Las estrategias de tratamiento en pacientes diagnosticados de carcinoma hepatocelular (HCC) son quirúrgicas: trasplante de hígado o resección quirúrgica, terapias locales transarteriales y también percutáneas, y tratamientos sistémicos.
Para garantizar que cada paciente a nivel individual reciba la terapia óptima, no sólo se debe tener en cuenta el estadio del tumor sino también la enfermedad hepática subyacente. Además de otras circunstancias como son la edad y otras enfermedades asociadas.
La toma de decisiones clínicas de los pacientes con HCC requiere la existencia de un equipo multidisciplinario (EMD), formado por los especialistas implicados en el manejo del paciente y en la toma de decisiones. El EMD reevalúa y adapta longitudinalmente las estrategias terapéuticas. Si bien las terapias locales siguen siendo el pilar de las etapas iniciales de la enfermedad, recientemente se ha visto un cambio de paradigma en los pacientes con HCC en estadío intermedio. En lugar de repetir en varias ocasiones las terapias locales, ahora se aboga por una conversión temprana hacia tratamientos sistémicos en pacientes que no logran una respuesta radiológica. Este desarrollo fue promovido por los avances recientes en los tratamientos sistémicos y un reconocimiento cada vez mayor de que la preservación de la función hepática es fundamental para aprovechar al máximo las opciones terapéuticas existentes.
El sorafenib fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento sistémico del HCC en 2007. Este hito fue seguido por una serie de ensayos negativos durante 11 años.
En los últimos 4 años se han aprobado medicamentos y combinaciones de ellos para el tratamiento de primera y segunda línea. Lenvatinib demostró no inferioridad al sorafenib en el estudio REFLECT, con una tasa de respuesta objetiva superior, y por ello fue aprobado como tratamiento alternativo de primera línea.
En segunda línea, después del sorafenib se aprobaron 3 fármacos. Fueron aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) y por la EMA (Agencia Europea del Medicamento): regorafenib (RESORCE), ramucirumab (REACH-2) y cabozantinib (CELESTIAL). Regorafenib (RESORCE) se recomienda para pacientes que toleraron sorafenib pero su tumor progresó durante el tratamiento con sorafenib, mientras que ramucirumab (REACH-2) y cabozantinib (CELESTIAL) demostraron ser eficaces en una segunda línea.
Todos los fármacos mencionados anteriormente son inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), con perfiles diana distintos, aunque parcialmente superpuestos. En particular, el “denominador común” de los inhibidores de la tirosina quinasa es su actividad frente al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR). La importancia de la señalización de VEGF se destacó por dos aprobaciones adicionales: ramucirumab (REACH-2), el primer anticuerpo monoclonal frente al VEGFR, fue aprobado en pacientes con niveles de alfafetoproteina (AFP) de más de 400 ng/m siendo la primera y única en la terapia del HCC guiada por biomarcadores. Más recientemente, IMbrave150 informó resultados de referencia para la combinación del anticuerpo VEGFA bevacizumab en combinación con el anticuerpo PD-L1 (ligando 1 de muerte celular programada 1) atezolizumab.
Ésta fue la primera terapia que demostró un beneficio de supervivencia general significativo en comparación con sorafenib, y ahora es el tratamiento estándar de primera línea del HCC avanzado. Atezolizumab / bevacizumab también marca la transición hacia combinaciones de inmunoterapia en el HCC. Si bien este es el único régimen IO aprobado por la EMA, la FDA otorgó una aprobación acelerada a nivolumab ± ipilimumab y pembrolizumab en segunda línea según los datos de eficacia de los estudios de fase I / II de CHECKMATE-040 y KEYNOTE-224.
Con múltiples opciones disponibles, se recomienda la terapia sistémica secuencial. Los análisis post hoc de los ensayos REFLECT de primera línea y RESORCE y CELESTIAL de segunda línea indicaron que ahora es factible una supervivencia general media de más de 20 meses con terapias sistémicas. Queda por determinar en qué medida la supervivencia global media puede prolongarse aún más, especialmente después de la introducción de atezolizumab / bevacizumab como el estándar de terapia en primera línea, y hasta el momento, no hay datos disponibles sobre regímenes de segunda línea después de lenvatinib o atezolizumab / bevacizumab.
Para mejorar los tratamientos indicados a nivel individual y evitar la toxicidad hepática y los eventos adversos innecesarios, es necesario establecer biomarcadores que sean capaces de guiar las decisiones de tratamiento. Actualmente, las terapias sistémicas basadas en la inmunoterapia están en estudio tanto en la etapa inicial como en tratamientos neoadyuvantes / adyuvantes, y también en la etapa intermedia en combinación con las terapias locorregionales o sin ellas.
Las respuestas positivas observadas bajo las terapias sistémicas podrían no sólo resultar en una reducción eficiente del tamaño, sino también en una reducción del estadio de los tumores, observando una mejoría con la introducción de terapias locales que se podrían realizar después de un tratamiento sistémico con intención potencialmente curativa.
Fuente: journal-of-hepatology.eu
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.05.017
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
Comentario ASSCAT: El avance en los tratamientos del HCC ha sido muy notable en los últimos años. No obstante, a día de hoy el paciente con HCC ha de recibir el tratamiento según su perfil y en base a las guías clínicas o bien dentro de un ensayo controlado y bien informado por su especialista.
