Hepatitis del viajero

La hepatitis es una causa importante de infección en el viajero, el que viaja a países exóticos (turismo, ONGs, etc.) y el que vuelve a su país.

Los pacientes presentan una infección hepática primaria acompañada o no de ictericia o bien sufren una enfermedad febril sistémica y complicada por “hepatitis” (inflamación del hígado).

En raras ocasiones, puede dar lugar a insuficiencia hepática fulminante potencialmente mortal. Una historia clínica lo más precisa posible permite reducir el diagnóstico diferencial y seleccionar los estudios más apropiados. Las hepatitis virales agudas A, B, C y E son endémicas en todo el mundo por lo que se deben considerar en las investigaciones iniciales. Sin embargo, es importante descartar el paludismo así como otros patógenos importantes, como leptospirosis, mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla y dengue, y también parásitos hepáticos. A pesar de la disponibilidad de vacunas efectivas contra las hepatitis A y B, éstas siguen siendo causas frecuentes de enfermedad en los viajeros que regresan.

La hepatitis E es también una causa común de hepatitis aguda en el Reino Unido y puede causar una enfermedad grave en algunos subgrupos de la población. La naturaleza de los viajes está cambiando, con un mayor número de personas que visitan regiones tropicales y subtropicales. Ello, combinado con un creciente interés en los deportes de aventura, significa que es probable que causas de hepatitis que son poco frecuentes en el país de origen continúen apareciendo en las clínicas que atienden a los viajeros en un futuro inmediato.

Puntos clave

• La hepatitis es una causa importante de enfermedad en el viajero que se presenta como una infección hepática primaria o como parte de una enfermedad febril sistémica.
• Aunque es poco frecuente, se ha de investigar si la hepatitis se asocia a una insuficiencia hepática y estos casos deben remitirse urgentemente a un hospital que disponga de una unidad de Hepatología.
• Las hepatitis A y B son infecciones prevenibles por vacunación por lo que se aconseja vacunar durante las consultas previas al viaje.
• La hepatitis E es más común de lo que se pensaba anteriormente y ciertas personas tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por su situación clínica, por ejemplo, embarazo, inmunodeprimido, enfermedad hepática preexistente.
• El número de viajeros de alto riesgo y con diferentes motivaciones es creciente: visitas a amigos y familiares, viajes de aventura, personas que requieren inmunosupresión, etc.

Introducción

En los trópicos, existen causas infecciosas y no infecciosas de hepatitis (inflamación del hígado) (Figura 1). La hepatitis en el viajero se presenta como una alteración de la función hepática, posible “ictericia” y/o enfermedad febril sistémica. En una encuesta de GeoSentinel (entidad que vigila la salud de los viajeros al volver al Reino Unido), detectaron hepatitis agudas en 115 por cada 1.000 viajeros que regresaban con un trastorno gastrointestinal no diarreico; analizaron los resultados observados entre 1997 y 2007, y observaron que la hepatitis viral aguda A o B era la segunda causa más común de una enfermedad prevenible con vacuna que se presentaba en los viajeros enfermos.

Figura 1. Causas infecciosas y no infecciosas de hepatitis del viajero

 Evaluación clínica, diagnóstico diferencial y diagnóstico de la gravedad

La gravedad de la enfermedad se ha de evaluar, y las personas previamente enfermas o bien con riesgo alto deben ser hospitalizadas. Las características que sugieren una insuficiencia hepática aguda requieren la remisión urgente del paciente a un hospital con unidad de Hepatología (Figura 2). El historial del viaje y el cronograma son fundamentales, incluidos los lugares, las actividades, el contacto con animales, el contacto con el agua, los alimentos, el saneamiento, el historial de vacunas y quimioprofilaxis, la actividad sexual y la atención médica. Los viajeros que visitan a amigos y familiares están en mayor riesgo de problemas de salud relacionados con los viajes. Los antecedentes de la historia médica (por ejemplo, enfermedad previa del hígado), los medicamentos (por ejemplo, inmunosupresores) y la historia social (por ejemplo, alcohol) son importantes.

Figura 2. Hepatitis del viajero asociada a insuficiencia hepática aguda

 Las investigaciones iniciales incluyen cultivos de sangre, orina y heces seguidos de serología para las hepatitis A/B/C/E, virus de Epstein Barr (EBV), citomegalovirus (CMV) y VIH. La malaria siempre debe considerarse si el individuo ha estado potencialmente expuesto a ella. La eosinofilia, si está presente en la analítica, puede sugerir una infección por parásitos, por ejemplo, fasciolasis, opistorquiasis o clonorquiasis. La ecografía del hígado puede revelar evidencia de enfermedad hepática crónica, obstrucción biliar, infestación parasitaria o lesiones masivas.

Causas de hepatitis en viajeros

 Hepatitis A

El virus de la hepatitis A (VHA) causa una hepatitis aguda autolimitada y, rara vez, insuficiencia hepática fulminante. Se transmite por vía oral y tiene un potencial epidémico explosivo. A nivel mundial, es una infección infantil asintomática que conduce a una inmunidad de por vida; los adultos rara vez se ven afectados. Sin embargo, al aumentar el saneamiento, las tasas de seroprevalencia de anti-VHA están disminuyendo, al igual que la inmunidad de grupo.

El período de incubación es de 2 a 6 semanas y las personas suelen presentar ictericia, fiebre, náuseas y vómitos. La inmunoglobulina anti-VHA IgM confirma la exposición reciente. El manejo es de apoyo sintomático y la mayoría de los pacientes se recuperan por completo. El anticuerpo anti-VHA IgG indica una exposición/vacunación previa.

Se aconseja ofrecer vacunación previa al viaje a los viajeros a zonas endémicas. Independientemente de sus planes de viaje, las personas susceptibles y de alto riesgo deben vacunarse; como son los hombres que tienen sexo con hombres, los usuarios de drogas y los portadores del VIH, hepatitis B y/o hepatitis C crónicas.

Hepatitis E

El virus de la hepatitis E (VHE) también causa una hepatitis aguda autolimitada. Los genotipos 1 y 2 circulan en los seres humanos (transmisión fecal-oral), mientras que los genotipos 3 y 4 son zoonosis porcinas se originan al comer carne poco cocida de animales afectados. El VHE es la causa más común de hepatitis aguda en el Reino Unido y el número de casos autóctonos está aumentando (genotipo 3), mientras que el de los casos importados (en su mayoría genotipo 1 del sur de Asia) se mantiene estable.

El período de incubación y la presentación son similares al VHA. Los pacientes pueden presentar insuficiencia hepática fulminante (generalmente genotipo 1), el embarazo, la enfermedad hepática preexistente y la inmunosupresión aumentan este riesgo. El anti-VHE IgM, confirma la exposición reciente; en áreas donde el VHE es menos común, se prefiere la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa. El tratamiento es sintomático; las personas embarazadas o con enfermedad fulminante deben ser ingresadas en el hospital. Una vacuna está disponible, pero sólo en China.

Hepatitis B y C

Las hepatitis B y C son virus transmitidos por la sangre con endemicidad mundial. Ambos pueden causar hepatitis aguda, aunque están más comúnmente asociados con enfermedades crónicas, que pueden conducir a fibrosis hepática, cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. En conjunto, son responsables de la mayor parte de la carga global asociada con la hepatitis viral, superando al VIH, la tuberculosis y la malaria para convertirse en la séptima causa de muerte en todo el mundo.

La hepatitis B aguda se diagnostica al detectar el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo IgM contra el antígeno del core (IgM anti-HBc). Debido a que la mayoría de los adultos eliminan el virus de manera espontánea, el tratamiento de la hepatitis B aguda sólo está indicado si existen características de enfermedad grave (alteración de la coagulación con INR >1,5) o fulminante (encefalopatía hepática, hipoglicemia, etc.).

Para la hepatitis C, una prueba de anticuerpos (anti-VHC) confirma la exposición y una carga viral detectable confirma la infección actual. Una minoría de individuos eliminan espontáneamente la hepatitis C, en las primeras 12 semanas, y si la carga viral persiste detectable a los 6 meses confirma la infección crónica. El panorama del tratamiento de la hepatitis C actualmente es excelente con los antivirales de acción directa.

Malaria

La infección por Plasmodium falciparum puede ser rápidamente fatal por lo que se ha de descartar precozmente. Los pacientes pueden presentar ictericia como resultado de la hemólisis de eritrocitos infectados. El riesgo de ictericia que complica la malaria grave aumenta con la edad y se asocia a una mayor mortalidad. Algunos de los medicamentos utilizados para la profilaxis o el tratamiento de la malaria pueden causar hepatitis tóxica; éstos incluyen quinina, amodiaquina, atovacuona/proguanil, doxiciclina y derivados de artemisinina.

Leptospirosis

Esta zoonosis es causada por Leptospira spp. Los mamíferos pequeños (particularmente los roedores) son el reservorio principal. La infección se adquiere a través de la piel (membranas mucosas o cortes) expuesta a la orina infectada. Es común en las regiones tropicales y subtropicales donde los brotes siguen a las fuertes lluvias o inundaciones.

Aproximadamente el 10% de los individuos desarrollan una forma grave con insuficiencia hepática y renal (enfermedad de Weil y mortalidad del 5% al 10%). Otras complicaciones incluyen meningitis aséptica, hemorragia pulmonar, miocarditis, uveítis, aortitis y arteritis coronaria. El diagnóstico se confirma con el análisis específico de IgM (ELISA) seguido de una prueba de aglutinación microscópica. Las técnicas de diagnóstico molecular están cada vez más disponibles.

La terapia empírica con penicilina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima debe iniciarse de forma temprana; la doxiciclina oral y la azitromicina son alternativas. La quimioprofilaxis con doxiciclina puede considerarse para exposiciones a corto plazo, inevitables, para viajeros de alto riesgo.

Cuadros que semejan hepatitis en viajeros

Síndrome similar a la mononucleosis infecciosa

El síndrome similar a la mononucleosis infecciosa es común en jóvenes. La tríada clásica de fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical puede ir acompañada de transaminasas elevadas y, en ocasiones, ictericia. La causa más común es el virus de Ebstein Bar (VEB), pero también puede ser causada por el CMV, el VIH y la toxoplasmosis. El tratamiento para EBV/CMV es sintomático y se aconseja evitar los deportes de contacto durante al menos 1 mes debido al riesgo de rotura esplénica.

Es importante considerar la infección primaria por VIH, y si se confirma, los pacientes deben ser remitidos urgentemente a un servicio de VIH para su evaluación. El inicio temprano de la terapia antirretroviral de por vida se asocia con un mejor pronóstico. Este es especialmente el caso si el individuo presenta de entrada una tasa más rápida de progresión de la enfermedad, por ejemplo, alta carga viral en plasma (> 100.000 copias/ml), bajo recuento inicial de CD4 y/o corto intervalo de prueba (diagnóstico dentro de las 12 semanas de una prueba negativa previa).

Fiebre amarilla

El virus de la fiebre amarilla es un flavivirus transmitido por los mosquitos Aedes y Haemagogus. Es endémica en África y América Central y del Sur. El virus generalmente se limita a los monos en las selvas tropicales, pero una vez introducido en un huésped humano, tiene el potencial de causar brotes urbanos. Una pequeña proporción de pacientes desarrolla un cuadro grave caracterizado por ictericia, lesión hepática, lesión renal y hemorragia (con una mortalidad de hasta el 50%). El tratamiento es sintomático. Un brote en Angola y la República Democrática del Congo en 2016, se asoció con una tasa de mortalidad del 13,7%. Hubo problemas de fabricación que amenazaron las reservas mundiales de vacuna, destacando la importancia de tener previstos lotes de vacunas para emergencias debido a brotes.

Dengue

El virus del dengue es un flavivirus transmitido por mosquitos Aedes que existe en todas las regiones tropicales y subtropicales. El curso clínico generalmente no es complicado, la mayoría de los casos son leves o asintomáticos. En ocasiones se desarrolla dengue grave, caracterizado por sangrado y/o fallo multiorgánico. Las transaminasas (AST)/(ALT) a menudo se elevan de 2,5 a 5,0 veces el límite superior de la normalidad y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, así una concentración de AST o ALT de 1.000 U/litro es un criterio de dengue grave. La ictericia y la insuficiencia hepática aguda en ocasiones complican el cuadro clínico.

Parásitos hepáticos

Los parásitos hepáticos rara vez son causa de ictericia, en ocasiones, se asocian con eosinofilia, como en la fascioliasis (presente en los berros, y en preparaciones de khat), la clonorquiasis y la opistorciasis (que se halla en peces de agua dulce crudos o poco cocinados).

Referencia: Jones C R, Cooke G S. Hepatitis in the traveler. Medicine 2018; 46(1):20-23.

Referencias citadas en el artículo:

1) Boggild A, Castelli F, Gautret P, et al. Vaccine preventable diseases in returned international travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Vaccine 2010; 28: 7389e95.

2) Freeman D, Weld L, Kozarsky P, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006; 354: 119e30.

3) Ijaz S, Said B, Boxall E, et al. Indigenous hepatitis E in England and Wales from 2003 to 2012: evidence of an emerging novel phylotype of viruses. J Infect Dis 2014; 209: 1212e8.

4) Stanaway J, Flaxman A, Naghavi M, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the global burden of disease study 2013. Lancet 2016; 388: 1081e8.

5) Lundgren J, Babiker A, Gordin F, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 2015; 373: 795e807.

Lectura recomendada: Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Geneva: World Health Organization, 2016.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT