Conseqüències de l’augment dNecessitats de detecció d’hepatitis B i C entre diferents grups ètnics: un estudi basat en la població a Amsterdam (Països Baixos) el consum d’alcohol i malaltia hepàtica associada durant la pandèmia de COVID-19

S’estima que les infeccions pel virus de l’hepatitis B crònica (VHB) i el virus de l’hepatitis C (VHC) afecten a 4,7 milions i 5,6 milions de persones que viuen a Europa, respectivament.

Als Països Baixos, s’estima que 49.000 persones vivien amb infecció crònica pel VHB el 2016 i 23.000 persones havien estat infectades crònicament amb el VHC (el 0,34% i el 0,16% de la poblacin adulta, respectivament), amb un estimat de 500 morts cada any atribuïdes a la infecció. Actualment, hi ha disponibles opcions de tractament efectives per suprimir el VHB i curar la infecció pel VHC, sense accés restringit, als Països Baixos.

A més a més, els contactes d’individus recent diagnosticats amb infecció per VHB són notificats i, si encara són susceptibles, se’ls hi ofereix la vacuna. No obstant, l’aparició d’infecció per VHB i VHC i el desenvolupament inicial de dany hepàtic en pacients amb infecció crònica sovint és asimptomàtica, el que deixa a moltes persones infectades sense coneixement de la seva infecció, retardant el diagnòstic i, per tant, l’inici del tractament. Els informes dels països occidentals mostren que el 21-55% i el 43-50% de les persones infectades amb VHB i VHC, respectivament, no coneixen el seu estat d’infecció. Tanmateix, les dades dels Països Baixos són escassos. Les dades del programa de detecció prenatal holandès suggereixen que fins el 58% de les persones infectades amb el VHB poden no ser conscients de la seva infecció i pel VHC, es va estimar en un 51% segons la notificació i les dades de laboratori.

La detecció d’infeccions per VHB i VHC facilita la identificació d’infeccions no diagnosticades, millora el pronòstic individual i limita la transmissió addicional. Per alguns grups de risc en els Països Baixos, la detecció forma part dels programes d’atenció mèdica existents (és a dir, atenció contra el VIH; programa de vacunació contra el VHB i profilaxi prèvia a l’exposició al VIH [PrEP] per a homes que tenen sexe amb homes [HSH] i treballadors sexuals; programes de reducció de danys per a persones que s’injecten drogues [PQID]). A més, la detecció sistemàtica del VHB està integrada en l’atenció prenatal en els Països Baixos. Des del 1989, els recent nascuts de mares positives per a l’antigen de superfície del VHB (HBsAg) han estat vacunats immediatament després del naixement i el 2011 es va introduir la vacunació universal contra el VHB per a tots els nens, independentment de l’origen ètnic.

S’estima que els migrants de primera generació representen una proporció relativament gran d’infeccions cròniques per VHB i VHC en els Països Baixos (un 81% i un 60%, respectivament) i en molts altres països d’Europa del Nord i de l’Oest. El Consell de Salut dels Països Baixos i les pautes holandeses per a metges generals aconsellen oferir exàmens de detecció a migrants de països endèmics de VHB i/o VHC, però això encara no és una pràctica comuna. Això pot deure’s en part a l’heterogeneïtat ètnica de les poblacions migrants, cadascuna amb un risc associat d’infecció i el grau de consciència de l’estat de la infecció.

Avaluar la prevalença de la infecció, els factors de risc associats i el coneixement de l’estat de la infecció en grups específics de migrants és, per tant, fonamental per a què els programes de detecció i prevenció apuntin efectivament a les persones que necessiten una avaluació. No obstant, els estudis basats en la població sobre la prevalença del VHB i el VHC entre les subpoblacions de migrants són limitats, i els que s’han realitzat generalment no tenen dades sobre el coneixement de l’estat de la infecció. Per informar el desenvolupament del cribratge i les intervencions preventives pels migrants, va estudiar la prevalença dels marcadors d’infecció per VHB i VHC, juntament amb els seus factors de risc, emprant dades d’un gran estudi basat en la població que inclou 5 grans grups ètnics minoritaris i individus d’origen holandès que viuen a Amsterdam, Països Baixos. També avaluem la consciència de l’estat d’infecció entre individus identificats amb infecció crònica.

Context i objectius

Les dades sobre la prevalença de les infeccions cròniques pel virus de l’hepatitis B (VHB) i l’hepatitis C (VHC), inclosa la proporció de persones conscients de la infecció, són escassos entre els migrants que viuen a Europa. Vam estimar la prevalença de la infecció per VHB i VHC passada i present, juntament amb els seus determinants i la consciència de les persones sobre l’estat de la infecció, entre els diferents grups de migrants de primera generació i residents d’Amsterdam d’origen holandès.

Mètodes

Es van usar dades transversals de 998 surinamesos (principalment del sud de l’Àsia i de l’Àfrica del Sud), 500 ghanesos, 497 turcs, 498 marroquins i 500 participants d’origen holandès de l’estudi observacional HELIUS basat en la població. Es van analitzar mostres de sang dels participants per detectar infecció per VHB i VHC. El coneixement de la infecció es va determinar utilitzant els registres dels metges generals dels participants.

Resultats

La prevalença crònica de VHB ajustada per edat i gènere va ser més alta entre els participants ghanesos (5,4%), seguida de turcs (4,1%), africans-surinamesos (1,9%), marroquins (1,2%), surinamesos del sud de l’Àsia (0,9%) i holandesos (0,4%) participants. Un total de 58,1% dels casos eren conscients de la seva infecció. En anàlisi de regressió logística multinomial, ghanès (OR ajustat [aOR] 42,23; interval de confiança [IC] del 95%: 9,29-192,01), africà-surinamès (aOR 6,16; IC del 95%: 1,27-29,79) i turc (aOR 13,44; IC del 95% 2,94-61,39) els participants tenien un major risc d’infecció crònica pel VHB en comparació amb els d’origen holandès. Els participants més grans també tenien un major risc (aOR 1,02 per any; IC 95% 1,00-1,05), mentre que les dones tenien un risc menor (aOR 0,49; IC 95% 0,29-0,83). La prevalença del VHC va ser del 0,4% (IC 95% 0,1-1,3%) entre holandesos i africans-surinamesos i 0% (IC 95% 0,0-0,5%) per a cadascun dels altres grups. Tots els casos amb dades de seguiment van ser conscients de la seva infecció.

Conclusions

Els immigrants de primera generació de Ghana, Turquia i Àfrica-Surinamesa tenen un major risc d’infecció crònica pel VHB i molts desconeixen la seva infecció, mentre que la prevalença del VHC va ser baixa entre tots els grups ètnics. Les campanyes de detecció estan garantides amb urgència i han de considerar grups ètnics específics.

Debat

En aquest estudi transversal basat en la població, realitzat en un país amb baixa prevalença d’infecció per VHB i VHC en la població general, vam trobar una major prevalença d’infecció crònica per VHB entre els migrants de primera generació d’ètnica ghanesa, turca i africana-surinamesa, en comparació amb la població d’acollida, mentre que la prevalença d’infecció crònica per VHC va ser baixa entre tots els grups ètnics. Tots els individus infectats pel VHC pels quals aquesta informació estava disponible estaven al cas dels seus infeccions, mentre que una proporció substancial de les persones amb infecció crònica pel VHB no ho sabien.

La prevalença d’infecció crònica per VHB ajustada per edat i sexe en el nostre estudi entre els migrants de primera generació de Turquia (4,1%) i el Marroc (1,2%) és comparable a les estimacions anteriors entre els migrants de primera generació d’aquests països, inclosos els d’un Estudi d’Amsterdam entre un petit grup de migrants de primera generació, així com d’altres que informen estimacions del país d’origen. Es va trobar una prevalença d’infecció per VHB crònica lleument menor en diversos programes pilot de detecció per migrants de primera generació de Turquia, amb origen als Països Baixos, que oscil·la entre l’1,7% i el 3,1%. Tanmateix, aquests programes probablement no atreuen a persones que ja són conscients de la seva infecció, el que pot explicar la seva menor prevalença.

Pels migrants de primera generació de Surinam, vam trobar una major prevalença d’infecció per VHB crònica i passada entre els africans-surinamesos que entre els surinamesos del sud de l’Àsia, tot i que l’última diferència no va ser estadísticament significativa. La diferència en la prevalença de la infecció pel VHB entre els grups ètnics surinamesos també es va demostrar en un estudi realitzat a Surinam, on la prevalença entre els surinamesos del sud de l’Àsia va ser similar als nostres descobriments i la prevalença entre els africans i surinamesos va ser quelcom major. Curiosament, ja que els africans-surinamesos són en la seva majoria descendents de persones esclavitzades de l’Àfrica occidental (una regió d’alta prevalença pel VHB), mentre que els surinamesos del sud de l’Àsia són descendents de treballadors per contracte de l’Índia (un país amb una prevalença molt més baixa del VHB). La diferència en la prevalença podria explicar-se per interaccions confinades dins de les ètnies al llarg dels segles, que després es van traslladar quan van emigrar als Països Baixos. No obstant, els nostres descobriments il·lustren la necessitat de considerar els subgrups ètnics dins dels països d’origen a l’estudiar la prevalença i identificar a les persones que necessiten proves de detecció del VHB.

La prevalença d’infecció crònica pel VHB entre els migrants de primera generació d’origen ghanès (5,4%) va ser molt menor en comparació amb les estimacions de Ghana derivades de 2 grans metanàlisis (12,9%; IC del 95%: 12,4 a 13,4% 27 i 12,3%; IC del 95% 11,3-13,4%) i un estudi entre immigrants recents (<5 anys) d’ètnia ghanesa a Espanya (15/92; 16,3%; IC del 95% 9,8-24,8%).

La menor prevalença al nostre estudi pot explicar-se per un menor temps d’exposició al VHB en el seu país d’origen en comparació amb aquells que no van emigrar, el biaix del salmó (per exemple, els migrants greument malalts amb infecció pel VHB tendeixen a tornar a morir al seu país d’origen) i/o la hipòtesi del migrant saludable (per exemple, una selecció d’individus més sans opten per la migració).

És preocupant que més del 40% dels participants amb infecció crònica pel VHC no coneguessin el seu estat d’infecció. El desconeixement de l’estat de la infecció va ser molt menor pels identificats amb la infecció pel VHC. Els homes, que tenen un major risc d’infecció crònica pel VHB, tenien menys probabilitats de conèixer el seu estat d’infecció pel VHB que les dones (tot i que no estadísticament significatiu). Les dones poden ser més propenses a ser conscients de la seva infecció com a resultat de la detecció sistemàtica del VHB en els programes d’atenció prenatal als Països Baixos per prevenir la transmissió de mare a fill, que es va implementar el 1989. Els nostres resultats indiquen que la detecció addicional necessita programes per identificar infeccions no diagnosticades de VHB entre homes i dones d’origen ghanès i turc per prevenir malalties relacionades amb el fetge i la transmissió posterior.

Una gran proporció dels d’ètnia no holandesa tenia infecció per VHB anterior, i les proporcions per grup ètnic reflecteixen patrons endèmics dels seus països d’origen. Això indica que molts migrants van adquirir immunitat a la infecció per VHB. No obstant, sí trobem nivells relativament alts d’estat serològic anti-HBc aïllat, especialment entre els d’origen ghanès. L’anti-HBc aïllat pot ser el resultat de diferents escenaris: infecció resolta adquirida fa molts anys on es va perdre l’anti-HBs detectable, infecció aguda pel VHB, prova anti-HBc falsament positiva o infecció oculta pel VHB on els pacients amb HBsAg no detectable tenen ADN-VHB detectable. Es sap que els pacients que s’originen en països amb alt valor endèmic de VHB tenen més probabilitats de desenvolupar infecció oculta per VHB en comparació amb els de països amb baix nivell endèmic. Tanmateix, fins i tot en regions amb alt nivell endèmic de VHB, la infecció oculta per VHB generalment no és molt comuna, i s’estima en prop del 6% en donants de sang anti-HBc positius i HBsAg negatius. Per tant, creiem que els alts nivells d’anti-HBc aïllats entre els grups ètnics no holandesos tenen més probabilitats de resultar d’infeccions resoltes que es van adquirir durant la primera infància i adolescència. Com una gran proporció dels migrants de primera generació són immunes al VHB, el requisit principal per a la prevenció del VHB és la detecció per identificar infeccions cròniques.

Tot i que s’estima que els migrants representen moltes infeccions cròniques pel VHC en els Països Baixos, així com en molts altres països europeus, vam trobar només 4 infeccions cròniques pel VHC entre 2.993 persones avaluades. Pels immigrants de primera generació d’ètnia turca i marroquina, no esperàvem una prevalença d’anticossos anti-VHC major que entre els d’origen holandès, ja que les estimacions del país d’origen són baixes i la prevalença entre aquests grups en anteriors estudis en els Països Baixos també van ser baixos. Pels migrants de Ghana i Surinam, esperàvem una major prevalença basada en estudis previs en el país d’origen i/o els Països Baixos. La baixa prevalença d’infecció per VHC trobada al nostre estudi pot deure’s a les mateixes raons mencionades per a la infecció per VHB. Alternativament, per alguns països d’origen, existeixen grans diferències en la prevalença del VHC entre regions (Ghana) i sub-ètnies (Javanesos-Surinamesos), el que podria no reflectir-se en el nostre estudi.

Tot i que la detecció del VHC pels grups ètnics al nostre estudi no sembla justificada, la detecció combinada de VHB i VHC pot ser rendible ja que els costos addicionals de la detecció simultània de VHC són petits, especialment quan es considera la rendibilitat d’aquesta estratègia per a països d’origen amb prevalença crònica de VHB i VHC ≥0,41% i ≥0,22%, respectivament. Això suggereix que la detecció combinada de VHB i VHC de migrants de primera generació d’origen ghanès i surinamès pot ser rendible malgrat la baixa prevalença de VHC trobat al nostre estudi.

Aquest estudi té diverses limitacions. Primer, tot i que els participants d’HELIUS d’entre 18 i 70 anys van ser reclutats mitjançant una selecció aleatòria estratificada segons l’origen ètnic del registre municipal d’Amsterdam i el nostre estudi inclou una selecció aleatòria de participants d’HELIUS, pot haver-hi biaix de selecció. No s’inclouen les persones indocumentades i les persones majors de 70 anys que poden estar en major risc d’infecció. A més, els participants d’HELIUS poden estar més preocupats per la seva salut en comparació amb els no participants. Malgrat la baixa taxa de resposta a l’estudi HELIUS (28%), la manca de resposta no es va relacionar amb les diferències socioeconòmiques. En segon lloc, amb 500 participants per grup ètnic, les comparacions en la prevalença d’HBsAg i VHC podrien tenir poca potència.

A posteriori, el càlcul de la mida de la mostra va revelar que, amb base en la prevalença d’HBsAg no ajustada del 0,4% en els participants d’origen holandès com a grup de referència, s’hagués requerit una prevalença mínima d’HBsAg d’1,6% en un altre grup ètnic per trobar una diferència significativa amb un 80% de potència. En particular, vam observar una prevalença notablement més alta d’infecció crònica pel VHB pels participants d’origen surinamès del sud de l’Àsia, altres surinamesos / desconeguts i marroquins que els d’origen holandès, però els AOR probablement no van ser significatius degut a la potència insuficient. En tercer lloc, degut a que el nombre d’HSH era petit en els grups d’origen ètnic no holandès, l’estat de conducta sexual no es va incloure en les anàlisis de regressió multivariables que avaluaven els factors associats amb la infecció per VHB. Quart, 10 individus positius per HBsAg van resultar negatius per HBsAg després de tornar a fer proves al seu metge de capçalera. Vam trobar que 8 d’ells tenien nivells baixos d’HBsAg (<0,1) en la prova inicial i nivells indetectables o baixos (<220 UI/ml) d’ADN del VHB. Això suggereix la presència d’HBsAg de baix nivell, un resultat primari positiu fals o l’eliminació d’HBsAg entre la recopilació de dades HELIUS i la nova prova. Finalment, no vam determinar anti-HBs entre els quals van donar negatiu anti-HBc, per tant, no vam poder avaluar la proporció de la nostra població vacunada contra la infecció per VHB.

En conclusió, la prevalença de la infecció crònica pel VHB entre els immigrants de primera generació d’origen ghanès, turc i africà-surinamès que viuen a Amsterdam és relativament alta en comparació amb la població d’origen holandès, i molts desconeixen el seu estat d’infecció. Es necessiten majors esforços de cerca de casos per part de metges de capçalera i programes de detecció de VHB dirigits a aquests grups de migrants, segons el recomanat pel Consell de Salut Holandès, per identificar infeccions no diagnosticades i vincular a les persones infectades amb l’atenció per disminuir la morbiditat i mortalitat relacionades amb el VHB. És important destacar que, com ho va destacar l’Organització Mundial de la Salut (OMS), els programes de detecció i tractament per a les poblacions migrants haurien de proporcionar opcions accessibles per a la detecció i el tractament oportuns, ja que hi ha una sèrie de barreres per a la detecció i el tractament de malalties infeccioses entre els migrants. Els programes han d’abordar els factors que influeixen en la participació en la detecció del VHB, com l’estigma i el fatalisme i integrar estratègies per facilitar l’accés, com la sensibilització de divulgació. La detecció del VHC pels grans grups ètnics a Amsterdam sembla injustificada, però la detecció combinada del VHB i el VHC podria seguir sent rendible si s’ofereix als migrants de primera generació d’origen ghanès i surinamès.

Font: JHEP Reports 2019 vol. 1

Referència: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2019.04.003

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT