Resumen
El tabaquismo es un factor de riesgo de tener complicaciones y mortalidad prematuras que se podría prevenir. Aproximadamente en el 40% de los pacientes con enfermedad hepática, se observa un historial de tabaquismo y se están realizando estudios para investigar el impacto potencial del tabaquismo en las enfermedades hepáticas crónicas. Esta revisión analiza los efectos del tabaquismo en las enfermedades hepáticas, en múltiples aspectos y su rol causal potencial.
La evidencia clínica indica que fumar cigarrillos afecta negativamente la incidencia y la gravedad de la enfermedad del hígado graso, la progresión de la fibrosis, el desarrollo del carcinoma hepatocelular y la evolución clínica en los pacientes con enfermedad hepática avanzada. Los mecanismos subyacentes son complejos e involucran diferentes vías fisiopatológicas. Es importante destacar que fumar promueve la enfermedad cardiovascular y los cánceres extrahepáticos en pacientes con esteatohepatitis (NASH) y en receptores de trasplantes.
Al promover el abandono del hábito de fumar se podrían mejorar las tasas de respuesta al tratamiento (en ensayos clínicos) y la regresión de la fibrosis, al tiempo que se reduciría el riesgo de carcinoma hepatocelular y mejorarían los resultados del trasplante de hígado. Finalmente, se comentan los retos actuales como la derivación de personas fumadoras a unidades especializadas para dejar de fumar.
Introducción
En 1958, Ronald A. Fisher, padre de la estadística moderna y conocido fumador empedernido de pipa, publicó artículos en revistas relevantes como Nature y British Medical Journal sobre el cáncer y el tabaquismo. Afirmó que la evidencia que supuestamente demostraba que fumar causaba cáncer de pulmón era errónea. Sus objeciones provocaron una compleja controversia en torno a las diferencias entre el efecto causal y la correlación estadística. Las objeciones de los comentarios se referían más a las estadísticas (y a las conclusiones derivadas) que a la posibilidad específica de que fumar causara cáncer. Progresivamente se demostró científicamente la conexión consistente entre una incidencia creciente de cáncer de pulmón y el tabaquismo. El debate sobre el tabaquismo como causante de enfermedad ha preocupado a los investigadores científicos y a los profesionales de la salud durante muchos años.
Los estudios epidemiológicos basados en la población reconocen que el tabaquismo es un importante factor de riesgo prevenible de discapacidad y mortalidad prematuras. La prevalencia mundial del tabaquismo diario es del 30% y ha disminuido en los últimos años. Por el contrario, la carga de enfermedad hepática en Europa sigue creciendo, principalmente debido al consumo de alcohol y a la obesidad. Aunque las sustancias del tabaco experimentan un metabolismo inicial en el hígado, los hepatólogos tradicionalmente han prestado poca atención a las enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Esto puede conducir a la creencia errónea de que fumar per se no es una causa de enfermedad hepática crónica. Los hepatólogos actuales suelen recomendar dejar de fumar a los pacientes con enfermedades del hígado graso y en los receptores de trasplante de hígado debido al fuerte vínculo con los eventos cardiovasculares y el cáncer.
Los estudios recientes respaldan la noción de que fumar tiene un impacto negativo en la enfermedad hepática crónica a múltiples niveles: i) a nivel celular: fumar cigarrillos promueve la hepatocarcinogénesis; ii) en el tejido hepático: el tabaquismo representa un estímulo fibrogénico hepático; iii) complicaciones sistémicas: fumar exacerba las enfermedades metabólicas del hígado graso; y iv) a nivel clínico: fumar tiene un impacto negativo en los resultados relacionados con el hígado. En esta revisión, los autores se centran en el papel del tabaquismo en la enfermedad hepática y se argumenta su posible implicación en la gravedad de la enfermedad y en los resultados clínicos. Para abordar este importante tema, se han utilizado los criterios de causalidad de Austin Bradford Hill (utilizados para demostrar la conexión entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón) para evaluar críticamente la correlación entre el tabaquismo y la enfermedad hepática.
Figura 1. Efectos del tabaquismo en todo el espectro de la enfermedad hepática informados en diferentes entornos relacionados con la investigación. Resumen de los resultados del tabaquismo en grupos de enfermedades particulares (por ejemplo, aquellos con enfermedad por acúmulo de grasa en el hígado, hígado graso, fibrosis y carcinoma hepatocelular, incluyendo receptores de trasplante de hígado). La evidencia se evaluó a partir de estudios poblacionales, basados en enfermedades y longitudinales.
Figura 2. La magnitud de la asociación entre el tabaquismo y la enfermedad hepática según cada criterio de relación causal se representa como un sistema de semáforos. La asociación fue evaluada críticamente para la enfermedad del hígado graso, la fibrosis avanzada, el carcinoma hepatocelular (HCC) y los resultados clínicos. Los círculos verdes representan una asociación fuerte, los círculos amarillos representan una asociación débil y los círculos rojos representan la ausencia de asociación.
Exposición al cigarrillo electrónico y enfermedad hepática
Los sistemas electrónicos de suministro de nicotina, también conocidos como cigarrillos electrónicos, son dispositivos de inhalación alimentados por baterías que se asemejan a un cigarrillo que administran nicotina a los usuarios sin quemar tabaco. Los cigarrillos electrónicos y otros dispositivos de vapeo, como fumar en pipa de agua, están ganando popularidad rápidamente, especialmente entre las poblaciones más jóvenes. La idea errónea de que representan una alternativa más saludable al tabaquismo puede ser un factor clave. Al igual que el debate sobre fumar cigarrillos en la era de Ronald A. Fisher, los cigarrillos electrónicos y otros dispositivos de vapeo se han convertido en objeto de discusiones de salud pública impulsadas por la escasez de datos sobre este tema. Como los cigarrillos electrónicos son un producto relativamente nuevo, se necesitan estudios para determinar sus efectos perjudiciales a largo plazo, algunos de los cuales pueden ser similares a la exposición a la nicotina.
Al igual que los cigarrillos convencionales, los cigarrillos electrónicos y otros dispositivos de vapeo contienen múltiples sustancias con efectos potencialmente nocivos para la salud humana. Se ha demostrado que algunos componentes como la nicotina, las nitrosaminas, los hidrocarburos aromáticos policíclicos, los metales y el monóxido de carbono, entre otros, tienen efectos tóxicos y pueden inducir inflamación, trastornos mentales, enfermedades cardiovasculares y pulmonares (agudas y/o subclínicas), enfermedades metabólicas y ciertos tipos de cáncer (oral y pulmonar). El impacto de los cigarrillos electrónicos en la salud se ha estudiado recientemente en otras disciplinas, principalmente en enfermedades pulmonares y cardiovasculares.
Sin embargo, sólo unos pocos estudios han explorado el impacto de los dispositivos de vapeo en la función hepática. Algunos estudios in vitro e in vivo sugieren que la exposición al humo y los componentes de los cigarrillos electrónicos pueden inducir daño hepático a través de diferentes mecanismos. Los ratones con una dieta occidental (modelo NASH) expuestos a cigarrillos electrónicos exhibieron un marcado aumento en la acumulación de lípidos hepáticos y la apoptosis de los hepatocitos en comparación con los ratones de control. En el modelo experimental de ratón con NASH, el análisis de secuenciación del ARN hepático también mostró una expresión diferencial significativa en más de 400 genes en comparación con los controles no expuestos a los cigarrillos electrónicos, especialmente aquellos asociados con el metabolismo de los lípidos y la biosíntesis del colesterol.
Estos resultados sugieren que los cigarrillos electrónicos pueden contribuir a la lesión hepática y a las alteraciones de la lipogénesis en el contexto de la enfermedad por depósito de grasa en el hígado. Se han propuesto que otros mecanismos, como el daño directo del ADN y la disfunción mitocondrial, pueden jugar un papel en este escenario. Finalmente, los químicos saborizantes que se usan para los cigarrillos electrónicos pueden inducir lesiones en los hepatocitos independientemente del humo y la nicotina. Se ha demostrado que la exposición de las células HepG2 a sustancias químicas aromatizantes reduce significativamente la viabilidad celular de forma dependiente de la dosis.
Estos datos proporcionan la base para ampliar conocimientos sobre la lesión hepática inducida por cigarrillos electrónicos. Los mecanismos detrás del desarrollo de la enfermedad hepática asociada con estos dispositivos son probablemente múltiples y complejos. Hay estudios que respaldan la idea de que el uso de cigarrillos electrónicos juega un papel importante en la inducción de la disfunción endotelial y la posterior enfermedad cardiovascular. Es bien sabido que la disfunción endotelial es un evento crítico involucrado en la interacción entre la lesión hepática, la progresión de la fibrosis y el trastorno hemodinámico. Por lo tanto, al igual que en la enfermedad cardiovascular, se podría especular que el daño endotelial hepático provocado por los compuestos tóxicos de los cigarrillos electrónicos podría contribuir significativamente al desarrollo de la lesión hepática.
Conclusiones
La creciente evidencia indica que fumar está asociado con el desarrollo y la progresión de la enfermedad hepática, el desarrollo de HCC y también con peores resultados clínicos. La magnitud de las asociaciones debe aumentar la conciencia de los hepatólogos sobre los efectos deletéreos y promover estrategias para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Aunque la mayoría de los equipos médico-sanitarios son conscientes de esta situación, la derivación a programas para dejar de fumar no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica. El tabaquismo activo debe considerarse como un posible factor de confusión en los ensayos clínicos de la enfermedad por depósito de grasa en el hígado, fibrosis y HCC. Finalmente, debido a los efectos deletéreos del tabaquismo en los pacientes que se someten a un trasplante de hígado, un número cada vez mayor de centros aconsejan a los futuros receptores que deberían dejar de fumar y que esto sea un requisito explícito para ser incluidos en la lista.
Fuente: journal-of-hepatology.eu
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.01.016
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT (publicado en la revista asscatinform@ nº24)
