Seminario web de la AASLSD sobre COVID-19: “Perspectivas clínicas: COVID-19 y el hígado”

Parte 1

Los expertos en el campo detallan los últimos hallazgos y conocimientos relacionados con la pandemia en curso y la patología hepática. Se revisan los hallazgos del reciente artículo de la AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) ‘Perspectivas clínicas para los especialistas hepatólogos y de trasplante de hígado durante la pandemia de COVID-19’.

La AASLD se dedica a mantener actualizados a sus miembros y a la comunidad sobre el desarrollo de la pandemia de COVID-19 y su impacto en el hígado. Se puede ver la primera parte del webinar en este enlace: https://www.youtube.com/watch?v=GWeZ3hM-scU&t=3s

Parte 2

En ASSCAT estamos haciendo un seguimiento de las noticias relacionadas con la infección por COVID-19 y las enfermedades hepáticas y el trasplante hepático. En esta línea, creemos de interés comentar la iniciativa de la Asociación Americana para el Estudio del Hígado (AASLD, en sus siglas en inglés) que ha puesto en marcha un comité especial de expertos que realizan periódicamente un webinar al que se pueden inscribir sus asociados.

En esta página de la AASLD pueden encontrarse información y recursos en castellano:

https://www.aasld.org/about-aasld/covid-19-resources.

El grupo específico de hepatólogos de la AASLD están siguiendo la evolución de la infección por COVID-19 y periódicamente presentan avances y noticias de una forma ordenada y sistemática. En estas reuniones se comparten nuevas informaciones, tanto de trabajos publicados como de experiencias en tiempo real. Además, se pueden consultar dudas y los expertos hacen comentarios interesantes.

El pasado 7 de abril de 2020, tuvo lugar el segundo webinar organizado por la AASLD para actualizar todo lo referente a la COVID-19 y las enfermedades hepáticas. En unos momentos en los que hay diariamente muchos artículos, es necesario destacar lo que podría ser más importante en relación con los pacientes hepáticos.

La reunión del día 7 de abril fue moderada por el Prof. Robert Fontana de la Universidad de Michigan. Se dividió en: Introducción, Actualización clínica, Comentarios de artículos científicos recientes, Presentación de un caso clínico y Comentarios y preguntas.

En la “Introducción” se habló del receptor ACE-2 (siglas en inglés de Angiotensin-Converting Enzyme 2), una molécula que se halla en el pulmón, corazón, intestinos, hígado y riñones (en diferentes procentajes) y que se ha visto que es una diana para COVID-19, aunque aún no se conocen todas sus consecuencias. Se ha visto que en los pacientes con COVID-19 es relativamente frecuente que presenten aumentos de ALT y afectaciones de otros órganos aparte de los pulmones.

Comentarios sobre los equipos de protección individual (EPIs) requeridos para atender a los pacientes.

Métodos diagnósticos basados en PCR, o no-PCR en especial las serologías IgG e IgM, serán muy importantes tanto para los diagnósticos presentes o pasados como para los estudios epidemiológicos. Se comentaron los algoritmos diagnósticos.

Actualmente están en marcha 378 ensayos clínicos registrados. Los fármacos más frecuentemente usados: remdesivir, favipiravir, hidroxicloroquina ± azitromicina, tocilizumab (inhibidor del receptor de la IL-6), etc.

Actualización clínica del documento que la AASLD publicó el pasado 23 de marzo, al que se añaden nuevas secciones. Métodos Diagnósticos, Registro de los casos y también información sobre tratamientos en investigación. Recalcan que sólo se puede hablar de lo “que conocen hasta ahora” y referente a cuestiones sobre virología e histología hepática (biopsias del hígado), amplian la información sobre síntomas y complicaciones de la COVID-19 y su repercusión en el hígado.

Se dieron consejos muy importantes dirigidos a pacientes con cirrosis y/o con otros diagnósticos como hepatitis B, hepatitis C, hepatitis autoinmune, personas trasplantadas o en lista de espera para trasplante de hígado, en los que se ha generalizado el uso de la telemedicina e Internet para tenerlos bien informados y controlados y evitar así que tengan que desplazarse.

Considerando posibles tratamientos frente a la COVID-19, de entrada recomiendan el uso de la información actualizada de la página web de la Universidad de Liverpool para consultar posibles interacciones medicamentosas.

Es importante destacar que la lesión hepática por COVID-19 no fue publicada en los estudios iniciales. En la actualidad, se sabe que los pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales, vómitos, dolor abdominal, diarrea, etc. Durante el webinar se comentaron 5 estudios clínicos con resultados preliminares.

A destacar las conclusiones del presentador:

• Lopinavir-ritonavir no se asocia con mejoría clínica en los estudios clínicos.
• En relación a los estudios con la combinación hidroxicloroquina ± azitromicina se han visto hasta ahora dos estudios con resultados negativos mientras que en uno el resultado fue favorable y actualmente se esperan los resultados de la evolución clínica de estudios randomizados y con más casos.
• Muy importante a tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas y el riesgo de la prolongación del intervalo QT del ECG en relación con el tratamiento con hidroxicloroquina ± azitromicina.
• En un artículo (advierten que sin revisión de pares) se destaca la eficacia de faviparavir, en pacientes con enfermedad leve, por lo que están esperando resultados de nuevos estudios.
• El tratamiento con suero de pacientes convalecientes ha demostrado un éxito relativo en un estudio inicial con pocos casos. Esto sirve de prueba de concepto y se necesita ahora su validación con mayor número de casos.
• Además esperan los resultados de estudios con remdesivir, tocilizumab y otros.

Comentarios de artículos científicos recientes sobre la afectación hepática y COVID-19

Se presentaron seis de los artículos publicados hasta marzo, y algunas de las conclusiones fueron:

• Las alteraciones graves de las pruebas hepáticas no son frecuentes en el paciente con COVID-19.
• Si se presentan elevaciones marcadas de los enzimas hepáticos se deberían evaluar otras causas como toxicidad por fármacos, problemas circulatorios, isquemia, miositis (en este caso AST > ALT), etc.
• Interesante observar que en pacientes portadores de trasplante hepático no se ha observado un aumento de complicaciones derivadas de la COVID-19.
• No hay evidencia científica sobre si se han de reducir de modo rutinario las dosis de inmunosupresores que reciben los receptores de trasplante no infectados o los pacientes diagnosticados de hepatitis autoinmune.

Presentación de un caso clínico por la Dra. Elizabeth Verna de la Universidad de Columbia, New York

Presentó y comentó el caso clínico de una paciente que tenía analítica hepática previa normal y en el curso de la infección presenta elevación fluctuante de ALT y AST, requiere ingreso en UCI, intubación, etc. La Dra. Verna explicó las decisiones diagnósticas y terapéuticas que fueron tomando para su manejo hasta conseguir su mejoría.

Muy importante tener en cuenta que una de las conclusiones a las que llega el equipo es que la infección por COVID-19 refleja en el hígado una lesión viral directa y también la respuesta inflamatoria que ocurre en el curso del síndrome sistémico COVID-19. La biopsia hepática muestra características que semejan lo que se podría diagnosticar como NAFLD: gotas de grasa de tamaño moderado, pero también con infiltrado portal linfocítico y lesiones necroinflamatorias focales centrilobulares.

Algunas conclusiones

• No se conocen totalmente las lesiones hepáticas asociadas a COVID-19.
• Si hay una lesión hepática de base, impactará en las alteraciones analíticas e histológicas observadas cuando el paciente sufra infección por COVID-19.
• La biopsia hepática no está indicada, a no ser que haya una fuerte sospecha de una patología adicional que podría comportar una decisión urgente de cambio de tratamiento, por ejemplo, una sospecha de rechazo del injerto en un paciente trasplantado.

Por último, el panel atendió las cuestiones planteadas por la audiencia

Los comentarios de los expertos se refirieron a diversas inquietudes y reflejaron la propia experiencia de lo que está pasando en los Estados Unidos, donde la incidencia de la COVID-19 es variable, dependiendo de la zona, y también comentaron publicaciones de China y de Italia.

Algunos de los temas más comentados fueron:

• Referente a trasplante. En el trasplante de donante vivo, se han parado los programas excepto en el caso de hepatitis fulminantes. No obstante, en algunas áreas con menor actividad y demanda del banco de sangre se realizan trasplantes procedentes de cadáver, pero no se realizan trasplantes de donante vivo para proteger a los donantes y no ocupar camas de UCI.
• Se comentó la evolución de los pacientes portadores de VIH, no se ha observado una mayor susceptibilidad o un curso diferente.
• En los trasplantados con COVID-19, aconsejan disminuir dosis o suspender azatioprina, MMF y/o prednisona.
• En relación a si los niños tienen una menor prevalencia y una afectación leve, destaca el informe de la Unidad de Trasplante Infantil de la Universidad de Bérgamo, donde controlan 200 niños trasplantados y 100 niños con hepatitis autoinmune y refieren que no han observado ningún caso de gravedad.
• Las medidas adoptadas por la AASLD y por las otras asociaciones americanas de las enfermedades gastrointestinales, no se han suspendido radicalmente las actividades asistenciales, se posponen las exploraciones y tratamientos no urgentes. A destacar la obligatoriedad de disponer de los equipos de protección rigurosa para los equipos que realizan endoscopias.
• Rol actual de los residentes y asistentes. No hay un consenso pero se extreman medidas de prudencia.
• Por qué los hombres tienen peores resultados en las estadísticas publicadas. Parece que se debería a que sufren mayor número de comorbilidades.

Autora: Dra. Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT y coordinadora del Comité Científico de la ELPA