La hepatitis C es una amenaza para la salud pública mundial. La introducción de antivirales de acción directa (AADs) ofrecen la posibilidad de curar a los 71 millones de personas que viven con la enfermedad, cambiando drásticamente el panorama de la hepatitis C.
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un importante problema de salud pública mundial. En 2016, se estimaba que 71 millones de personas vivían con una infección crónica por el VHC en todo el mundo. Esto se suma a aproximadamente 1,75 millones de nuevas infecciones por año. Con la llegada de los antivirales de acción directa (AADs) en 2013 y la perspectiva de un número creciente de pacientes con VHC curados, la Estrategia Mundial del Sector de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la hepatitis viral (2016-2021) definió objetivos y acciones para que los países puedan lograr el objetivo de eliminar la hepatitis C como una de las principales amenazas para la salud pública para 2030.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló una hoja de ruta para la eliminación y curación de la hepatitis C para 2030 con un objetivo claro y con metas medibles. Sin embargo, falta una estrategia bien definida para abordar el problema del virus de la hepatitis C (VHC) en niños y adolescentes que podría abordarse como parte de una política nacional de eliminación en la población general, es decir, la macroeliminación, o podría fragmentarse con un enfoque de microeliminación dirigido a los grupos de población de alto riesgo. Las poblaciones objetivo más importantes son: niños nacidos de madres infectadas por el VHC, los adolescentes que se inyectan drogas, los migrantes procedentes de países con elevada prevalencia y los que padecen enfermedades hereditarias de la sangre.
Después de que se aprobara el tratamiento con AADs en niños de 3 años o más, por la Agencia de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA, en sus siglas en inglés), acumulando evidencias de ensayos clínicos y experiencia del mundo real, se constataron tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) de más del 95%. La evidencia creada debe orientar las políticas sobre el manejo de la hepatitis C en niños y adolescentes. Existen muchos retos en el manejo del VHC en esta población marginada que no ha recibido tratamiento. La falta de conocimiento y datos epidemiológicos, la edad de consentimiento, los precios prohibitivos de los medicamentos y la ausencia de políticas sobre el acceso a los diagnósticos, el tratamiento y la vinculación con la atención son algunas de las muchas barreras para la prestación de servicios que deben abordarse para lograr la meta de eliminación para 2030.
Sin embargo, lograr el objetivo de eliminación requiere una ampliación masiva de las pruebas y el tratamiento tanto en adultos como en niños, especialmente en los entornos con la mayor carga de morbilidad. En la mayoría de los países, la prevalencia y la carga de la infección por el VHC y su impacto en la morbilidad y la mortalidad en niños y adolescentes se desconocen. Sólo una revisión sistemática desde 2015 ha abordado la prevalencia de la infección por VHC pediátrica, con una prevalencia global estimada del 0,13% correspondiente a 3,26 millones de niños virémicos.
La infección por VHC contribuye con poca frecuencia a la morbilidad durante la infancia, pero la mayoría de los niños infectados desarrollan VHC crónico, con un riesgo de por vida de enfermedad hepática grave. Alrededor del 1% al 2% de los adolescentes y niños con infección crónica por VHC presentan cirrosis, con posible descompensación y/o carcinoma hepatocelular (HCC). En niños y adolescentes, comorbilidades como enfermedades hematológicas con sobrecarga de hierro, obesidad, cáncer, y las coinfecciones virales (VIH y virus de la hepatitis B [VHB]) también pueden acelerar la progresión de la fibrosis hepática en los pacientes con VHC. Además, los estudios han indicado que el VHC afecta la calidad de vida, el comportamiento de la niñez, afectando la función neurocognitiva y las familias informan de un mayor estrés que afecta el bienestar familiar.
Se ha prestado poca atención a las pruebas, el tratamiento y las estrategias preventivas entre niños y adolescentes en comparación con los adultos, en parte, porque hasta 2017, ninguno de los regímenes de AAD había sido aprobado para su uso en personas menores de 18 años, y existían fisuras importantes en la evidencia científica para orientar las prácticas y políticas de manejo pediátrico; aunque los niños menores de 15 años representan un promedio del 25,8% de la población mundial, oscilando entre aproximadamente el 15% en los países más desarrollados y más del 40% en los países menos desarrollados. En los países de ingresos medios y bajos donde se estima que viven alrededor de 1.200 millones de adolescentes de 10 a 19 años representando hoy en día el 16% de la población mundial, se han desarrollado muy pocas políticas nacionales sobre hepatitis víricas en esta población vulnerable, mediante la realización de pruebas, tratamientos y estrategias preventivas. Esto a pesar de los altos beneficios socioeconómicos que representa invertir en la salud de los adolescentes. En un estudio se documentó que mejorar la salud física, sexual y mental de los adolescentes de 10 a 19 años podría generar un beneficio económico diez veces mayor.
La transmisión vertical, de madre a hijo, es actualmente la fuente más importante de infección por VHC en niños, particularmente en países de altos ingresos. Un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres embarazadas que dieron a luz entre 2006 y 2014 mostró que el 70% de los bebés expuestos al VHC no fueron examinados o seguidos. Además, los niños cuyas madres u otros miembros de la familia viven con el VHC están en un riesgo mayor, ya que el virus puede transmitirse a través de otras rutas como contactos domésticos.
Por otro lado, los adolescentes siguen siendo una población vulnerable a las nuevas infecciones por VHC en todo el mundo con el creciente número de consumidores de drogas inyectables, embarazos jóvenes, migración y poblaciones desplazadas de zonas de conflicto expuestas a la violencia sin cobertura ni apoyo de atención médica. Más de la mitad de todos los adolescentes a nivel mundial viven en Asia, mientras que África subsahariana es la región donde los adolescentes constituyen la mayor proporción de la población, con casi el 23% de la población de la región. A pesar del progreso general en la mejora del acceso a los AAD en la población adulta con la disponibilidad de medicamentos genéricos asequibles, muchos grupos vulnerables se están quedando atrás y, en particular, los niños y adolescentes en entornos de bajos recursos están en riesgo.
Eliminación del virus de la hepatitis C en niños
La eliminación de la infección por el VHC está definida por la Estrategia del Sector de la Salud Mundial de la OMS como una reducción del 80% en las nuevas infecciones por el VHC y una reducción del 65% en la mortalidad por el VHC para 2030. Es un tema de debate puesto que nunca se ha logrado la eliminación de ninguna enfermedad infecciosa sin la disponibilidad de una vacuna. La eliminación de la hepatitis viral requerirá un cambio desde el enfoque en pacientes individuales a un enfoque coordinado de salud pública con el objetivo de la interrupción de la transmisión y la infección con medidas de prevención y tratamiento. Con la llegada de los AAD altamente efectivos y seguros, el objetivo debería ser reducir la prevalencia en todos los países. Para ello se requieren mejores tasas de diagnóstico y tratamiento, así como estrategias para prevenir nuevas infecciones. Algunos países, como: Australia, Egipto, Georgia, Islandia, y España entre otros, ya han emprendido amplios esfuerzos de eliminación dirigidos a la población en general.
Sin embargo, una de las principales lagunas en la respuesta a la epidemia del VHC sigue siendo la falta de datos epidemiológicos fiables en muchos países y regiones. La falta de datos son considerables en algunas subpoblaciones, incluida la población pediátrica, donde también hay falta de conciencia sobre la infección. El diagnóstico del VHC en niños y, por lo tanto, el acceso a los exámenes de detección es bastante complicado debido a la naturaleza asintomática de la enfermedad y la falta de elevaciones de las enzimas hepáticas. Además, en países con tasas bajas de prevalencia del VHC, la prevalencia en bebés y niños sería bastante bajo y las inversiones en la detección de casos constituirían una barrera para la identificación de los niños infectados. Por lo tanto, la estratificación del riesgo de acuerdo con la prevalencia de cada país es importante para definir mejor las políticas de detección y asegurar el acceso al diagnóstico en bebés, niños y adolescentes.
A pesar de la reciente aprobación de AADs en niños de 3 años o más por la FDA (septiembre de 2019) y la aprobación para mayores de 12 años desde abril de 2017, el acceso al tratamiento sigue siendo una preocupación importante debido a los precios prohibitivos de los AAD, en algunos países y la falta de políticas y estrategias que aborden la vinculación con la atención y la eliminación en la población pediátrica. Los adolescentes también enfrentan desafíos particulares, relacionados con el acceso y la calidad de la atención, ya que tienen necesidades especiales (incluida la confidencialidad) y puede que los mecanismos dirigidos a niños y adultos no sean aplicables. Además, en los países con la mayor carga de VHC en niños y con los medicamentos genéricos disponibles para su uso en la macroeliminación en la población adulta, la economía de producir formulaciones pediátricas puede ser una barrera para el acceso en los grupos de edad más jóvenes, particularmente en ausencia de datos epidemiológicos informativos. Hasta la fecha, Egipto es el único país que aborda el acceso a la cascada de atención del VHC a nivel nacional, con la inclusión de niños en edad escolar, de 12 años o más y/o que pesan más de 35 kg, en un programa de prueba y tratamiento totalmente financiado por el servicio de seguros estatal y nacional.
Figura 1. Cascada simplificada de atención para la micro y macroeliminación del VHC en niños y adolescentes.
(VHC: virus de la hepatitis C; PHP: médicos de atención primaria de salud; TS: trabajadores de la salud; POC: punto de atención; HCF: instalaciones de atención médica; AAD: antivirales de acción directa; RVS: respuesta virológica sostenida).
Necesidades no cubiertas en la eliminación del VHC en los niños
Para lograr el objetivo y las metas de eliminación de la OMS para 2030, es fundamental comprender los retos y necesidades actuales asociados con la eliminación del VHC en todo el mundo y emprender esfuerzos estratégicos para superar éstos.
En ausencia de una vacuna, el tratamiento contra el VHC es fundamental para el control de la infección. Una vacuna contra el VHC sería una herramienta de salud pública importante para interrumpir y controlar la propagación del VHC y proteger a las poblaciones de alto riesgo, como las personas que se inyectan drogas. El primer ensayo profiláctico de fase I / II aleatorizado, controlado con placebo (NCT01436357) de una vacuna de refuerzo primario para prevenir la infección crónica por VHC en una población de riesgo demostró la viabilidad de realizar una investigación rigurosa de vacunas en personas que se inyectan drogas. El tratamiento con dicha vacuna provocó fuertes respuestas inmunes sin problemas evidentes de seguridad, pero no proporcionó protección contra la infección crónica por el VHC.
En los últimos años, las nuevas combinaciones de AADs han revolucionado el tratamiento de la hepatitis crónica por VHC a nivel mundial. Estos tratamientos tienen una eficacia y seguridad excelentes tanto en adultos como en niños, con tasas de RVS superiores al 95%. Los pocos efectos secundarios y la corta duración del tratamiento (tan corto como 8 semanas) han mejorado drásticamente la adherencia del paciente en relación con el tratamiento anterior: interferón pegilado y ribavirina. Aunque un número creciente de AADs ha obtenido la aprobación para adultos desde 2011 en todo el mundo, la expansión del tratamiento con AADs a adolescentes y niños y el acceso a AADs para estas poblaciones sigue siendo lento y limitado debido a varios factores. En primer lugar, el grado de concienciación sobre la infección crónica por el VHC en niños y adolescentes es muy bajo.
La infección crónica por el VHC en la infancia se ha considerado habitualmente y de forma inapropiada una enfermedad leve. El resultado de la infección más allá de la edad pediátrica, así como el estigma social relacionado con la infección y la carga de las manifestaciones extrahepáticas, nunca han sido evaluados adecuadamente. En general, no se percibe la necesidad de un cribado proactivo general, así como mediante el uso de pruebas sencillas y adecuadas para los adolescentes. La mala vinculación con la atención es una barrera clave para el tratamiento tanto para adultos como para adolescentes y niños. Se requieren opciones de tratamiento más nuevas y más eficaces, seguras y sencillas para aumentar la aceptación del tratamiento en la población pediátrica del VHC.
El régimen pangenotípico sofosbuvir / velpatasvir, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir puede simplificar el tratamiento y satisfacer las necesidades clínicamente insatisfechas en pacientes con cirrosis y fracaso del tratamiento previo. Sin embargo, los regímenes de AAD siguen siendo en gran medida inasequibles para muchos pacientes en todo el mundo. Por lo tanto, se necesita una cobertura de reembolso médico más amplia para mejorar la asequibilidad de los regímenes de AAD, lo que mejoraría la aceptación del tratamiento. Se están realizando esfuerzos mundiales para acelerar el desarrollo y la introducción de formulaciones pediátricas. Estos esfuerzos se basan en acciones coordinadas y bien financiadas de los responsables de la formulación de políticas, los investigadores, la industria, los reguladores y otras partes interesadas relevantes.
Los niños y adolescentes deben ser incluidos en las encuestas serológicas nacionales de población estratificadas por edad de un país y deben ser parte de los sistemas y estrategias de presentación de datos a nivel mundial, regional y nacional para el control de la hepatitis viral. Además, se requieren sistemas de datos de seguimiento a largo plazo para controlar la progresión de la enfermedad hepática en los niños. La integración del VHC con otros sistemas de información sanitaria de vigilancia de enfermedades infecciosas infantiles también podría captar nuevas infecciones e identificar factores de riesgo, orientando así las estrategias nacionales y preventivas.
Es fundamental simplificar la cascada de diagnóstico y evaluación a través de programas de diagnóstico y tratamiento en el lugar de atención con evaluación no invasiva para estadificar la enfermedad hepática. Esto aumentaría el número de niños y adolescentes diagnosticados y tratados, especialmente en las poblaciones de alto riesgo. Si bien se involucra activamente a los adolescentes, las intervenciones preventivas se pueden realizar en entornos educativos, que brindan una plataforma oportuna para presentar la información relacionada con el VHC y los comportamientos vinculados a la transmisión de la infección. Con las nuevas tecnologías y los sistemas de comunicación en rápido crecimiento, las innovaciones pueden adaptarse para niños y adolescentes y mejorar también el acceso a la atención y el tratamiento.
Esto requiere la colaboración de las partes interesadas clave en diferentes sectores, incluidos gobiernos, institutos de investigación, asociaciones y consorcios del VHC, medios de comunicación, expertos en información y tecnología, sociedad civil y compañías farmacéuticas, así como profesionales de la salud pediátrica y obstétrica para integrar todos los recursos para combatir y eliminar el VHC. Se requieren esfuerzos de colaboración internacional para el desarrollo de registros de datos del VHC sólidos en niños y adolescentes diagnosticados, tratados y curados. Los modelos de atención en esta población clave, especialmente en entornos de alta carga, pueden orientar las políticas y prácticas mundiales y nacionales.
Fuente: NIH
Referencia: https://doi.org/10.1055/s-0040-1708812
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
