En la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) se aconsejan cambios en el estilo de vida, pero si el paciente desconoce la gravedad de su enfermedad hepática es más difícil el cumplimiento de éstas.
Se encuestó a pacientes con NAFLD/NASH para identificar áreas de falta de conocimiento sobre el estadio de fibrosis y su asociación con la adherencia a cambios en el estilo de vida. Los hallazgos mostraron que aquellos con un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥35 tenían más del doble de probabilidades de no conocer su estadio de fibrosis y que el desconocimiento de la fibrosis hepática en las personas con obesidad moderada o grave se correlacionó significativamente con el cumplimiento deficiente de los cambios en el estilo de vida prescritos por su especialista. Dado que el estadio de fibrosis se está convirtiendo en el principal predictor pronóstico de la progresión de la enfermedad por NAFLD, si mejora la comunicación entre el paciente y el médico, especialmente para las personas con obesidad, en particular sobre el estadio de fibrosis hepática, sus riesgos asociados y cómo mitigarlos, además se objetiva la necesidad de promover programas educativos para el paciente para apoyar los cambios en la dieta y estilo de vida, que han de ser incluidos en la agenda de salud del hígado.
Antecedentes y objetivos:
Aunque las intervenciones en el estilo de vida pueden revertir la progresión de la enfermedad en personas con enfermedad del hígado graso no alcohólico / esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD/NASH), el desconocimiento de la gravedad de la enfermedad podría comprometer los cambios de comportamiento. Los datos de esta primera encuesta transversal internacional de personas con NAFLD/NASH se utilizaron para identificar las áreas de no conocimiento en el estadio de fibrosis, su repercusión en el pronóstico y su asociación con la adherencia a los ajustes del estilo de vida.
Métodos:
Se invitó a adultos con NAFLD/NASH registrados en la plataforma Carenity a participar en una encuesta online de 20 minutos y seis secciones en Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y el Reino Unido para describir su experiencia con NAFLD/NASH y su cuidado (N = 1.411). Se realizaron estudios estadísticos para estimar el efecto de las variables sobre el desconocimiento del estadio de fibrosis y la posible mala adherencia a los cambios en el estilo de vida.
Resultados:
En el grupo de estudio, el 15,5% presentaba obesidad y el 59,2% desconocía su estadio de fibrosis. Después de múltiples ajustes, las personas con un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥35 tenían más del doble de probabilidades de no conocer su estadío de fibrosis, y las personas con un IMC >30 tenían un riesgo tres veces mayor de tener una mala adherencia a los cambios en el estilo de vida. El desconocimiento del estadio de la fibrosis también se asoció significativamente con una mala adherencia a los ajustes del estilo de vida.
Conclusiones:
Dado que el estadio de fibrosis es el principal factor pronóstico de la enfermedad, es muy necesario mejorar la comunicación entre el paciente y el médico, especialmente para las personas con obesidad, sobre el estadio de fibrosis hepática, sus riesgos asociados y cómo mitigarlos. La capacitación de los profesionales de la salud y la promoción de programas educativos para pacientes para apoyar los cambios de comportamiento también deben incluirse en la agenda de salud del hígado.
Introducción
El rápido aumento de la epidemia de obesidad en todo el mundo, junto con el posible fin de la epidemia del virus de la hepatitis C (VHC), posibilitado por el uso generalizado de la terapia antiviral de acción directa (AAD), han cambiado las estrategias para el manejo de la enfermedad hepática en los pacientes con obesidad. La resistencia a la insulina es clave en la patogénesis de la NAFLD, y es muy frecuente en personas con diabetes y/u obesidad.
NAFLD incluye un espectro de condiciones que van desde la esteatosis (es decir, exceso de grasa en el hígado) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que es una etapa inflamatoria y fibrótica de NAFLD y que puede progresar a complicaciones hepáticas graves como cirrosis y cáncer. Actualmente se están desarrollando varios medicamentos para limitar la inflamación y la progresión a etapas avanzadas de fibrosis hepática. Paralelamente, existe una evidencia creciente de que las intervenciones en el estilo de vida (por ejemplo, cambios en la dieta y realizar ejercicio) son un enfoque efectivo de primera línea para el manejo y la prevención de NAFLD y de NASH. Por ejemplo, el consumo de productos específicos ricos en polifenoles (como el café y té verde, en particular) puede retrasar potencialmente la progresión de NAFLD y de fibrosis. En consecuencia, los ajustes en el estilo de vida deben implementarse desde la primera evidencia de esteatosis.
Se ha demostrado que la pérdida de peso sustancial revierte la enfermedad hepática en pacientes con esteatosis. Sin embargo, los cambios sostenidos en el estilo de vida y la pérdida de peso pueden ser objetivos difíciles de alcanzar en esta población. El entrenamiento intensivo necesario para promover la adherencia a la dieta y a los programas de estabilización también pueden ser costosos e insostenibles. Los hábitos nutricionales saludables, como seguir una dieta mediterránea, han demostrado tener éxito en la reducción del contenido de grasa en el hígado, incluso sin pérdida de peso.
El principal riesgo en pacientes con NAFLD/NASH es la progresión de la fibrosis. Los riesgos para la salud asociados con esta progresión a menudo se subestiman. Incluso en la nomenclatura de la enfermedad, los términos ‘graso’ y ‘no alcohólico’ se incorporan en la definición, lo que socava el riesgo de fibrosis en comparación con el riesgo de ‘graso’, lo que se traslada al diálogo que equipos de atención médica tienen con los pacientes. En consecuencia, como resultado de la desinformación y la falta de comunicación, las personas con NAFLD/NASH pueden subestimar la gravedad de la enfermedad, viéndola sólo como un problema de pérdida de peso y no ser conscientes de la importancia de evaluar y controlar el estadio de fibrosis. Actualmente, no se sabe hasta qué punto el desconocimiento del estado de la fibrosis puede llevar a las personas con NAFLD/NASH a subestimar la gravedad de la enfermedad y obstaculizar los esfuerzos de los profesionales para alentar a estas personas a adherirse a los ajustes del estilo de vida.
Realizamos la primera encuesta internacional de personas con NAFLD/NASH para identificar si la falta de conocimiento sobre el estado de la fibrosis se asociaba a una mala adherencia a los cambios en el estilo de vida.
Discusión
En este estudio se investigan las percepciones y experiencias de las personas con NAFLD/NASH con su enfermedad y la atención recibida y es el primer estudio multinacional que realiza una exploración profunda del conocimiento de esta población sobre su enfermedad y sus necesidades. Hay dos hallazgos principales: en primer lugar, las personas con obesidad grave fueron, paradójicamente, las que más frecuentemente informaron no conocer su estadio de fibrosis. En segundo lugar, la mala adherencia a los cambios en el estilo de vida fue más frecuente en personas que desconocían su estadío de fibrosis y en personas con obesidad. Un hallazgo secundario, pero importante, fue que las mujeres eran más propensas a informar una mala adherencia a los cambios en el estilo de vida en comparación con los hombres.
Controlar el estadío de fibrosis en personas con NAFLD/NASH es un pilar del manejo de la enfermedad debido al pronóstico negativo debido a su progresión. Desafortunadamente, identificar nuevos marcadores no invasivos de fibrosis para subtipos de pacientes y para control de la efectividad de las intervenciones es un reto. Paradójicamente, mientras que la investigación sobre el manejo clínico de las personas con NAFLD/NASH, los tratamientos novedosos y los enfoques combinados amplían las perspectivas de atención para esta población de pacientes, nuestros resultados mostraron una profunda falta de conocimiento sobre la enfermedad, y especialmente sobre el estadio de fibrosis, en un número considerable de participantes en este estudio.
Esta falta de conocimiento depende claramente de la calidad y cantidad de la comunicación entre el paciente y el proveedor, como lo confirmó el hecho de que las personas conscientes de su etapa de fibrosis informaron haber discutido sus pruebas hepáticas con su médico en el año anterior y haber recibido más información de ellos. En especial referían haber recibido una explicación general sobre su etapa NAFLD/NASH de su médico principal. La falta de información destacada aquí puede reflejar el hecho de que algunos profesionales tuvieran un conocimiento limitado sobre la enfermedad y que algunos sólo hicieran un uso limitado de los marcadores de fibrosis. Investigaciones previas encontraron que sólo el 18%, el 30% y el 65% de los médicos de atención primaria, endocrinólogos y gastroenterólogos, respectivamente, informaron usar puntajes de fibrosis en la práctica clínica, y que menos de la mitad de los endocrinólogos y médicos de atención primaria indicaron que derivarían a un paciente con sospecha de NASH a un especialista. Para mejorar la información a los pacientes, los proveedores de atención médica deben entablar una conversación más exhaustiva con ellos sobre NAFLD/NASH (por ejemplo, entregar folletos informativos como: ‘Enfermedad hepática: una guía para el paciente’), que cubre la enfermedad en detalle y fue redactada con representantes de grupos de pacientes, médicos y expertos en salud pública.
El número de profesionales de atención médica que manejaban la enfermedad del participante (NAFLD/NASH) se asociaba con un mejor conocimiento del estadio de la fibrosis. Esta correlación debe interpretarse como un indicador indirecto de la gravedad de la enfermedad (es decir, los pacientes con un estadio de fibrosis más grave son más conscientes de ella), pero también está recibiendo una atención más integral que satisface las necesidades de esta población en términos de acceso y recepción de la atención. Este resultado está en línea con la hipótesis de que las personas con enfermedad avanzada son más conscientes de su etapa de fibrosis. Por el contrario, las personas con obesidad, una población en riesgo de progresión de la fibrosis, tenían menos conocimiento sobre su estado de fibrosis, quizás porque era más probable que sus médicos hablaran sobre los riesgos asociados con el sobrepeso y la importancia de la pérdida de peso para reducir su riesgo cardiometabólico, y posibles complicaciones cardiovasculares, que sobre su progresión de la fibrosis.
De hecho, durante años, la salud del hígado no se ha priorizado (y, en algunos casos, se ha descuidado por completo) en las guías para médicos y enfermeras para el manejo de personas con obesidad. Aunque no podemos excluir que algunas actitudes estigmatizantes por parte de los profesionales de la atención médica y la discriminación pueden empeorar los resultados, y es probable que algunos equipos sanitarios puedan tener una ‘inercia’, definida como la incapacidad de establecer objetivos apropiados y escalar el tratamiento para alcanzar las metas del tratamiento, y tampoco pueden brindar servicios específicos y personalizados. En cualquier caso, el resultado es el mismo: las personas con obesidad no reciben información completa sobre los riesgos asociados al hígado. Además, los pacientes diagnosticados entre 1 y 5 años antes de la fecha de la encuesta tenían más probabilidades de haber sido informados y, por lo tanto, conocían su estadio de fibrosis que los recién diagnosticados; esta asociación fue, sin duda, una información indirecta sobre la atención médica continuada y un mejor recuerdo de la información proporcionada por el personal de salud.
En cuanto a la adherencia a los cambios en el estilo de vida, las personas que no tenían conocimiento sobre la fibrosis hepática tenían un riesgo un 70% mayor de una adherencia deficiente que aquellas que conocían su etapa de fibrosis. Esto confirma nuestra hipótesis inicial, independientemente del país de origen. También encontramos que el apoyo brindado por las enfermeras puede fomentar la participación en los cambios del estilo de vida necesarios para reducir la gravedad de NAFLD/NASH. Dado que las epidemias de obesidad y NAFLD/NASH continúan empeorando y dado que los cambios en el estilo de vida son actualmente la estrategia más efectiva para revertir el curso de NAFLD/NASH, la participación de las enfermeras en los programas de educación sobre el tratamiento puede ampliar el número de puntos de entrada para enfermedades hepáticas de la atención a personas con NAFLD/NASH.
La participación de enfermeras, pero también de otro personal de atención médica, en la educación sobre el tratamiento del paciente puede ser particularmente relevante para pacientes con obesidad, y también para mujeres con NAFLD/NASH, ya que en este estudio, ambos grupos tenían un mayor riesgo de no adherirse a los cambios de estilo de vida.
El estudio observó que un elevado porcentaje de mujeres con obesidad desconocían su estadío de fibrosis hepática y tenían un riesgo casi 12 veces mayor de mala adherencia a los cambios del estilo de vida. Esto sugiere la necesidad de intervenciones específicas de género que se dirijan mejor a las mujeres, en particular a las mujeres con obesidad, ya que constituyen un grupo altamente estigmatizado en todos los entornos, incluida la atención médica.
Teniendo en cuenta los efectos del país, las personas en Italia tenían casi el doble de probabilidades de no conocer su etapa de fibrosis en comparación con el Reino Unido, donde la falta de conocimiento sobre la etapa de fibrosis fue menos frecuente que en los otros países. No sabemos si el mejor conocimiento sobre el estado de la fibrosis en los pacientes del Reino Unido puede interpretarse en términos de una mejor información proporcionada por los proveedores de salud y, en última instancia, de la preparación del país para el manejo de la enfermedad. Los resultados de una mejor adherencia a los cambios de estilo de vida en Italia y España podría reflejar la facilidad de adoptar una dieta mediterránea, pero también el hecho de que la prevalencia de obesidad es menor en estos países.
Conclusiones
Existe un vínculo secuencial entre mejorar la comunicación entre el paciente y el médico-enfermería sobre el estadio de la fibrosis hepática y la progresión de la enfermedad hepática, ya que una mayor conciencia del paciente puede facilitar una mejor adherencia a los cambios en el estilo de vida, lo que en última instancia conduce a una mejor salud del hígado. Dado que la evaluación de la fibrosis hepática se está convirtiendo en la evaluación central para predecir la progresión de la enfermedad de NAFLD a etapas más avanzadas, el conocimiento del paciente sobre su estadío de fibrosis debe convertirse en una prioridad para mejorar la salud del hígado.
A pesar de la gravedad de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con NASH, la comunicación entre el paciente y el médico, especialmente para las personas con obesidad, sobre el estadio de fibrosis, sus riesgos asociados y cómo revertirlos, debe mejorar, ya que un mejor conocimiento del paciente significa una mejor adherencia al tratamiento y una mejora del hígado y de la salud general. La capacitación de los profesionales de la salud y la promoción de programas educativos para pacientes para apoyar los cambios de comportamiento para prevenir la progresión de la NAFLD son intervenciones que deberían incluirse con urgencia en las agendas clínicas y de Salud Pública internacionales.
Fuente: Liver International
Referencia: Carrieri P, Mourad A, Marcellin F, et al. Knowledge of liver fibrosis stage among adults with NAFLD/NASH improves adherence to lifestyle changes. Liver Int. 2022;42:984–994. doi: https://10.1111/liv.15209
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
