Encara que s’estima que més de tres milions de nens i adolescents a tot el món viuen amb hepatitis C, la resposta mundial al virus C fins ara s’ha centrat en els adults.
Un estudi recent de Malik et al. va examinar les polítiques nacionals contra l’hepatitis C vigents en 122 dels 194 Estats Membres de l’OMS i va descobrir que més de la meitat d’ells (58%) no contenien recomanacions en els seus programes d’eliminació de l’hepatitis C pel diagnòstic o el tractament de nens o adolescents. Els autors conclouen que es necessita una guia actualitzada sobre les proves i el tractament dels grups d’edat més joves, en particular en països amb una alta càrrega d’hepatitis C en els nens.
Punts destacats
- La majoria de les polítiques nacionals contra el VHC no tenen recomanacions específiques per a les proves i el tractament del VHC en nens i adolescents.
- Només 33 països tenen recomanacions específiques pel tractament de nens i/o adolescents.
- Es necessita una orientació actualitzada sobre les proves i el tractament pels grups d’edat més joves.
- Els esforços són particularment necessaris en països amb una alta càrrega de VHC en els nens.
Context i objectius
S’estima que 3,26 milions de nens i adolescents a tot el món pateixen una infecció crònica pel VHC. Fins a la data, la resposta global s’ha centrat en la població adulta, però els règims antivirals d’acció directa (AADs) ara estan aprovats per a nens de ≥3 anys. En aquesta revisió global es descriu l’estat actual de les polítiques sobre les proves i el tractament del VHC en nens, adolescents i dones embarassades als Estats Membres de l’OMS.
Mètodes
Vam identificar plans estratègics nacionals i/o guies de pràctica clínica (GPC) per a la infecció per VHC a partir d’una base de dades de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) sobre les polítiques nacionals dels Estats Membres a l’agost del 2019. Es va utilitzar un formulari estandarditzat per resumir les dades sobre polítiques o recomanacions sobre proves i tractament en nens, adolescents i dones embarassades. L’anàlisi es va estratificar segons l’estat dels ingressos del país i els resultats es van validar a través dels punts focals regionals de l’OMS fins a l’agost del 2020.
Resultats
Les polítiques nacionals sobre el VHC estaven disponibles en 122 dels 194 Estats Membres de l’OMS. D’aquests, la majoria (n = 71/122, 58%) no contenia recomanacions de política per a les proves o el tractament en nens o adolescents. Dels 51 països amb polítiques, 24 tenien polítiques específiques tant per a les proves com pel tractament, i eren principalment de la regió europea; 18 països només per a la prova del VHC (12 d’ingressos alts o mitjans-alts); i 9 països només per tractament (7 d’ingressos alts o mitjans-alts). 21 països van proporcionar recomanacions de tractament específiques: 13 règims basats en AAD recomanats per adolescents ≥12 años i 6 encara recomanaven règims basats en interferó / ribavirina.
Conclusions
Existeixen importants buits en els programes sanitaris pels nens i adolescents infectats pel VHC. Es necessita una guia actualitzada sobre les proves i el tractament amb règims d’AAD recentment aprovats pels grups d’edat més joves, a partir dels 3 anys, a la majoria dels països afectats.
Resum principal
Fins a la data, l’enfocament predominant de la resposta global cap a l’eliminació de l’hepatitis C ha estat en el proves i el tractament d’adults. S’ha prestat molta menys atenció a les proves i el tractament en nens i adolescents, encara que el 2018 s’estima que 3,26 milions estaven infectats amb el VHC. En aquesta revisió es mostra que molts països no tenen una guia nacional sobre les proves i el tractament del VHC en nens i adolescents. Destaca la urgent necessitat de promoure polítiques i directrius actualitzades específiques per a nens i adolescents.
Introducció
La infecció per VHC és una causa important de malaltia hepàtica crònica i morbiditat associades a tot el món. A nivell mundial, l’OMS estima que, el 2016, 71 milions de persones vivien amb infecció crònica per VHC, sent els països d’ingressos baixos-mitjans (PIBM) els més afectats de manera desproporcionada. El 2016, l’OMS va llançar l’Estratègia Global del Sector de la Salur (GHSS) sobre l’hepatitis viral amb l’objectiu d’eliminar l’hepatitis viral com una amenaça per a la salut pública pel 2030, definida com les reduccions en les morts relacionades amb l’hepatitis i les noves infeccions, en el 65% i el 90%, respectivament. El GHSS promou que els Estats memebres desenvolupin plans estratègics nacionals (NSP) per abordar l’hepatitis viral, així com guies de pràctica clínica (GPC). Des d’aquesta crida a l’acció, cinc oficines regionals de l’OMS han desenvolupat plans regionals específics per a la prevenció i el control de les hepatitis víriques, i hi ha hagut un augment constant tant dels plans nacionals com de les directrius nacionals per a les proves i el tractament del VHC.
Fins a la data, l’ampliació mundial en la detecció i el tractament del VHC s’ha centrat principalment en els adults, que suporten la major càrrega de morbiditat i mortalitat degut a la malaltia hepàtica crònica. S’ha prestat molta menys atenció a les estratègies de prova i tractament entre nens i adolescents. Una revisió sistemàtica recent va estimar que 3,26 milions de nens i adolescents vivien amb infecció crònica pel VHC el 2018: 23 països representen el 80% d’aquesta càrrega mundial, i quatre països: el Pakistan, la Xina, l’Índia i Nigèria representen més del 50%.
Les vies de transmissió, la progressió de la malaltia i les indicacions de tractament en els nens difereixen de les dels adults. A nivell mundial, la transmissió vertical és la principal via d’adquisició del VHC entre els nens, però la transmissió també es produeix a través d’intervencions mèdiques insegures, especialment als països d’ingressos baixos i mitjans. Encara que la incidència de malaltia greu o cirrosi en els nens és baixa (2%), la progressió de la malaltia hepàtica es produeix a la infància, i pot afectar la qualitat de vida. El diagnòstic precoç pot ajudar a l’accés oportú al tractament, la prevenció de la morbiditat a llarg termini i a prevenir la transmissió.
Abans de la disponibilitat dels antivirals d’acció directa (AADs), existia un tractament limitat en nens seleccionats, amb règims basats en interferó que tenien taxes baixes d’eliminació viral i efectes secundaris significatius. Els règims d’AAD tenen altes taxes de curació i toxicitat mínima, i ara diversos règims estan aprovats pel seu ús en adolescents i nens (a partir dels 3 anys), el que ofereix l’oportunitat per avançar en l’accés a l’atenció i el tractament del VHC pels nens. En primer lloc, la recent aprovació de diversos règims d’AAD pel seu ús en adolescents (≥12 años), i ara en nens de 3 anys i, en segon lloc, recomanacions específiques per a proves i tractament en nens i adolescents a la guia de l’OMS i de 4 societats professionals.
Una avaluació de les polítiques nacionals de VHC pot ajudar a identificar on existeixen barreres amb respecte a l’orientació global i les recomanacions de les societats professionals. S’han realitzat diverses enquestes i revisions dels programes i polítiques de prevenció i control de les hepatitis virals a nivell mundial i regional, principalment a l’Àsia i Europa. El seu abast va variar des de la recopilació d’informació sobre les respostes nacionals a les hepatitis, a les perspectives sobre l’accés al tractament i a la participació de la societat civil, però cap va incloure preguntes específiques per a nens o adolescents. Actualment, tampoc existeix una recopilació o notificació sistemàtica de dades sobre la cobertura de les proves i el tractament entre adolescents i nens.
Es va realitzar una revisió global de les polítiques d’hepatitis C (tant NSP com GPC) als Estats Membres de l’OMS, per identificar polítiques específiques i/o recomanacions per a proves i tractament en nens i adolescents, i també de cribratge en dones embarassades. També vam revisar les directrius de societats professionals i internacionals per comparar. El nostre objectiu va ser identificar àrees de concordança i discordança a les polítiques de proves i tractament, i ressaltar les barreres crítiques abans de la implementació dels AAD per a nens.
Debat
En general, aquesta revisió de polítiques va mostrar que, tot i que molts països han avançat en el desenvolupament d’estratègies nacionals per a l’eliminació de les hepatitis víriques, existeixen buits importants en les polítiques específiques per a les proves i el tractament en nens i adolescents. Encara que 122 de 194 (63%) Estats Membres de l’OMS tenien NSP i/o GPC sobre el VHC, d’aquests, només el 26% incloïa recomanacions sobre la detecció del VHC en l’embaràs i només el 42% tenia alguna política relacionada amb les proves i/o el tractament del VHC en nens i/o adolescents. Només 24 països van incloure recomanacions tant per a les proves com pel tractament dels nens en les seves polítiques nacionals. A l’igual que amb altres aspectes de la resposta mundial a les hepatitis, s’ha prestat poca atenció al disseny de polítiques que incloïen a nens i adolescents, i les polítiques a nivell de país segueixen centrades en els adults.
A qui fer la prova
Encara que l’OMS recomana el cribratge de rutina en dones embarassades si la prevalença de la població general és del 2%, o si les dones embarassades pertanyen a un grup d’alt risc, a les guies de l’AASLD i l’EASL recomanen realitzar proves a totes les dones embarassades, en la majoria de les polítiques i directrius revisades (74%) no incloïen cap recomanació per a la detecció del VHC de rutina o dirigida durant l’embaràs. Actualment, l’objectiu principal de les proves de detecció del VHC a l’embaràs és identificar a les persones que necessiten tractament després del part o la lactància pel seu propi benefici de salut, així com prioritzar les proves dels nadons exposats al VHC. És probable que s’ampliïn les proves de rutina de les dones embarassades si els assajos en curs estableixen la seguretat del tractament amb AADs durant l’embaràs, el que brindaria una oportunitat pel tractament immediat de les mares i la prevenció de la transmissió vertical del VHC.
Encara que va haver-hi un gran consens en les recomanacions per a les proves i el tractament de nens i adolescents a les guies de l’OMS i de la societat professional, va haver-hi heterogeneïtat en les recomanacions de les polítiques dels països. L’OMS recomana la prova del VHC per a tots els nens, adolescents o adults en alt risc o amb sospita clínica d’hepatitis viral crònica, les guies de les societats científiques recomanen la prova de tots els nens nascuts de dones infectades amb el VHC. Només el 34% de les polítiques revisades recomanaven realitzar proves als nens nascuts de mares infectades pel VHC. A més i en particular, referit a altres grups de nens i adolescents potencialment d’alt risc (com els exposats a intervencions mèdiques en entorns amb pràctiques d’injecció insegures) només es van incloure en les polítiques de 5 països.
Algoritmes de diagnòstic per a nens nascuts de dones infectades pel VHC
Les pautes de l’OMS i les pautes de les societats científiques recomanen realitzar proves serològiques als nens de mares infectades amb RNA-VHC en els nens després dels 18 mesos. Encara que 42 països van recomanar realitzar proves als nens nascuts de mares amb VHC, només 6 van especificar enfocaments de diagnòstic diferencial basats en l’estat serològic i virològic de la mare. Aquesta manca de detalls és consistent amb els descobriments d’una enquesta recents dels Estats Membres de l’OMS que va informar que encara que la majoria dels països tenen polítiques de proves, aquestes no són necessàriament integrals, particularment en relació a les poblacions clau. Els mètodes per identificar als nens amb el VHC adquirit verticalment i el moment òptim de les proves són necessàries donat que les pràctiques actuals de detecció i identificació de casos són inadequades durant l’embaràs. Els descobriments del present estudi destaquen una barrera en les estratègies de detecció dels casos pediàtrics, com és avaluar als germans dels casos confirmats, ja que també poden estar en risc de transmissió vertical o intrafamiliar.
A qui tractar
Les pautes de l’OMS i de 4 societats professionals recomanen aplaçar el tractament pels nens més petits fins que s’aprovin els règims d’AAD pels seus grups d’edat i tractar als nens i adolescents pels que els AAD estan autoritzats (a partir dels 3 anys). Aquestes recomanacions actualitzades encara no es reflecteixen en les polítiques nacionals, i en 9 països encara recomanaven tractar als nens amb règims basats en interferó / ribavirina. Només 20 polítiques de països van recomanar específicament tractar als adolescents contra la infecció per VHC.
Quins règims de medicaments emprar
Des del 2018, diversos règims d’AAD (sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir i sofosbuvir / velpatasvir) han estat aprovats pel seu ús en adolescents, i al setembre del 2019 i març del 2020, dos règims d’AAD van ser aprovats pel seu ús en nens des de 3 i 6 anys d’edat. Les guies de l’OMS, així com 3 guies de la societat professional, recomanen sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir i sofosbuvir / velpatasvir pel tractament d’adolescents. No obstant, en aquesta revisió només 13 països van recomanar AADs pel tractament d’adolescents. En la majoria de les pautes es va recomanar sofosbuvir / ledipasvir, i només 3 van especificar l’ús d’altres règims d’AAD aprovats. Algunes pautes nacionals revisades aquí són anteriors a aquestes recomanacions de l’OMS i a l’autorització dels AAD per a nens; per tant, recomanen règims més antics (basats en interferó / ribavirina) per a nens i existeix una clara necessitat d’actualitzar les polítiques.
Limitacions de la revisió
Aquesta revisió va tenir diverses limitacions. Primer van ser les dificultats per accedir a informació confiable i actualitzada, ja que algunes directrius nacionals s’estaven revisant durant el procés de recopilació de dades. Quan van estar disponibles, es van revisar aquestes directrius no publicades o en esborrany. La situació política pot haver canviat des de llavors en alguns països. No es van revisar els documents de política nacional relacionats amb la salut general dels nens i els adolescents que poden haver inclòs referències a les hepatitis víriques. Aquesta revisió només va abordar l’estat actual de les polítiques a nivell nacional i no al seu nivell d’adopció i implementació, que pot haver-se endarrerit. Per tant, és imporant tenir cura al treure conclusions sobre la implementació i la prestació de serveis a partir de les dades incloses.
Quines són les implicacions polítiques dels descobriments presentats aquí?
Aquesta revisió ha demostrat que existeixen “barreres en les polítiques d’embaràs i pediatria” a nivell de país, que han d’abordar-se si es volen assolir els objectius d’eliminació mundials i regionals. Gairebé la meitat dels països amb una alta càrrega pediàtrica del VHC no tenien recomanacions de polítiques per a les proves o el tractament de nens i adolescents. Això destaca la necessitat d’una major promoció per garantir que els països actualitzin les seves polítiques i pautes per incloure la prova i el tractament del VHC en nens i adolescents i oferir accés a règims d’AAD pangenotípics. Les dades d’estudis realitzats als EUA indiquen que fins i tot quan s’identifica la infecció materna pel VHC, la majoria dels nens en risc de contraure el VHC adquirit verticalment segueixen sense fer-se la prova als 18 mesos d’edat. L’atenció mèdica és inadequada i els nens exposats al VHC han de ser identificats sistemàticament per rebre assessorament, proves, tractament i seguiment adequats. L’absència de polítiques que descriguin estratègies de detecció de casos per a dones embarassades i nens contribueix a l’alta proporció de nens amb VHC que romanen sense diagnosticar.
També existeix la necessitat d’actualitzar les pautes de l’OMS i de la societat professional per incloure estratègies apropiades de detecció de casos en nens i adolescents, i recomanacions per a l’ús de règims d’AAD en adolescents i grups d’edat més joves. Això pot facilitar-se aprofitant les activitats prenatals i maternes existents i serveis de salut infantil per arribar a dones embarassades i nens, amb una recopilació d’exemples de bones pràctiques identificades en la cerca de casos i el tractament de nens. Els recents avenços en estudis clínics de diferents règims d’AAD en adolescents i nens i l’aprovació regulatòria juntament amb el desenvolupament de formulacions pediàtriques per a menors de 6 anys ofereixen una oportunitat per incloure als nens de manera més integral en la resposta global d’eliminació de l’hepatitis.
Vint països tenien polítiques que incloïen una àmplia recomanació de “tractar a tots” pel VHC, però sense pautes específiques pel tractament de nens o adolescents. Altres 33 països van indicar específicament que els nens i/o adolescents podrien rebre tractament per a la infecció pel VHC.
Font: JHEP Reports 2021
Referència: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2021.100227
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
