Aplicabilitat de la prova de la sang seca en el diagnòstic de l’hepatitis C
Elisa Martró i Verónica Saludes
Grup d’Investigació en Virologia Clínica i Noves Eines Diagnòstiques, Departament de Microbiologia, Laboratori Clínic Metropolitana Nord, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Fundació Institut d’Investigació de Ciències de la Salut Germans Trias i Pujol (IGTP), Badalona.
CIBER en Epidemiologia i Salut Pública (CIBERESP), Institut de Salut Carlos III, Madrid.
L’Organització Mundial de la Salud (OMS), en la seva Estratègia Mundial del Sector Sanitari per a les Hepatitis Virals 2016-20211, ha establert l’objectiu d’eliminar l’hepatitis C i les altres hepatitis virals com a problema greu de salut pública. Un dels principals objectius d’aquesta estratègia és que el 2030 el 90% de les persones infectades coneguin el seu estat, i el 80% dels infectats hagin rebut tractament. Per assolir aquests objectius, és essencial expandir el cribratge de la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) per identificar a aquelles persones que estan infectades, com a primer pas cap al tractament.
Existeixen diferents marcadors per detectar la infecció pel VHC. La prova de cribratge es basa en la detecció dels anticossos que genera el nostre organisme enfront al virus mitjançant tècniques de serologia. Tanmateix, donat que aquesta infecció pot curar-se sense necessitat de tractament en un 15-45% dels casos en un termini de sis mesos, i els anticossos solen ser detectables al llarg de tota la vida fins i tot en aquelles persones que s’hagin curat, una prova d’anticossos positiva només ens indicarà que la persona s’ha infectat pel VHC en algun moment de la seva vida. Per establir si aquesta persona té actualment hepatitis C i, per tant, és candidata a rebre tractament, és necessari realitzar una prova confirmatòria que indiqui l’existència de replicació del virus (infecció activa); generalment aquesta prova confirmatòria es basa en la detecció del genoma ARN del VHC en plasma mitjançant proves moleculars que tenen un cost notablement més alt que les proves de serologia.
Per això, el diagnòstic de l’hepatitis C s’ha realitzat tradicionalment mitjançant un algoritme que consta de dues proves realitzades en sang venosa: en primer lloc, es realitza la prova de cribratge (detecció d’anticossos enfront al VHC en sèrum), i si aquesta és positiva, es sol·licita una segona mostra per realitzar la prova confirmatòria (detecció de l’ARN del VHC en mostra de plasma). Ara bé, mentre que la prova de cribratge podia sol·licitar-la el metge d’atenció primària, en cas que aquesta prova fos positiva, hauria de remetre al pacient a l’especialista en hepatologia o malalties infeccioses per realitzar la prova confirmatòria. Per tant, per arribar a obtenir un diagnòstic, eren necessàries múltiples visites al sistema sanitari i dues extraccions de sang.
Diferents estudis van evidenciar que mitjançant aquest complex circuit diagnòstic, una part de les persones que tenien una prova d’anticossos positiva no arribaven a l’especialista, pel que desconeixien si tenien hepatitis C o no. Per això, al 2018 un document de consens de les principals societats científiques per a l’estudi de malalties hepàtiques i infeccioses va recomanar que els laboratoris dels hospitals espanyols implementessin el diagnòstic en un sol pas (o prova reflexa de l’ARN), sempre i quan la prova confirmatòria no s’hagués realitzat amb anterioritat. És a dir, després d’obtenir-se un resultat positiu en la prova d’anticossos, es realitza la prova confirmatòria emprant la mateixa mostra (sense necessitat d’una segona extracció de sang), simplificant considerablement el diagnòstic de l’hepatitis C.
L’hepatitis C és una malaltia que passa freqüentment desapercebuda per produir pocs símptomes o aquests són inespecífics, fins que el pacient es troba en estadis avançats de la malaltia. Dins del Pla Estratègic per a l’Abordatge de l’Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salut, el Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social ha publicat recentment les dades de prevalença de la infecció activa pel VHC en la població general (0,17%), basades en l’estudi de 9.103 persones que van assistir a centres d’atenció primària el 2017-2018. En aquest estudi s’ha observat que 4 (29%) dels 17 casos trobats amb infecció activa ho desconeixien. Hem de tenir en compte, a més, que algunes poblacions especialment vulnerables a la infecció pel VHC, solen tenir un accés limitat al sistema sanitari formal. Per tant, les guies de cribratge de l’OMS estableixen la importància d’expandir el cribratge de manera equitativa, facilitant l’accés al diagnòstic a les denominades poblacions clau i/o vulnerables com les persones que s’injecten drogues (PQID), els homes que tenen sexe amb homes (HSH), els treballadors sexuals, les persones transgènere, la població reclusa, i els immigrants procedents de països endèmics per a l’hepatitis C.
El recentment aprovat Pla per a la Prevenció i el Control de l’Hepatitis C a Catalunya, inclou entre els seus principis que sigui equitatiu, ja que l’hepatitis C afecta especialment a poblacions vulnerables que freqüentment pateixen exclusió social i estigmatització i, per tant, contempla la seva inclusió en els programes de cribratge (incloent el cribratge en els serveis comunitaris) i en l’accés al tractament. Moltes persones d’aquestes poblacions clau són usuaris habituals de serveis de diagnòstic de l’hepatitis C en aquestes poblacions, integrant-lo en els serveis comunitaris que ells empren mitjançant l’ús de proves diagnòstiques alternatives que puguin oferir-se fins i tot per part de personal no sanitari, incloent els treballadors comunitaris.
Actualment, existeixen diverses proves ràpides en el mercat per a la detecció d’anticossos enfront al VHC, que poden realitzar-se de manera senzilla a partir de fluid oral o en sang obtinguda per punció dactilar, i que permeten oferir el resultat en 15-20 minuts al centre d’atenció. A Catalunya, la prova ràpida d’anticossos s’ofereix a les PQID que van als centres de reducció de danys des de l’any 2011 i, recentment, s’ha implementat als centres comunitaris de cribratge del VIH per part de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT). Tanmateix, aquelles persones que tinguin una prova ràpida d’anticossos positiva han de derivar-se al sistema sanitari per a la realització de la prova confirmatòria, el que pot comportar pèrdues de seguiment.
En aquest sentit, la guia de cribratge de les hepatitis de l’OMS inclou entre les seves recomanacions l’ús de mostres de sang seca (Figura 1), ja que a partir d’aquesta mostra alternativa es poden detectar amb fiabilitat tant els anticossos com l’ARN del VHC. Es tracta d’obtenir unes gotes de sang mitjançant punció dactilar, i deixar-les eixugar sobre una targeta de paper absorbent especialment dissenyada. Aquestes mostres poden ser obtingudes per personal no sanitari. Un cop seca la sang, la targeta s’emmagatzema en una bossa individual hermètica amb dessecant, on es pot conservar a temperatura ambient per un temps limitat fins ser analitzada en un laboratori especialitzat. És de destacar que, les mostres de sang seca poden enviar-se per correu postal o missatgeria al tractar-se de material no bioperillós, el que fa possible fins i tot l’auto-presa d’aquesta mostra a casa.
Per expandir el diagnòstic de l’hepatitis C fora de l’àmbit sanitari formal, es va dissenyar i va validar una nova prova per detectar l’ARN del VHC en mostres de sang seca al Servei de Microbiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol (IGTP) en el context de l’Estudi HepCdetect2. Per primer cop a Espanya, aquesta prova es va implementar juntament amb la prova ràpida d’anticossos en una ONG de Barcelona que atén a HSH i a dones trans i homes que exerceixen el treball sexual durant l’any 2015, en col·laboració amb el Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT).
El 2016, aquesta prova de la sang seca es va implementar en quatre centres de reducció de danys que atenen a PQID a la província de Barcelona (Estudi HepCdetect II3), en col·laboració amb el CEEISCAT i l’ASPCAT. Mentre que fins aquell moment únicament es disposava de la dada de seroprevalença del VHC en aquesta població, amb aquest estudi es va evidenciar que gairebé 6 de cada 10 persones que s’havien injectat drogues en els últims 6 mesos, tenien hepatitis C, i el 36% d’aquests ho desconeixien. Per últim, es va demostrar que donada l’elevada prevalença d’infecció per VHC en aquesta població, pel diagnòstic de l’hepatitis C era més útil detectar directament l’ARN del VHC mitjançant la prova de sang seca (obviant la prova d’anticossos), que usar l’algoritme convencional.
El 2019, des de l’IGTP, juntament amb la Unitat de Salut Internacional de Drassanes, l’Hospital Vall Hebron, el CEEISCAT i l’ASPCAT, s’ha iniciat l’Estudio HepC-link, que té com a objectiu oferir en l’àmbit comunitari la prova ràpida d’anticossos i la recoliida de mostres de sang seca a migrants procedents de Paquistan, un país endèmic pel VHC. Cal destacar que les proves comercialitzades emprades per a la detecció de l’ARN del VHC en sang venosa (prova confirmatòria de referència), encara no compten amb l’aprovació de les entitats reguladores per ser usades en mostres de sang seca. A més a més, si s’utilitza una prova desenvolupada pel propi laboratori per detectar l’ARN del VHC en sang seca, aquesta ha de ser curosament validada tant en el laboratori com en la vida real en el context en el qual es vulgui utilitzar. Per exemple, la prova de la sang seca anteriorment mencionada va demostrar una elevada sensibilitat i especificitat en PQID per a la identificació de la infecció activa per VHC en aquelles persones que presentin uns nivells d’ARN ³3.000 UI/mL, complint les directrius de l’OMS.
Un pas més enllà, el 2018 es va aprovar la primera prova ràpida per detectar l’ARN del VHC en sang obtinguda per punció dactilar en el centre d’atenció (Xpert® HCV VL Fingerstick, Cepheid). Es tracta d’un instrument de mida mitjana connectar a un ordinador portàtil, amb el qual es pot obtenir el resultat en aproximadament una hora. Abans de la seva sortida al mercat, l’IGTP va iniciar una avaluació en vida real en PQID en un centre de reducció de danys a Sant Adrià del Besòs (Barcelona), demostrant-se una excel·lent sensibilitat i especificitat, si bé en un 20% dels casos les persones no van recollir el resultat el mateix dia de la prova. En l’actualitat, altres assajos similars en diferents fases de desenvolupament.
Per assolir l’eliminació de l’hepatitis C com a problema greu de salut pública és necessària la voluntat i l’esforç de tots els estaments implicats per facilitar l’accés al diagnòstic de l’hepatitis C a totes les persones que poden estar infectades, tant en l’àmbit del sistema sanitari formal com en l’àmbit comunitari. En aquest sentit, les proves ràpides i les mostres de sang seca representen eines molt valuoses per expandir el cribratge i facilitar la identificació de casos ocults, així com per caracteritzar i monitoritzar l’epidèmia del VHC a nivell local.
Referències:
1.- World Health Organization. (2016). Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021. Disponible en: http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/
2.- Saludes V, Folch C, Morales-Carmona A, Ferrer L, Fernàndez-López L, Muñoz R, Jiménez M, Loureiro E, Fernández-Dávila P, Bascuñana E, Casabona J, Martró E. (2018). Community-based screening of hepatitis C with a one-step RNA detection algorithm from dried-blood spots: Analysis of key populations in Barcelona, Spain. J Viral Hepat. 2018;25(3):236–244.
3.- Saludes V, Folch C, Antuori A, Ibáñez N, Montoya V, Harrigan R, Colom J, Casabona J, Martró E. (2018). THU-116: One-step diagnostic strategy of viremic hepatitis C virus infection from dried-blood spots: feasibility and usefulness in people who inject drugs. J Hepatol. 2018;68(Suppl1):S105–S364.
Font: asscatinform@ nº22
