Necesidades de detección de hepatitis B y C entre diferentes grupos étnicos: un estudio basado en la población en Ámsterdam (Países Bajos)

Se estima que las infecciones por el virus de la hepatitis B crónica (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) afectan a 4,7 millones y 5,6 millones de personas que viven en Europa, respectivamente.

En los Países Bajos, se estima que 49.000 personas vivían con infección crónica por el VHB en 2016 y 23.000 personas habían sido infectadas crónicamente con el VHC (el 0,34% y el 0,16% de la población adulta, respectivamente), con un estimado de 500 muertes cada año atribuidas a la infección. Actualmente, hay disponibles opciones de tratamiento efectivas para suprimir el VHB y curar la infección por el VHC, sin acceso restringido, en los Países Bajos.

Además, los contactos de individuos recién diagnosticados con infección por VHB son notificados y, si aún son susceptibles, se les ofrece la vacuna. Sin embargo, la aparición de infección por VHB y VHC y el desarrollo inicial de daño hepático en pacientes con infección crónica a menudo es asintomática, lo que deja a muchas personas infectadas sin conocimiento de su infección, retrasando el diagnóstico y, por lo tanto, el inicio del tratamiento. Los informes de los países occidentales muestran que el 21-55% y el 43-50% de las personas infectadas con VHB y VHC, respectivamente, no conocen su estado de infección. No obstante, los datos de los Países Bajos son escasos. Los datos del programa de detección prenatal holandés sugieren que hasta el 58% de las personas infectadas con el VHB pueden no ser conscientes de su infección y para el VHC, se estimó en un 51% según la notificación y los datos de laboratorio.

La detección de infecciones por VHB y VHC facilita la identificación de infecciones no diagnosticadas, mejora el pronóstico individual y limita la transmisión adicional. Para algunos grupos de riesgo en los Países Bajos, la detección forma parte de los programas de atención médica existentes (es decir, atención contra el VIH; programa de vacunación contra el VHB y profilaxis previa a la exposición al VIH [PrEP] para hombres que tienen sexo con hombres [HSH] y trabajadores sexuales; programas de reducción de daños para personas que se inyectan drogas [PQID]). Además, la detección sistemática del VHB está integrada en la atención prenatal en los Países Bajos. Desde 1989, los recién nacidos de madres positivas para el antígeno de superficie del VHB (HBsAg) han sido vacunados inmediatamente después del nacimiento y en 2011 se introdujo la vacunación universal contra el VHB para todos los niños, independientemente del origen étnico.

Se estima que los migrantes de primera generación representan una proporción relativamente grande de infecciones crónicas por VHB y VHC en los Países Bajos (un 81% y un 60%, respectivamente) y en muchos otros países de Europa del Norte y del Oeste. El Consejo de Salud de los Países Bajos y las pautas holandesas para médicos generales aconsejan ofrecer exámenes de detección a migrantes de países endémicos de VHB y/o VHC, pero esto todavía no es una práctica común. Esto puede deberse en parte a la heterogeneidad étnica de las poblaciones migrantes, cada una con un riesgo asociado de infección y el grado de conciencia del estado de la infección.

Evaluar la prevalencia de la infección, los factores de riesgo asociados y el conocimiento del estado de la infección en grupos específicos de migrantes es, por lo tanto, fundamental para que los programas de detección y prevención apunten efectivamente a las personas que necesitan una evaluación. Sin embargo, los estudios basados en la población sobre la prevalencia del VHB y el VHC entre las subpoblaciones de migrantes son limitados, y los que se han realizado generalmente carecen de datos sobre el conocimiento del estado de la infección. Para informar el desarrollo del cribado y las intervenciones preventivas para los migrantes, estudió la prevalencia de los marcadores de infección por VHB y VHC, junto con sus factores de riesgo, utilizando datos de un gran estudio basado en la población que incluye 5 grandes grupos étnicos minoritarios e individuos de origen holandés que viven en Ámsterdam, Países Bajos. También evaluamos la conciencia del estado de infección entre individuos identificados con infección crónica.

Contexto y objetivos

Los datos sobre la prevalencia de las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B (VHB) y la hepatitis C (VHC), incluida la proporción de personas conscientes de la infección, son escasos entre los migrantes que viven en Europa. Estimamos la prevalencia de la infección por VHB y VHC pasada y presente, junto con sus determinantes y la conciencia de las personas sobre el estado de la infección, entre los diferentes grupos de migrantes de primera generación y residentes de Ámsterdam de origen holandés.

Métodos

Se utilizaron datos transversales de 998 surinameses (principalmente del sur de Asia y de África del Sur), 500 ghaneses, 497 turcos, 498 marroquíes y 500 participantes de origen holandés del estudio observacional HELIUS basado en la población. Se analizaron muestras de sangre de los participantes para detectar infección por VHB y VHC. El conocimiento de la infección se determinó utilizando los registros de los médicos generales de los participantes.

Resultados

La prevalencia crónica de VHB ajustada por edad y género fue más alta entre los participantes ghaneses (5,4%), seguida de turcos (4,1%), africanos-surinameses (1,9%), marroquíes (1,2%), surinameses del sur de Asia (0,9%) y holandeses (0,4%) participantes. Un total de 58,1% de los casos eran conscientes de su infección. En análisis de regresión logística multinomial, ghanés (OR ajustado [aOR] 42,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: 9,29-192,01), africano-surinamés (aOR 6,16; IC del 95%: 1,27-29,79) y turco (aOR 13,44; IC del 95% 2,94-61,39) los participantes tenían un mayor riesgo de infección crónica por el VHB en comparación con los de origen holandés. Los participantes mayores también tenían un mayor riesgo (aOR 1,02 por año; IC 95% 1,00-1,05), mientras que las mujeres tenían un riesgo menor (aOR 0,49; IC 95% 0,29-0,83). La prevalencia del VHC fue del 0,4% (IC 95% 0,1-1,3%) entre holandeses y africanos-surinameses y 0% (IC 95% 0,0-0,5%) para cada uno de los otros grupos. Todos los casos con datos de seguimiento fueron conscientes de su infección.

Conclusiones

Los inmigrantes de primera generación de Ghana, Turquía y África-Surinamesa tienen un mayor riesgo de infección crónica por el VHB y muchos desconocen su infección, mientras que la prevalencia del VHC fue baja entre todos los grupos étnicos. Las campañas de detección están garantizadas con urgencia y deben considerar grupos étnicos específicos.

Debate

En este estudio transversal basado en la población, realizado en un país con baja prevalencia de infección por VHB y VHC en la población general, encontramos una mayor prevalencia de infección crónica por VHB entre los migrantes de primera generación de etnia ghanesa, turca y africana-surinamesa, en comparación con la población de acogida, mientras que la prevalencia de infección crónica por VHC fue baja entre todos los grupos étnicos. Todos los individuos infectados por el VHC para los cuales esta información estaba disponible estaban al tanto de sus infecciones, mientras que una proporción sustancial de las personas con infección crónica por el VHB no lo sabían.

La prevalencia de infección crónica por VHB ajustada por edad y sexo en nuestro estudio entre los migrantes de primera generación de Turquía (4,1%) y Marruecos (1,2%) es comparable a las estimaciones anteriores entre los migrantes de primera generación de estos países, incluidos los de un Estudio de Ámsterdam entre un pequeño grupo de migrantes de primera generación, así como otros que informan estimaciones del país de origen. Se encontró una prevalencia de infección por VHB crónica levemente menor en varios programas piloto de detección para migrantes de primera generación de Turquía, con origen en los Países Bajos, que oscila entre el 1,7% y el 3,1%. Sin embargo, estos programas probablemente no atraen a personas que ya son conscientes de su infección, lo que puede explicar su menor prevalencia.

Para los migrantes de primera generación de Surinam, encontramos una mayor prevalencia de infección por VHB crónica y pasada entre los africanos-surinameses que entre los surinameses del sur de Asia, aunque la última diferencia no fue estadísticamente significativa. La diferencia en la prevalencia de la infección por el VHB entre los grupos étnicos surinameses también se demostró en un estudio realizado en Surinam, donde la prevalencia entre las surinamesas del sur de Asia fue similar a nuestros hallazgos y la prevalencia entre los africanos y surinameses fue algo mayor. Curiosamente, ya que los africanos-surinameses son en su mayoría descendientes de personas esclavizadas de África occidental (una región de alta prevalencia para el VHB), mientras que los surinameses del sur de Asia son descendientes de trabajadores por contrato de la India (un país con una prevalencia mucho más baja del VHB). La diferencia en la prevalencia podría explicarse por interacciones confinadas dentro de las etnias a lo largo de los siglos, que luego se trasladaron cuando emigraron a los Países Bajos. Sin embargo, nuestros hallazgos ilustran la necesidad de considerar los subgrupos étnicos dentro de los países de origen al estudiar la prevalencia e identificar a las personas que necesitan pruebas de detección del VHB.

La prevalencia de infección crónica por el VHB entre los migrantes de primera generación de origen ghanés (5,4%) fue mucho menor en comparación con las estimaciones en Ghana derivadas de 2 grandes metanálisis (12,9%; IC del 95%: 12,4 a 13,4% 27 y 12,3%; IC del 95% 11,3-13,4%) y un estudio entre inmigrantes recientes (<5 años) de etnia ghanesa en España (15/92; 16,3%; IC del 95% 9,8-24,8%).

La menor prevalencia en nuestro estudio puede explicarse por un menor tiempo de exposición al VHB en su país de origen en comparación con aquellos que no emigraron, el sesgo del salmón (por ejemplo, los migrantes gravemente enfermos con infección por el VHB tienden a regresar a morir en su país de origen) y/o la hipótesis del migrante saludable (por ejemplo, una selección de individuos más sanos optan por la migración).

Es preocupante que más del 40% de los participantes con infección crónica por el VHB no conocieran su estado de infección. El desconocimiento del estado de la infección fue mucho menor para los identificados con la infección por el VHC. Los hombres, que tienen un mayor riesgo de infección crónica por el VHB, tenían menos probabilidades de conocer su estado de infección por el VHB que las mujeres (aunque no estadísticamente significativo). Las mujeres pueden ser más propensas a ser conscientes de su infección como resultado de la detección sistemática del VHB en los programas de atención prenatal en los Países Bajos para prevenir la transmisión de madre a hijo, que se implementó en 1989. Nuestros resultados indican que la detección adicional necesita programas para identificar infecciones no diagnosticadas de VHB entre hombres y mujeres de origen ghanés y turco para prevenir enfermedades relacionadas con el hígado y la transmisión posterior.

Una gran proporción de los de etnia no holandesa tenía infección por VHB anterior, y las proporciones por grupo étnico reflejan patrones endémicos de sus países de origen. Esto indica que muchos migrantes adquirieron inmunidad a la infección por VHB. Sin embargo, sí encontramos niveles relativamente altos de estado serológico anti-HBc aislado, especialmente entre los de origen ghanés. El anti-HBc aislado puede ser el resultado de diferentes escenarios: infección resuelta adquirida hace muchos años donde se perdió el anti-HBs detectable, infección aguda por el VHB, prueba anti-HBc falsamente positiva o infección oculta por el VHB donde los pacientes con HBsAg no detectable tienen ADN-VHB detectable. Se sabe que los pacientes que se originan en países con alto valor endémico de VHB tienen más probabilidades de desarrollar infección oculta por VHB en comparación con los de países con bajo nivel endémico. Sin embargo, incluso en regiones con alto nivel endémico de VHB, la infección oculta por VHB generalmente no es muy común, y se estima en alrededor del 6% en donantes de sangre anti-HBc positivos y HBsAg negativos. Por lo tanto, creemos que los altos niveles de anti-HBc aislados entre los grupos étnicos no holandeses tienen más probabilidades de resultar de infecciones resueltas que se adquirieron durante la primera infancia y adolescencia. Como una gran proporción de los migrantes de primera generación son inmunes al VHB, el requisito principal para la prevención del VHB es la detección para identificar infecciones crónicas.

Aunque se estima que los migrantes representan muchas infecciones crónicas por el VHC en los Países Bajos, así como en muchos otros países europeos, encontramos sólo 4 infecciones crónicas por el VHC entre 2.993 personas evaluadas. Para los inmigrantes de primera generación de etnia turca y marroquí, no esperábamos una prevalencia de anticuerpos anti-VHC mayor que entre los de origen holandés, ya que las estimaciones del país de origen son bajas y la prevalencia entre estos grupos en anteriores estudios en los Países Bajos también fueron bajos. Para los migrantes de Ghana y Surinam, esperábamos una mayor prevalencia basada en estudios previos en el país de origen y/o los Países Bajos. La baja prevalencia de infección por VHC encontrada en nuestro estudio puede deberse a las mismas razones mencionadas para la infección por VHB. Alternativamente, para algunos países de origen, existen grandes diferencias en la prevalencia del VHC entre regiones (Ghana) y sub-etnias (Javaneses-Surinameses), lo que podría no reflejarse en nuestro estudio.

Aunque la detección del VHC para los grupos étnicos en nuestro estudio no parece justificada, la detección combinada de VHB y VHC puede ser rentable ya que los costes adicionales de la detección simultánea de VHC son pequeños, especialmente cuando se considera la rentabilidad de esta estrategia para países de origen con prevalencia crónica de VHB y VHC ≥0,41% y ≥0,22%, respectivamente. Esto sugiere que la detección combinada de VHB y VHC de migrantes de primera generación de origen ghanés y surinamés puede ser rentable a pesar de la baja prevalencia de VHC encontrado en nuestro estudio.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, aunque los participantes de HELIUS de entre 18 y 70 años fueron reclutados mediante una selección aleatoria estratificada según el origen étnico del registro municipal de Ámsterdam y nuestro estudio incluye una selección aleatoria de participantes de HELIUS, puede haber sesgo de selección. No se incluyen las personas indocumentadas y las personas mayores de 70 años que pueden estar en mayor riesgo de infección. Además, los participantes de HELIUS pueden estar más preocupados por su salud en comparación con los no participantes. A pesar de la baja tasa de respuesta en el estudio HELIUS (28%), la falta de respuesta no se relacionó con las diferencias socioeconómicas. En segundo lugar, con 500 participantes por grupo étnico, las comparaciones en la prevalencia de HBsAg y VHC podrían tener poca potencia.

A posteriori, el cálculo del tamaño de la muestra reveló que, con base en la prevalencia de HBsAg no ajustada del 0,4% en los participantes de origen holandés como grupo de referencia, se hubiera requerido una prevalencia mínima de HBsAg de 1,6% en otro grupo étnico para encontrar una diferencia significativa con un 80% de potencia. En particular, observamos una prevalencia notablemente más alta de infección crónica por el VHB para los participantes de origen surinamés del sur de Asia, otros surinameses / desconocidos y marroquíes que los de origen holandés, pero los AOR probablemente no fueron significativos debido a la potencia insuficiente. En tercer lugar, debido a que el número de HSH era pequeño en los grupos de origen étnico no holandés, el estado de conducta sexual no se incluyó en los análisis de regresión multivariables que evaluaban los factores asociados con la infección por VHB. Cuarto, 10 individuos positivos para HBsAg resultaron negativos para HBsAg después de volver a realizar pruebas en su médico de cabecera. Encontramos que 8 de ellos tenían niveles bajos de HBsAg (<0,1) en la prueba inicial y niveles indetectables o bajos (<220 UI/ml) de ADN del VHB. Esto sugiere la presencia de HBsAg de bajo nivel, un resultado primario positivo falso o la eliminación de HBsAg entre la recopilación de datos HELIUS y la nueva prueba. Finalmente, no determinamos anti-HBs entre los que dieron negativo anti-HBc, por lo tanto, no pudimos evaluar la proporción de nuestra población vacunada contra la infección por VHB.

En conclusión, la prevalencia de la infección crónica por el VHB entre los inmigrantes de primera generación de origen ghanés, turco y africano-surinamés que viven en Ámsterdam es relativamente alta en comparación con la población de origen holandés, y muchos desconocen su estado de infección. Se necesitan mayores esfuerzos de búsqueda de casos por parte de médicos de cabecera y programas de detección de VHB dirigidos a estos grupos de migrantes, según lo recomendado por el Consejo de Salud Holandés, para identificar infecciones no diagnosticadas y vincular a las personas infectadas con la atención para disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el VHB. Es importante destacar que, como lo enfatizó la Organización Mundial de la Salud (OMS), los programas de detección y tratamiento para las poblaciones migrantes deberían proporcionar opciones accesibles para la detección y el tratamiento oportunos, ya que hay una serie de barreras para la detección y el tratamiento de enfermedades infecciosas entre los migrantes. Los programas deben abordar los factores que influyen en la participación en la detección del VHB, como el estigma y el fatalismo e integrar estrategias para facilitar el acceso, como la sensibilización de divulgación. La detección del VHC para los grandes grupos étnicos en Ámsterdam parece injustificada, pero la detección combinada del VHB y el VHC podría seguir siendo rentable si se ofrece a los migrantes de primera generación de origen ghanés y surinamés.

Fuente: JHEP Reports 2019 vol. 1

Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2019.04.003

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT