L’hepatitis C és una amenaça per a la salut pública mundial. La introducció d’antivirals d’acció directa (AADs) ofereixen la possibilitat de curar als 71 milions de persones que viuen amb la malaltia, canviant dràsticament el panorama de l’hepatitis C.

La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) és un important problema de salut pública mundial. El 2016, s’estimava que 71 milions de persones vivien amb una infecció crònica pel VHC a tot el món. Això es suma aproximadament 1,75 milions de noves infeccions per any. Amb l’arribada dels antivirals d’acció directa (AADs) el 2013 i la perspectiva d’un nombre creixent de pacients amb VHC curats, l’Estratègia Mundial del Sector de la Salut de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) sobre l’hepatitis viral (2016-2021) va definir objectius i accions per a què els països puguin assolir l’objectiu d’eliminar l’hepatitis C com una de les principals amenaces per a la salut pública pel 2030.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) va desenvolupar un full de ruta per a l’eliminació i curació de l’hepatitis C pel 2030 amb un objectiu clar i amb metes mesurables. No obstant, manca una estratègia ben definida per abordar el problema del virus de l’hepatitis C (VHC) en nens i adolescents que podria abordar-se com a part d’una política nacional d’eliminació en la població general, és a dir, la macroeliminació, o podria fragmentar-se amb un enfocament de microeliminació dirigit als grups de població d’alt risc. Les poblacions objectiu més importants són: nens nascuts de mares infectades pel VHC, els adolescents que s’injecten drogues, els migrants procedents de països amb elevada prevalença i els que pateixen malalties hereditàries de la sang.

Després que s’aprovés el tractament amb AADs en nens de 3 anys o més, per l’Agència d’Aliments i Medicaments dels EUA (FDA, en les seves sigles en anglès), acumulant evidències d’assajos clínics i experiència del món real, es van constatar taxes de resposta virològica sostinguda (RVS) de més del 95%. L’evidència creada ha d’orientar les polítiques sobre el maneig de l’hepatitis C en nens i adolescents. Existeixen molts reptes en la gestió del VHC en aquesta població marginada que no ha rebut tractament. La manca de coneixement i dades epidemiològiques, l’edat de consentiment, els preus prohibitius dels medicaments i l’absència de polítiques sobre l’accés als diagnòstics, el tractament i la vinculació amb l’atenció són algunes de les moltes barreres per a la prestació de serveis que han d’abordar-se per assolir la meta d’eliminació pel 2030.

No obstant, assolir l’objectiu d’eliminació requereix una ampliació massiva de les proves i el tractament tant en adults com en nens, especialment en els entorns amb la major càrrega de morbiditat. A la majoria dels països, la prevalença i la càrrega de la infecció pel VHC i el seu impacte en la morbiditat i la mortalitat en nens i adolescents es desconeixen. Només una revisió sistemàtica des del 2015 ha abordat la prevalença de la infecció per VHC pediàtrica, amb una prevalença global estimada del 0,13% corresponent a 3,26 milions de nens virèmics.

La infecció per VHC contribueix amb poca freqüència a la morbiditat durant la infància, però la majoria dels nens infectats desenvolupen VHC crònic, amb un risc de per vida de malaltia hepàtica greu. Prop de l’1% al 2% dels adolescents i nens amb infecció crònica per VHC presenten cirrosi, amb possible descompensació i/o carcinoma hepatocel·lular (HCC). En nens i adolescents, comorbiditats com malalties hematològiques amb sobrecàrrega de ferro, obesitat, càncer, i les coinfeccions virals (VIH i virus de l’hepatitis B [VHB]) també poden accelerar la progressió de la fibrosi hepàtica en els pacients amb VHC. A més, els estudis han indicat que el VHC afecta la qualitat de vida, el comportament de la infantesa, afectant la funció neurocognitiva i les famílies informen d’un major estrès que afecta al benestar familiar.

S’ha prestat poca atenció a les proves, el tractament i les estratègies preventives entre nens i adolescents en comparació amb els adults, en part, perquè fins el 2017, cap dels règims d’AAD havia estat aprovat pel seu ús en persones menors de 18 anys, i existien fissures importants en l’evidència científica per orientar les pràctiques i polítiques de maneig pediàtric; encara que els nens menors de 15 anys representen una mitjana del 25,8% de la població mundial, oscil·lant entre aproximadament el 15% als països més desenvolupats i més del 40% als països menys desenvolupats. Als països d’ingressos mitjans i baixos on s’estima que viuen prop de 1.200 milions d’adolescents de 10 a 19 anys representant avui en dia el 16% de la població mundial, s’han desenvolupat molt poques polítiques nacionals sobre hepatitis víriques en aquesta població vulnerable, mitjançant la realització de proves, tractaments i estratègies preventives. Això malgrat els alts beneficis socioeconòmics que representa invertir en la salut dels adolescents. En un estudi es va documentar que millorar la salut física, sexual i mental dels adolescents de 10 a 19 anys podria generar un benefici econòmic 10 cops major.

La transmissió vertical, de mare a fill, és actualment la font més important d’infecció per VHC en nens, particularment en països d’alts ingressos. Un estudi de cohort retrospectiu de dones embarassades que van donar a llum entre el 2006 i el 2014 va mostrar que el 70% dels nadons exposats al VHC no van ser examinats o seguits. A més, els nens les mares dels quals o altres membres de la família viuen amb el VHC estan en un risc major, ja que el virus pot transmetre’s a través d’altres rutes com a contactes domèstics.

D’altra banda, els adolescents segueixen sent una població vulnerable a les noves infeccions per VHC a tot el món amb el creixent nombre de consumidors de drogues injectables, embarassos joves, migració i poblacions desplaçades de zones de conflicte exposades a la violència sense cobertura ni suport d’atenció mèdica. Més de la meitat de tots els adolescents a nivell mundial viuen a l’Àsia, mentre que l’Àfrica subsahariana és la regió on els adolescents constitueixen la major proporció de la població, amb gairebé el 23% de la població de la regió. Malgrat el progrés general en la millora de l’accés als AAD en la població adulta amb la disponibilitat de medicaments genèrics assequibles, molts grups vulnerables s’estan quedant enrere i, en particular, els nens i adolescents en entorns de baixos recursos estan en risc.

Eliminació del virus de l’hepatitis C en nens

L’eliminació de la infecció pel VHC està definida per l’Estratègia del Sector de la Salut Mundial de l’OMS com una reducció del 80% en les noves infeccions pel VHC i una reducció del 65% en la mortalitat pel VHC pel 2030. És un tema de debat donat que mai s’ha assolit l’eliminació de cap malaltia infecciosa sense la disponibilitat d’una vacuna. L’eliminació de l’hepatitis viral requerirà un canvi des de l’enfocament en pacients individuals a un enfocament coordinat de salut pública amb l’objectiu de la interrupció de la transmissió i la infecció amb mesures de prevenció i tractament. Amb l’arribada dels AAD altament efectius i segurs, l’objectiu hauria de ser reduir la prevalença a tots els països. Per això es requereixen millors taxes de diagnòstic i tractament, així com estratègies per prevenir noves infeccions. Alguns països, com: Austràlia, Egipte, Geòrgia, Islàndia, i Espanya entre d’altres, ja han començat amplis esforços d’eliminació dirigits a la població en general.

Tanmateix, un dels principals buits en la resposta a l’epidèmia del VHC segueix sent la manca de dades epidemiològiques fiables en molts països i regions. La manca de dades són considerables en algunes subpoblacions, inclosa la població pediàtrica, on també hi ha manca de consciència sobre la infecció. El diagnòstic del VHC en nens i, per tant, l’accés als exàmens de detecció és bastant complicat degut a la naturalesa asimptomàtica de la malaltia i la manca d’elevacions dels enzims hepàtics. A més, en països amb taxes baixes de prevalença del VHC, la prevalença en nadons i nens seria bastant baix i les inversions en la detecció de casos constituirien una barrera per a la identificació dels nens infectats. Per tant, l’estratificació del risc d’acord amb la prevalença de cada país és important per definir millor les polítiques de detecció i assegurar l’accés al diagnòstic en nadons, nens i adolescents.

Malgrat la recent aprovació d’AADs en nens de 3 anys o més per la FDA (setembre del 2019) i l’aprovació per a majors de 12 anys des de l’abril del 2017, l’accés al tractament segueix sent una preocupació important degut als preus prohibitius dels AAD, en alguns països i la manca de polítiques i estratègies que abordin la vinculació amb l’atenció i l’eliminació en la població pediàtrica. Els adolescents també enfronten reptes particulars, relacionats amb l’accés i la qualitat de l’atenció, ja que tenen necessitats especials (inclosa la confidencialitat) i potser els mecanismes dirigits a nens i adults no siguin aplicables. A més, als països amb la major càrrega de VHC en nens i amb els medicaments genèrics disponibles pel seu ús en la macroeliminació en la població adulta, l’economia de produir formulacions pediàtriques pot ser una barrera per a l’accés als grups d’edat més joves, particularment en absència de dades epidemiològiques informatives. Fins a la data, Egipte és l’únic país que aborda l’accés a la cascada d’atenció del VHC a nivell nacional, amb la inclusió de nens en edat escolar, de 12 anys o més i/o que pesen més de 35 kg, en un programa de prova i tractament totalment finançat pel servei d’assegurances estatal i nacional.

Figura 1. Cascada simplificada d’atenció per a la micro i macroeliminació del VHC en nens i adolescents.

(VHC: virus de l’hepatitis C; PHP: metges d’atenció primària de salut; TS: treballadors de la salut; POC: punt d’atenció; HCF: instal·lacions d’atenció mèdica; AAD: antivirals d’acció directa; RVS: resposta virològica sostinguda).

Necessitats no cobertes en l’eliminació del VHC als nens

Per assolir l’objectiu i les metes d’eliminació de l’OMS pel 2030, és fonamental comprendre els reptes i necessitats actuals associats amb l’eliminació del VHC a tot el món i emprendre esforços estratègics per superar-los.

En absència d’una vacuna, el tractament contra el VHC és fonamental pel control de la infecció. Una vacuna contra el VHC seria una eina de salut pública important per interrompre i controlar la propagació del VHC i protegir a les poblacions d’alt risc, com les persones que s’injecten drogues. El primer assaig profilàctic de fase I / II aleatoritzat, controlat amb placebo (NCT01436357) d’una vacuna de reforç primari per prevenir la infecció crònica per VHC en una població de risc va demostrar la viabilitat de realitzar una investigació rigorosa de vacunes en persones que s’injecten drogues. El tractament amb aquesta vacuna va provocar fortes respostes immunes sense problemes evidents de seguretat, però no va proporcionar protecció contra la infecció crònica pel VHC.

En els últims anys, les noves combinacions d’AADs han revolucionat el tractament de l’hepatitis crònica per VHC a nivell mundial. Aquests tractaments tenen una eficàcia i seguretat excel·lents tant en adults com en nens, amb taxes de RVS superiors al 95%. Els pocs efectes secundaris i la curta durada del tractament (tan curt com 8 setmanes) han millorat dràsticament l’adherència del pacient en relació amb el tractament anterior: interferó pegilat i ribavirina. Encara que un nombre creixent d’AADs ha obtingut l’aprovació per adults des del 2011 a tot el món, l’expansió del tractament amb AADs a adolescents i nens i l’accés a AADs per aquestes poblacions segueix sent lent i limitat degut a diversos factors. En primer lloc, el grau de conscienciació sobre la infecció crònica pel VHC en nens i adolescents és molt baix.

La infecció crònica pel VHC en la infància s’ha considerat habitualment i de forma inapropiada una malaltia lleu. El resultat de la infecció més enllà de l’edat pediàtrica, així com l’estigma social relacionat amb la infecció i al càrrega de les manifestacions extrahepàtiques, mai han estat avaluats adequadament. En general, no es percep la necessitat d’un cribratge proactiu general, així com mitjançant l’ús de proves senzilles i adequades pels adolescents. La mala vinculació amb l’atenció és una barrera clau pel tractament tant per adults com per adolescents i nens. Es requereixen opcions de tractament més noves i més eficaces, segures i senzilles per augmentar l’acceptació del tractament en la població pediàtrica del VHC.

El règim pangenotípic sofosbuvir / velpatasvir, glecaprevir / pibrentasvir i sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir pot simplificar el tractament i satisfer les necessitats clínicament insatisfetes en pacients amb cirrosi i fracàs del tractament previ. No obstant, els règims d’AAD segueixin sent en gran mesura inassequibles per a molts pacients a tot el món. Per tant, es necessita una cobertura de reemborsament mèdic més àmplia per millorar l’assequibilitat dels règims d’AAD, el que milloraria l’acceptació del tractament. S’estan realitzant esforços mundials per accelerar el desenvolupament i la introducció de formulacions pediàtriques. Aquests esforços es basen en accions coordinades i ben finançades dels responsables de la formulació de polítiques, els investigadors, la indústria, els reguladors i d’altres parts interessades rellevants.

Els nens i adolescents han de ser inclosos a las enquestes serològiques nacionals de població estratificades per edat d’un país i han de ser part dels sistemes i estratègies de presentació de dades a nivell mundial, regional i nacional pel control de l’hepatitis viral. A més, es requereixen sistemes de dades de seguiment a llarg termini per controlar la progressió de la malaltia hepàtica als nens. La integració del VHC amb altres sistemes d’informació sanitària de vigilància de malalties infeccioses infantils també podria captar noves infeccions i identificar factors de risc, orientant així les estratègies nacionals i preventives.

És fonamental simplificar la cascada de diagnòstic i avaluació a través de programes de diagnòstic i tractament al lloc d’atenció amb avaluació no invasiva per estadificar la malaltia hepàtica. Això augmentaria el nombre de nens i adolescents diagnosticats i tractats, especialment en les poblacions d’alt risc. Si bé s’involucra activament als adolescents, les intervencions preventives es poden realitzar en entorns educatius, que ofereixen una plataforma oportuna per presentar la informació relacionada amb el VHC i els comportaments vinculats a la transmissió de la infecció. Amb les noves tecnologies i els sistemes de comunicació en ràpid creixement, les innovacions poden adaptar-se per a nens i adolescents i millorar també l’accés a l’atenció i el tractament.

Això requereix la col·laboració de les parts interessades clau en diferents sectors, inclosos governs, instituts d’investigació, associacions i consorcis del VHC, mitjans de comunicació, experts en informació i tecnologia, societat civil i companyies farmacèutiques, així com professionals de la salut pediàtrica i obstètrica per integrar tots els recursos per combatre i eliminar el VHC. Es requereixen esforços de col·laboració internacional pel desenvolupament de registres de dades del VHC sòlids en nens i adolescents diagnosticats, tractats i curats. Els models d’atenció en aquesta població clau, especialment en entorns d’alta càrrega, poden orientar les polítiques i pràctiques mundials i nacionals.

 

Font: NIH

Referència: https://doi.org/10.1055/s-0040-1708812

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

Related Post