Para acabar con la epidemia por el VHC y llegar a su eliminación, es necesario priorizar la atención y tratamiento de las personas que se inyectan drogas

04/09/2018 | Artículos, Artículos científicos

Actualmente, se están impulsando programas para el control y tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC).

En todo el mundo, se estima que 71 millones de personas viven con hepatitis C, un virus transmitido por la sangre y que infecta las células del hígado. Sin tratamiento, el VHC puede progresar a cirrosis hepática, insuficiencia hepática y cáncer de hígado. Sólo en 2015, 400.000 personas murieron a causa de dichas complicaciones a nivel mundial.

Casi una cuarta parte de las nuevas infecciones por el VHC se producen en personas que se inyectan drogas (PQID): la falta de acceso a agujas, jeringuillas y otros equipos de inyección estériles los hace muy vulnerables al VHC. Existen barreras legales y estructurales que aumentan en gran medida el riesgo del VHC entre las PQID. En todo el mundo, más del 50% de los 15,6 millones de las PQID tienen anticuerpos anti-VHC positivos. Sin medidas urgentes, estratégicas y cuantificables que incluyan específicamente a esta población de PQID, el VHC continuará provocando un aumento de la carga de enfermedades y muertes prevenibles entre los países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la epidemia como una “bomba de relojería viral”.

Ya se ha demostrado con el VIH que con sólo un tratamiento efectivo, si bien es esencial, no se va a resolver una epidemia, sin que a la vez haya una respuesta política y comunitaria robusta y con una movilización de recursos. Al igual que con el VIH, los avances terapéuticos han creado una oportunidad para detener y revertir la epidemia causada por el VHC. El tratamiento del VHC se ha transformado mediante los antivirales de acción directa (AAD), medicamentos orales altamente eficaces y tolerables que curan a más del 95% de las personas en ocho a 12 semanas. Hace apenas unos años, el estándar de atención era el tratamiento que se basaba en interferón y que tenía una efectividad subóptima, efectos secundarios importantes y no era adecuado para tratamientos en entornos de recursos limitados. Los AAD han convertido la eliminación del VHC en un objetivo alcanzable, y el mundo se ha unido para hacerlo. En la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2016, 184 Estados Miembros adoptaron la Estrategia Mundial de la Salud (GHHS, en sus siglas en inglés) de la OMS sobre hepatitis viral.

Además de los objetivos de disminución de la mortalidad y de reducción de la incidencia, el GHHS incluye objetivos asistenciales de prestación de servicios para que los países puedan controlar los progresos y maximizar su inversión en salud individual y pública, mediante el despliegue de prevención y tratamiento, los cuales serán necesarios para alcanzar los objetivos de eliminación de la OMS 2030.

Figura 1: Objetivos de la Estrategia del Sector de Salud Mundial de la OMS para la reducción de la incidencia de hepatitis viral y su mortalidad

Reducción de daños

“La persistencia de la transmisión del VIH y el VHC en relación con inyecciones se podría detener con medidas comprobadas y rentables, sigue siendo uno de los grandes fracasos de las respuestas globales frente a estas enfermedades”. Joanne Csete, Adeeba Kamarulzaman, Michel Kazatchkine, et al; Informe de la Comisión Johns Hopkins – Lancet sobre Política de Drogas y Salud, 2016.

El acceso a la prevención del VHC para alcanzar la eliminación del VHC, es esencial que sea continuo puesto que después de haber sido curadas, las personas siguen susceptibles a volverse a infectar con el VHC. A pesar de ello, menos del 1% de las personas que se inyectan drogas viven en países donde hay una gran cobertura de intervenciones y programas para la reducción de daños y el acceso a ellos está en peligro por recortes de fondos, planes de transición del Fondo Mundial y en otros casos por retirada de los donantes.

“No veo a ningún usuario de drogas en ninguna parte del mundo que obtenga suficientes jeringuillas. Para frenar una epidemia no es suficiente dar una jeringuilla”. Loon Gangte, fundador de la Red de Personas Positivas de Delhi y Coordinador Regional para Asia del Sur en la Coalición de Preparación para el Tratamiento Internacional.

Los programas terapéuticos para suministrar agujas y jeringuillas con alta cobertura (NSP, en sus siglas en inglés), definidos como el 100% de las inyecciones con una nueva aguja/jeringuilla, reducen el riesgo de VHC en un 56%. La combinación de dichos programas de alta cobertura con la terapia de sustitución con opioides de alta cobertura (OST, en sus siglas en inglés) (>40 receptores por 100 PQID) reduce el riesgo de infección por VHC en un 76%.

Los programas de reducción de daños son económicos, con un coste anual de entre 23 y 71 dólares por persona. Un estudio reciente estimó que en Australia dichos programas redujeron, entre 2000 y 2010, la incidencia del VIH en un 34-70%, y del VHC en un 15-43% mientras que ahorraron entre 70 y 220 millones de dólares australianos en costes de atención médica.

Tratamiento como prevención

“El tratamiento del VHC tiene el poder de curar al individuo y romper así la cadena de transmisión. Proporcionar tratamiento y reducción de daños a las PQID es la clave para reducir la incidencia de VHC y lograr la eliminación”. Natasha Martin, Profesora Asociada, División de Enfermedades Infecciosas y Salud Pública Global, Departamento de Medicina, Universidad de California, San Diego.

Los países también pueden implementar el tratamiento del VHC como prevención. El éxito del tratamiento como prevención entre los PQID depende del alcance de la cobertura del tratamiento. Una cobertura de bajo nivel no reducirá la prevalencia lo suficiente como para prevenir un número elevado de nuevas infecciones/reinfecciones. Una cobertura de tratamiento más alta podría reducir drásticamente la prevalencia del VHC y, por lo tanto, la incidencia de nuevas infecciones y reinfecciones.

Los países pueden maximizar la inversión en el VHC y su impacto en la población mediante la combinación de las intervenciones de prevención y las de tratamiento (para prevenir infecciones y reinfecciones). El tratamiento como prevención, es más efectivo con programas de reducción de daños y tratamientos sustitutivos con opiodes de alta cobertura y se necesitan estrategias de prevención combinadas en la mayoría de los entornos, particularmente en áreas con alta carga de VHC. 

Barreras de acceso

“Los datos están ahí y son concluyentes: las personas que se inyectan drogas se adhieren al tratamiento con AADs y se curan tasas altas. El reto es eliminarlas en el acceso a AADs con restricciones basadas en el uso de drogas y disponer de una base de reducción de daños para tener el compromiso con los usuarios de drogas, las pruebas del VHC y el vínculo con la atención, y reducir el riesgo de reinfección por VHC”. Greg Dore, Profesor y Jefe de Programa, Programa de Investigación Clínica de Hepatitis Virales, The Kirby Institute, NSW Australia. 

Los obstáculos que limitan el acceso a los AAD varían en entornos de ingresos bajos, medios y altos, a excepción de las barreras arbitrarias legales, estructurales y de tratamiento a las que se enfrentan las PQID, y que existen en todos los países. Estos problemas deben abordarse y solucionarse para lograr los objetivos de eliminación.

Los altos precios se utilizan a menudo como justificación para no realizar el tratamiento en las PQID, pero en general los precios han ido disminuyendo y en los países donde están disponibles, los precios de los AAD genéricos también están bajando, y podrían bajar aún más, a menos de 50 dólares por tratamiento. La investigación y la implementación de pruebas rápidas simples y asequibles y los diagnósticos en un solo paso, que incluyen la prueba del antígeno viral y/o la prueba de la ‘gota de sangre’ para la carga viral, podrían facilitar la ampliación del diagnóstico.

Existen diversas estrategias para expandir el acceso a los AAD en entornos de ingresos bajos dependiendo de los países

Este es el caso en la mayoría, pero no en todos los países. Australia, Brasil, Egipto, Mongolia y Portugal están entre las excepciones. Brasil ha eliminado todas las restricciones al acceso al tratamiento del VHC y está en camino de alcanzar los objetivos de eliminación del 2030 (últimas noticias de 2018, informan de un retroceso en las políticas del gobierno). Egipto es el país con la prevalencia de VHC más alta del mundo y uno de los programas de tratamiento de VHC más eficaces. En 2006, Egipto creó un Comité Nacional para el Control de la Hepatitis Viral; entre 2007 y 2016, se abrieron 54 centros de tratamiento en todo el país. Una vez que los AAD estuvieron disponibles, Egipto negoció con las compañías farmacéuticas originales para obtener reducciones de precios. Gilead Sciences, titular de la patente de sofosbuvir (SOF), bajó el precio de un tratamiento de 3 meses de 15.000 dólares a 900 dólares; BMS, el titular de la patente de daclatasvir (DCV), cobró 750 dólares por un tratamiento de 12 semanas de DCV. Estos precios cayeron drásticamente ya que Egipto rechazó las patentes sobre SOF y DCV; las versiones genéricas producidas localmente están disponibles por 150 dólares (SOF) y por 22,50 dólares (DCV). En 2017, Mongolia anunció un plan para eliminar el VHC para 2020. Se encuentran disponibles pruebas de detección nacionales y AAD genéricos (el precio más bajo para un tratamiento de 12 semanas es de 585 dólares), con lo que el número de tratamientos aumentó de 1.000 personas en 2015 a 6.500 en 2016.

Las negociaciones bilaterales con las empresas farmacéuticas originales no son transparentes y los países están sujetos a esquemas monopólicos de fijación de precios. Sin embargo, algunos países han negociado acuerdos con compañías farmacéuticas originales, lo que les permite brindar un acceso sin restricciones al tratamiento. El gobierno de Australia negoció un acuerdo de riesgo compartido para que un número ilimitado de personas pueda ser tratado en cinco años por mil millones de dólares australianos. Portugal firmó un acuerdo basado en el volumen, pagando sólo cuando las personas se curasen, independientemente de la duración de su tratamiento.

Cálculos de costes

La asequibilidad es una preocupación principal para los responsables de las políticas. Actualmente existen herramientas matemáticas con la aplicación de modelos para ayudarlos a predecir el coste de tratar la hepatitis C, asignar los recursos adecuados y evaluar el impacto de estos gastos.

En la Facultad de Medicina de Harvard se ha desarrollado una calculadora de coste-efectividad respaldada por la OMS y por Unitaid; está disponible en http://tool.hepccalculator.org/. Los responsables de las políticas de salud pueden seleccionar un país y consultar sus precios para diagnósticos y los tratamientos con AADs. Pueden analizar la carga económica para el sistema de salud del VHC en diferentes etapas de la enfermedad, comparando los costes totales del tratamiento versus ningún tratamiento, y determinar tanto los umbrales de efectividad del coste como el ahorro de costes.

El Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica de Portugal ha creado una calculadora de políticas para evaluar el resultado de las estrategias de eliminación del VHC generales y específicas de la población, utilizando 24 indicadores (incluida la participación de la sociedad civil, marcos jurídicos, programas de reducción de daños en las cárceles, programas de detección, vinculación al cuidado y al tratamiento, y los servicios sociales). Actualmente se está ampliando para incluir más países. Está disponible en www.letsendhepc.com.

A pesar de la recomendación de la OMS de 2016 de priorizar a las PQID para el tratamiento del VHC, persisten barreras a nivel del sistema, del proveedor sanitario y del paciente para las PQID. Una encuesta de médicos que asistieron a la conferencia anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) informó que sólo el 15% estaba dispuesto a tratar a las PQID para el VHC. Sin embargo, en los ensayos clínicos y en la práctica clínica, las tasas de curación entre las personas que consumieron drogas antes o durante su tratamiento con los AAD fueron comparables a las de los no usuarios. Del mismo modo, se informaron altas tasas de curación entre las PQID después del tratamiento con AADs administrado en una variedad de entornos, incluida la atención ambulatoria multidisciplinaria (>95%), en un centro de reducción de daños (91%) y con tratamientos sustitutivos con opioides (100%).

VHC y VIH

A nivel mundial, se estima que el 2,4% de las personas que viven con el VIH están coinfectadas por el VHC; tienen seis veces más probabilidades de tener VHC que las personas VIH negativas. Además, la prevalencia del VHC es mucho más alta entre las personas que viven con el VIH que se han inyectado drogas; casi el 83% de ellos están coinfectados por el VHC. El tratamiento del VHC es una prioridad urgente para las personas que viven con VIH porque el VIH aumenta el riesgo, la progresión y la tasa de enfermedad hepática como resultado de la hepatitis C. Las personas que viven con coinfección VIH/VHC también tienen mayor riesgo de muerte por enfermedades hepáticas y/o no relacionadas con el hígado a pesar del uso de terapia antirretroviral.

Los AAD han demostrado ser seguros y efectivos para las personas que viven con el VIH; las tasas de curación son comparables a las de las personas que viven sólo con el VHC. Aunque algunos países, como Tailandia, priorizan el tratamiento de la coinfección por el VHC entre las personas que viven con el VIH, aunque no siempre es así. Una encuesta realizada por la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (ELPA, en sus siglas en inglés) en 2016-2017 informó que 13 países europeos (Austria, Bulgaria, Croacia, Dinamarca, Finlandia, Hungría, Macedonia, Polonia, Rumanía, Eslovaquia, España, Suecia y Ucrania) no proporcionaban tratamiento anti-VHC a las personas que se inyectan drogas activamente.

Si bien el tratamiento del VHC en personas que viven con el VIH reducirá la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VHC entre las personas que viven con coinfección por VIH/VHC, no evitará la transmisión progresiva entre las PQID y obstaculizará el logro de los objetivos de eliminación. La coinfección por el VHC entre las PQID podría eliminarse si la reducción del daño y el tratamiento contra el VHC se ponen a disposición de las personas con VHC con y sin VIH.

Radiografía de diversos países

India

La India es conocida como la “farmacia del mundo en desarrollo” y, de hecho, es uno de los principales países donde se producen los AAD genéricos. Combinado con su gran carga de VHC, estimada en aproximadamente 6 millones de personas, la India es un país de particular interés en la respuesta al VHC. A partir de 2016, las nuevas infecciones por VHC superaron el número de tratamientos: aproximadamente 180.000 personas se infectaron nuevamente durante ese año, mientras que 80.000 recibieron tratamiento y 25.000 personas murieron por complicaciones del VHC.

Las estrictas leyes y penas en relación con el uso de drogas, informan de la postura del Gobierno que consideran que el uso de drogas es peor que el asesinato, ya que su efecto se extiende más allá de la persona individual y afecta a la sociedad. Las personas usuarias han sido detenidas por este motivo, y han sufrido palizas y otras violaciones de los derechos humanos. La cobertura de reducción de daños es de 86 (rango: 63-133) jeringuillas por PQID por año, y la cobertura de tratamiento sustitutivo con opioides es de tres (rango 2-4) por 100 PQID, pero las leyes represivas hacen que sea difícil para las PQID acceder a los servicios de reducción de daños.

El Centro Nacional para el Control de Enfermedades ha estado finalizando una iniciativa integrada sobre prevención y control de la hepatitis viral, y la Misión Nacional de Salud está asignando fondos, estado por estado para una iniciativa de tres años.

En la actualidad, las pruebas y el tratamiento del VHC son gratuitos en los estados de Haryana y Punjab, donde más de 43.000 personas, incluidas las PQID, han recibido atención descentralizada. Las tasas de curación entre las casi 20.000 personas que lo han completado han excedido el 90%.

En noviembre de 2017, un grupo de activistas, incluidas PQID, personas con el VIH, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y trabajadores sexuales se reunieron en una consulta nacional en Delhi para proporcionar comentarios sobre la iniciativa de prevención y control del Gobierno. Sus recomendaciones incluyen:

  • Expandir el programa de Intervención dirigida de la Organización Nacional de Control del SIDA para incluir la prevención del VHC.
  • Priorizar los servicios de reducción de daños basados en la comunidad para las PQID.
  • Ofrecer pruebas voluntarias, asesoramiento y vinculación con la atención y el tratamiento del VHC a las poblaciones clave.
  • Tratamiento de la coinfección por el VHC dentro de los centros de tratamiento con antirretrovirales existentes.
  • Proporcionar prevención, pruebas y tratamiento integrales contra el VHC en las cárceles.

Datos de la India

  • Número estimado de PQID:000 (127.500-267.000).
  • Prevalencia estimada de VIH entre las PQID: 15,6% (12,9-18,2).
  • Prevalencia estimada de anti-VHC entre las PQID: 40% (33,9-46,1).
  • Plan nacional: sí.
  • Tratamientos disponibles: sofosbuvir, daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir.
  • Restricciones para la población en general:
  • Restricciones para las PQID: ninguna recomendación o restricción específica en las pautas de 2016.
  • Restricciones para las personas con coinfección por VIH/VHC: ninguna recomendación o restricción específica en las pautas de 2016.

Marruecos

Marruecos planea eliminar el VHC para el año 2030, aunque la implementación sigue siendo lenta debido a la insuficiencia de fondos. Esto, con su producción local de genéricos debido a que las patentes no tienen patentes de SOF y DCV, lo convierten en un país de interés. Marruecos alberga a unas 300.000 personas con VHC; hasta la fecha, se han tratado 7.500 personas. En 2016, 5.100 personas se infectaron por última vez y 1.500 murieron por complicaciones del VHC.

Actualmente, no hay pautas nacionales de tratamiento en Marruecos. Los AAD sólo están disponibles a través de un seguro de salud, aunque el Gobierno planea ofrecer atención y tratamiento a bajo coste a través de su Plan de Seguro Médico para los Desfavorecidos Financieramente. Un curso de 12 semanas de SOF y DCV está disponible a través del sector privado por 1.350 dólares.

Las altas tasas de consumo de drogas intravenosas llevaron a Marruecos a implementar programas de reducción de daños en 2008 y de tratamiento sustitutivo con opioides en 2010. La cobertura de los programas de reducción de daños, en Marruecos, sigue siendo baja con ocho jeringuillas (rango: 5-16) por PQID por año. La cobertura de tratamiento sustitutivo con opioides, en Marruecos es de dos (rango: 1-5) por 100 PQID. La pena para los delitos relacionados con las drogas, en Marruecos es la prisión de hasta 30 años y una multa de hasta 60.000 euros. En 2011, activistas de la sociedad civil lanzaron una campaña amplia, (en curso), para reformar las políticas nacionales de drogas.

Datos de Marruecos

  • Número estimado de PQID:500 (15.500-45.500).
  • Prevalencia estimada de VIH entre las PQID: 9,6% (0,0-20,6).
  • Prevalencia estimada de anti-VHC entre PQID: 53,9% (33,7-74,0).
  • Plan nacional: sí.
  • Tratamientos disponibles: sofosbuvir, daclatasvir y ribavirina.
  • Restricciones para la población general: ninguna conocida.
  • Restricciones para PQID: ninguna conocida.
  • Restricciones para personas con coinfección VIH/VHC: ninguna conocida.

Tailandia

Con sus políticas pioneras para el VIH, el plan universal de atención a la salud y a su capacidad de producir medicamentos genéricos a nivel local, Tailandia es un país de particular interés en la respuesta al VHC. A partir de 2016, se estima que 460.000 personas vivían con hepatitis C; aproximadamente 3.000 de ellos fueron tratados y 2.100 de ellos murieron por complicaciones del VHC. Las nuevas infecciones superaron el número de tratamientos, con más de 10.000 personas que contrajeron la infección durante ese año.

En 2017, activistas tailandeses de la AIDS Access Foundation, presentaron una oposición a la patente del SOF. Posteriormente, Gilead Sciences, que posee la patente de SOF, amplió la licencia voluntaria para sus AAD para incluir a Tailandia.

Tailandia está en el camino hacia la eliminación del VHC; a partir de 2017, se ha establecido un comité nacional de alto nivel, y se han establecido objetivos de eliminación y actualmente se está elaborando un plan nacional. A pesar del progreso, a menos que cambien las políticas sobre el uso de drogas, será difícil para Tailandia alcanzar sus objetivos.

Aunque el tratamiento contra el VHC está disponible de forma gratuita en Tailandia, las PQID no son elegibles, aunque algunos médicos se han comprometido a proporcionar tratamiento a las personas que prometan dejar de usar drogas inmediatamente.

Las políticas antidrogas tan severas en Tailandia han provocado que las violaciones de los derechos humanos, el estigma, la discriminación y la prisión estén superpobladas, en su mayoría debido a deficiencias. Ello ha dificultado que las PQID accedan a los servicios y a la atención médica. El país ha dirigido los recursos hacia la aplicación de la ley y el tratamiento obligatorio en lugar de la reducción de daños. Así, tanto la cobertura de la reducción de daños como el tratamiento con opioides son insuficientes.

El tratamiento con metadona sólo está disponible para personas que han intentado mantenerse libres de drogas al menos tres veces, y la deben pagar de su propio bolsillo.

Datos de Tailandia

  • Número estimado de PQID:500 (15.500-45.500).
  • Prevalencia estimada de VIH entre las PQID: 9,6% (0,0-20,6).
  • Prevalencia estimada de anti-VHC entre las PQID: 53,9% (33,7-74,0).
  • Plan nacional: sí.
  • Tratamientos disponibles: sofosbuvir, daclatasvir y ribavirina.
  • Restricciones para la población general: ninguna conocida.
  • Restricciones para PQID: ninguna conocida.
  • Restricciones para personas con coinfección por VIH/VHC: ninguna conocida.

Haciendo historia: el fin de una epidemia

Ahora es el momento para poner fin al VHC como una amenaza para la salud pública mundial.

Los países tienen una oportunidad sin precedentes de aprovechar el poder colectivo en la prevención del VHC basada en evidencia y el tratamiento seguro y altamente eficaz. Se han de comprometer a ampliar la cobertura de los programas de reducción de daños y la cobertura de tratamiento sustitutivo con opioides, y junto con el tratamiento con los AAD, podrán detener y revertir la epidemia del VHC.

Ello será cierto si los esfuerzos invertidos en la respuesta al VHC van acompañados de evidencia progresiva, políticas de drogas basadas en los derechos humanos y en la salud.

Comentario de ASSCAT

La International AIDS Society (IAS) trabaja en los déficits asistenciales que existen en la atención sanitaria en el tratamiento de las personas coinfectadas con el VHC y el VIH y que tienen otras enfermedades concomitantes, tuberculosis, así como otras transmisibles y no transmisibles.

Gracias al mayor acceso a la terapia antirretroviral y al mejor control del tratamiento en gran parte del mundo, la mortalidad relacionada con el SIDA es menor, y las personas con VIH viven más tiempo. Sin embargo, si bien el número de muertes relacionadas con el SIDA ha disminuido en un 45% desde su máximo en 2005, se estima que un millón de personas siguen muriendo cada año a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA. Entre las personas que viven con el VIH, la morbilidad y la mortalidad se deben cada vez más a la coinfección con otras enfermedades, como la hepatitis C (VHC), la tuberculosis (TB) y a otras enfermedades no infecciosas. Para encarar con éxito el reto que suponen las coinfecciones se ha de empezar a poder llegar a las poblaciones vulnerables y ampliar el acceso a los nuevos diagnósticos y medicamentos curativos.

Con este artículo, ASSCAT quiere dar a conocer la problemática de la coinfección por VIH/VHC a nivel global, considerando las circunstancias actuales y prioritarias que permitirían su eliminación. La hepatitis por VHC constituye una epidemia, pero con posibilidades de tratamiento, se pueden establecer programas para su eliminación, afecta a poblaciones vulnerables que se han de buscar, especialmente a personas pobres y sobre todo en los países en desarrollo.

En todo el mundo, se estima que 71 millones de personas viven con infección crónica por el VHC, y aproximadamente 700.000 mueren cada año por causas relacionadas con el VHC. A pesar de los avances recientes y opciones curativas disponibles, la respuesta a la epidemia global del VHC continúa siendo limitada, y el tratamiento permanece fuera del alcance de la gran mayoría de los afectados. La coinfección del VHC con el VIH constituye una oportunidad para acelerar la respuesta global al VHC, y también para atender a las personas afectadas por ambas enfermedades, muchas de ellas en el contexto de consumo de drogas.

Con motivo del Día Mundial de la Hepatitis 2018, ELPA (European Liver Patients’ Association) publicó en una nota de prensa titulada “Los grupos con un riesgo mayor de hepatitis viral se están quedando atrás en Europa”. En ella, presentó los resultados preliminares de la encuesta Hep-CORE 2018, basada en la necesidad de plantear la microeliminación en Europa. Los representantes de los países europeos, destacaron la necesidad de incorporar programas específicos ya científicamente validados, para luchar contra las hepatitis en las poblaciones más vulnerables.

 

Fuente: International AIDS Society

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

04/09/2018

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