Hepatitis viral a l’Àfrica: l’epidèmia silenciosa que mata a més persones que el VIH, la malària o la tuberculosi

08/01/2019 | Articles, Notícies de premsa

Nuru estava preparada pel pitjor quan va ser examinada per a la detecció del VIH fa vuit anys. Després de cuidar a la seva mare a Uganda, qui va morir a causa del virus, Nuru es va mudar al Regne Unit per estudiar i va decidir fer-se càrrec de la seva salut. “Estava llesta per a què em diguessin que tenia VIH”, afirma ella.

El que no esperava era que li diagnostiquessin una infecció viral completament diferent: l’hepatitis B. “La forma en què el treballador de salut em va donar la notícia va ser com ‘És pitjor que el VIH’. Estava confosa”, va dir Nuru (qui va demanar que no s’utilitzés el seu nom real per aquest article). “Simplement no vaig entendre el que era perquè ningú parla mau d’hepatitis B; ells parlen de VIH. Això està ben investigat, es parla bé, està ben documentat. Està a tota la televisió. Però l’hepatitis B no ho està”.

Es creu que el virus de l’hepatitis B (VHB), que es propaga a través de la sang i els fluids corporals i envaeix les cèl·lules hepàtiques, mata almenys a 1 milió de persones cada any a tot el món, principalment per càncer o cicatrització (cirrosi) del fetge. Moltes persones que porten el virus no tenen símptomes. Però degut a que més de 250 milions de persones viuen amb infeccions cròniques per VHC, 7 cops més que el VIH, el seu nombre global de morts ara rivalitza amb el del virus més temut.

L’hepatitis, o inflamació del fetge, és causada per diversos virus, però els tipus B i C estan associats amb la majoria de les morts. El 2016, l’any més recent del qual es disposa d’estimacions, el nombre de morts a tot el món per hepatitis viral va augmentar a 1,4 milions, superant a les de la tuberculosi, el VIH o la malària individualment.

Això és malgrat el fet que la infecció per VHB es pot prevenir mitjançant la vacunació en la infància i el tractament amb els mateixos medicaments antiretrovirals utilitzats per combatre el VIH. “El VIH ha estat una pandèmia aguda amb molts recursos. Aquesta és una imatge completament diferent a la de l’hepatitis V, que ha viatjat amb la humanitat durant desenes de milers d’any i, a força d’aquest carruatge invisible, mai ha tingut aquesta injecció de defensa política, finançament, energia i educació en VIH” diu Philippa Matthews, una immunòloga de la Universitat d’Oxford, Regne Unit, que estudia infeccions virals como el VHB.

Els investigadors i els treballadors de la salut ara esperen canviar això. Fa dos anys, l’Assemblea Mundial de la Salut va aprovar una estratègia de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per eliminar l’hepatitis com una amenaça per a la salut pública el 2030, que l’OMS va definir com la reducció de noves infeccions en un 90% i les morts en un 65%.

Un enfoc important és combatre la creixent crisi del VHB a l’Àfrica subsahariana. Altres regions d’alt risc, com el Pacífic occidental (que s’estén des de Xina fins a Nova Zelanda), han inoculat a nens contra el virus durant molt de temps, després de la decisió de l’OMS del 1992 d’incloure el VHB en els protocols de vacunació de rutina. Com a resultat, tot i que al voltant del 6% de les persones en la regió encara viuen amb el VHB, la majoria dels nens i adolescents estan protegits. Però a l’Àfrica subsahariana, on també s’estima que aproximadament el 6% de la població està infectada actualment, menys d’una dècima part dels nens reben les vacunes necessàries. La regió també ocupa l’últim lloc en la resta d’intervencions, incloses les de detecció i diagnòstic, i en el tractament de les persones que viuen amb el virus.

“L’hepatitis B ha estat, en gran mesura, desatesa”, explica Ponsiano Ocama, un hepatòleg de la Universitat Makerere a Kampala, Uganda. Els treballadors de la salut tenen poca formació i mal equipament per tractar el virus. Matthews afegeix que la prioritat dels medicaments antiretrovirals és tan important per a les persones amb VIH que alguns professionals de la salut creuen que les persones amb VHB tenen més possibilitats de rebre atenció adequada si contrauen el VIH també, tot i que tenir ambdues infeccions augmenta la possibilitat de mort prematura.

Amb una mica d’anàlisi de rutina, també hi ha molts buits en la comprensió dels investigadors sobre la prevalença i els resultats de l’hepatitis en poblacions vulnerables. Mentre que la lluita contra l’hepatitis es veu impulsada pel progrés en les nacions del Pacífic occidental, la crisi a l’Àfrica subsahariana està volant sota el radar. “És un moment crític per a la regió”, afirma Matthews.

Buit de coneixements

Nuru va sentir que sabia poc sobre la seva infecció. Va recórrer a Internet per respondre a les preguntes que va creure que havien estat ignorades pels professionals de la salut amb qui havia parlat. La ignorància pública sobre la transmissió, però la consciència que el VHB pot transmetre’s durant les relacions sexuals sense protecció, li ha donat a la infecció un estigma que, diu Nuru, olora als murmuris que van sorgir en torn al VIH quan el virus va aparèixer per primer cop a l’Àfrica subsahariana. El cos de Nuru està suprimint el virus suficientment bé com per a què ella no necessiti tractament, però no parla obertament al respecte. Si la notícia que té el VHB es propaga a Uganda, diu, llavors li preocupa que la gent consideri a la seva família allà amb sospita. “Seran segregats, aïllats, no obtindran feines”, diu ella.

Kenneth Kabagambe, qui va fundar l’Organització Nacional d’Uganda per a Persones que Viuen amb Hepatitis B (NOPLHB) el 2011, després que un amic morís amb la infecció, diu que va tenir una experiència similar quan ell mateix va ser diagnosticat el 2012. El seu metge, va dir, el va deixar preguntant-se si la malaltia podria ser fins i tot comparable a l’ebola.

Com Kabagambe i Nuru aprendrien, l’hepatitis de vegades es coneix com l’epidèmia silenciosa, perquè els seus portadors no mostren símptomes inicialment. En alguns casos, el virus responsable pot sabotejar la funció del fetge durant anys sense causar problemes notoris, fins que, finalment, una presa viral causi cirrosi o càncer de fetge.

El virus de l’hepatitis C (VHC) és un virus d’ARN que es transmet en gran part a través de la sang, generalment a través de donacions de sang no examinades, l’ús de drogues, la reutilització d’equips no esterilitzats en hospitals i, en menor mesura, les relacions sexuals sense protecció. No existeix una vacuna contra ella, però els medicaments antivirals poden curar una infecció crònica en la majoria de les persones. En contrast, el VHB (un virus d’ADN, com el VIH) és menys maligne, ja que hi ha menys adults que desenvolupen infeccions cròniques, però més generalitzat. Afecta a gairebé quatre vegades més persones que el VHC, i és més probable que el VHC es transmeti de la mare al nadó durant l’embaràs o el part. La infecció per VHB també es divideix més al llarg de línies econòmiques: és, diu Ocama, en gran part “una malaltia dels pobres”.

A diferència de les persones amb VIH, és poc probable que els adults que encara no tenen el VHB s’infectin i, si ho fan, només existeix una petita possibilitat de desenvolupar una infecció crònica o de transmetre la infecció a altres adults. El grup amb major risc d’infectar-se i transmetre el VHB són els nadons, que tenen sistemes immunitaris més dèbils. En comparació amb els adults amb VHB, els nens petits “estan plens de virus”, diu Mark Sonderup, un investigador d’hepatitis a la Universitat de Ciutat del Cap, Sudàfrica. Llavors, avaluar i tractar a les mares infectades i vacunar als nadons és clau per acabar amb el VHB. No obstant, encara circulen mites entre els treballadors de la salut a l’Àfrica sobre com es transmet el VHB, inclòs el fet que els adults amb el virus han d’estar aïllats. Això perpetua l’estigma de la infecció, diu Ocama.

Hi ha algunes subtileses en aquesta imatge. A les nacions del Pacífic occidental, la principal ruta de transmissió per a les soques de VHB tendeix a ser de mare a fill, segons investigadors que es van relacionar amb les campanyes de vacunació en els anys noranta. No obstant, a l’Àfrica subsahariana, que té diferents soques de VHB, les mares amb la infecció tendeixen a tenir càrregues virals més baixes, el que fa que sigui un mica menys probable que infectin als seus nadons durant l’embaràs o el part. La transmissió viral d’un nen a un altre, a través de les esgarrapades habituals mentre juguen o la manca d’higiene entre els joves, sembla una ruta d’infecció més important.

Empenta de la vacuna

Durant molts anys, els responsables de polítiques van pensar que implementar vacunes seria suficient per aturar el VHB, diu Maud Lemoine, un hepatòleg de l’Imperial College de Londres. Això és cert en principi, però el disseny de la vacuna fa que sigui difícil d’administrar. Generalment s’administra en tres parts. La primera és una “dosi de naixement”, que és més efectiva si s’administra dins de les 24 hores posteriors al naixement. Les altres dues dosis es donen més tard i amb diverses setmanes de diferència. Del 1990 al 2015, la proporció de nens que van rebre tres vacunes contra el VHB es va disparar de l’1% al 84%, amb el Pacífic Occidental al capdavant amb una cobertura de més del 90%, justament per sobre de les Amèriques; l’Àfrica es queda enrere en el 70%.

Però en la pràctica, la primera dosi no sempre s’administra al néixer (la cobertura d’aquesta dosi és només del 39% a nivell mundial) i el seu moment no sempre s’informa. A l’Àfrica, la cobertura al néixer és només del 10%. L’administració d’una dosi al néixer dins de les 24 hores i les vacunes de seguiment a temps, planteja un repte monumental en una regió on molts naixements no són supervisats per professionals mèdics.

El repte d’accedir a les mares a temps s’ha vist agreujat per la dependència de Gavi, la Vaccine Alliance, una organització internacional que connecta als sectors públic i privat per implementar les vacunes. Gavi ha estat una força impulsora en l’expansió de la vacunació contra el VHB a l’Àfrica subsahariana. Però ho fa a través d’una inoculació de compostos que immunitza contra la diftèria, la tos ferina, el tètanus, el VHB i la influenza, però que no s’administra fins a les 6 a 8 setmanes d’edat. Un portaveu diu que l’organització no s’ha centrat en proporcionar la vacuna de la dosi pel naixement, en part perquè no havia vist evidència que els sistemes de distribució poguessin injectar les vacunes als nadons dins de les 24 hores posteriors al naixement, i perquè es sentia que les 5 vegades més cares. La vacuna era un millor objectiu pel subsidi.

No obstant, el 29 de novembre, el consell de Gavi va votar per donar prioritat a la inversió en vacunes de VHB pel part, com a part d’una estratègia dirigida a sis nous programes de vacunes des del 2021 fins el 2025. I l’èxit en altres campanyes de vacunació mostra que hauria de ser possible superar els reptes de distribució. En la dècada del 1990, investigadors a Indonèsia van administrar vacunes d’hepatitis B pre-empaquetades d’un sol ús a parteres locals per a què poguessin administrar una inoculació després dels parts a casa, un enfoc que ara s’usa més àmpliament. I fa dos anys, els investigadors a Laos van demostrar que proporcionar telèfons mòbils als treballadors de salut vigilants i voluntaris locals van ajudar a portar un registre dels naixements i garantir que es vacunés a més nadons.

Investigació de detecció

Una altra clau per combatre el VHB és detectar i diagnosticar als adults. Les mares es troben entre les persones més importants que han de controlar degut a la seva propensió a transmetre el virus als seus nadons. “Si troba dones prenatals infectades, també pot detectar a les seves parelles. Pots vacunar a qualsevol contacte domèstic que no estigui infectat. Pot identificar a qualsevol altre contacte de la llar que estigui infectat i tractar-los”, diu Matthews. “Et dóna una ruta cap a més intervencions a nivell de població”.

Però les mares no són revisades rutinàriament abans de donar a llum. Afegir a això una escassetat de registres de càncer amb dades precises sobre el càncer de fetge i una participació regional generalment baixa per a les proves, i no sorprèn que la imatge dels investigadors sobre la prevalença i la dinàmica dels virus de l’hepatitis estigui plena de buits.

En canvi, les poblacions que s’examinen de manera més fiable són aquelles que donen sang i persones com Nuru i Kabagambe, que van veure de primera mà com el VIH va devastar les seves comunitats i van decidir fer-se la prova. Molts professionals de la salut han criticat iniciatives com Gavi i el Pla d’Emergència del president dels EUA per a l’Alleujament de la SIDA per no fer més per aprofitar les xarxes de proves del VIH per a proporcionar proves de detecció d’hepatitis. Lemoine senyala que una prova de VHB negativa és probablement tot el que necessita un adult, ja que és molt poc probable que s’infecti, mentre que les persones han de tornar a fer-se la prova del VIH moltes vegades.

Les proves inicials costen només uns pocs dòlars: els treballadors de salut simplement revisen la sang de la persona en busca d’evidència que el seu sistema immunològic ha desenvolupat anticossos contra els virus de l’hepatitis. Però aquests controls, diu Matthews, comproven només si has estat exposat als virus, no si estàs actualment infectat. Per obtenir un diagnòstic definitiu, les persones necessiten proves d’àcid nucleic més cares que detecten l’ADN viral del VHB (o, pel VHC, l’ARN viral). El cost pot ser tan alt com 200 dòlars, quelcom que poques persones a l’Àfrica subsahariana poden pagar, diu Olufunmilayo Lesi, membre del grup assessor de l’OMS sobre l’hepatitis viral. Segons una estimació de l’OMS, es diagnostica menys de l’1% dels de la regió amb VHB i el 6% d’aquells que tenen VHC.

Conduint cap endavant

Diversos països a l’Àfrica subsahariana estan ara expandint els seus esforços de detecció, inclosa Uganda, que espera vincular el seu esforç a una campanya de vacunació dirigida a mares i infants, diu Ocama. I els investigadors han estat treballant en proves de diagnòstic més convenients. El 2017, l’OMS va aprovar una prova que detecta l’ARN del VHC i s’executa en equips que es troben en la majoria dels hospital a l’Àfrica subsahariana: el sistema d’àcid nucleic GeneXpert. Fet per Cepheid, una companyia de Sunnyvale, Califòrnia, ja s’usa per diagnosticar el VIH i la tuberculosi. Una prova pel VHB que podria executar-se en la màquina GeneXpert es troba en proves beta, diu Sonderup, però encara no s’ha llançat formalment. (Cepheid no va respondre a les sol·licituds de comentaris).

A mesura que el món s’ha centrat en combatre el VIH, s’han invertit milers de milions de dòlars en el desenvolupament d’antiretrovirals, medicaments que les persones amb VIH prenen indefinidament per a inhibir la replicació dels virus d’ADN. En els països de baixos ingressos, el cost d’aquests medicaments està fortament subsidiat i, en molts casos, els mateixos medicaments poden tractar tant el VIH com el VHB.

Però quan es tracta de l’accés als medicaments, les persones amb VHB en moltes regions amb recursos limitats es troben ignorades en favor de les persones amb VIH. Ocama diu que ha conegut administradors d’hospitals que han permès que els metges administrin medicaments reservats per a persones amb VIH a persones amb VHB, però en general, una fracció abismalment petita de persones a l’Àfrica subsahariana amb VHB rep tractament.

Alguns països són cada cop més consistents que els medicaments antiretrovirals també han d’arribar a les persones amb hepatitis. El 2012, Uganda es va convertir en el primer país de l’Àfrica subsahariana en produir una forma genèrica del tenofovir antiretroviral, a través de la companyia Quality Chemicals, i el medicament s’ofereix de forma gratuïta en alguns centres de tractament, diu Ocama. I el 2017, després d’anys d’utilitzar programes de VIH per assegurar medicaments per a persones amb VHB, la Societat Senegalesa de Gastroenterologia va convèncer al givern per a què posés a disposició tenofovir a un preu similar al que s’ofereix a les persones amb VIH.

No obstant, l’estigma de tenir el VHB pot ser tan problemàtic com l’escassetat de drogues. Els grups de pacients a l’Àfrica, diu Ocama, són molt pocs i distants entre si. “Per a moltes persones, crec que és un viatge solitari. És un lloc d’aïllament”, diu Nuru. Però ella i Kabagambe estan decidides a canviar això. Després que li van diagnosticar a Nuru, va convèncer als seus germans per a què es fessin la prova. Tres de cada sis van donar positiu pel VHB. Des de llavors, aprofitant a les seves germanes a Uganda com a part d’una “xarxa de murmuris”, ha convençut a 13 persones més per a què es facin les proves i va pagar pel procediment.

Mentrestant, la xarxa de pacients que va fundar Kabagambe està dedicada a educar al públic sobre el VHB i establir una comunitat en la qual les persones que tenen el virus poden parlar sobre això. “Ser diagnosticat amb hepatitis B no defineix el seu final”, diu. “Encara pots prosperar”.

 

Font: nature.com

Notícia traduïda per l’ASSCAT

08/01/2019

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post