de fibrosis hepática tienen que desarrollar y validar estrategias para dirigirse a la población de riesgo, invitando e informando a los participantes, realizando pruebas de detección y diagnóstico, informando y monitorizando tras la detección, y al mismo tiempo evaluando la rentabilidad de estas estrategias.
Isabel Graupera, hepatóloga del Hospital Clínic, investigadora del IDIBAPS y también coautora de este artículo explica que «en el cribado de fibrosis todavía tenemos que resolver muchas dudas como, por ejemplo, cuál es el mejor método, el cribado dirigido o el cribado masivo». ; tenemos que determinar la mejor manera de hacer el seguimiento de los pacientes, especialmente en los grupos socioeconómicos más desfavorecidos; y tenemos que adaptar los diseños a todos los sistemas de salud existentes».
Además, el artículo también reflexiona sobre la necesidad de realizar ensayos clínicos que aporten información sobre la rentabilidad de cada método de cribado y se centren en la reducción de la mortalidad; es necesario demostrar que aumentar la detección precoz de la fibrosis hepática mejorará el pronóstico de la cirrosis.
Idealmente, estos nuevos modelos serán rentables, aceptables, fáciles de aplicar a gran escala y permitirán la personalización. Una opción interesante es la detección multifase, que combina la detección de diversas enfermedades en una sola visita. El motivo de esta estrategia es que los pacientes con fibrosis hepática también suelen tener riesgo de padecer otras enfermedades como arteriosclerosis, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, etc.
Doylestown, Pa., March 29, 2024 – The Hepatitis B Foundation is pleased to share the news that the World Health Organization (WHO) has released new “Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection.” The new guidelines were released today (March 29) at the annual meeting of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) in Kyoto, Japan.
While there is a goal to eliminate hepatitis B globally by 2030, most of the world is falling short in diagnosing, caring for and treating people with hepatitis B. In 2019, only 10% of the more than 296 million people worldwide with a chronic hepatitis B infection had been diagnosed and just 2% were treated. Meeting the elimination goals and saving lives will require a radical simplification of treatment criteria and care pathways to overcome barriers to access for both hepatitis B testing and treatment. The new WHO guidelines will play a critical role toward this, as they focus on expanding and simplifying treatment criteria for adults, adolescents and pregnant persons, and prioritize improving diagnostics for both hepatitis B and delta.
Hepatitis B Foundation President Chari A. Cohen, DrPH, MPH, said, “These new guidelines are an excellent step forward, opening up more expansive treatment opportunity for people living with hepatitis B and helping us work toward preventing liver damage, liver cancer and premature death.”
The Hepatitis B Foundation partnered with WHO in this endeavor, by ensuring the lived experiences, as well as patient preferences and values for treatment, and care and management, informed the guidelines. Foundation staff coordinated with partners around the world to collect and analyze community and provider data.
“Hepatitis B has a significant impact on the lives of those with hepatitis B and hepatitis delta, and it is essential to include their preferences in all aspects of guideline development,” Dr. Cohen said.
Dr. Cohen and Su Wang, MD, MPH, FACP, the Hepatitis B Foundation’s senior advisor for global health, served on the WHO Guideline Development Group. Dr. Wang participated in a panel discussion at the APASL meeting that discussed the new guidelines and their potential impact.
A worldwide survey of people living with hepatitis B, which was commissioned by WHO and conducted by the Hepatitis B Foundation for the guideline development effort, is the subject of a new open-access article in BMC Public Health that is posted here.
Globally, it is estimated that 21 countries account for 80% of the total burden of hepatitis B infection within the general population. These countries are found within sub-Saharan Africa, Asia, and the Pacific. The WHO guidelines are intended to inform and guide testing and treatment for people living with hepatitis B, particularly in regions with a high burden of infection.
In 2015, WHO issued the first comprehensive guidelines on prevention, care and treatment for people with chronic hepatitis B. The new guidelines provide evidence-based recommendations reflecting updated scientific data on antiviral effectiveness, diagnostic performance of tests, and service delivery models.
Major updates to the guidelines expand treatment eligibility to capture at least 50% of people living with hepatitis B (vs. 8%-15% previously) and importantly, include options for treating in settings without access to HBV DNA testing. Additionally, the recommendations for who to treat are now relevant for adolescents and adults aged 12 and over. The guidelines also now recommend reflex HBV DNA testing and the use of point of care HBV DNA tests, where available, and include recommendations for hepatitis delta testing.
To help share the updated recommendations broadly, the Hepatitis B Foundation is co-hosting a webinar with WHO, during which experts will provide and review implementation and dissemination considerations for the next steps, on April 17 at 10 a.m. ET. To register in advance, which is required, please click here.
The Hepatitis B Foundation also has compiled community-designed resources for people living with HBV and their caregivers from community-based organizations across the globe working on viral hepatitis. You can view and share the resources here to help improve hepatitis B awareness in your communities.
About hepatitis B: The world’s most common serious liver infection, chronic hepatitis B, is caused by a virus that attacks and injures the liver. Each year up to 1 million people die from hepatitis B worldwide, even though it is preventable and treatable. Hepatitis B is a “silent epidemic” because most people do not have symptoms when they are newly or chronically infected. Thus, they can unknowingly infect others and continue the spread of hepatitis B. For people who are chronically infected but don’t have any symptoms, their livers still are being silently damaged, which can result in serious liver diseases such as cirrhosis or liver cancer.
About the Hepatitis B Foundation: As the world’s leading hepatitis B advocacy and research organization, the Hepatitis B Foundation is one of the most active proponents of improving hepatitis B screening, prevention, and treatment of the disease. We are the only nonprofit organization solely dedicated to finding a cure for hepatitis B and improving the quality of life for those affected worldwide through research, education and patient advocacy. Founded in 1991, the Hepatitis B Foundation is based in Doylestown, Pa., with offices in Washington, D.C., and Philadelphia. To learn more, go to www.hepb.org, read our blog at hepb.org/blog, follow us on Twitter, Instagram and Facebook (@hepbfoundation) or call us at 215-489-4900.
Realizamos esta entrevista a raiz de la reciente aprobación por parte del Ministerio de Sanidad para financiar el primer fármaco para tratar la hepatitis Delta: HepcludexÒ (bulevirtida).
La Dra Lens es hepatóloga clínica e investigadora, trabaja en el Hospital Clínic en Barcelona, y sus actividades se han centrado en los últimos años en las Hepatitis Víricas, en la epidemiología, las circunstancias que influyen en su historia natural y en el impacto del tratamiento en las Hepatitis C , B y en la coinfección por B+D.
Su labor más reciente se ha focalizado especialmente en el desarrollo de programas de microeliminación de la infección por la Hepatitis C en la población usuaria de drogas inyectadas y en la respuesta inmune en los pacientes con Hepatitis B crónica. Entre otras iniciativas ha sido la impulsora del registro español de pacientes diagnosticados de hepatitis crónica Delta
La Dra. Sabela Lens es también profesora asociada de la Universidad de Barcelona y vicesecretaria de Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) así como miembro del Investigators Task Force de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL).
Realizamos esta entrevista a raiz de la reciente aprobación por parte del Ministerio de Sanidad para financiar el primer fármaco para tratar la hepatitis Delta: Hepcludex® (bulevirtida).
La incorporación de Hepcludex (bulevirtida) en la terapia de la hepatitis Delta, es un gran paso adelante en la lucha contra las hepatitis víricas. La hepatitis Delta progresa a estadios avanzados de fibrosis y aumenta el riesgo de tener cirrosis y cáncer hepático y el paciente puede llegar a precisar un trasplante de hígado.
– La aprobación de este tratamiento contra la hepatitis D es un gran avance. No obstante, son necesarias otras medidas para solucionar el problema del infradiagnóstico y el diagnóstico tardío. De qué medidas disponemos?
Efectivamente, los avances terapéuticos son una gran noticia pero de nada sirve si estamos infradiagnosticando la enfermedad. Una de las medidas para mejorar el diagnóstico, y que sabemos que funciona porque lo vivimos con la hepatitis C, es el diagnóstico en un solo paso.
El diagnóstico en un solo paso consiste en la determinación automática de la serología del virus de la hepatitis Delta en todas aquellas personas que tengan una infección activa por el virus de la hepatitis B. Además, podemos ir más allá y realizar de forma automática la viremia del hepatitis Delta en caso de serologías positivas. De esta manera, con una sola analítica habremos diagnosticado la infección por hepatitis B y por hepatitis Delta, evaluando además si esta infección es activa (con replicación del virus delta).
Información sobre la situación de la epidemiología actual
En 2017, la prevalencia del VHB en la Unión Europea (UE) se estimaba del 1,6%, lo que corresponde a más de 7 millones de casos crónicos de hepatitis por VHB. Según el estudio de seroprevalencia en España, la prevalencia de infección activa (personas con AgHBs positivo) en la población de 20 a 80 años, era de 0,22% y el porcentaje de anti-VHD positivo en los portadores del AgHBs fue del 7,7%.
– Se sabe que las guías recomiendan realizar a todos los pacientes diagnosticados con infección por el VHB la determinación del VHD, en la práctica puede haber un infradiagnóstico porque no se realiza por rutina. Donde radica la responsabilidad? Cómo destacar la importancia de una correcta información y comunicación médico-paciente?
Como decía, debemos aprovechar al máximo el uso de las herramientas informáticas. Una adecuada colaboración con el servicio de Microbiología y siempre que las autoridades sanitarias faciliten los medios necesarios, hace que mejoremos enormemente la tasa de cribado de las enfermedades. Además, concienciar de la relevancia del diagnóstico de las hepatitis, que en general son asintomáticas y pueden no detectarse en los análisis de salud convencionales, también es clave. La presencia de factores de riesgo de transmisión de hepatitis o bien el origen geográfico (pues hay áreas de mayor prevalencia de hepatitis B y Delta) y por supuesto, la presencia de alteraciones en los análisis del hígado, nos ayudan a activar las alertas del cribado. Posteriormente, el diagnóstico en un solo paso nos permite realizar un cribado óptimo y eficaz. La comunicación entre médico- paciente es clave en ambas direcciones. Por un lado, para detectar factores de riesgo de tener hepatitis y por otro, para dotar de una buena educación para la salud de la persona y sus convivientes.
– Impacto de la vacunación anti-VHB en la hepatitis Delta. Vacunación para protegerse del VHB y VHD. Prevención con la vacuna anti-VHB, calendario vacunal y vacunas para embarazadas y adultos en riesgo
Actualmente la vacunación contra la hepatitis B forma parte del calendario vacunal infantil (y esta vacuna protege contra la infección por el virus de la hepatitis Delta también). No obstante, sabemos que hay grupos de edad en los que la vacunación sistemática no estaba instaurada en su momento y por tanto son personas en riesgo. Si viajan a determinados paises de alta prevalencia o si tienen contacto con personas afectas del virus de la hepatitis B, deberán vacunarse. Afortunadamente la vacunación contra la hepatitis B está disponible en la mayor parte de los centros de salud. En el caso de la gestación, el cribado de la hepatitis B es clave, porque se deben hacer controles durante el embarazo e instaurar las medidas necesarias para evitar la transmisión vertical (de la madre al recién nacido).
-Proceso diagnóstico si nos puede resumir en un algoritmo como se llega al diagnóstico
El virus de la hepatitis Delta (VHD) necesita del virus B para infectar al hígado. Por tanto, sólo se debe evaluar la presencia del virus Delta en personas que tienen una infección por el virus de la hepatitis B (VHB). La ausencia de anticuerpos contra el virus Delta ya descarta la infección VHD. En caso de que los anticuerpos contra el VHD sean positivos, se debe evaluar si la viremia también lo es pues en algunos casos el sistema inmune logra eliminar el virus VHD. En caso de viremia positiva (ARN-VHD) estamos ante una co-infección VHB/VHD activa.
-Tratamiento actual de la hepatitis Delta. Indicaciones actuales. A qué pacientes se les podría prescribir el tratamiento con bulevirtide??
El nuevo fármaco, bulevirtide, está financiado para coinfección VHB/VHD activa (ARN-VHD positivo) con fibrosis hepática significativa y siempre que la enfermedad hepática esté compensada.
-Eficacia?. ¿Qué se ha de esperar con el tratamiento?. Valoración del beneficio clínico
Al año del tratamiento, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan respuesta virológica y bioquímica. Es decir, caída de la carga viral del VHD y normalización de las transaminasas. Esta respuesta ya es beneficiosa pues supone un ‘control de la infección’ y previene el empeoramiento de la enfermedad hepática (progresión de la fibrosis).
-Posible tratamiento combinando bulevirtide con interferon , tiene algún papel el interferon? Nuevos tratamientos en estudio?
Actualmente, la aprobación del bulevirtide es en monoterapia para aquellas personas que no pueden recibir interferón (por los eventuales eventos adversos). Es verdad que existen datos de ensayos clínicos y de práctica clínica real que muestran que ambos fármacos se pueden combinar y se logra un leve aumento de la respuesta. No obstante, necesitamos más datos a largo plazo y definir bien qué características clínicas y del virus harían que la terapia combinada tuviera más beneficios.
-Cómo aumentar la información sobre la hepatitis delta??
Las asociaciones de pacientes, el colectivo médico, las autoridades sanitarias.. todos podemos contribuir a mejorar el conocimiento de esta enfermedad.
-Cómo evitar el estigma?
Desafortunadamente, las hepatitis virales se perciben aún con cierto estigma en la sociedad. Al mejorar el conocimiento sobre las mismas, este estigma disminuye. Por tanto, dar a conocer en qué consiste la enfermedad, sus mecanismos de transmisión y, sobre todo, poner voz a la misma, ayudará.
Llegamos al final, queremos dar las gracias a la Dra Lens por su trabajo y por su implicación con los pacientes hepáticos. Le deseamos mucho éxito en sus tareas.
La llegada de los primeros agentes antivirales de acción directa pangenotípicos como Sofosbuvir*, aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) hace justo una década, dio paso a una nueva era en la farmacoterapia de la hepatitis C que nos permite hoy estar hablando de la eliminación de esta infección viral crónica. Más de 10 millones de personas en todo el mundo, según datos de Gilead, han sido tratados con las combinaciones de este fármaco, con una tasa de curación por encima del 95%.
Encuesta de la región europea para explorar las experiencias de vivir con hepatitis B y/o hepatitis C
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La Alianza Mundial contra la Hepatitis (WHA), en colaboración con el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), está trabajando para entender mejor las experiencias de estigma y discriminación de las personas que viven con hepatitis B y C en la región europea y nos piden colaboración para difundirla.
Esta es la primera encuesta sobre estigma y discriminación relacionada con la hepatitis que se ha realizado en esta región. Esperamos que la información recopilada a través de la encuesta ayude a formular políticas y estrategias informadas para reducir el estigma y la discriminación entre las personas que viven con hepatitis así como mejorar su calidad de vida.
Los resultados de la encuesta también permitirán monitorear tendencias a lo largo del tiempo, ayudar a identificar intervenciones específicas para abordar el estigma y la discriminación, y explorar las complejas dinámicas relacionadas con el estigma de la hepatitis viral.
La Organización Europea contra el Cáncer (ECO) coordina actualmente el proyecto smartCARE, cuyo objetivo es crear una aplicación móvil para ayudar a los supervivientes de cáncer a mejorar su salud y bienestar.
En un esfuerzo por garantizar que los supervivientes de cáncer, los pacientes y los cuidadores sigan siendo el centro del proyecto, acaban de lanzar una encuesta a nivel europeo y en más de 15 idiomas, que asesorará a los desarrolladores sobre cómo crear la aplicación más adecuada para su propósito. El objetivo es alcanzar la meta de 1000 encuestados el próximo mes de marzo de 2024.
Desde la ELPA, la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos, nos trasladan la voluntad de hacer la máxima difusión para conocer también los aportes de los pacientes hepáticos, los supervivientes y los cuidadores, cosa que también la ECO valoraría mucho. Por este motivo, desde la ASSCAT, os hacemos llegar la encuesta y os animamos a responder: https://europeancancer.qualtrics.com/jfe/form/SV_9Y7ibLvjAKvcQKi?Q_CHL=qr
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ASSCAT, a partir de mitjans de desembre de 2024, lamentablement quedarà dissolta, i no podrà atendre cap sol·licitud que se li presenti. Volem expressar el nostre més sincer agraïment a totes les persones, professionals, col·laboradors, entitats, col·lectius i ciutadans que han participat i contribuït als èxits assolits al llarg de la nostra trajectòria. Gràcies pel vostre suport. Salut, sort i molta proactivitat.
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