A la Regió Europea de l’OMS (53 països), la prevalença estimada és més alta, de l’1,5%, el que significa que 14 milions de persones viuen amb infecció crònica pel VHC a la regió.
Epidemiologia i càrrega de l’hepatitis C
L’hepatitis viral és una amenaça per a la salut mundial i una de les principals causes de mortalitat de la qual cap país, ric o pobre, es salva (OMS, 2016). Donada la seva naturalesa essencialment asimptomàtica, l’hepatitis viral és una epidèmia silenciosa. En altres paraules, la majoria de les persones no saben que estan infectades. La infecció crònica pel virus de l’hepatitis C (VHC) no tractada progressa naturalment a cirrosi hepàtica i/o càncer de fetge. S’estima que al voltant de 71 milions de persones tenen infeccions cròniques per VHC, el que representa una prevalença global de l’1%. A la Regió Europea de l’OMS (53 països), la prevalença estimada és més alta, de l’1,5%, el que significa que 14 milions de persones viuen amb infecció crònica pel VHC a la regió (OMS, 2017).
Actualment les rutes de transmissió més freqüents són la injecció de drogues amb equips compartits no esterilitzats, els procediments mèdics i dentals en entorns sense control adequat d’infeccions (centres de diàlisi, per exemple), tatuatges amb parafernàlia reutilitzada, sang de donants infectats, els productes sanguinis i el trasplantament d’òrgans són altres vies de transmissió. El VHC també es pot transmetre de la mare al nadó i per relacions sexuals sense protecció, especialment entre els homes amb VIH que tenen relacions sexuals amb homes (HSH). Entre el 60% i el 80% de les persones exposades al virus desenvolupen infeccions cròniques, mentre que la resta el podria eliminar espontàniament (Hajarizadeh, Grebely, i Dore, 2013; OMS, 2016).
Fins el 2014, el tractament de l’hepatitis C es basava en interferó, amb efectes secundaris tòxics, d’administració injectable i no era molt efectiu en tots els tipus de pacients. Les taxes generals de curació van ser inferiors al 50%, en particular en les persones amb cirrosi (Manns, Wedemeyer i Cornberg, 2006). En l’actualitat, existeixen opcions de tractament per a la infecció pel VHC per via oral, segures i altament eficaces. Després de 12 setmanes de tractament, la taxa de curació és superior al 90% independentment de l’estat del VIH d’un pacient, la fase de la seva malaltia hepàtica o l’historial de tractament previ del VHC (Pawlotsky, 2014). Segons les recomanacions de l’Associació Europea del Fetge (2018), tots els pacients (amb o sense tractament previ) amb malaltia hepàtica crònica compensada o descompensada relacionada amb el VHC, que estan disposats a rebre tractament, no tenen contraindicacions pel tractament, pel que s’ha de considerar la teràpia. Anualment, unes 400.000 persones amb infecció crònica per VHC, de cirrosi (65%) i/o carcinoma hepatocel·lular (24%); 66.700 d’aquestes morts tenen lloc a Europa (OMS, 2016).
Objectius de l’OMS a nivell mundial i per Europa
La 69ª Assemblea Mundial de la Salut va adoptar la seva primera “Estratègia global del sector de salut sobre l’hepatitis viral pel 2016-2021” el maig del 2016, amb l’objectiu d’eliminar les amenaces de salut pública pel 2030 (OMS, 2016). L’OMS ha definit l’eliminació de l’hepatitis viral com una amenaça per a la salut pública, aconseguir una reducció del 90% en noves infeccions cròniques i una reducció del 65% en la mortalitat amb respecte als nivells del 2015. Per aconseguir aquests objectius, és essencial que s’ampliïn els serveis de prevenció efectiva i que es tracti al 80% dels pacients elegibles.
Seguint l’estratègia global, el setembre del 2016, el Comitè Regional Europeu l’OMS va adoptar un pla d’acció per a la resposta del sector de la salut a l’hepatitis viral. El pla d’acció destaca la necessitat d’equitat i de centrar-se en les persones amb major risc d’infecció per hepatitis viral. Proporciona el marc per una resposta integral del sector de la salut a l’hepatitis viral i estableix metes globals i metes regionals sota cinc direccions estratègiques: informació per accions enfocades, intervencions per a l’impacte, lliurament per a l’equitat, finançament per a la sostenibilitat i innovació per a l’acceleració.
És urgent la necessitat d’ampliar l’accés a l’atenció integrada. S’han publicat diversos informes internacionals rellevants sobre l’hepatitis viral, i en particular sobre l’hepatitis C (European Liver Patients Association, ELPA 2017; The European Union HCV Collaborators, 2017; WHO, 2016). La majoria dels informes es centren en les proves i el tractament, i les estratègies mundials i regionals encara no s’han traduït en termes generals en plans nacionals d’acció mesurables per a tots els països. L’Associació Europea de Pacients Hepàtics (ELPA) va realitzar recentment una enquesta als seus representants en 27 països (26 dels quals estaven a la Regió Europea) en la qual va identificar nombroses bretxes i barreres per a la implementació de la política d’eliminació de l’hepatitis B i C a Europa (European Liver Patients’ Association, 2017).
En el present informe, es revisa la situació en 11 països d’alts ingressos amb la finalitat d’identificar els factors que són clau de l’èxit així com les principals barreres per a la implementació d’una resposta efectiva del sector de la salut.
Selecció de país y breu caracterització
Per a la revisió de país, Austràlia s’ha utilitzat com un punt de referència mundial perquè es considera que és un país model en termes de la seva estratègia per afrontar l’hepatitis. També s’han inclòs els cinc països europeus amb major població: Anglaterra, França, Alemanya, Itàlia i Espanya. Escòcia es va afegir com un exemple d’un país que té un pla establert des de fa molts anys, i Bèlgica, Dinamarca, Portugal i Suïssa serveixen com a mostres de països europeus mitjans amb diferents taxes de diagnòstic i tractament.
La prevalença estimada del VHC varia entre els països examinats (veure Figura 1). Es poden observar nivells de prevalença més alts en els països mediterranis (Itàlia i Espanya), així com a Portugal, Suïssa i Austràlia. Malgrat la disminució en la prevalença estimada en els últims anys en tots els països, les diferències entre països mostren que encara hi ha marge de millora. Val la pena mencionar que l’absència de dades fiables sobre la prevalença per a la majoria, si no per a tots, dels països va ser un tema recurrent durant aquesta investigació. Per exemple, les estimacions recents a Suïssa suggereixen que la prevalença és més baixa, al voltant del 0,7% (Zahnd, Brezzi, Bertisch, Giudici i Keizer, 2017).
*Figura 1: Prevalença estimada del VHC en països seleccionats (% de la població total) el 2015
Plans Nacionals enfront al VHC
La majoria dels països examinats (7 d’11) han establerts plans o estratègies nacionals per millorar l’atenció del VHC. En països sense un pla específic (Dinamarca, Anglaterra, Portugal i Suïssa), es van identificar algunes iniciatives. Dinamarca i Anglaterra tenien plans, però estaven desactualitzats (2007 i 2004, respectivament) i no eren complets, donats els avenços en els estàndards d’atenció. En el cas de Portugal, s’ha anunciat la decisió de crear un pla que es troba actualment en desenvolupament. A Suïssa, una organització independent (experts suïssos en hepatitis viral) col·labora amb experts reconeguts, ONGs i empreses privades en el desenvolupament de l’estratègia suïssa contra l’hepatitis (en el moment d’aquesta investigació, aquest pla no compta amb el suport del govern).
Alguns països inclouen iniciatives de VHC dins d’un pla o estratègia de malaltia més àmplia. Només Austràlia, Bèlgica i Espanya tenen plans específics de VHC. Altres països han inclòs el VHC juntament amb el VHB (per exemple, França i Itàlia) i/o altres virus transmesos per la sang (per exemple, el pla més recent d’Escòcia) i/o juntament amb les infeccions de transmissió sexual (ITS) (Alemanya).
Tot i que la majoria dels països coneixen els objectius de l’OMS, pocs plans tenen objectius específics per a la reducció dels nivells de prevalença o l’augment de les taxes de diagnòstic i tractament. A més, els plans actuals en els països en qüestió no contenen compromisos explícits per eliminar el VHC el 2030, ja que la majoria dels plans es van elaborar abans del Pla d’Acció de l’OMS. Els compromisos d’eliminació han estat recentment anunciats per alguns governs (França). El pla d’Escòcia inclou un objectiu per eliminar el VHC, no obstant, no s’ha establert cap data límit específica.
Desenvolupar eines pel control i avaluació és fonamental per garantir la implementació exitosa de les iniciatives en el pla. No obstant, tot i que alguns països han establert models de governança i plans de control ben definits (Austràlia, Escòcia i França), no tots ho han fet. És essencial que les accions estiguin ben definides i incloguin responsabilitats clares, cronogrames, pressupostos i indicadors clau d’execució.
Conscienciació i prevenció
Per garantir que s’elimini el VHC, no és suficient centrar-se únicament en diagnosticar i tractar als pacients actuals amb VHC. També s’ha d’abordar la prevenció de la transmissió i la reinfecció mitjançant iniciatives de sensibilització i prevenció primària.
Respecte a les mesures de control d’infeccions del serveis de salut, tots els països revisats van complir amb l’objectiu de l’OMS pel 2020 de detectar el 100% de les donacions de sang. A més, les precaucions estàndard i d’altres pràctiques de control d’infeccions són emprades sistemàticament pels sistemes sanitaris proveïdors de l’atenció mèdica i no representen un risc per a la propagació del VHC.
Fer que la població general, els grups d’alta prevalença i el personal sanitari coneguin la malaltia i els seus riscos és important no només per garantir que les poblacions d’alt risc siguin avaluades, diagnosticades i tractades, sinó també per prevenir la transmissió. Com una fita del 2018, l’OMS/Europa va proposar que tots els Estats membres celebressin el Dia Mundial de l’Hepatitis (adoptat durant la 63ª Assemblea Mundial de la Salut el 2010). El 2020, l’objectiu és que la majoria dels Estats membres adopti una estratègia nacional de comunicació i sensibilització sobre l’hepatitis viral.
Els països amb altes taxes de diagnòstic, com Austràlia i França, gaudeixen de nivells de conscienciació raonables entre la població general i alts nivells de conscienciació entre els grups d’alta prevalença i els metges d’atenció primària.
Tot i que els nivells de conscienciació no s’han mesurat en els països examinats, es suposa que el nivell de conscienciació a la població general és bastant baix a la majoria. La sensibilització és considerada com una de les millors formes d’identificar i diagnosticar els grans grups de pacients “ocults” que necessiten involucrar-se i tractar-se per eliminar el VHC. L’absència de símptomes clars, el temps necessari pel progrés de la malaltia, el fort estigma associat i les vies de transmissió de la malaltia es troben entre les causes d’aquesta manca de consciència. Es necessita un fort suport dels governs o del tercer sector (sector de voluntariat, organitzacions no governamentals, organitzacions no professionals) per a les campanyes de sensibilització.
França va implementar campanyes de conscienciació en ràdio i televisió, sent la prevenció del missatge prioritari per a la població en general. D’altres països també van implementar campanyes que van arribar a una població més àmplia però van transmetre missatges més específics. Per exemple, Austràlia es va centrar en un “enfoc basat en la xarxa” per a les persones que s’injecten drogues (PQID). Aquest pla consisteix en oferir la capacitació i el suport adequats a les persones amb o en risc de VHC, per a què comuniquin missatges de prevenció als seus iguals, que els veuen com a fonts fiables d’informació.
En general, els països han centrat les seves campanyes en grups d’alta prevalença els membres dels quals tenen més coneixement sobre el VHC que la població general. Les iniciatives dirigides a grups d’alta prevalença són molt diverses i àmpliament emprades. La majoria dels països van implementar programes ben desenvolupats de reducció de danys per PQID que en alguns casos, com França i Austràlia, combinen mesures de conscienciació i prevenció (per exemple, programes d’intercanvi d’agulles i xeringues). En alguns casos, aquests programes encara no arriben a tota la població en risc (per exemple, les persones a les presons o a centres correccionals).
Una de les principals barreres per focalitzar certs grups d’alta prevalença a molts països europeus és la manca de dades epidemiològiques adequades que ajuden a adaptar millor les estratègies. Per exemple, no és possible definir clarament grups d’alta prevalença per cohort d’edat, com és el cas, per exemple, als EUA, on els baby boomers estan clarament definits. Si fos possible, això permetria una identificació i orientació més fàcils de certs segments, particularment els receptors de transfusions de sang en anys anteriors al 1990, o en casos d’ex PQID i que es podrien beneficiar del cribratge sistemàtic de mostres de sang.
Finalment, els metges d’atenció primària (MAP) es consideren una de les pedres angulars per augmentar la consciència entre la població en general i per identificar, diagnosticar i derivar pacients a especialistes pel seu tractament. El coneixement dels MAP i els seus equips sobre les rutes de transmissió, els grups d’alta prevalença i les opcions de tractament actualment disponibles és essencial per assegurar una detecció eficaç del VHC i el vincle dels afectats amb l’atenció. Això és especialment rellevant pels països en què els programes de detecció no estan ben desenvolupats, ja que podria dependre completament del criteri dels MAP identificar i avaluar als pacients. Estar familiaritzat amb les noves opcions de tractament també es considera útil per millorar la taxa de derivacions a especialistes.
El nivell de consciència entre els MAP varia entre els països (i, en alguns casos, entre les regions a cada país). Malgrat del paper fonamental dels MAP en el diagnòstic del VHC, el desenvolupament de programes d’educació sobre el VHC pels MAP i equips encara no es considera una prioritat a molts països. A més, a molts països no hi ha programes específics de formació sobre el VHC per MAP, i per tant els metges no sempre coneixen els nous tractaments amb un millor perfil d’eficàcia i tolerabilitat disponibles en comparació amb les opcions de tractament anteriors (basats en interferó). Austràlia, França i Escòcia són excepcions. A França, el VHC s’inclou com un tema prioritari en els programes educatius per a professionals de la salut, i Austràlia i Escòcia ofereixen cursos de capacitació en actualització sobre VHC per donar suport als professionals que estan en contacte amb pacients en risc de VHC. El Public Health England amb el Royal College of General Practitioners va encarregar un curs d’aprenentatge en línia sobre hepatitis viral (B i C) específicament pels MAP.
Proves i diagnòstic
La majoria de les persones que viuen amb hepatitis viral no saben que estan infectades degut a l’absència de símptomes clars. El diagnòstic precoç i una correcta informació sobre la infecció per VHC són crítics ja que així es redueix el risc de transmissió i mitiga els costos associats a l’atenció mèdica (els pacients en etapes avançades, presentaran descompensacions i/o carcinoma hepatocel·lular (HCC) o d’altres problemes de salut.
L’OMS/Europa va proposar que pel 2020, el 50% de totes les persones amb VHC crònica i el 75% dels pacients en una etapa avançada de la seva malaltia hepàtica relacionada amb l’hepatitis viral (cirrosi o HCC) haurien d’haver estat diagnosticades. Com a punt de partida, s’han observat una àmplia gamma de taxes de diagnòstic en els països examinats. Tot i que les taxes de diagnòstic s’han mantingut estables o millorades en els últims cinc anys a tots els països analitzats, alguns dels països europeus revisats encara no assoleixen l’objectiu de diagnòstic del VHC del 50%, el que significa que es requereixen mesures addicionals per millorar aquesta xifra. De fet, les diferències mostren que encara no hi ha marge de millora en diversos països.
*Figura 2: Percentatge estimat de pacients diagnosticats de VHC (% del total de pacients) el 2015
La meitat dels països examinats, inclosos els països amb altes taxes de diagnòstic, com Austràlia i França, tenen un pla nacional, que s’ocupa específicament de la detecció. Segons els experts, els programes de detecció centrats en poblacions d’alta prevalença són més rendibles i donen bons resultats. De fet, a partir d’ara, cap dels països analitzats ha implementat un programa general de proves poblacionals, tot i que sí es va suggerir a les últimes recomanacions del 2016 per a França (Ministeri de Ciències Socials i de la Salut, 2016), i segons els experts, Alemanya està considerant incloure una avaluació hepàtica en el programa CheckUp35 que pretén avaluar a totes les persones majors de 35 anys anualment.
A tots els països existeixen pautes de detecció i en alguns fins i tot programes de detecció específics per a grups d’alta prevalença. No obstant, l’existència de programes de cribratge no és necessàriament un impulsor de majors taxes de diagnòstic, però sí d’un major d’implementació d’aquests programes. En alguns casos, els grups d’alta prevalença estan mal identificats o les estratègies de diagnòstic no són apreciades per la població objectiu, el que crea encara forts barreres pel diagnòstic. Una solució avançada exitosa és integrar el cribratge amb la reducció de danys i les iniciatives comunitàries (com les societat civils i les ONG) ampliant les proves a múltiples entorns on es poden trobar grups d’alta prevalença. A més, els programes de detecció han d’abordar les altes taxes d’abandonament en el procés de proves. Com es va mencionar, elevats nivells de consciència entre els grups d’alta prevalença i en els metges d’atenció primària (MAP) són un important impulsor de les taxes de diagnòstic.
El paper dels MAP es considera essencial per desenvolupar estratègies de detecció mitjançant la identificació de grups d’alta prevalença. En alguns països, els MAP no consideren que el VHC sigui una prioritat, fins i tot si existeixen pautes de detecció, no les segueixen degut en molts casos a la seva manca d’implicació, manca de coneixement, de temps o de sentit d’urgència. En alguns casos, la percepció dels MAP és que el VHC és una infecció que només afecta als grups de risc, pel que no realitzen proves en la població general. Com es va mencionar anteriorment, França i Austràlia van iniciar estratègies per educar els professionals de la salut sobre el VHC i per identificar millor els factors de risc. Sembla haver-hi una clara necessitat d’augmentar la formació dels MAP i establir pautes clares per millorar el cribratge.
A més, en alguns països, els MAP no tenen accés al diagnòstic confirmatori (la càrrega viral) després de detectar l’anticos anti-VHC. Això es considera un factor que contribueix a les taxes de possible pèrdua de casos, ja que no tornen per fer el test de confirmació.
Els experts mantenen que es requereixen programes de diagnòstic proactiu per eliminar el VHC (per trobar als “pacients ocults”) i que simplement proporcionar accés al tractament no és suficient per eliminar el virus. Una oportunitat perduda que ha estat senyalada per alguns experts, seria l’entorn de la presó. A la majoria dels països, els reclusos només són avaluats en el moment de l’admissió, o no són avaluats en absolut, però no se’ls avaluï quan se’ls allibera, fet que és una oportunitat perduda per diagnosticar i tractar el VHC.
Cura i accés a serveis de salut qualificats
Un cop que un pacient és diagnosticat amb el VHC, és indispensable garantir la continuïtat de l’atenció per part de serveis de salut qualificats i el seu accés al tractament. Els pacients crònicament malalts poden necessitar atenció sanitària per diversos problemes de salut. A més de la possibilitat de desenvolupar cirrosi hepàtica carcinoma hepatocel·lular, les persones que viuen amb una hepatitis crònica poden experimentar símptomes extrahepàtics d’aquesta hepatitis, com són la resistència a la insulina i la diabetis. També s’han d’abordar altres factors que augmenten i acceleren les complicacions, com el consum d’alcohol, el tabaquisme, els problemes de salut mental i l’obesitat. Es recomana una avaluació inicial de la ingesta d’alcohol per a totes les persones amb infecció crònica per hepatitis viral, seguida d’una intervenció conductual de reducció d’alcohol per aquells que consumeixen alcohol moderat a alt (Associació Europea per a l’Estudi del Fetge, ELPA, 2017).
Depenent d’on es diagnostiquin els pacients, l’accés a serveis especialitzats és un repte, i existeix el risc de perdre pacients abans dels seguiments. Involucrar als pacients amb el VHC a través de les vies d’atenció sanitària segueix sent una barrera important per obtenir els beneficis del tractament (Christensen et al., 2012; Howes, Lattimore, Irving i Thomson, 2016). L’OMS/Europa proposa que el 90% dels pacients diagnosticats amb infeccions cròniques per VHC es vinculen a l’atenció i es controlen adequadament abans del 2020. Perquè això succeeixi, les barreres a l’atenció han de reduir-se perquè els pacients puguin ser atesos en els serveis qualificats.
Com es mostra a Howes et al. (2016), hi ha múltiples raons per les quals un pacient pot perdre l’accés adequat a l’atenció mèdica i que no es deu directament als sistemes de salut (el pacient es muda o surt de presó, i bé mai retorna pels resultats, o pot abandonar els controls) però que requeriran una resposta d’un sistema proactiu. Per tant, és important no només assegurar un procés de derivació efectiu, sinó també capacitar als pacients perquè busquin diagnòstics i cures a través d’iniciatives de conscienciació centrades en els riscos del VHC i les opcions de tractament.
Es consideren tres configuracions principals per revisar què tan bon són els sistemes en relació amb l’atenció: la població general que generalment es diagnostica en atenció primària, els pacients que són diagnosticats en clíniques d’addicció o en altres entorns més o menys formals (com són ONGs, més enllà dels proveïdors d’atenció mèdica tradicionals) i els pacients als qui se’ls diagnostica a les presons.
En la majoria dels països examinats, els MAP actuen com guardians de l’accés a l’atenció especialitzada (serien la porta d’entrada). Un cop que els MAP diagnostiquen als pacients, es fa el procés de derivació que funciona bé pels pacients amb el VHC. El repte, com ja es va mencionar, es fer que els MAP realitzin les proves i diagnostiquin als seus pacients. No obstant, s’han identificat algunes oportunitats de millora en alguns països, com són una major claredat sobre a quin especialista s’han de remetre, la introducció de sistemes electrònics de referència i control, millors processos de seguiment per verificar si els pacients van assistir a la clínica especialitzada i una millor consciència entre els PCP per millorar les baixes taxes de derivació.
Els experts en alguns països han ressaltat un problema addicional en relació als pacients que van ser diagnosticats abans que els AAD estiguessin disponibles. Destaquen el fet que aquests pacients no estan sent controlats ni són derivats als especialistes directament. De fet, en alguns països, fins i tot si aquests pacients són identificats, no poden ser contactats directament per raons legals. En altres països, com succeeix en alguns dels principals hospitals de Portugal, l’estat del VHC s’apunta en els registres electrònics nacionals de salut, el que permet que els pacients siguin “captats” pels serveis de salut.
S’han identificat tres països on els MAP poden prescriure tractament o proporcionar tractament als pacients directament en el seu consultori un cop receptats; això constitueix una molt bona pràctica. En dos d’aquests països (Austràlia i Alemanya), existeix una àmplia gamma de metges ambulatoris, inclosos els MAP, els quals poden prescriure tractament. L’autorització dels MAP per receptar antivirals d’acció directa (AADs) es considera una de les mesures clau adoptades per Austràlia en el seu pla contra el VHC. Aquesta acció ofereix diversos beneficis potencials:
- Redueix el nombre d’usuaris i per tant la llista d’espera, en l’atenció secundària, deixant només per a l’especialista els casos complexos.
- Augmenta els nivells de consciència entre els MAP donat que si poden prescriure tractament, augmentaran el seu coneixement sobre la malaltia i factors de risc, el que impulsarà a millorar les taxes de detecció
- Augmenta les taxes de compromís i diagnòstic del pacient degut a una atenció més propera i centrada en les persones.
Tot i que en general permetre que els MAP prescriguin pot ser beneficiós, els experts consultats no el van mencionar com una prioritat en els països europeus, a menys que el país tingui taxes de diagnòstic i tractament elevades (com és el cas d’Austràlia). De forma contrària, l’atenció s’ha de centrar en la detecció de pacients no diagnosticats, en informar-los correctament i garantir que tots els pacients diagnosticats tinguin accés al tractament.
Els grups d’alta prevalença s’enfronten a reptes diferents. El diagnòstic generalment té lloc en entorns informals (com en equips de reducció de danys), en centres d’atenció mèdica específics (centres de tractament d’addiccions, clíniques de VIH) o en presons i en alguns països existeixen importants barreres per garantir l’accés a metges qualificats en aquests casos. La integració de l’atenció del VHC dins dels programes de reducció de danys, centres de suport i comunitaris es considera una palanca clau per involucrar als pacients en aquests grups d’alta prevalença.
La integració dels centres d’addiccions i proveïdors especialitzats varia segons els països examinats. Segons els experts, la integració només s’aborda adequadament en quatre dels països analitzats, mentre que en altres països la situació varia segons els centres. Els pacients en alguns països no poden derivar-se directament a especialistes i poden requerir un diagnòstic o una visita addicional per part d’un metge d’atenció primària (MAP). Una de les millors pràctiques identificades és el desenvolupament de programes per PQID i persones que viuen amb el VIH (PVVIH) que integren les proves diagnòstiques i el suport en el tractament del VHC per garantir un vincle amb l’atenció especialitzada (Austràlia, França, Suïssa i Escòcia). Per exemple, a Austràlia i Suïssa, els pacients poden accedir directament al tractament en les clíniques d’addiccions.
La coordinació dels serveis de salut penitenciària i els proveïdors de serveis de salut convencionals també presenta dificultats en la majoria dels països. Segons els experts, tot i que existeixen bones pràctiques en alguns països, en només dos dels països analitzats s’aborda adequadament el VHC a les seves presons. Degut a que els serveis de salut convencionals tenen accés limitat als registres penitenciaris, els reclusos amb sentències curtes no estableixen la continuïtat del tractament. A més, en molts països el tractament no es proporciona directament a les presons, els interns han de ser tractats als hospitals de la comunitat, el que crea més problemes degut als protocols de seguretat, o s’ha de traslladar als interns a presons que ofereixin tractaments. En altres casos, la incertesa amb respecte al finançament del tractament, o a la priorització del tractament per altres grups d’alta prevalença en lloc dels presoners, contribueix a les barreres que pateixen els pacients amb VHC a les instal·lacions penitenciàries. Es van trobar bones pràctiques en la coordinació de l’atenció a França, Itàlia i Escòcia, on els presos reben tractament directament dins de les instal·lacions de la presó. Aquesta millor pràctica també es pot trobar en algunes regions (com a Austràlia) o en presons específiques d’altres països.
La disponibilitat d’especialistes per administrar tractaments contra el VHC no es va considerar un problema en cap dels països analitzats. No obstant, la disponibilitat de recursos ha de reavaluar-se, si s’implementen mesures addicionals per a la detecció o vinculació a l’atenció, o si s’amplia l’accés al tractament, ja que això donaria lloc a un augment en el nombre de pacients que requereixen atenció especialitzada.
Accés a la medicació
Els agents antivirals efectius, AADs, tenen el potencial de curar el VHC, pel que redueixen dràsticament la morbiditat i la mortalitat de les persones amb hepatitis C. Els AAD tenen taxes de curació superiors al 95%, i actualment estan disponibles règims pangenotípics (OMS, 2016). Pel 2020, l’OMS/Europa s’ha fixat l’objectiu que el 75% dels pacients elegibles diagnosticats amb infecció crònica per VHC rebin tractament efectiu i que almenys el 90% d’ells es curin.
És necessari un fort compromís dels governs amb els nous tractaments per garantir la cobertura universal. D’acord amb l’ELPA, l’Associació Europea de Pacients Hepàtics (2017), han de desenvolupar-se plans nacionals i incloure en els pressupostos generals el pressupost previst per accelerar l’accés sense restriccions al tractament, amb la finalitat d’avançar cap a l’eliminació del VHC.
Actualment, la cobertura universal pels AAD es contempla en pocs dels països examinats. Austràlia, Portugal, Alemanya i, des del 2017, França i Itàlia, ofereixen accés als AAD per a tots els pacients, independentment del seu estadi de fibrosi. Escòcia i Anglaterra no tenen requisits de fibrosi, però tenen límits en el nombre de pacients que es poden tractar cada any, pel que generalment només els pacients amb els estadis de fibrosi més avançats reben tractament. En altres països com Espanya, Bèlgica i Suïssa només oferien tractament a pacients amb un cert nivell de fibrosi al prioritzar els casos greus, però progressivament s’estan ampliant les autoritzacions. Per exemple, a Espanya l’accés s’ha ampliat a tots els estadis de fibrosi i a Bèlgica, l’accés es va estendre als pacients F2 el gener del 2017, i s’espera un accés total pel 2019.
La taxa de tractament es defineix com la quantitat de pacients tractats sobre infeccions virèmiques totals. Aquesta figura també varia segons els països. És important tenir en compte les dades de tractament juntament amb les taxes de diagnòstic, ja que alguns països (com Espanya) tenen un rendiment molt bo en termes de tractament malgrat tenir baixes taxes de diagnòstic.
És possible que els pacients no accedeixin al tractament perquè no estan vinculats amb l’atenció o perquè no tenen accés al tractament malgrat haver estat derivats a un especialista.
S’ha avançat en les negociacions de preus amb els laboratoris. Així, entre els països amb altes taxes de tractament, s’ha trobat que els acords de risc compartit (basats en càrrega viral indetectable, RVS i curació) i els acords de preu-volum, combinats amb un ampli accés a la medicació, han dut a importants descomptes en els costos del tractament individual, el que permet tractar a un major nombre de pacients amb el mateix pressupost. Alguns dels acords que s’han mencionat a la premsa (no en les declaracions de premsa farmacèutica) inclouen:
- Austràlia es va comprometre a proporcionar mil milions en fons entre el març del 2016 i el febrer del 2021, i es va arribar a un acord en què els fabricants continuaran subministrant medicaments sense cost addicional després d’un límit d’aproximadament 13.000 pacients per any (Alexander, 2016).
- Portugal ha arribat a un acord que inclou pagaments per RVS assolida. Es basa en el rendiment (el tractament només es paga pels pacients que es curen), preu per curació (pagament fix, independentment de la durada del tractament) i també per un component de preu-volum (Carriço, 2015, 2017).
- El sistema de salut espanyol ha arribat a un acord que inclou el preu per curació i un component de descompte per volum (“Hepatitis C: Condicions de finançament dels nous fàrmacs”, 2016).
Tot i que no existeixen condicions formals d’estil de vida que excloguin als pacients del tractament, en alguns països, no consumir drogues o alcohol és un requisit informal imposat pels metges que impedeix que alguns pacients accedeixin al tractament. Dit això, aquestes mesures tenen un major impacte en les poblacions més vulnerables. (Aquestes condicions mencionades no han estat confirmades en els resultats d’estudis centrats en el tractament de persones que consumeixen tòxics).
A Alemanya, també es va afirmar que determinats incentius per l’estalvi financer podrien evitar que els metges prescriguin AADs en alguns casos per temor a rebre multes. Per últim, la disponibilitat i la gestió de fons per prescriure AADs a nivell nacional ha estat una bona pràctica en països com Portugal, Austràlia, Bèlgica i França per garantir l’accés equitatiu al tractament a totes les regions.
Controls i avaluació dels resultats
Controlar la implantació d’activitats integrals del diagnòstic i tractament del VHC i avaluar l’impacte és d’importància crítica. Es requereixen sistemes eficients de monitoreig i avaluació per establir mecanismes de rendició de comptes entre les parts interessades. Els sistemes depenen de disposar d’informació d’alta qualitat, i això només es pot aconseguir tenint un procés sistemàtic per assegurar que les dades es recopilin de manera consistents tant dins com a través de les diferents parts interessades.
Un dels elements clau d’un sistema d’informació de control i avaluació adequat és una base de dades de pacients amb VHC integral. Segons els experts, només un dels 11 països examinats té una base de dades ben desenvolupada que inclou a tots els pacients diagnosticats. Cinc països tenen registres dissenyats per incloure a tots els pacients tractats, i un país té un registre que està dissenyat per incloure a tots els pacients ingressats a l’hospital. Tots els altres països tenen registres de cohorts que varien en volum i abast, però no disposen d’un registre nacional. Malgrat informar als pacients diagnosticats és obligatori en molts països, l’excés de tràmits i els incentius limitats són factors que podrien condicionar l’adherència dels metges a complimentar els registres.
Fins i tot quan s’estudien els resultats en els registres, només s’informa la RVS. D’altres resultats, com les taxes de reinfecció o el seguiment post-RVS, generalment no s’exploren. La manca d’un marc legal clar en la recopilació de dades a nivell europeu va ser mencionada pels experts com un repte per millorar els registres i que funcionin bé per a pacients amb VHC.
La disponibilitat de registres es considera rellevant ja que es poden usar no només per a seguiment de pacients, sinó també per controlar i avaluar la implementació dels plans. Una altra oportunitat pels registres ben desenvolupats que no està totalment aprofitada per cap dels països analitzats consisteix en avaluar el valor (en termes de resultats al cost) de les diferents opcions de tractament per informar sobre la presa de decisions i definir polítiques.
A més, el mesurament de resultats i l’adquisició de valor només és possible amb un registre robust de pacients que permeti a les autoritats de salut participar en contractes de risc compartit on només els que responen incorrerien en un cost de tractament.
L’eliminació del VHC com amenaça per a la salut pública requereix una resposta coordinada, integral i participativa. Per tenir èxit, és crucial que s’implementi un pla d’acció nacional quantificable i finançat. Tot i que la majoria dels països ja compten amb una estratègia, els experts destaquen la necessitat que tots els països tinguin tant una estratègia com un pla de control clar. A més, algunes de les bones pràctiques identificades en certs països podrien ser útils per altres, per revisar els seus plans i implementar iniciatives addicionals, amb l’objectiu de garantir que el VHC s’elimini pel 2030.
Planificació
Els experts van destacar la importància de desenvolupar una estratègia integrada que abordi els múltiples passos de la cascada de salut per garantir que les mesures de prevenció s’implementin i que tots els pacients puguin ser diagnosticats, vinculats a l’atenció i tractats. Per garantir que les estratègies s’ajustin a les necessitats del país, es va destacar la necessitat de dades epidemiològiques de bona qualitat per identificar als grups d’alta prevalença i tenir una millor comprensió de la prevalença.
Recomanació 1
Millorar la comprensió de l’epidemiologia en el país, inclosa la inclusió dels grups amb una alta prevalença, per orientar millor les estratègies.
Recomanació 2
Si encara no està disponible, es desenvolupin o s’actualitzin els plans d’acció nacionals per donar una resposta del sector de la salut al VHC on s’abordin els diferents passos de la cascada d’atenció mèdica.
Conscienciació
Augmentar la consciència en la població general i amb els metges d’atenció primària (MAP) és una de les millors formes d’identificar i diagnosticar els grans grups de pacients “ocults” que necessiten aflorar per involucrar-se i tractar-se amb la finalitat d’eliminar el VHC. A més, es va identificar com una bona pràctica, que es precisen campanyes de conscienciació en els mitjans, amb el missatge prioritari de la prevenció per a la població en general.
Aquests missatges generals haurien de complementar-se amb missatges dirigits a poblacions d’alta prevalença, com són els programes de reducció de danys. Així mateix, no es pot obviar als MAP, els quals precisen augmentar el seu coneixement sobre les vies de transmissió, els grups d’alta prevalença i les opcions de tractament disponibles a dia d’avui. És essencial la participació dels MAP i equips per garantir una detecció eficaç del VHC i la vinculació amb l’atenció. En conseqüència, el VHC ha d’incloure’s com un tema prioritari en els programes educatius per a tots els professionals de la salut en contacte amb persones que puguin estar infectades amb el VHC.
Recomanació 3
Implementar campanyes de conscienciació sobre el VHC dirigides a poblacions amb alta prevalença i com a complement d’altres accions relacionades com són els programes de reducció de danys.
Recomanació 4
Incloure el VHC com a tema prioritari en els programes educatius pels MAP i d’altres professionals de la salut en contacte amb persones que puguin estar infectades amb el VHC (rutes de transmissió, diagnòstic, grups d’alta prevalença, opcions de tractament disponibles).
Recomanació 5
En països amb alta prevalença entre persones a les quals no es pot arribar fàcilment mitjançant campanyes específiques, s’han d’implementar campanyes de conscienciació sobre la infecció per VHC en els mitjans, com el missatge prioritari de la seva prevenció i dirigit a la població en general.
Proves i diagnòstic
El nivell de consciència entre els professionals de la salut és molt rellevant en la detecció activa de casos de VHC en la població general i en grups d’alta prevalença. És crucial que les proves siguin accessibles per poder arribar als pacients amb major risc, s’haurien d’augmentar els serveis de proves diagnòstiques en entorns no hospitalaris i d’altres com en els centres de tractament de drogoaddicció existents. Es precisa d’una definició clara dels grups d’alta prevalença, considerant cohorts d’edat, i un pla nacional de detecció que asseguri que es segueixin les pautes per identificar a tots els pacients amb VHC i poder tractar-los a tots i aconseguir l’eliminació de la malaltia (com en les recomanacions 1 i 2 anteriors).
Cura i accés a serveis de salut qualificats
Amb la finalitat de promoure la vinculació amb l’atenció i l’accés als serveis qualificats, una de les millors pràctiques identificades és integrar tant el diagnòstic i el tractament amb els serveis de suport per garantir que els pacients estiguin ben connectats amb l’atenció especialitzada. Això es pot fer en els serveis menys formals com ONGs específiques o a nivell dels més formals i ubicats on es troben els grups d’alta prevalença (centres de tractament d’addicció a les drogues i instal·lacions de la presó). Per a la població en general, es necessiten bons sistemes de derivació des dels MAP a l’atenció especialitzada. De la mateixa manera, l’accés descentralitzat a la medicació reduiria els costos de viatge directes i indirectes, millorant així l’adherència i l’accés del pacient.
Recomanació 6
Integrar els serveis de diagnòstic i tractament i/o de suport per ajudar a vincular als pacients amb l’atenció en llocs comunament emprats per grups d’alta prevalença, incloses presons, centres d’addicció i clíniques de VIH.
Recomanació 7
Assegurar millors sistemes de derivació des dels metges d’atenció primària fins a l’atenció especialitzada, el que inclou identificar aquells pacients que ja havien estat diagnosticats abans que els AAD estiguessin disponibles i vincular-los a l’atenció.
Recomanació 8
Assegurar la disponibilitat de recursos especialitzats pels pacients, minimitzant la necessitat de grans desplaçaments per accedir als medicaments.
Accés als medicaments
La cobertura universal per poder rebre els AADs també ha estat identificada per experts com un punt crucial per eliminar el VHC, considerant la seva amenaça per a la salut pública. Això inclou no només eliminar les restriccions en els estadis de fibrosi, sinó també restriccions segons les condicions de l’estil de vida, que en alguns països limiten l’accés al tractament per PQID i altres. Els acords de finançament (distribució de riscos i altres) amb la indústria farmacèutica, així com la gestió del finançament a nivell nacional també s’han identificat com bones pràctiques perquè els països puguin oferir un tractament universal i equitatiu.
Recomanació 9
Oferir l’accés als AAD universal i sense restriccions.
Recomanació 10
Assignar recursos adequats per a la implantació completa del pla d’acció de VHC i negociar acords de risc compartit amb la indústria farmacèutica per maximitzar la inversió i assegurar l’eliminació del VHC.
Monitorització i avaluació
Amb l’objectiu de garantir una implementació adequada dels plans i el seguiment dels pacients en tota la cascada de salut, es consideren fonamentals els registres ben desenvolupats de pacients amb VHC, ja que permeten el seguiment clínic dels pacients i l’avaluació dels programes. Els registres existents solen analitzar com a resultar la RVS, però els experts van destacar la importància de conèixer d’altres resultats, després de la finalització del tractament (reinfecció, complicacions hepàtiques, etc.) a més de l’ús de les dades de registre per avaluar els resultats també hauria d’aportar el valor (resultats en relació amb el cost) de les diferents opcions de tractament. Aquestes avaluacions poden usar-se per ajustar la implantació dels plans segons el seu impacte real, per informar de la presa de decisions clíniques i de reemborsament, i per definir polítiques.
Recomanació 11
Implementar un pla d’avaluació per millorar l’estratègia.
Recomanació 12
Implementar un registre nacional de tots els pacients amb VHC diagnosticats, per permetre el seu seguiment després d’acabar el tractament i conèixer els resultats després de la RVS (és molt important saber les taxes de mortalitat, reinfecció, complicacions hepàtiques, etc.).
Conclusions
Tenim l’oportunitat d’eliminar el VHC com una amenaça a la salut pública. Molts països ja estan dedicant importants esforços i recursos a la lluita contra aquesta infecció. Però encara queda molt per fer per assolir l’ambiciós objectiu de l’eliminació. La recompensa, que serà tenir un món sense hepatitis C, és immensa. Esperem sincerament que els descobriments presentats en aquest informe resultin útils pels interessats que lluiten contra el VHC a tot el món en la seva batalla per l’eliminació del virus pel 2030.
Font: “Road to Elimination: Barriers and Best Practices in Hepatitis C Management. Overview of the Status of HCV Care in Europe and Australia”. The Boston Consulting Group.
Notícia traduïda per l’ASSCAT
