Relación entre el cambio climático y la prevalencia de enfermedad hepática. Comentarios de las Asociaciones Médicas de Gastroenterología y Hepatología del Reino Unido, Europa y Norteamérica (BSG, BASL, EASL y AASLD)

El impacto de la crisis por el cambio climático en la salud: reflexiones desde lo global a lo más específico del hígado. La crisis climática es una de las mayores amenazas para la salud mundial del siglo XXI porque el cambio climático viene acompañado de numerosas consecuencias médicas.

Ya estamos viendo estos impactos negativos en la salud mundial debido a las temperaturas ambientales excesivas y a la contaminación del aire. Un episodio notable fue la ola de calor extremo en Europa en el verano de 2003, que resultó en unas 70.000 muertes, atribuidas al calor en Europa, de las cuales el 20% fueron en Londres y el 70% en París. Estas muertes se atribuyeron al cambio climático inducido por el hombre o antropogénico. El cambio climático también afecta a los determinantes sociales y ambientales de la salud, como el agua y la seguridad alimentaria, el estado mental y la facilidad de acceso a la atención médica, al ejercicio y a las actividades físicas. El cambio climático tiene efectos nocivos en la salud a nivel mundial.

En este artículo se presenta, específicamente, desde la perspectiva de la hepatología. La enfermedad hepática causa aproximadamente 2 millones de muertes al año en todo el mundo, y esta carga de enfermedad hepática continúa creciendo. Es probable, aunque aún pendientes de más investigación y pruebas, que los mismos factores ambientales y sociales que causan el cambio climático y el deterioro de la salud global en general, también puedan desempeñar un papel importante en el desarrollo de una serie de enfermedades hepáticas, de las que la mayoría (quizás todas), son prevenibles. Esta explicación puede contribuir a la observación de que, entre 1990 y 2017, casi todos los países del mundo informaron de un aumento de la prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA).

Por el contrario, cada vez hay más evidencia de que la atención médica en sí misma, incluida la atención de pacientes con enfermedad hepática, tiene efectos climáticos y ecológicos adversos. Aunque se requiere más investigación para comprender las conexiones entre el cambio climático y la enfermedad hepática, en este artículo los autores enfocan los siguientes apartados: 1) el efecto del cambio climático en la enfermedad hepática y viceversa, y 2) cómo plantear soluciones desde el punto de vista hepatológico, que sean sostenibles y que puedan abordar simultáneamente los retos destacados en el punto 1).

Esta perspectiva actual de la hepatología (publicada simultáneamente en Gastroenterology y en Journal of Hepatology) se publica conjuntamente con 2 comentarios en Gastroenterology que abordan temas complementarios de gastroenterología, como son, la endoscopia ecológica y la perspectiva de los sistemas globales en la atención de la salud.

El impacto del deterioro del clima en la salud del hígado

Los cambios extremos del clima (calor, incendios forestales, tormentas, inundaciones y contaminación atmosférica) afectan adversamente a la salud física y mental, la agricultura, las economías, las sociedades y las infraestructuras en todo el mundo, son causa del deterioro de la salud mundial en general, pero indirectamente. También conducen al daño hepático, aunque no necesariamente son causa directa (Figura 1). Esta “conexión entre el cambio climático y la enfermedad hepática” requiere más investigación y estudio.

Figura 1. La relación entre el cambio climático y la enfermedad hepática es multidimensional.

Ejemplos de Servicios Sostenibles en Hepatología (es decir, Prestación de Servicios Sostenibles y búsqueda de alternativas para reducir las emisiones de Carbono)

La pandemia de COVID-19 ha precipitado una reevaluación de la prestación de los servicios médicos. Sin embargo, incluso antes de la pandemia, hubo ejemplos de buenas prácticas en la prestación de servicios sostenibles dentro de la hepatología. Ha habido un movimiento hacia la reducción del uso de pruebas invasivas mediante el uso de biomarcadores serológicos y algoritmos clínicos y bioquímicos de decisión.

La endoscopia avanzada ambulatoria, sin sedación, se puede realizar durante una visita clínica de rutina, ahorrando viajes al paciente y la necesidad de acompañamiento, además del ahorro en los desechables utilizados para la sedación. Asimismo, se informó de la utilidad de la telemedicina antes de que este servicio se generalizara, por ejemplo, en la entrega de tratamiento de la hepatitis C a los reclusos encarcelados en prisiones del Reino Unido.

La era de la COVID-19 ha obligado a los equipos de hepatología de todo el mundo a explorar diferentes formas de trabajar; muchas de estas vías novedosas cumplen los criterios para una atención sanitaria sostenible. En una unidad de trasplante de hígado del Reino Unido, se adoptó una vía de evaluación de trasplante virtual, con una reducción significativa de los desplazamientos de los pacientes a los hospitales. Las consultas telefónicas y por vídeo (“virtuales”) se han adoptado más ampliamente desde el comienzo de la pandemia y pueden conducir a ahorros significativos de carbono (principalmente al evitar estos desplazamientos).

Sin embargo, el entusiasmo por la telemedicina ha de ser moderado porque la reducción de la atención del hígado en los hospitales disminuyó la satisfacción del paciente y aumentó la mortalidad relacionada con el hígado en los centros. En otro estudio, pocos pacientes con cirrosis quedaron satisfechos con las consultas telefónicas en comparación con los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La hepatología ambulatoria virtual es atractiva, pero puede no ser necesariamente la panacea para un servicio de hepatología sostenible.

Sin embargo, en la práctica clínica habitual hoy en día, la mejora de los servicios de hepatología con calidad sostenible es obligatoria, incluyendo una reducción de los residuos y también las visitas innecesarias al hospital en un amplio espectro de enfermedades hepáticas, por ejemplo, en pacientes estables y bien compensados con cirrosis, hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria (CBP) y NAFLD, para quienes las pruebas no invasivas, la telemedicina y la detección no invasiva de várices podrían ser suficientes.

Una llamada a la acción

De momento, dentro de la comunidad clínica de la hepatología y con respecto a la crisis climática las decisiones clave están atrasadas; los profesionales ven que simplemente no se puede continuar con “como siempre”. Las sociedades de especialistas en hepatología, junto con los ciudadanos, los pacientes, los políticos y los investigadores (que representan tanto a la ciencia como a la industria) deben trabajar juntos para abordar las barreras y amenazas vinculadas del cambio climático y a la enfermedad hepática. Aquellas personas que son conscientes de estas conexiones clima-hepatología deben estar en primera línea para abordar con urgencia este concepto desconcertante dentro de sus organizaciones.

Uno de los objetivos del comentario actual es crear conciencia dentro de los amplios ámbitos de la hepatología sobre el vínculo entre el cambio climático y la enfermedad hepática. Las medidas prácticas deben ser tomadas tanto por los médicos individuales, como por los departamentos, organizaciones de atención médica y sociedades profesionales. En la Tabla 1 se proporcionan sugerencias prácticas para brindar un servicio de hepatología sostenible. En consecuencia, los objetivos más amplios de los hepatólogos deben ser:

Crear conciencia sobre las relaciones recíprocas entre el cambio climático y la enfermedad hepática, a nivel de la educación en la facultad de medicina y en la formación especializada.
Facilitar la investigación sobre el impacto del clima en el hígado y la atención de la salud relacionada con el hígado.
Promover más conciencia de cómo las formas de vida pueden impactar positivamente en la prevención de enfermedades hepáticas y la crisis climática, y abogar por cambios saludables en el estilo de vida y comportamiento.
Reducir los contactos sanitarios de escaso valor en hepatología, por ejemplo, reducir visitas y procedimientos presenciales no totalmente necesarios.
Promover servicios de hepatología sostenibles y de buenas prácticas entre colegas, principalmente a través de conferencias virtuales, simposios y reuniones interactivas de grupos pequeños intercaladas con reuniones sociales y educativas ocasionales, seguras, y presenciales, para socializar y levantar la moral.
Desarrollar nuevos programas para medir la sostenibilidad específicamente para hepatología.
Abogar por inversiones gubernamentales, por ejemplo, políticas para reducir el impacto nocivo del alcohol, prohibir la comercialización de comida “basura”, subsidiar alimentos saludables y hacer que el ejercicio sea gratuito y accesible para todos.

Tabla 1. Acciones sugeridas para una hepatología ambientalmente sostenible

Público objetivo	Prevención	Empoderamiento del paciente	Prestación de servicios sostenibles	Alternativas con baja emisión de carbono
Médicos individuales	Educación del paciente y de los colegas. Asesorar sobre el interés de la dieta basada en frutas y verduras. Asesorar sobre los beneficios de la actividad física y el aire limpio. Fomentar las medidas de reducción del riesgo de hepatitis viral. Prescripción de actividades sociales.	Fomentar el uso de aplicaciones para controlar la salud. Planificación anticipada de la atención. Involucrar a los pacientes en el desarrollo de servicios de hepatología sostenibles.	Selección de candidatos adecuados para la vigilancia del carcinoma hepatocelular. Pruebas no invasivas: Estudio no invasivo de fibrosis. Planificación de atención avanzada en grupos de mayor riesgo. Prescripción de actividades sociales.	Consultas virtuales. Solicitar revistas electrónicas en lugar de impresas. Asistir a algunas reuniones virtuales. Usar criterios consensuados para determinar la necesidad de endoscopia para detección de varices.
Departamentos	Educación del paciente y de los colegas.	Adoptar el seguimiento dirigido por el paciente cuando sea posible. Contactar con los grupos de apoyo locales.	Vías rápidas para el diagnóstico de analítica hepática anormal. Reducir los contactos no necesarios en los pacientes ambulatorios.	Consultas virtuales en casos seleccionados (necesita infraestructura. Valoración virtual de la necesidad de trasplante, y evaluación del posible receptor.
Sociedades especializadas	Abogar por la sostenibilidad. Abogar por la prohibición de la comercialización de alimentos no saludables. Abogar por el fácil acceso al transporte activo y al ejercicio para todos. Abogar por la reducción de las desigualdades en salud. Educar a los miembros sobre el vínculo entre el clima y la salud.	Desarrollar tecnología, por ejemplo, aplicaciones para controlar la encefalopatía. Involucrar a las organizaciones de pacientes en el desarrollo de servicios de hepatología sostenibles.	Publicar guías clínicas y de orientación. Promover ejemplos de buenas prácticas. Establecer una base de pruebas para la prestación de servicios sostenibles.	Reducir los viajes del personal, incluidas las visitas en persona a los centros médicos. Ofrecer formación online y conferencias sostenibles.
Farmacéutica e industria	Educación.			Reducir el material impreso en los anuncios. Reducir los residuos en envases de medicamentos y dispositivos. Proporcionar información sobre emisiones de carbono.