Antecedentes y objetivos
Muchas personas con infección por VHC y VHB desconocen su infección, en particular si pertenecen a poblaciones con factores de riesgo y que además pueden tener barreras para las pruebas de detección, vinculación a la atención y al tratamiento. Los departamentos de urgencias suelen ser su único punto de contacto con el sistema de salud.
Métodos
Estudio prospectivo que investiga las pruebas de diagnóstico del VHB y del VHC (HBsAg y anti-VHC), y en caso de tener un resultado positivo se hacen pruebas reflejas para anti-VHD y ARN del VHC, en adultos que acuden a un servicio de urgencias y requieren un análisis de sangre. Los casos positivos detectados se remitieron a realzar un seguimiento y tratamiento si indicado. Se realizó un análisis de costo-efectividad.
Resultados
Desde febrero de 2020 a febrero de 2022, se realizaron cribados a 17.560 personas. Se detectó HBsAg en 91 (0,5%), el ARN del VHC se detectó en 128 (0,7%) y anti-VHD en 2 (0,01%). Casi el 40% de los casos positivos desconocían su condición. La vinculación con la atención se logró en 42 de 56 participantes con HBsAg positivo y en 45 de 69 participantes con ARN del VHC positivo que eran candidatos para la derivación. El cribado del VHC y el VHB frente a ningún cribado produjo 1,06 y 0,42 años de vida adicionales ajustados por calidad, respectivamente, con una relación coste-utilidad incremental de 7.629€ y -147€ por AVAC ganado, y demostró ser aún más rentable en pacientes con hepatitis C de 40 años a 70 años.
Conclusiones
En el cribado de hepatitis B, C y D en urgencias de Barcelona, la prevalencia de HBsAg fue del 0,5% y del ARN del VHC del 0,7%, aproximadamente tres veces mayor que la observada en la población general. Esta estrategia diagnosticó a pacientes con infección activa por VHC y sin factores de riesgo, que no habrían sido examinados según las recomendaciones actuales. En este contexto, la detección y la vinculación con la atención de las hepatitis víricas son rentables.
Financiación
Programa FOCUS de Gilead Sciences.
Impacto e implicaciones
Se evaluó la realización y la rentabilidad de un programa de detección de hepatitis viral en un departamento de urgencias, cuyo objetivo fue identificar y vincular con la atención a las personas que viven con hepatitis B y C.
Los hallazgos revelan una prevalencia de hepatitis B y C tres veces mayor que en la población general española, posiblemente atribuible al papel del servicio de urgencias como principal puerta de entrada de atención sanitaria para las poblaciones vulnerables, que tienen una mayor prevalencia de hepatitis viral.
No se pudieron identificar factores de riesgo de hepatitis viral en la mayoría de las personas que viven con hepatitis B y C que acuden al servicio de urgencias; por lo tanto, en las estrategias de detección de hepatitis se debe considerar la detección más allá de los factores de riesgo.
El cribado en urgencias es coste-efectivo para la hepatitis C y supone una estrategia de ahorro para la hepatitis B en nuestro medio. Estos datos deberían informar futuras actualizaciones de las guías clínicas.
Resumen principal
El cribado de infección por hepatitis vírica en urgencias reveló que el 0,7% tenía infección activa por VHC y el 0,5% por VHB, cifra casi tres veces mayor que en la población general. Casi la mitad de los pacientes con VHC o VHB desconocían su infección y muchos no cumplían con los criterios de detección actuales. En este contexto, la práctica del cribado de VHC y VHB en el servicio de urgencias permitió tratar y vincular a la atención a un número significativo de pacientes y resultó rentable.
Puntos destacados
- La prevalencia de VHC/VHB en el servicio de urgencias es tres veces mayor que en la población general.
- El 40% de las personas que viven con el VHC o el VHB no sabían que estaban infectados.
- No se identificaron factores de riesgo de hepatitis viral en el 60% (VHC) y el 92% (VHB).
- La detección del VHC y del VHB en el servicio de urgencias es rentable.
Resumen gráfico
Integrando el tratamiento de las hepatitis virales en el servicio de urgencias
17.560 participantes cribados entre 2020 y 2022
La prevalencia de hepatitis B y C en los servicios de urgencias es tres veces mayor que en la población general. La detección de hepatitis viral en los servicios de urgencias es un paso más para la eliminación de la hepatitis.
Introducción
La hepatitis causada por la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la hepatitis B (VHB) es la principal causa de cáncer de hígado en todo el mundo. Se estima que 1,1 millones de muertes en 2019 estuvieron relacionadas con complicaciones de la hepatitis viral.
En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló la Estrategia Global del Sector Salud para eliminar la hepatitis viral. Los principales objetivos de esta iniciativa son una reducción del 90% en la incidencia de hepatitis B y C, y un 65% reducción de la mortalidad asociada para 2030. Los modelos matemáticos sugieren que sólo 11 países de altos ingresos (Australia, Canadá, Dinamarca, Egipto, Finlandia, Francia, Georgia, Japón, Noruega, España y el Reino Unido) están en camino de eliminar la hepatitis C para 2030, mientras que se espera que ninguno de los países participantes elimine la hepatitis B para ese año (Observatorio Polaris, AASLD 2022). Para lograr el objetivo de la OMS son esenciales mejores estrategias para identificar casos no diagnosticados y garantizar un seguimiento adecuado. En varios países se han implantado enfoques de microeliminación para grupos vulnerables en riesgo (por ejemplo, personas que se inyectan drogas, inmigrantes, prisioneros) como parte de un plan integral para reducir el número de personas que viven con infección por VHC y VHB y aumentar los nuevos diagnósticos. Sin embargo, muchos de estos grupos tienen problemas para acceder a la atención sanitaria dentro de los circuitos convencionales y desconocen que padecen hepatitis viral. Además, la coinfección con el virus de la hepatitis D (VHD) en el portador del VHB acelera la progresión de la enfermedad; por lo tanto, la detección del VHD podría ser beneficiosa en todos los pacientes con VHB positivo.
Muchos países cuentan con una estrategia de detección de hepatitis viral basada en factores de riesgo, pero la interacción con los centros de atención de salud es limitada en las poblaciones vulnerables. Las prisiones, los centros de reducción de daños, los refugios para migrantes y los departamentos de urgencias son a menudo su único punto de contacto con el sistema de salud. En esta línea, los Servicios de Urgencias (SU) han sido propuestos como un entorno eficaz para el cribado de virus de transmisión sanguínea y su posterior vinculación con la atención. El objetivo de este estudio fue establecer un programa de cribado y vinculación de la atención desde los SU para las hepatitis virales (B, C y D) y evaluar la rentabilidad de esta iniciativa.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio prospectivo realizado en el servicio de urgencias del Hospital Universitari Vall d’Hebron, un hospital de referencia del área sanitaria norte de Barcelona con una población de 450.000 habitantes. El estudio se realizó entre febrero de 2020 y febrero de 2022. Se les ofrecieron pruebas de hepatitis B y C. a las personas ≥18 años que acudieron al servicio de urgencias por una afección médica que requería un análisis de sangre. Se analizaron los anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) y el antígeno de superficie del VHB (HBsAg) en la misma muestra de sangre del servicio de urgencias en todos aquellos a quienes no se les habían realizado pruebas para detectar estos marcadores en los 3 meses anteriores. La prueba refleja de ARN del VHC se realizó automáticamente en individuos anti-VHC positivos, y la prueba refleja de ADN del VHB y anticuerpos VHD (anti-VHD) a las personas que tenían un resultado positivo para HBsAg. Se obtuvo el consentimiento oral antes de la prueba.
Los resultados obtenidos fueron cifrados y enviados periódicamente al coordinador del estudio, encargado de la revisión y validación. El coordinador, hepatólogo de la Unidad de Hígado del hospital, fue el responsable de la derivación a la atención médica especializada. Se evaluaron los registros médicos de los participantes con ARN del VHC o HBsAg detectables para determinar su estado clínico, social y funcional. Después de la evaluación de cada caso, el coordinador del estudio decidió qué pacientes eran candidatos a una consulta ambulatoria para evaluar la terapia y el seguimiento del VHB y el VHC. Al momento de la derivación, la fibrosis hepática se evaluó mediante FIB-4, con fibrosis avanzada definida por una puntuación FIB-4 >3,25. Los pacientes con criterios de tratamiento comenzaron la terapia en la primera visita al especialista para minimizar la posibilidad de pérdida durante el seguimiento.
Discusión
Este estudio prospectivo describe un programa integrado de detección de hepatitis viral y vinculación con la atención para personas que acuden a un servicio de urgencias de un hospital de referencia y que requieren un análisis de sangre. La prevalencia de hepatitis B y C en este entorno fue tres veces mayor que en la población general española. Además, el 60% de las personas con hepatitis C y el 92% con hepatitis B no reconocieron tener ningún factor de riesgo de hepatitis viral, lo que indica que el cribado de esta enfermedad basado en factores de riesgo podría pasar por alto a un gran porcentaje de personas con estas infecciones. Se detectaron anticuerpos anti-VHD en sólo 2 pacientes HBsAg positivos, lo que resultó en una prevalencia del VHD del 2,2%, un valor inferior al informado anteriormente, pero en línea con estimaciones más recientes.
Los exámenes hospitalarios permiten la recuperación de registros médicos para ayudar a determinar si los pacientes deben ser remitidos a un especialista, y los hospitales tienen los recursos para contactar y vincular a los pacientes con la atención adecuada. Entre 69 candidatos VHC positivos para derivación, 45 (65%) fueron atendidos por un hepatólogo e iniciaron el tratamiento. Los 45 participantes completaron el tratamiento y se sabe que 42 (93%) lograron una RVS. En vista de la alta eficacia del tratamiento actual contra el VHC, es razonable suponer que los tres pacientes perdidos durante el seguimiento también alcanzaron una RVS. Además de mejorar la detección de la hepatitis crónica, los análisis de rentabilidad indicaron que este enfoque de detección en los servicios de urgencias podría ser una estrategia eficaz que se podría incorporar al sistema nacional de salud de España.
Es importante recordar que el 60% de los participantes positivos al VHC en este estudio carecían de factores de riesgo asociados. Según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad español, estos pacientes no habrían sido examinados ni diagnosticados. El porcentaje era aún mayor en personas con infección por VHB: el 92% carecía de algún factor de riesgo conocido. Esto podría estar relacionado con el estigma asociado a los factores de riesgo y la renuencia a informarlos, o con el largo intervalo entre la adquisición y el diagnóstico de la infección, que complica su identificación. Estos resultados sugieren que el cribado del VHC y del VHB basado en factores de riesgo podrían dificultar el diagnóstico de estos pacientes.
La infección por VHC se había registrado en el historial médico del 23% de los participantes con ARN del VHC detectable, pero desconocían su condición. Se observaron resultados similares para el VHB: el 35% ya habían sido diagnosticados antes del presente cribado y se perdieron durante el seguimiento. Estos resultados sobre la falta de concienciación y la baja vinculación a la atención en los casos con infección por hepatitis B coinciden con los hallazgos de un estudio de detección en el servicio de urgencias que fue publicado en Australia. Es de destacar que la mitad de las personas con infección activa por el VHC y el 18% de los casos HBsAg positivos en España, tenía signos de fibrosis avanzada en el momento del diagnóstico, lo que destaca la necesidad de una vinculación adecuada con la atención.
No todos los participantes diagnosticados en el servicio de urgencias eran candidatos para la terapia. Sólo la mitad de las personas con infección activa por VHC fueron remitidas a un especialista. Esto se debe en parte a que una gran parte eran pacientes de edad avanzada con comorbilidades y una esperanza de vida corta. Además, el 35% de los que tenían VHC activo y derivación a especialista no acudieron al seguimiento. Se trataba principalmente de personas con problemas sociales importantes, lo que respalda los datos sobre la dificultad de proporcionar tratamiento contra el VHC a determinadas poblaciones. Cuarenta y dos de los 45 pacientes tratados (93%) alcanzaron una RVS. En el grupo que tenía HBsAg positivo, el 75% de los que no tuvieron seguimiento especializado lograron vincularse con éxito a la atención. Esto concuerda con los resultados del estudio de Jacob et al, en el que más del 87% de los pacientes estaban vinculados a la atención. Creemos que la figura del hepatólogo actuando como coordinador del screening fue un factor clave para facilitar una vinculación rápida y sencilla a la atención y reduciendo el tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Puede valer la pena considerar este enfoque para aumentar la probabilidad de vinculación con especialistas desde el servicio de urgencias.
El análisis de rentabilidad mostró que la detección del VHB y el VHC en el servicio de urgencias es eficiente. En comparación con ningún cribado, la ICUR estuvo por debajo de la DAP en España para el VHC y fue una estrategia dominante para el VHB. Hasta donde sabemos, estos son los primeros datos que muestran que la detección de hepatitis viral en urgencias en España es rentable y consistente con los resultados de estudios en el Reino Unido y Francia. El análisis de sensibilidad mostró que la detección del VHC en pacientes de 40 años a 70 años (recomendado por las sociedades científicas nacionales) fue aún más rentable, arrojando una ICUR más baja en el escenario ajustado por cohorte de edad, como se ha descrito en estudios previos. Por el contrario, el análisis de sensibilidad de la población VHB no vacunada (edad 50-80 años) mostró una ICUR más alta, pero aún muy rentable, para la detección del servicio de urgencias.
Es probable que las pruebas de urgencias para detectar el VHC y el VHB sean rentables en muchas otras áreas geográficas, dependiendo de la prevalencia de estas infecciones. Otros estudios que evalúen las pruebas del servicio de urgencias en diferentes regiones serán de ayuda para informar las pautas de prueba.
Conclusiones
La detección de infección por hepatitis viral en los asistentes al servicio de urgencias que requerían un análisis de sangre mostró una prevalencia del 0,7% de infección activa por VHC y una prevalencia de VHB casi tres veces mayor que en la población general, a pesar de un programa de vacunación establecido. El cuarenta por ciento de los pacientes con infección por VHC o VHB desconocían su estado y un gran porcentaje no cumplía con los criterios de detección de VHC/VHB según las recomendaciones actuales. La detección del VHC/VHB en el servicio de urgencias y la vinculación con la atención son rentables.
Fuente: jhep-reports.eu
Artículo original: https://www.jhep-reports.eu/article/S2589-5559(23)00263-X/pdf
Referencia: Llaneras J, Ruiz-Cobo JC, Rando-Segura A, Barreira-Díaz A, Domínguez- Hernández R, Rodríguez-Frías F, Campins M, Colom J, Casado MA, Blanco-Grau A, Bañares J, Monforte A, Falcó A, Ruíz L, Meza B, Pumarola T, Riveiro-Barciela M, Esteban R, Buti M, Integrating viral hepatitis management into the emergency department: A further step towards viral hepatitis elimination, JHEP Reports (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2023.100932.
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
