Resumen
Debido al aumento de las tasas de trastorno por consumo de alcohol en la población junto con el aumento observado de casos con enfermedad hepática relacionada con el alcohol y otras enfermedades hepáticas se produce una necesidad de desarrollar estrategias para el manejo del alcohol en todos los niveles de atención al paciente.
Para aquellos con enfermedad hepática preexistente, ya sea por enfermedad hepática relacionada con el alcohol o por otras causas, el tratamiento de las personas con consumo excesivo y dañino de alcohol o con síndrome de abstinencia es fundamental para evitar el empeoramiento de las consecuencias relacionadas con el hígado.
Las modalidades para ayudar a los pacientes a reducir o dejar el consumo de alcohol incluyen detección/intervención breve/derivación a tratamiento específico, además existen otras modalidades terapéuticas como terapia cognitiva conductual, terapia de mejora motivacional y facilitación de 12 pasos, y medicamentos para la prevención de recaídas en el consumo de alcohol.
Se pueden considerar enfoques generales para plantear una reducción de daños versus abstinencia total, pero para aquellos con enfermedad hepática relacionada con el alcohol ya establecida, y en particular si es una enfermedad hepática avanzada (cirrosis o hepatitis alcohólica aguda), la abstinencia total del alcohol es la recomendación básica, puesto que se ha demostrado que el consumo continuo de alcohol agrava la enfermedad, aumenta la mortalidad y las complicaciones de la enfermedad hepática. Para ciertas poblaciones con enfermedad hepática de base, es muy importante el abandono del alcohol. Concretamente los pacientes con hepatitis C o con enfermedad metabólica por depósito de grasa hepática (MAFLD), el consumo de alcohol acelera las complicaciones hepáticas. En las mujeres, el consumo de alcohol es más perjudicial pues acelera el daño hepático y empeora la mortalidad de causa hepática.
Se necesita con urgencia integrar la asistencia médica realizada por especialistas en los pacientes con enfermedad hepática relacionada con el consumo dañino de alcohol con la atención a la enfermedad hepática crónica. Es preciso integrar equipos multidisciplinares, estableciendo de clínicas multidisciplinarias para la atención médica y social de la enfermedad relacionada con el alcohol con el objetivo del tratamiento y control completos de la persona.
Introducción
Las tasas de consumo de alcohol en los Estados Unidos y en todo el mundo están aumentando. Durante un período de 10 años, de 2002 a 2012, las tasas de trastorno por consumo de alcohol, la forma más grave de consumo dañino de alcohol, aumentaron un 50%, un 80% en las mujeres y un 30% en los hombres. En jóvenes de 18 a 29 años, 1 de cada 4 informó de haber tenido síntomas por consumo excesivo de alcohol, en el último año. Estas tendencias han ido empeorado en años más recientes. En particular, por la pandemia por COVID-19, por las respuestas de los gobiernos, con confinamientos y cierres de empresas, han dado como resultado un marcado aumento tanto del consumo de alcohol como de hospitalizaciones y trasplantes por enfermedad hepática relacionada con el alcohol.
La pandemia de COVID-19 también ha provocado cambios en los tratamientos del consumo dañino de alcohol en este período. Por ejemplo, debido a cambios en los equipos sanitarios de atención médica en las unidades COVID-19, especialmente durante los cierres y los períodos de aumento asistencial, han provocado escasez de profesionales en los servicios de tratamiento de adicciones y salud mental, lo que a su vez ha provocado demoras en la prestación de tratamiento a los pacientes con trastornos relacionados con el alcohol y en los pacientes con otras enfermedades mentales. Por otro lado, el acceso y la asistencia a las reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA) y a otros grupos de terapia mutua para la salud se vieron facilitados por la transición a videoconferencias online.
El aumento de las tasas de consumo excesivo de alcohol y de los casos con enfermedad hepática relacionada con el alcohol ya se habían observado desde antes de la pandemia, y los mayores aumentos se observaron en los jóvenes y en las mujeres.
El consumo dañino de alcohol aumentó en todos los grupos de edad y se ha observado en diversos colectivos.
Si no disminuye el consumo de alcohol, se espera que en todas las cohortes, aumenten los casos de enfermedad hepática por alcohol en los próximos años. Por lo que se precisa una intervención decidida para frenar el consumo de alcohol, pues sin ella se espera que la mortalidad por enfermedad hepática por alcohol se habrá duplicado en 2040. Sin embargo, la enfermedad hepática ocurre en etapas y, de una manera progresiva, con frecuencia, solo las etapas más avanzadas que presentan cirrosis, hepatitis alcohólica y/o descompensación, se derivan para ser atendidos por especialistas en hepatología. Los pacientes en etapas más tempranas de enfermedad hepática por alcohol con frecuencia no son atendidos en clínicas de hepatología, y cuando se presenta una enfermedad hepática por alcohol con descompensación, la coordinación de la atención entre la atención primaria y la especializada puede ser difícil. Por ello, es preciso mejorar la coordinación asistencial y se necesita un grupo de apoyo con especialistas médicos para atender a los pacientes con enfermedad hepática por alcohol.
Desarrollar e implementar intervenciones para la reducción y el abandono del alcohol en la atención comunitaria para pacientes con enfermedad hepática por alcohol y otras enfermedades hepáticas crónicas afectadas por el consumo de alcohol es fundamental y puede ocurrir en todos los niveles de atención, desde el departamento de urgencias hasta la sala de hospitalización, atención primaria o clínicas de hepatología.
Atención integrada
La enfermedad hepática por alcohol debe considerarse una patología dual que incluye tanto una enfermedad del hígado como una adicción; y por lo tanto, estos pacientes deben ser tratados con un modelo de atención integral. En la actualidad, se ha de tener en cuenta que todos los especialistas implicados están de acuerdo, tanto en el campo de las adicciones como en el de la hepatología, se necesita una atención multidisciplinar para proporcionar una atención óptima a los pacientes con enfermedad por consumo dañino de alcohol y por enfermedad hepática por alcohol. En la práctica clínica, existen excelentes ejemplos en los que esto es posible, especialmente en el ámbito del trasplante de hígado; sin embargo, ésta es, lamentablemente, la excepción y no la regla. Por ejemplo, un reciente estudio de cohorte retrospectivo mostró que solo un pequeño número de pacientes con cirrosis y enfermedad por consumo dañino de alcohol, recibieron tratamientos conductuales (12%), farmacológicos (0,4%) o ambos (1%) para enfermedad por consumo dañino de alcohol, y no se informó si aquellos que recibieron tratamientos conductuales y/o farmacológicos tuvieron una reducción significativa en la incidencia de descompensación hepática y en la mortalidad por todas las causas.
Existen múltiples barreras que impiden que la mayoría de los entornos de atención de la salud implementen esta visión. Los pacientes con una enfermedad por consumo dañino de alcohol a menudo no buscan tratamiento, no ven que su enfermedad por consumo dañino de alcohol sea un trastorno médico, y el estigma y la vergüenza en torno al consumo de alcohol, a menudo representan un impedimento para buscar ayuda. Los profesionales responsables de su atención médica a menudo no reciben la capacitación adecuada en adicciones que les permita al menos identificar el problema y solicitar una consulta especializada, y algunos especialistas que atienden pacientes con enfermedad hepática crónica relacionada con el alcohol se sienten incómodos con el manejo de enfermedad por consumo dañino de alcohol, con problemas psiquiátricos, adicciones y comorbilidades psicosociales asociadas. La capacitación cruzada en ambas disciplinas es ideal, pero en la práctica no es fácil ni factible de implantar, de ahí la necesidad de que los médicos trabajen juntos como un equipo multidisciplinario que requerirá un apoyo administrativo e institucional sustancial y, por lo tanto, se presenta con dificultades potenciales.
La integración de la atención de la enfermedad por consumo dañino de alcohol y de la enfermedad hepática por alcohol se produce dentro un espectro, y si bien los modelos clínicos especialistas en adicciones y en hepatología que trabajen en conjunto podrían no ser factibles para todos, se podrían crear otros niveles de integración. En una revisión detallada reciente sobre la integración de la atención de pacientes con enfermedad por hepática por alcohol, se describieron diferentes niveles de integración de la atención, desde la integración informal (donde los hepatólogos interactúan de manera informal con los especialistas de adicciones) hasta la integración en el mismo lugar (clínicas multidisciplinarias para la enfermedad por hepática por alcohol). Es importante reconocer que incluso la simple detección del consumo de alcohol y la prestación de asesoramiento breve junto a la cama o en la consulta integran la atención del paciente con consumo dañino de alcohol con la atención de la enfermedad por hepática por alcohol. Se puede hacer mucho para ayudar a los pacientes con enfermedad por hepática por alcohol, para reducir o dejar de beber, incluso si se tiene en cuenta que los modelos de clínicas multidisciplinarias de atención al consumo dañino de alcohol, no van a ser factibles en todas las áreas.
Finalmente, una lección aprendida de la pandemia de COVID-19 es la oportunidad de instaurar modelos de atención híbridos e innovadores. Estos enfoques pueden evaluar los beneficios de continuar el tratamiento remoto del consumo dañino de alcohol para pacientes seleccionados utilizando una tecnología digital en la atención médica, como son: la telemedicina, el asesoramiento por video y las visitas virtuales.
Conclusiones
El alcohol representa una de las principales causas de enfermedad hepática, y esto es especialmente cierto ahora que la prevalencia de otras etiologías (por ejemplo, el VHC) está disminuyendo. Incluso en pacientes sin un consumo tóxico de alcohol, es importante abordar la ingesta de alcohol en pacientes con enfermedades hepáticas debido a otras etiologías, en particular si tienen enfermedad hepática por depósito de grasa, que está aumentando a nivel global junto con la enfermedad hepática por alcohol, En el campo de la hepatología un gran reto es cómo abordar el consumo de alcohol en pacientes con enfermedad por hepática por alcohol. La capacitación dual en hepatología y adicciones/medicina conductual es la ideal y debería perseguirse pues en el día a día hay una necesidad de construir clínicas de atención integrada con equipos multidisciplinarios.
Este objetivo requerirá esfuerzos significativos para superar las barreras a varios niveles, a nivel del paciente, del profesional y de la organización sanitaria. Sin embargo, para aquellas áreas donde las clínicas multidisciplinarias para atender la enfermedad hepática por alcohol, no fuesen factibles, se debería integrar la atención, en la mayor medida posible, lo que sería beneficioso tanto para los pacientes como para los profesionales. Se necesita un cambio de paradigma en cómo las personas perciben el consumo tóxico de alcohol y la adicción, en general, para eliminar el estigma y ampliar el acceso a la atención para estos pacientes. Estos objetivos fundamentales deben perseguirse para mejorar la salud de las personas con enfermedad hepática por alcohol y/o enfermedad por consumo dañino de alcohol.
Fuente: Hepatology
Referencia: Leggio L, Mellinger JL. Alcohol use disorder in community management of chronic liver diseases. Hepatology. 2022;00: 1–15. https://doi.org/10.1002/hep.32531
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
