El maig del 2016, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va publicar la seva primera estratègia global sobre l’hepatitis viral.
L’Objectiu de Desenvolupament Sostenible per a l’OMS és combatre les hepatitis com a amenaça per a la salut pública amb la seva eliminació el 2030, d’una manera sostenible, específica i ambiciosa, sobretot fent una crida a l’eliminació global dels virus de l’hepatitis C (VHC) i de l’hepatitis B (VHB). L’estratègia de l’OMS defineix l’eliminació com una reducció del 80% en noves infeccions per VHC i una reducció del 65% en la mortalitat per VHC i involucra a tots els responsables (polítics, acadèmics, doctors, associacions, etc.).
L’eliminació global d’una malaltia no és un concepte nou. En general, comença amb l’eliminació en una població definida o àrea geogràfica. Així, per exemple, els esforços per eliminar la poliomielitis, es van dirigir inicialment als països i després a les regions de l’OMS. En relació al virus de la immunodeficiència humana (VIH), els esforços es centren en poblacions específiques i vies de transmissió, per exemple, la transmissió de mare a fill. Més recentment, la iniciativa de “ciutats compromeses amb la via ràpida” ha començat a involucrar a ciutats de tot el món per accelerar els esforços per assolir els ambiciosos objectius de control del VIH.
En absència d’una vacuna efectiva, la pedra angular de l’eliminació del VHC és el tractament amb els nous antivirals d’acció directa (AADs) (tractament com a prevenció). No obstant, la perspectiva d’utilitzar els AADs per eliminar el VHC ha agafat a molts governs per sorpresa. El cost dels tractaments requeriria que alguns països d’alts ingressos gastaran milers de milions d’euros per aconseguir l’eliminació a nivell nacional.
En lloc d’intentar assegurar un estalvi a llarg termini i beneficis de salut pública per a la població, que s’aconseguiria amb l’eliminació, molts governs li han donat l’esquena a aquest objectiu, reservant el tractament amb AADs només pels ciutadans més malalts. D’altres nacions, han adoptat l’objectiu d’eliminació, malgrat tenir certa incertesa sobre com finançar i implantar una campanya d’eliminació.
Si bé el tractament amb AADs és fonamental per a l’eliminació del VHC, també és essencial la prevenció de la infecció (casos nous) i/o reinfecció (noves infeccions en individus ja curats). Aquest enfoc en la prevenció no només té sentit des d’una perspectiva de salut pública, sinó que també disminueix els costos i les complicacions, ja que els governs i altres finançadors es poden veure immersos en un cicle interminable de pagaments pel retractament de persones que ja han estat curades.
Aquest és l’estat de la qüestió: tenim una estratègia global per eliminar el VHC, les eines biomèdiques que ho fan possible i a més un gran interès entre moltes de les parts interessades en dur-ho a terme, malgrat les dificultats financeres. Com millorar l’estratègia?
La perspectiva de l’eliminació del VHC, d’entrada és desencoratjadora degut a l’escala, la complexitat i el cost d’implantar els programes. L’enfoc més pragmàtic seria dividir els objectius nacionals d’eliminació en objectius més petits per anar abastant segments de població a nivell individual. Així, les intervencions de tractament i prevenció es podrien realitzar de manera més ràpida i eficient utilitzant mètodes específics. Aquest concepte es coneix com “microeliminació”. Buscar la microeliminació del VHC significa treballar per assolir els objectius de l’OMS en subpoblacions determinades (per exemple, persones que viuen amb VIG, presos, persones amb hemofília, nens), entorns (hospitals, centres d’addicció), cohorts generacionals (baby boomers) o àrees geogràfiques (una ciutat o regió) (Taula 1). La majoria dels països amb ingressos alts ja han començat la microeliminació d’alguns grups, especialment al prioritzar la teràpia en persones amb malaltia hepàtica avançada. Alguns països, també han dirigit esforços a d’altres poblacions de malalts en particular, i han eliminat eficaçment el VHC entre els pacients amb hemofília. Això ha motivat un major interès en l’eliminació de l’hepatitis a tot el país. A Austràlia, Egipte, Geòrgia, Islàndia, Portugal i Espanya, s’estan realitzant programes actius d’eliminació amplis dirigits a la població en general.
*Taula 1: Exemples de grups objectiu de microeliminació.
| Pacients amb malaltia hepàtica avançada |
| Pacients hemofílics |
| Presos |
| Nens |
| Pacients atesos a les unitats de tractament d’addiccions |
| Comunitats d’immigrants procedents de regions amb alta prevalença |
| Persones que s’injecten drogues |
| Homes que tenen sexe amb homes |
| Cohorts generacionals amb alta prevalença (baby boomers) |
| Àrees geogràficament definides (països, regions) |
L’enfoc de microeliminació anima a legisladors i a d’altres parts interessades a establir objectius nacionals i subnacionales pragmàtics, mentre que les persones millor informades sobre la naturalesa de l’epidèmia de VHC en la seva zona poden liderar determinades intervencions per a l’abordatge de les seves necessitats específiques. Aquestes circumstàncies són especialment crítiques al considerar els grups de risc donat que la base dels majors reptes en el control del VHC es troben en la realitat social que afecta als més afectats per la malaltia. Les poblacions marginades, com les persones que s’injecten drogues, amb freqüència són difícils de diagnosticar i vincular amb el control. La naturalesa complexa de les seves situacions els fa gairebé impossibles d’aconseguir si només es disposa d’un enfoc de “talla única”. A més, la definició d’una subpoblació perquè es realitzi la microeliminació permetria adaptar el seu diagnòstic, la dispensació del tractament i unes tècniques particulars de vigilància segons les seves necessitats específiques. Els mètodes de cerca de casos que són eficaços per a les persones que viuen amb el VIH no funcionen, per exemple, en comunitats d’immigrants de baixa prevalença.
Un esforç exitós de microeliminació requereix conèixer els punts en els quals la població objectiu tendeix a abandonar la continuació de l’atenció. Les estimacions fiables de la quantitat de persones infectades, diagnosticades, que inicien el tractament i aquells que es curen, permeten als funcionaris de salut pública identificar on s’hauran d’enfortir els seus esforços. No obstant, la majoria dels països no compta amb les dades sobre la seva epidemiologia per avaluar amb precisió les poblacions de microeliminació. Tots els esforços per a l’eliminació de les hepatitis, microeliminació o d’una altra manera, depèn de la millora de la disponibilitat de dades fiables sobre l’epidemiologia del VHC en un país.
Junts, l’OMS, les parts interessades de la societat civil i els metges i investigadors compromesos han contribuït a què l’eliminació de l’hepatitis C ocupi un lloc destacat en l’agenda de la salut mundial. Aconseguir aquest objectiu seria una de les millors històries d’èxit de la salut pública del segle XXI. El que necessita ara, juntament amb la planificació i l’orientació tècnica que s’ha fet “d’amunt a baix”, és l’aplicació “ascendent” de l’experiència global i local. La realitat simple és que el progrés cap a l’eliminació del VHC no tindrà lloc al mateix ritme en totes les ubicacions i en totes les poblacions simultàniament. La implantació estratègica de campanyes de microeliminació, el seguiment públic del seu progrés i compartir les lliçons apreses d’aquests esforços poden generar l’impuls necessari perquè tot el món assoleixi els objectius d’eliminació de l’hepatitis C de l’OMS pel 2030.
Font: Journal of Hepatology 2017 vol. 67/665–666.
Traducció i adaptació: ASSCAT, juny 2018
Autors: Jeffrey V. Lazarus et al. en nombre de EASL International Liver Foundation.
*L’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge va establir la seva International Liver Foundation a l’abril del 2017. Els quatre objectius de la Fundació són l’educació, la consciència pública, la investigació accelerada i l’eliminació de l’hepatitis viral. La Fundació ha identificat la microeliminació com un àrea estratègica amb la qual potencialment pot contribuir a l’eliminació del virus de l’hepatitis C. La Fundació actualment està estudiant el seu suport a projectes de microeliminació mitjançant la concessió de subvencions i d’altres activitats.
