Hi ha hagut un augment en la detecció d’hepatitis B (VHB) durant l’embaràs als Estats Units i es consideren de gran importància les mesures per disminuir la transmissió del VHB de mare a fill.
En aquest estudi retrospectiu multicèntric (2015-2018) s’avaluen l’atenció entre totes les dones amb VHB durant l’embaràs. Es determinen les taxes i els predictors d’adherència a les mesures clau a l’atenció materna, que inclouen: (1) derivació a l’atenció especialitzada pel VHB, (2) avaluació de l’ADN del VHB i (3) inici de la teràpia antiviral i (4) taxes de tractament amb immunoglobulina anti-VHB i vacuna anti-VHB als nadons. S’avaluen dues intervencions per millorar l’atenció del VHB: (1) suport a la decisió clínica amb alerta de millors pràctiques i (2) ubicació conjunta de l’atenció del VHB al departament d’obstetrícia. Vam identificar 372 dones amb VHB durant l’embaràs.
Les pacients tenien una mitjana d’edat de 33 anys, en la seva majoria eren de raça asiàtica (49%) o negra (365), el HBeAg negatiu (83%), amb ADN-VHB menor de 2.000 UI / ml (65%) i ALT màxima de menys de 25 (66%). Quant a les mesures d’atenció, el 62% va ser derivat a un especialista en VHB, el 85% es va sotmetre a control de l’ADN-VHB durant l’embaràs i el 68% amb ADN-VHB major de 200.000 UI / ml va iniciar tractament antiviral.
Les clíniques de malalties hepàtiques y obstètriques co-ubicades van semblar millorar l’adherència a les mesures d’atenció materna. Tots els lactants van rebre immunoglobulina anti-VHB i la primera dosi de vacuna contra el VHB, 106 (81%) van rebre la segona, 94 (74%) van rebre la tercera dosi, però no tots en els intervals de temps recomanats.
Es van identificar barreres en l’adherència a les mesures d’atenció del VHB tant per a les mares com pels nadons. La co-ubicació de l’atenció del VHB al departament d’obstetrícia sembla prometedora per millorar l’adherència a les mesures d’atenció materna.
Introducció
Als Estats Units (EEUU), fins a 2,2 milions de persones viuen amb hepatitis B crònica (VHB) i la majoria de les infeccions s’observen entre les poblacions d’immigrants. La transmissió de mare a fill és la manera més comuna de transmissió del VHB a nivell mundial. El 90% de les infeccions perinatals progressen a hepatitis crònica, que pot provocar cirrosi i/o carcinoma hepatocel·lular. Al juliol del 2019, el Grup de Treball de Serveis Preventius dels EUA (USPSTF) va reafirmar la seva recomanació de grau ‘A’ del 2009 per a la detecció del VHB en dones embarassades en la seva primera visita prenatal, citant l’evidència que això redueix substancialment la transmissió perinatal del VHB i el desenvolupament subsegüent del VHB crònic, amb la recomanació de vacunació contra el VHB amb dosis universals al néixer i la profilaxi post-exposició amb immunoglobulina contra l’hepatitis B al néixer pels nadons de mares positives pel HBsAg. Degut a aquests esforços, les taxes de transmissió perinatal del VHB als EUA han disminuït significativament. No obstant, la prevalença de les infeccions maternes per VHB ha augmentat en part degut a una major detecció i a més l’evidència recent suggereix que pot haver-hi un augment en l’exposició al VHB entre dones en edat fèrtil potencialment relacionada amb l’epidèmia d’opioides.
L’embaràs és un moment clau per intervenir per disminuir la transmissió del VHB i millorar els resultats de la malaltia, ja que és un moment únic pel contacte amb el sistema de salut per a la detecció universal del VHB (és a dir, no basada en el risc) entre les dones i és una oportunitat important per vincular a les dones VHB positives amb l’atenció de seguiment. L’USPSTF va declarar la necessitat de realitzar més investigacions sobre la implementació eficaç de la gestió de l’atenció a les poblacions vulnerables amb major risc de transmissió perinatal del VHB. L’Associació Nord-americana per a l’Estudi de Malalties Hepàtiques (AASLD, en les seves sigles en anglès) recomana realitzar proves de càrrega viral al final del segon trimestre, l’inici de la teràpia antiviral si l’ADN-VHB és superior a 200.000 UI / ml, així com la vinculació amb l’atenció del VHB.
No obstant, estudis anteriors realitzats als Estats Units van descobrir una adherència inadequada a les pautes de maneig del VHB durant l’embaràs, l’inici del tractament i la derivació a un especialista. Per tant, malgrat els esforços nacionals per augmentar la vigilància i la detecció del VHB, les dones no reben el tractament adequat ni s’integren en l’atenció a llarg termini. Això representa una oportunitat perduda, especialment en el context d’un major èmfasi en l’eliminació del VHB en els últims anys en el marc dels objectius de l’Organització Mundial de la Salut per a l’eliminació de les hepatitis virals pel 2030.
L’objectiu d’aquest estudi va ser avaluar l’estat actual de l’atenció del VHB durant l’embaràs en tres grans centres d’atenció obstètrica a hospitals del centre de la ciutat ubicats a diferents regions dels EUA: Nova York, San Francisco i Filadèlfia, i els factors associats amb les barreres en l’atenció. A més, es descriu l’impacte de dues estratègies implementades per millor l’adherència a les mesures d’atenció del VHB durant l’embaràs.
Es va realitzar una avaluació actualitzada del sistema de salut multicèntric dels EUA sobre l’adherència a les pautes d’atenció de l’hepatitis B en dones durant l‘embaràs i els seus nadons, en un moment en què l’OMS i els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties (CDC, en les seves sigles en anglès) presten major atenció a l’eliminació del VHB. Al nostre estudi, pel 33% de les pacients, el moment de l’embaràs va ser el primer cop en què se’ls hi va diagnosticar el VHB, destacant la importància de l’embaràs com una oportunitat per a la vinculació del VHB a l’atenció. Encara que vam descobrir que el compliment de les mesures estàndard d’atenció materna per a l’hepatitis B durant l’embaràs va ser subòptim, vam observar una millora amb el temps i, en particular, amb intervencions com la ubicació conjunta de l’atenció de l’hepatitis B a la unitat d’obstetrícia. A més, gairebé el 20% dels lactants no van rebre totes les dosis de vacunes. Aquestes xifres poden reflectir un coneixement limitat de les pautes del VHB a nivell del sistema sanitari, l’incompliment per part de les pacients degut a la poca importància que se li dóna a l’atenció del VHB durant l’embaràs, una comunicació interdisciplinària inadequada entre els obstetres i els especialistes en el VHB i/o un registre inadequat de la vacunació completa.
Les mares pertanyents a minories i els nadons de mares amb assegurança pública (en contraposició al privat), generalment considerades poblacions desateses als Estats Units, tenien més probabilitats de rebre l’estàndard d’atenció. Vam teoritzar que els professionals sanitaris, així com els programes per millorat els resultats, poden aplicar selectivament una major vigilància a certs grups “d’alt risc”, o a aquells que es consideren més “propensos” a tenir una infecció pel VHB, deixant a altres que també són susceptibles a patir buits en la seva atenció.
El present estudi es suma al creixent cos d’evidència que mostra que la vigilància adequada de les mares durant i després de l’embaràs no sempre passa, el qual és reflex de les barreres en l’atenció amb possibles repercussions posteriors als resultats de la malaltia per VHB. El Congrés Nord-americà d’Obstetres i Ginecòlegs (ACOG), els CDC i l’AASLD recomanen que les dones a qui se’ls hi diagnostica el VHB en l’etapa peripart siguin derivades a un professional amb experiència en el maneig de l’hepatitis B crònica, per tal de rebre el seguiment adequat, amb l’objectiu del control de la malaltia hepàtica, la vigilància del carcinoma hepatocel·lular (CHC) i la necessitat eventual de tractament antiviral. Tanmateix, un estudi dins d’un gran centre acadèmic va trobar que el 49% mai va tenir un seguiment especialitzat. Un altre estudi que va utilitzar les bases de dades dels sistemes d’assegurances als Estats Units van revelar que el 58% dels embarassos amb un codi de diagnòstic de VHB associat, no estaven vinculats a l’atenció adequada del VHB durant l’embaràs o el postpart.
En una revisió dels codis ICD-9 utilitzant la base de dades nacional Optum, només el 21% de les dones amb VHB peripart van tenir taxes de seguiment per especialistes i aquelles que van ser derivades a un especialista se’ls hi van realitzar les proves de laboratori adequades, de forma similar al que descrivim aquí. Encara que vam tenir taxes més altes de derivació a especialistes en el present estudi (62%), és evident que la manca d’un sistema formal de derivació contribueix a la discontinuïtat de l’atenció, el que representa una àrea per a la seva possible intervenció i millora. No obstant, seria necessari augmentar la derivació a especialistes en VHB pel maneig durant l’embaràs i la vinculació postpart.
Les proves de laboratori adequades i serologies, així com la teràpia antiviral també són parts integrals del maneig del VHB durant l’embaràs, i en estudis anteriors realitzats als Estats Units també s’han demostrat buits. En una única base de dades de vigilància estatal del Departament de Salut Pública de Massachusetts, només la meitat de les dones portadores del HBsAg, van rebre el seguiment de laboratori recomanat pel VHB. De manera similar, un estudi que va abastar cinc programes de prevenció de l’hepatitis B perinatal va mostrar que, tot i que el 80% dels casos de dones amb HBsAg, positiu van ser avaluades abans del part, només al 20% se’ls hi van realitzar les proves addicionals i només el 36% va rebre tractament contra el VHB, si tenien indicació.
Una enquesta sobre les pràctiques dels professionals de la salut va trobar que el coneixement subòptim sobre la infecció pel VHB i la interpretació errònia de les serologies van contribuir a una atenció inadequada, el que representa una àrea de possible millora. Per tant, les intervencions dirigides a millorar el coneixement sobre el VHB, particularment en entorns de baixa endèmia com als Estats Units, tenen un gran potencial per millorar l’atenció. Tot i que el suport a la decisió clínica en el present estudi no va demostrar un canvi significatiu, potser es pugui implementar el contingut educatiu per guiar als professionals sanitaris sobre les proves de laboratori adequades i si s’ha d’aconsellar l’inici de la teràpia antiviral.
En relació al seguiment infantil, en 1991, el Comitè Assessor sobre Pràctiques d’Immunització va recomanar l’administració d’una sèrie de vacunació de 3 dosis (als 0, de 1 a 2 mesos i de 6 a 18 mesos d’edat) a tots els nadons com a part d’una estratègia enfocada per eradicar tant la transmissió del VHB, així com la gammaglobulina anti-VHB específica dins de les 12 hores posteriors al naixement als nadons nascuts de mares amb el VHB. Malgrat aquest fort esforç nacional per eradicar la transmissió mitjançant la vacunació, l’Enquesta Nacional d’Immunització, va estimar que només el 75% dels nens nascuts entre el 2015 i el 2016 van rebre la dosi de naixement de la vacuna contra l’hepatitis B i que el 91% va rebre 3 o més dosis als 24 mesos d’edat. Entre els estats de les institucions del nostre estudi, el 91,4% dels nens de 2 anys que viuen a l’estat de Nova York, el 91,6% a Pennsilvània i el 90,9% a Califòrnia que van participar a l’enquesta d’immunització van rebre 3 o més dosis de la vacuna contra l’hepatitis B.
Tot i que en el present estudi es va trobar que més del 90% va rebre la gammaglobulina anti-VHB específica dins de les 12 hores posteriors al naixement i la primera dosi de la vacuna contra el VHB, va haver-hi una disminució significativa en la segona i en la tercera dosi de vacuna, suggerint aquestes com a àrees per a futures intervencions de millora basades en el sistema de salut, per millorar les taxes d’administració de la vacuna, en intervals de temps apropiats. A més, aquests descobriments destaquen que és possible que el Sistema Nacional d’Immunització no estigui informant de certes poblacions amb taxes de vacuna més baixes.
Encara que els esforços actuals per eradicar el VHB poden ser proporcionals a la prevalença del VHB, és important reconèixer que les intervencions als països de baixa endèmia com els Estats Units encara són necessàries per a l’eradicació global del VHB. Aprofitant les visites a les embarassades als sistemes de salut, el suport a les decisions clíniques pot utilitzar-se per millorar l’adherència, tot i que, com ho demostra aquest estudi, pot no ser suficient per millorar la prestació d’atenció en general. Per tant, la co-ubicació de l’atenció i, per tant, l’augment de la interacció i els plans de gestió de l’atenció de la pacient entre obstetres i especialistes en VHB, no només poden millorar l’atenció oferta durant l’embaràs, sinó que també poden millorar la vinculació amb l’atenció per a la futura salut materna i infantil.
Com es va demostrar en altres contextos d’obstetrícia i malaltia hepàtica, la ubicació conjunta de l’atenció, millora els resultats de la malaltia i pot ser com una clínica establerta co-ubicada, amb una altra professional especialista de fetge en el context d’obstetrícia o una clínica d’embaràs en el context de la pràctica clínica especialitzada en malalties hepàtiques. L’objectiu final d’aquest tipus de pràctiques és reduir la variació i els valors atípics en l’atenció, de manera que l’atenció s’ofereixi d’una manera uniforme a totes les pacients (independentment de l’assegurança, la demografia o l’historial de salut) i els models d’atenció basats en valors s’integrin a les pràctiques a tot el país. Curiosament, vam trobar que la detecció i la vinculació amb l’atenció eren millors per a les poblacions tradicionalment desateses, el que indica que l’atenció a la prestació d’atenció en aquestes poblacions és eficaç.
Hi ha algunes limitacions a l’estudi presentat. Donat el seu disseny retrospectiu és possible que s’hagin perdut dades registrades de manera inadequada pels professionals. A més, si les mares o els nadons van rebre seguiment fora dels sistemes de salut estudiats, és possible que les seves dades no estiguin complets, però es podrien usar els registres de vacunes de tota la ciutat (a més dels registres hospitalaris) per obtenir l’historial de vacunació. Com a resultat, podria existir un biaix en la classificació errònia en les dones que no van rebre derivació a un especialista o les anàlisis de sang adequades i/o els nadons que es van registrar com no haver rebut les dosis adequades de vacuna / gammaglobulina anti-VHB específica (quan en realitat poden haver-les rebut en un altre sistema de salut).
A més, aquest estudi es va realitzar en tres grans centres d’atenció terciària amb experiència en el maneig de malalties hepàtiques als Estats Units; els resultats no es poden generalitzar a altres entorns de salut, com hospitals comunitaris i/o entorns de salut fora dels Estats Units, on les pràctiques poden ser significativament diferents. No obstant, fins on es sap, aquesta és la major avaluació basada en centres d’atenció per a embarassades als Estats Units i les pràctiques d’atenció de l’embaràs per VHB, amb una avaluació integral de la cascada d’atenció materna i infantil, en tres entorns d’atenció mèdica diferents.
En resum, les taxes d’adherència a les pautes d’atenció pel VHB per a les mares durant l’embaràs i els seus nadons són subòptimes, però semblen estar millorant amb el temps. Les intervencions com la ubicació conjunta de l’atenció amb especialistes en VHB i obstetres són importants per millorar el seguiment de l’atenció, així com els programes de vacunació infantil que no només es centren en poblacions de pacients “d’alt risc”. Es necessiten programes hospitalaris a llarg termini i amplis per tal de maximitzar els sistemes efectius pel maneig de l’atenció del VHB durant l’embaràs per optimitzar l’atenció del VHB, eliminar la variació entre els entorns d’atenció mèdica i, en última instància, treballar cap a l’objectiu de l’eliminació del VHB als Estats Units.
Font: pubmed.ncbi.nkm.gov
Referència: Kushner T, Kaplowitz E, Mei R, et al. Adherence to pregnancy hepatitis B care guidelines in women and infants in the United States and evaluation of two interventions to improve care: A multicentre hospital-based study. J Viral Hepat. 2021;28:582–591. https://doi.org/10.1111/jvh.13459.
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
