Seminari web de l’AASLD sobre COVID-19: “Perspectives clíniques: COVID-19 i el fetge”

Part 1

Els experts en el camp detallen els últims descobriments i coneixements relacionats amb la pandèmia en curs i la patologia hepàtica. Es revisen els descobriments del recent article de l’AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) ‘Perspectives clíniques pels especialistes hepatòlegs i de trasplantament de fetge durant la pandèmia de COVID-19’.

L’AASLD es dedica a mantenir actualitzats als seus membres i a la comunitat sobre el desenvolupament de la pandèmia de COVID-19 i el seu impacte en el fetge. Es pot veure la primera part del webinar en aquest enllaç: https://www.youtube.com/watch?v=GWeZ3hM-scU&t=3s

Part 2

A l’ASSCAT estem fent un seguiment de les notícies relacionades amb la infecció per COVID-19 i les malalties hepàtiques i el trasplantament hepàtics. En aquesta línia, creiem d’interès comentar la iniciativa de l’Associació Americana per a l’Estudi del Fetge (AASLD, en les seves sigles en anglès) que ha posat en marxa un comitè especial d’experts que realitzen periòdicament un webinar al qual es poden inscriure els seus associats.

En aquesta pàgina de l’AASLD poden trobar-se informació i recursos en castellà: https://www.aasld.org/about-aasld/covid-19-resources.

El grup específic d’hepatòlegs de l’AASLD estan seguint l’evolució de la infecció per COVID-19 i periòdicament presenten avenços i notícies d’una forma ordenada i sistemàtica. En aquestes reunions es comparteixen noves informacions, tant de treballs publicats com d’experiències en temps real. A més, es poden consultar dubtes i els experts fan comentaris interessants.

El passat 7 d’abril del 2020, va tenir lloc el segon webinar organitzat per l’AASLD per actualitzar tot el referent a la COVID-19 i les malalties hepàtiques. En uns moments en què hi ha diàriament molts articles, és necessari destacar el que podria ser més important en relació amb els pacients hepàtics.

La reunió del dia 7 d’abril va ser moderada pel Prof. Robert Fontana de la Universitat de Michigan. Es va dividir en: Introducció, Actualització clínica, Comentaris d’articles científics recents, Presentació d’un cas clínic i Comentaris i preguntes.

A la “Introducció” es va parlar del receptor ACE-2 (sigles en anglès d’Angiotensin-Converting Enzyme 2), una molècula que es troba al pulmó, cor, intestins, fetge i ronyons) en diferents percentatges i que s’ha vist que és una diana per a COVID-19, tot i que encara no se’n coneixen totes les seves conseqüències. S’ha vist que en els pacients amb COVID-19 és relativament freqüent que presentin augments d’ALT i afeccions d’altres òrgans a banda dels pulmons.

Comentaris sobre els equips de protecció individual (EPIs) requerits per atendre als pacients.

Mètodes diagnòstics basats en PCR, o no-PCR en especial les serologies IgG i IgM, seran molt importants tant pels diagnòstics presents o passats com pels estudis epidemiològics. Es van comentar els algoritmes diagnòstics.

Actualment estan en marxa 378 assajos clínics registrats. Els fàrmacs més freqüentment usats: remdesivir, favipiravir, hidroxicloroquina ± azitromicina, tocilizumab (inhibidor del receptor de la IL-6), etc.

Actualització clínica del document que l’AASLD va publicar el passat 23 de març, al qual s’afegeixen noves seccions. Mètodes Diagnòstics, Registre dels casos i també informació sobre tractaments en investigació. Destaquen que només es pot parlar del que “coneixen fins ara” i referent a qüestions sobre virologia i histologia hepàtica (biòpsies de fetge), amplien la informació sobre símptomes i complicacions de la COVID-19 i la seva repercussió en el fetge.

Es van donar consells molt importants dirigits a pacients amb cirrosi i/o amb altres diagnòstics com hepatitis B, hepatitis C, hepatitis autoimmune, persones trasplantades o en llista d’espera per a trasplantament de fetge, en els quals s’ha generalitzat l’ús de la telemedicina i Internet per tenir-los ben informats i controlats i evitar així que hagin de desplaçar-se.

Considerant possibles tractaments front a la COVID-19, d’entrada recomanen l’ús de la informació actualitzada de la pàgina web de la Universitat de Liverpool per consultar possibles interaccions medicamentoses.

És important destacar que la lesió hepàtica per COVID-19 no va ser publicada en els estudis inicials. En l’actualitat, es sap que els pacients poden presentar símptomes gastrointestinals, vòmits, dolor abdominal, diarrea, etc. Durant el webinar es van comentar 5 estudis clínics amb resultats preliminars.

A destacar les conclusions del presentador:

• Lopinavir-ritonavir no s’associa amb millora clínica en els estudis clínics.
• En relació als estudis amb la combinació hidroxicloroquina ± azitromicina s’han vist fins ara dos estudis amb resultats negatius mentre que en un el resultat va ser favorable i actualment s’esperen els resultats de l’evolució clínica d’estudis aleatoritzats i amb més casos.
• Molt important a tenir en compte les possibles interaccions medicamentoses i el risc de la prolongació de l’interval QT de l’ECG en relació amb el tractament amb hidroxicloroquina ± azitromicina.
• En un article (adverteixen que sense revisió d’iguals) es destaca l’eficàcia de faviparavir, en pacients amb malaltia lleu, pel que estan esperant resultats de nous estudis.
• El tractament amb sèrum de pacients convalescents ha demostrat un èxit relatiu en un estudi inicial amb pocs casos. Això serveix de prova de concepte i es necessita ara la seva validació amb major nombre de casos.
• A més esperen els resultats d’estudis amb remdesivir, tocilizumab i altres

Comentaris d’articles científics recents sobre l’afectació hepàtica i COVID-19

Es van presentar sis dels articles publicats fins al març, i algunes de les conclusions van ser:

• Les alteracions greus de les proves hepàtiques no són freqüents en el pacient amb COVID-19.
• Si es presenten elevacions marcades dels enzims hepàtics s’haurien d’avaluar altres causes com toxicitat per fàrmacs, problemes circulatoris, isquèmia, miositis (en aquest cas AST > ALT), etc.
• Interessant observar que en pacients portadors de trasplantament hepàtic no s’ha observat un augment de complicacions derivades de la COVID-19.
• No hi ha evidència científica sobre si s’han de reduir a mode rutinari les dosis d’immunosupressors que reben els receptors de trasplantament no infectats o els pacients diagnosticats d’hepatitis autoimmune.

Presentació d’un cas clínic per la Dra. Elizabeth Verna de la Universitat de Columbia, New York

Va presentar i comentar el cas clínic d’una pacient que tenia analítica hepàtica prèvia normal i en el curs de la infecció presenta elevació fluctuant d’ALT i AST, requereix ingrés en UCI, intubació, etc. La Dra. Verna va explicar les decisions diagnòstiques i terapèutiques que es van anar prenent pel seu maneig fins aconseguir la seva millora.

Molt important tenir en compte que una de les conclusions a les quals arriba l’equip és que la infecció per COVID-19 reflecteix en el fetge una lesió viral directa i també la resposta inflamatòria que té lloc en el curs de la síndrome sistèmica COVID-19. La biòpsia hepàtica mostra característiques que semblen el que es podria diagnosticar com a NAFLD: gotes de greix de mida moderada, però també amb infiltrat poral limfocític i lesions necroinflamatòries focals centrilobulars.

Algunes conclusions

• No es coneixen totalment les lesions hepàtiques associades a COVID-19.
• Si hi ha una lesió hepàtic de base, impactarà en les alteracions analítiques i histològiques observades quan el pacient pateixi infecció per COVID-19.
• La biòpsia hepàtica no està indicada, a no ser que hi hagi una forta sospita d’una patologia addicional que podria comportar una decisió urgent de canvi de tractament, per exemple, una sospita de rebuig de l’empelt en un pacient trasplantat.

Per últim, el panel va atendre les qüestions plantejades per l’audiència

Els comentaris dels experts es van referir a diverses inquietuds i van reflectir la pròpia experiència del que està passant als Estats Units, on la incidència de la COVID-19 és variable, depenent de la zona, i també van comentar publicacions de la Xina i d’Itàlia.

Alguns dels temes més comentats van ser:

• Referent a trasplantament. En el trasplantament de donant viu, s’han aturat els programes excepte en el cas d’hepatitis fulminants. No obstant, en algunes àrees amb menor activitat i demanda del banc de sang es realitzen trasplantaments procedents de cadàver, però no es fan trasplantaments de donant viu per protegir als donants i no ocupar llit de UCI.
• Es va comentar l’evolució dels pacients portadors de VIH, no s’ha observat una major suceptibilitat o un curs diferent.
• En els trasplantats amb COVID-19, aconsellen disminuir dosis o susprendre azatioprina, MMF i/o prednisona.
• En relació a si els nens tenen una menor prevalença i una afectació lleu, destaca l’informe de la Unitat de Trasplantament Infantil de la Universitat de Bèrgam, on controlen a 200 nens trasplantats i a 100 nens amb hepatitis autoimmune i refereixen que no han observat cap cas de gravetat.
• Les mesures adoptades per l’AASLD i per les altres associacions americanes de les malalties gastrointestinals, no s’han suspès radicalment les activitats assistencials, es posposen les exploracions i tractaments no urgents. A destacar l’obligatorietat de disposar dels equips de protecció rigorosa pels equips que fan endoscòpies.
• Rol actual dels residents i assistents. No hi ha un consens però s’extremen mesures de prudència.
• Per què els homes tenen pitjors resultats a les estadístiques publicades. Sembla que seria degut a que pateixen un major nombre de comorbiditats.

Autora: Dra. Teresa Casanovas, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA