L’estat nutricional sovint es veu afectat en persones amb malaltia hepàtica crònica.
El grau de desnutrició augmenta si la persona té descompensació hepàtica i a més afecta la morbiditat i la mortalitat, principalment en aquells pacients amb ascites refractària, hospitalitzacions múltiples, cirrosi colestàsica o abús crònic persistent d’alcohol. No obstant, amb la prevalença creixent d’obesitat, diabetis i síndrome metabòlica, alguns pacients amb cirrosi poden tenir sobrepès o obesitat malgrat estar desnodrits, especialment en el context de la malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès).
Què s’ha de fer?
- Cuidar la desnutrició com es fa amb altres complicacions de les malalties cròniques del fetge.
- Acostumar-se a realitzar una valoració de l’estat nutricional amb mètodes senzills.
- Informar al pacient sobre la importància de la nutrició en la malaltia hepàtica crònica.
- Proporcionar missatges senzills sobre la ingesta dietètica que és necessària: en persones sense sobrepès es precisen 30-35 kcal / per Kg i 1,2-1,5 g de proteïnes / per Kg. A més, és important el patró d’àpats (evitar dejús prolongats prenent un refrigeri a la nit).
- Emfatitzar la importància que té mantenir la massa i la funciona muscular evitant la hipomobilitat.
- Introduir objectius fàcils per a l’activitat física.
Què no s’ha de fer? Què s’ha d’evitar?
- Evitar la idea que la desnutrició és una conseqüència inevitable de la malaltia (“No es pot fer res”).
- Evitar que el pacient tingui moltes restriccions dietètiques o d’estil de vida injustificades.
- Evitar les dietes baixes en proteïnes per prevenir o tractar l’encefalopatia hepàtica.
- Evitar l’efecte perjudicial dels períodes prolongats de dejú.
- Passar per alt la rellevància de l’esgotament de la massa muscular en el pronòstic en pacients amb cirrosi hepàtica.
Causes
Existeixen múltiples factors que contribueixen a la desnutrició en la malaltia hepàtica crònica. La insuficiència hepàtica dóna com a resultat una disponibilitat d’energia reduïda i un estat de “dejú accelerat” on l’energia es deriva del catabolisme dels teixits adiposos i musculars del propi organisme. De fet, la sarcopènia, disminució de la massa muscular, amb una força muscular baixa i/o amb un rendiment físic baix, es reconeix com la base del deteriorament nutricional en la malaltia hepàtica crònica.
S’ha suggerit que els factors que participen en la depleció muscular són: la baixa testosterona, l’augment dels nivells d’endotoxines, la inflamació crònica, la hiperamoniemia crònica, l’augment de l’expressió de miostatina i la disfunció mitocondrial. La hipomobilitat i la inactivitat física poden contribuir encara més en els pacients amb cirrosi descompensada a agreujar el dèficit nutricional i amb freqüència no rep l’atenció mèdica necessària.
Conseqüència
La desnutrició en la cirrosi hepàtica no és simplement una condició acompanyant, sinó que empitjora encara més el pronòstic de la malaltia. La desnutrició i la sarcopènia s’associen a majors taxes de complicacions en els pacients cirròtics. A més, en aquest sentit s’observa una major mortalitat en pacients cirròtics hospitalitzats i/o en espera de trasplantament hepàtic.
Detecció i avaluació de la desnutrició en la cirrosi
Els metges de pacients amb diagnòstic de malaltia hepàtica crònica o cirrosi descompensada sempre han d’incloure l’estat nutricional del pacient en la seva avaluació. El primer pas és un cribratge nutricional ràpid per identificar aquells pacients “en risc”. Els pacients en risc són aquells amb IMC (Índex de Massa Corporal) baix (<18), malaltia hepàtica avançada (Child-Pugh C) i RFH-Eina de priorització nutricional positiva. Els pacients en risc han de sotmetre’s a una avaluació nutricional més completa, inclosa l’avaluació de la sarcopènia. Es coneix que fins i tot els pacients obesos poden ser sarcopènics (obesitat sarcopènica) i, per tant, també han de ser examinats. Es recomana indagar sobre la ingesta dietètica i les actituds i creences relacionades amb els aliments. Això precisa avaluar-se més a fons amb l’ajuda d’un dietista.
Sarcopènia
La massa muscular s’avalua millor mitjançant imatges transversals basades en TC, ja que els seus resultats són un predictor independent de la morbiditat i la mortalitat del pacient. Amb aquest objectiu, normalment ja es disposa d’una TC abdominal per a l’avaluació clínica. Altres exploracions per a l’avaluació de la sarcopènia com la impedància bioelèctrica i l’ecografia muscular encara requereixen una major validació. S’ha utilitzat un mesurament de la circumferència del múscul de la part mitja del braç però està limitada per la variabilitat intraoperadora. La finalització de l’avaluació es produeix a través de l’avaluació de la funció muscular, mitjançant la prova de la força manual i altres avaluacions més completes del rendiment físic (temps per amunt i llest o prova de distància de caminada de 6 minuts).
Com tractar-la
Les guies clíniques han subratllat l’enfocament nutricional en pacients amb cirrosi. Els pacients sense sobrepès han de rebre una ingesta diària de 30-35 kcal / kg de pes corporal i una ingesta diària de proteïnes de 1,2-1,5 g / kg de pes corporal. S’utilitza un patró d’alimentació que inclou l’esmorzar i un refrigeri a la nit per escurçar els períodes de dejú. Els pacients hospitalitzats tenen més risc d’una ingesta dietètica deficient. Quan la dieta oral és insuficient es suggereixen suplements nutricionals orals o nutrició enteral. També ha d’avaluar-se i tractar-se la desnutrició per micronutrients. Els pacients obesos amb cirrosi han de seguir una restricció calòrica moderada mentre mantenen una ingesta proteica adequada o fins i tot augmentada. Estudis recents estan explorant els possibles avantatge de la ingesta adequada de proteïnes i l’exercici modera per millorar la sarcopènia i la fragilitat.
Font: Journal of Hepatology
Referència: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.07.019.
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
