Aplicabilidad de la prueba de la sangre seca en el diagnóstico de la hepatitis C
Elisa Martró y Verónica Saludes
Grupo de Investigación en Virología Clínica y Nuevas Herramientas Diagnósticas, Departamento de Microbiología, Laboratori Clínic Metropolitana Nord, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Fundación Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud Germans Trias i Pujol (IGTP), Badalona.
CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Estrategia Mundial del Sector Sanitario para las Hepatitis Virales 2016-20211, ha establecido el objetivo de eliminar la hepatitis C y las otras hepatitis virales como problema grave de salud pública. Uno de los principales objetivos de esta estrategia es que en 2030 el 90% de las personas infectadas conozcan su estado, y el 80% de los infectados hayan recibido tratamiento. Para alcanzar estos objetivos, es esencial expandir el cribado de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) para identificar a aquellas personas que están infectadas, como primer paso hacia el tratamiento.
Existen diferentes marcadores para detectar la infección por el VHC. La prueba de cribado se basa en la detección de los anticuerpos que genera nuestro organismo frente al virus mediante técnicas de serología. Sin embargo, dado que esta infección puede curarse sin necesidad de tratamiento en un 15-45% de los casos en un plazo de seis meses, y los anticuerpos suelen ser detectables a lo largo de toda la vida incluso en aquellas personas que se hayan curado, una prueba de anticuerpos positiva sólo nos indicará que la persona se ha infectado por el VHC en algún momento de su vida. Para establecer si esta persona tiene actualmente hepatitis C y, por lo tanto, es candidata a recibir tratamiento, es necesario realizar una prueba confirmatoria que indique la existencia de replicación del virus (infección activa); generalmente esta prueba confirmatoria se basa en la detección del genoma ARN del VHC en plasma mediante pruebas moleculares que tienen un coste notablemente más alto que las pruebas de serología.
Por ello, el diagnóstico de la hepatitis C se ha realizado tradicionalmente mediante un algoritmo que consta de dos pruebas realizadas en sangre venosa: en primer lugar, se realiza la prueba de cribado (detección de anticuerpos frente al VHC en suero), y si ésta es positiva, se solicita una segunda muestra para realizar la prueba confirmatoria (detección del ARN del VHC en muestra de plasma). Ahora bien, mientras que la prueba de cribado podía solicitarla el médico de atención primaria, en caso de que esta prueba fuera positiva, debía remitir al paciente al especialista en hepatología o enfermedades infecciosas para realizar la prueba confirmatoria. Por lo tanto, para llegar a obtener un diagnóstico, eran necesarias múltiples visitas al sistema sanitario y dos extracciones de sangre.
Diferentes estudios evidenciaron que mediante este complejo circuito diagnóstico, una parte de las personas que tenían una prueba de anticuerpos positiva no llegaban al especialista, por lo que desconocían si tenían hepatitis C o no. Por ello, en 2018 un documento de consenso de las principales sociedades científicas para el estudio de enfermedades hepáticas e infecciosas recomendó que los laboratorios de los hospitales españoles implementaran el diagnóstico en un solo paso (o prueba refleja del ARN), siempre y cuando la prueba confirmatoria no se hubiera realizado con anterioridad. Es decir, tras obtenerse un resultado positivo en la prueba de anticuerpos, se realiza la prueba confirmatoria utilizando la misma muestra (sin necesidad de una segunda extracción de sangre), simplificando considerablemente el diagnóstico de la hepatitis C.
La hepatitis C es una enfermedad que pasa frecuentemente desapercibida por producir pocos síntomas o éstos son inespecíficos, hasta que el paciente se encuentra en estadios avanzados de la enfermedad. Dentro del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social ha publicado recientemente los datos de prevalencia de la infección activa por el VHC en la población general (0,17%), basadas en el estudio de 9.103 personas que acudieron a centros de atención primaria en 2017-2018. En este estudio se ha observado que 4 (29%) de los 17 casos hallados con infección activa lo desconocían. Debemos tener en cuenta, además, que algunas poblaciones especialmente vulnerables a la infección por el VHC, suelen tener un acceso limitado al sistema sanitario formal. Por lo tanto, las guías de cribado de la OMS establecen la importancia de expandir el cribado de manera equitativa, facilitando el acceso al diagnóstico a las denominadas poblaciones clave y/o vulnerables como las personas que se inyectan drogas (PQID), los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), los trabajadores sexuales, las personas transgénero, la población reclusa, y los inmigrantes procedentes de países endémicos para la hepatitis C.
El recientemente aprobado Plan para la Prevención y el Control de la Hepatitis C en Cataluña, incluye entre sus principios que sea equitativo, ya que la hepatitis C afecta especialmente a poblaciones vulnerables que frecuentemente sufren exclusión social y estigmatización y, por lo tanto, contempla su inclusión en los programas de cribado (incluyendo el cribado en los servicios comunitarios) y en el acceso al tratamiento. Muchas personas de estas poblaciones clave son usuarios habituales de servicios de base comunitaria. Así que debemos aprovechar la oportunidad de mejorar el diagnóstico de la hepatitis C en estas poblaciones, integrándolo en los servicios comunitarios que ellos utilizan mediante el uso de pruebas diagnósticas alternativas que puedan ofrecerse incluso por parte de personal no sanitario, incluyendo los trabajadores comunitarios.
Actualmente, existen varias pruebas rápidas en el mercado para la detección de anticuerpos frente al VHC, que pueden realizarse de manera sencilla a partir de fluido oral o en sangre obtenida por punción dactilar, y que permiten ofrecer el resultado en 15-20 minutos en el centro de atención. En Cataluña, la prueba rápida de anticuerpos se ofrece a las PQID que acuden a los centros de reducción de daños desde el año 2011 y, recientemente, se ha implementado en los centros comunitarios de cribado del VIH por parte de la Agencia de Salud Pública de Cataluña (ASPCAT). Sin embargo, aquellas personas que tengan una prueba rápida de anticuerpos positiva deben derivarse al sistema sanitario para la realización de la prueba confirmatoria, lo que puede conllevar pérdidas de seguimiento.
En este sentido, la guía de cribado de las hepatitis de la OMS incluye entre sus recomendaciones el uso de muestras de sangre seca (Figura 1), ya que a partir de esta muestra alternativa se pueden detectar con fiabilidad tanto los anticuerpos como el ARN del VHC. Se trata de obtener unas gotas de sangre mediante punción dactilar, y dejarlas secar sobre una tarjeta de papel absorbente especialmente diseñada. Estas muestras pueden ser obtenidas por personal no sanitario. Una vez seca la sangre, la tarjeta se almacena en una bolsa individual hermética con desecante, donde se puede conservar a temperatura ambiente por un tiempo limitado hasta ser analizada en un laboratorio especializado. Es de destacar que, las muestras de sangre seca pueden enviarse por correo postal o mensajería al tratarse de material no biopeligroso, lo que hace posible incluso la auto-toma de esta muestra en casa.
Para expandir el diagnóstico de la hepatitis C fuera del ámbito sanitario formal, se diseñó y validó una nueva prueba para detectar el ARN del VHC en muestras de sangre seca en el Servicio de Microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol (IGTP) en el contexto del Estudio HepCdetect2. Por primera vez en España, esta prueba se implementó junto con la prueba rápida de anticuerpos en una ONG de Barcelona que atiende a HSH y a mujeres trans y hombres que ejercen el trabajo sexual durante el año 2015, en colaboración con el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las Infecciones de Transmisión Sexual y Sida de Cataluña (CEEISCAT).
En 2016, esta prueba de la sangre seca se implementó en cuatro centros de reducción de daños que atienden a PQID en la provincia de Barcelona (Estudio HepCdetect II3), en colaboración con el CEEISCAT y la ASPCAT. Mientras que hasta ese momento únicamente se disponía del dato de seroprevalencia del VHC en esta población, con este estudio se evidenció que casi 6 de cada 10 personas que se habían inyectado drogas en los últimos 6 meses, tenían hepatitis C, y el 36% de éstos lo desconocían. Por último, se demostró que dada la elevada prevalencia de infección por VHC en esta población, para el diagnóstico de la hepatitis C era más útil detectar directamente el ARN del VHC mediante la prueba de sangre seca (obviando la prueba de anticuerpos), que usar el algoritmo convencional.
En 2019, desde el IGTP, junto con la Unidad de Salud Internacional de Drassanes, el Hospital Vall Hebrón, el CEEISCAT y la ASPCAT, se ha iniciado el Estudio HepC-link, que tiene como objetivo ofrecer en el ámbito comunitario la prueba rápida de anticuerpos y la recogida de muestras de sangre seca a migrantes procedentes de Pakistán, un país endémico para el VHC. Cabe destacar que las pruebas comercializadas empleadas para la detección del ARN del VHC en sangre venosa (prueba confirmatoria de referencia), todavía no cuentan con la aprobación de las entidades reguladoras para ser empleadas en muestras de sangre seca. Además, si se utiliza una prueba desarrollada por el propio laboratorio para detectar el ARN del VHC en sangre seca, ésta debe ser cuidadosamente validada tanto en el laboratorio como en la vida real en el contexto en el que se quiera utilizar. Por ejemplo, la prueba de la sangre seca anteriormente mencionada demostró una elevada sensibilidad y especificidad en PQID para la identificación de la infección activa por VHC en aquellas personas que presenten unos niveles de ARN ³3000 UI/mL, cumpliendo las directrices de la OMS.
Un paso más allá, en 2018 se aprobó la primera prueba rápida para detectar el ARN del VHC en sangre obtenida por punción dactilar en el centro de atención (Xpert® HCV VL Fingerstick, Cepheid). Se trata de un instrumento de tamaño medio conectado a un ordenador portátil, con el que se puede obtener el resultado en aproximadamente una hora. Antes de su salida al mercado, el IGTP inició una evaluación en vida real en PQID en un centro de reducción de daños en Sant Adrià del Besòs (Barcelona), demostrándose una excelente sensibilidad y especificidad, si bien en un 20% de los casos las personas no recogieron el resultado el mismo día de la prueba. En la actualidad, otros ensayos similares están en diferentes fases de desarrollo.
Para alcanzar la eliminación de la hepatitis C como problema grave de salud pública es necesaria la voluntad y el esfuerzo de todos los estamentos implicados para facilitar el acceso al diagnóstico de la hepatitis C a todas las personas que puedan estar infectadas, tanto en el ámbito del sistema sanitario formal como en el ámbito comunitario. En este sentido, las pruebas rápidas y las muestras de sangre seca representan herramientas muy valiosas para expandir el cribado y facilitar la identificación de casos ocultos, así como para caracterizar y monitorizar la epidemia del VHC a nivel local.
Referencias:
1.- World Health Organization. (2016). Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021. Disponible en: http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/
2.- Saludes V, Folch C, Morales-Carmona A, Ferrer L, Fernàndez-López L, Muñoz R, Jiménez M, Loureiro E, Fernández-Dávila P, Bascuñana E, Casabona J, Martró E. (2018). Community-based screening of hepatitis C with a one-step RNA detection algorithm from dried-blood spots: Analysis of key populations in Barcelona, Spain. J Viral Hepat. 2018;25(3):236–244.
3.- Saludes V, Folch C, Antuori A, Ibáñez N, Montoya V, Harrigan R, Colom J, Casabona J, Martró E. (2018). THU-116: One-step diagnostic strategy of viremic hepatitis C virus infection from dried-blood spots: feasibility and usefulness in people who inject drugs. J Hepatol. 2018;68(Suppl1):S105–S364.
Fuente: asscatinform@ nº22
