Resumen
HepClink es un programa para la eliminación de la hepatitis C que se lleva a cabo en una población de inmigrantes paquistaníes y en su comunidad. Los inmigrantes paquistaníes en Cataluña se hicieron el test diagnóstico, se les informó sobre la Hepatitis C y se les facilitó el acceso a la atención y tratamiento del VHC.
Este programa fue eficaz para llegar a un grupo de personas que no se habían hecho previamente la prueba del VHC y se pudo orientar a los infectados (1,2%) hacia un régimen de atención y tratamiento.
La información de los registros de salud realizados en la atención primaria muestra que las pruebas diagnósticas para el VHC deben incrementarse.
Contexto
Los inmigrantes paquistaníes en Cataluña, España, al proceder de un país con una elevada prevalencia, podrían tener hepatitis C (VHC). Los objetivos del estudio HepClink que se presentan fueron: i) implantar y evaluar la calidad de una estrategia de microeliminación basada en una intervención comunitaria; y ii) obtener datos de los registros de atención primaria (AP) como línea de base de comparación.
Métodos
La intervención comunitaria se dirigió a adultos paquistaníes y consistió en formación sobre hepatitis, detección y acceso simplificado al tratamiento. Asimismo se calcularon los indicadores de calidad (efectividad, impacto y aceptabilidad). La tasa de pruebas y la prevalencia de anticuerpos contra el VHC y el número de casos ARN-VHC positivos y se compararon con las cifras observadas en la población pakistaní que accedió a los centros de primaria de Cataluña el año anterior.
Resultados
Se reclutaron 505 participantes a través de la intervención comunitaria (64,6% hombres, media 37 años) frente a los que accedieron al centro de primaria en el año anterior (N=25.455; 70,9% hombres; mediana 38 años). Entre los participantes en el estudio, el 35,1% no sabía nada sobre el VHC y el 9,7% se había hecho la prueba previamente. La tasa de pruebas en la intervención comunitaria fue del 99,4% frente al 50,7% en la consulta de primaria. La prevalencia fue del 4,6% frente al 7,1% (p=0,008) para los anticuerpos contra el VHC y del 1,4% (3/6 nuevos diagnósticos) frente al 2,4% (p=0,183) para el ARN-VHC. De los seis pacientes virémicos, tres iniciaron tratamiento dentro de la intervención y dos a través del circuito habitual, y todos completaron el curso completo.
Conclusiones
Esta novedosa intervención comunitaria fue bien aceptada y efectiva para llegar a una población migrante pakistaní con pocos conocimientos sobre el VHC, y en gran parte no se habían hecho pruebas antes. La prevalencia observada y el alto desconocimiento del estado de su VHC justifican un cribado dirigido a este colectivo tanto en la comunidad como en asistencia primaria.
Introducción
Las hepatitis B y C son las principales causas de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático, y son responsables del 96% de la mortalidad por hepatitis virales en el mundo. En concreto, el virus de la hepatitis C (VHC) provoca hepatitis crónica en el 70% de los casos (14 millones en Europa). Dado que no hay vacuna disponible, el diagnóstico precoz de los casos crónicos y el acceso a un tratamiento antiviral eficaz se considera la intervención clave para disminuir la mortalidad relacionada con el VHC.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una estrategia global para eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública en todo el mundo para el año 2030, entre otros objetivos, aumentando la tasa de diagnóstico al 90%; sólo el 19% de las personas que vivían con hepatitis C conocían su estado en 2016.
En España, más de la mitad de los casos estimados de hepatitis C han sido ya tratados desde que se implementó el Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud español en 2015. Sin embargo, entre las personas que accedieron a atención primaria en 2017-18, el 29,4% de las personas con infección por VHC virémica aún no había sido diagnosticada ni tratada, lo que podría aumentar la mortalidad hepática y la carga y los costos de la enfermedad. Por lo tanto, es necesario ofrecer un fácil y rápido acceso al diagnóstico y tratamiento, sin dejar atrás a las poblaciones más vulnerables. En este sentido, las estrategias de microeliminación, en las que los programas de pruebas y tratamiento se adaptan a las necesidades específicas de cada población, incluidos los migrantes procedentes de áreas endémicas, se ha sugerido como un enfoque útil para permitir que los países alcancen la eliminación.
Los inmigrantes se ven afectados de manera desproporcionada por la hepatitis C y se consideran un grupo de riesgo, clave en Europa; representan aproximadamente el 14% de todos los casos crónicos. Entre los inmigrantes, los que provienen de países con endemicidad intermedia y alta son los más afectados. Por este motivo, la OMS y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomiendan el cribado dirigido del VHC en migrantes de países de endemicidad intermedia o alta (con una seroprevalencia del VHC en la población general entre 2% y 5%).
Sin embargo, las comunidades de inmigrantes a menudo se enfrentan a dificultades para acceder al sistema de salud convencional debido a las barreras culturales y de idioma, la fragmentación existente en el continuo de los servicios de salud o la vulnerabilidad social. Por lo tanto, las estrategias de detección descentralizadas basadas en la comunidad e implementadas en colaboración con las organizaciones comunitarias podrían aumentar las pruebas al superar estas barreras.
Las pruebas rápidas de anticuerpos contra el VHC, se pueden realizar fácilmente en el entorno comunitario. Además, en los casos con anti-VHC positivo, el ARN-VHC se puede determinar a partir de una muestra de sangre obtenida por punción digital en forma de gotas de sangre seca (DBS, por sus siglas en inglés) para confirmar infecciones virémicas. Las DBS facilitan la detección comunitaria y son recomendadas por la OMS debido a su fácil recolección, envío y almacenamiento (temperatura ambiente), su alta aceptabilidad y la alta sensibilidad y especificidad de los ensayos de diagnóstico del VHC.
En España, el 12% de los casos de hepatitis C crónica se dan en población migrante. Mientras que la prevalencia del VHC en la población general en Cataluña es baja (anti-VHC: 1,02%; RNA-VHC: 0,49%), la región tiene el mayor porcentaje de población migrante en España (15,1%, N=1.159.427) [http://www.ine.es]. Pakistán es el quinto país de origen más común para los inmigrantes en Cataluña [http://www.Idescat.cat], pero la prevalencia actual del VHC entre la comunidad pakistaní que vive en Cataluña es en su mayoría desconocida. La prevalencia del VHC en Pakistán se encuentra entre las más altas del mundo (6,2%), y los inmigrantes pakistaníes podrían representar 27.000 casos de hepatitis C crónica en Europa (en su mayoría viven en el Reino Unido, Italia, España, Alemania, Grecia y Francia).
Por lo tanto, es necesario evaluar las estrategias de microeliminación de la hepatitis C mediante intervenciones comunitarias dirigidas a la población pakistaní en Cataluña. En este sentido, el proyecto europeo HEPscreen propuso indicadores clave para medir la calidad de los programas de detección de hepatitis virales. El presente estudio tuvo como objetivo implantar y evaluar la viabilidad y calidad de una estrategia de microeliminación basada en una intervención comunitaria que reúne la educación sobre el VHC, el cribado y el acceso simplificado al tratamiento en inmigrantes paquistaníes residentes en Cataluña. Además, un objetivo fue describir la asistencia de la población pakistaní en los centros de primaria y las tasas y prevalencia de sus pruebas del VHC antes de la implantación de HepClink, como un comparador de referencia.
Discusión
En el presente estudio, se diseñó, se implantó y se evaluó una intervención comunitaria novedosa que involucra información divulgativa sobre la infección por el VHC, pruebas y acceso simplificado al tratamiento dirigido a inmigrantes paquistaníes en Cataluña como una estrategia de microeliminación. La intervención HepClink, implantada en la práctica por un equipo de salud pública y comunitaria que incluía a agentes pakistaníes, llegó tanto a hombres como a mujeres con conocimientos limitados sobre la hepatitis C y se propia situación (en su mayoría sin detección), e identificó de manera efectiva los casos de VHC virémicos y los vinculó a la atención, promoviendo un acceso más equitativo al diagnóstico y al tratamiento. El grado de satisfacción con las pruebas de hepatitis C realizadas dentro de la intervención comunitaria fue muy alto, lo que demuestra la adecuación del programa.
En 2018, una revisión sistemática evidenció que la cobertura de los programas de detección de inmigrantes en los países de la UE/EEE era baja, lo que enfatiza la importancia de que los países desarrollen estrategias innovadoras y sostenibles para facilitar la detección y la vinculación con la atención a través de un enfoque integral de atención médica. Ésta es la primera vez que se ha llevado a cabo en España una estrategia que incluye tanto la educación como el cribado del VHC en inmigrantes de un país endémico (Pakistán) en el entorno comunitario. Esto condujo a una tasa de detección muy alta (99,4%) mediante el uso de un Ac-PoCT del VHC en las sesiones educativas, y a una tasa de prueba de ARN confirmatoria muy alta (95,7%) mediante el uso de la DBS recolectado en el sitio.
Tanto las estrategias de extensión grupales como las individuales fueron factibles y exitosas. Si bien las estrategias grupales podrían percibirse como un entorno menos confidencial que una cita clínica, se buscó un espacio privado para la entrega de los resultados de las pruebas, y las personas que asistieron a las sesiones grupales podrían haberse sentido más seguras haciéndose la prueba sin sentirse seleccionadas individualmente. Dentro de la Unión Europea, en el proyecto HEPscreen, se puso a prueba una estrategia de detección del VHC de divulgación dirigida a inmigrantes de Europa del Este en Barcelona; este modelo incluía trabajadores comunitarios de la salud que organizaban sesiones educativas comunitarias, pero luego los participantes eran remitidos al médico general para la prueba de anticuerpos y al especialista para la prueba de confirmación del ARN. Ese modelo de extensión tuvo muy buena aceptabilidad, pero se observó una alta deserción (49%) entre las sesiones de educación en la comunidad y la detección en el sistema de atención médica, pues sólo uno de cada seis casos seropositivos recibieron pruebas de ARN confirmatorias.
El screening comunitario puede representar un coste mayor (especialmente en términos de planificación y organización), pero permite aumentar rápidamente el número de personas en riesgo estudiadas. En este estudio, la descentralización y el cambio de tareas tanto para el screening completo del VHC (realizado por personal de salud comunitario pakistaní) y la evaluación y administración del tratamiento (realizada por un médico en una UTI y probada por primera vez dentro de HepClink) fue factible y eficaz para facilitar el acceso al diagnóstico, así como la vinculación y la retención en la atención hasta la finalización del tratamiento. Si bien se observó pérdida de seguimiento antes de la evaluación de la RVS12 en esta población altamente móvil, las pautas clínicas sugieren que la evaluación de RVS12 podría evitarse en poblaciones con bajo riesgo de reinfección dadas las altas tasas de curación con los AAD actuales. Además, puesto que uno de cada cinco participantes identificados como virémicos ya tenía una enfermedad hepática avanzada, la implantación de esta estrategia también podría tener un alto impacto potencial para evitar el diagnóstico tardío de la infección crónica por VHC en esta población migrante al promover el diagnóstico y el tratamiento tempranos.
Se ha de tener en cuenta que para la planificación de la atención médica en la población inmigrante, se requeriría conocer la prevalencia del VHC entre la población migrante en Cataluña pero en su mayoría no se conoce, ya que las pruebas del VHC no se ofrecen sistemáticamente a quienes llegan a la asistencia primaria. Además, no se tiene en cuenta a los migrantes infectados por el VHC en situación irregular, dado su acceso restringido a la atención sanitaria y su riesgo de exclusión social. La seroprevalencia del VHC observada aquí entre los inmigrantes pakistaníes residentes en Barcelona fue algo menor que en la población general de Pakistán (4,6% vs. 6,2%), especialmente si se tiene en cuenta que la seroprevalencia en la provincia de Punjab (la región de origen más común informada por los participantes) donde alcanza el 17,3%. Se obtuvieron resultados similares en un estudio de pruebas de extensión en inmigrantes de Pakistán que vivían en Escocia, donde se encontró una seroprevalencia del 4,1% a pesar de que la mayoría de los participantes procedían de la provincia del Punjab.
Estas diferencias podrían explicarse por el llamado “efecto del migrante saludable”, que incluye la migración de individuos más saludables y más jóvenes, con un menor tiempo de exposición al VHC en su país de nacimiento cuando la migración se produce a una edad temprana. Se obtuvieron disparidades similares en un proyecto de pruebas basado en la comunidad en inmigrantes del sur de Asia que vivían en Inglaterra, con una seroprevalencia del 2,7% entre los de Pakistán, lo que llevó a los autores a concluir que, dado que la prevalencia varía según la región de origen y con el tiempo, la prevalencia en comunidades de inmigrantes que viven en países occidentales no se puede predecir fácilmente a partir de los datos del país de origen. Un par de estudios realizados hace más de una década entre pakistaníes que acudían a UTI en Cataluña encontraron que la prevalencia (8,1-14,9%), cambiaba con el tiempo.
La positividad del ARN-VHC entre los participantes con anti-VHC positivo fue del 27,3%, lo que representa una prevalencia de infección virémica del 1,2%, en la población del estudio. Teniendo en cuenta que la seroprevalencia fue del 4,6%, las razones de esta proporción tan baja de infecciones virémicas fueron: i) aclaramiento espontáneo (7 de los 10 casos seropositivos que no reportaron pruebas previas resultaron ARN-VHC negativos); y ii) una alta tasa de tratamiento (9 casos tratados de los 13 previamente diagnosticados, todos ellos VHC-RNA negativos). De estos nueve casos tratados, todos menos uno habían sido diagnosticados en España (el restante había sido diagnosticado en Pakistán). Debido al acceso sin restricciones al tratamiento antiviral desde 2017, en España, las tasas de tratamiento han sido elevadas, lo que ha tenido un fuerte impacto en la prevalencia de infección virémica en los últimos años en Cataluña.
El Plan Estratégico español incluye entre sus objetivos la promoción del diagnóstico del VHC en poblaciones prioritarias cuando acuden a la asistencia primaria. Sin embargo, determinadas poblaciones de riesgo, como los inmigrantes, tienen un acceso limitado al sistema sanitario. De hecho, el 8,7% de los participantes (el 12,8% entre los hombres) no disponían de la tarjeta sanitaria individual necesaria para acceder al sistema sanitario público. Además, la fragmentación existente en el continuo de los servicios de salud, desde la identificación de los infectados hasta el manejo clínico, dificulta el diagnóstico de nuevos casos de hepatitis C en migrantes y es más difícil vincularlos a la atención y al tratamiento. Entre la submuestra del estudio HepClink a la que se preguntó sobre la asistencia a la asistencia primaria (37,2% de los participantes), el 80% informó haber tenido al menos una visita durante el año anterior y, a pesar de esto, sólo el 15,2% de ellos informó haber realizado una prueba previa del VHC. Los datos de los registros de la asistencia primaria evidencian que dos tercios de la población paquistaní asignada accedió efectivamente a estos servicios en 2018, y que el cribado del VHC se realizó en el 59,1% de ellos, a pesar de estar recomendado en inmigrantes del subcontinente indio en la guía de AP del paciente migrante en Cataluña.
Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el cribado en el entorno de la asistencia primaria se realizó principalmente a la luz de los signos o síntomas relacionados con la hepatitis más que por el país de origen. En conjunto, estos factores podrían explicar la menor seroprevalencia observada en el estudio piloto comunitario de HepClink en comparación con la observada en la asistencia primaria y enfatizan la necesidad de mejorar las tasas de detección en migrantes de Pakistán que acceden primaria.
Gracias al Plan Estratégico español, España se encuentra entre los primeros de los 45 países de ingresos altos en vías de alcanzar la eliminación del VHC para 2030. Sin embargo, para mantener las altas tasas de tratamiento logradas antes de la pandemia de COVID-19, se centrarán en los esfuerzos necesarios para perseguir la eliminación del VHC, y sin dejar atrás las poblaciones más afectadas y que acuden con menor frecuencia a los servicios de salud convencionales. La intervención comunitaria de HepClink presentada en este artículo, ya sea basada en grupos pequeños o incluso en sus hogares, o realizada individualmente en entornos comunitarios, podría realizarse incluso durante la pandemia de COVID-19. De hecho, la Agència de Salut Pública de Catalunya junto con el Community & Public Health Team del IHU continuaron ofreciendo el cribado del VHC en el Consulado de Pakistán en Barcelona una vez a la semana tras la finalización de este estudio piloto y durante la pandemia, dentro del Plan Catalán del Control y la Prevención de la hepatitis C en Cataluña. Este plan autonómico incluye el cribado comunitario de las hepatitis víricas en inmigrantes de países endémicos como estrategia fundamental para el control de estas infecciones en colaboración con las organizaciones de base, con lo que se ha demostrado poder superar barreras culturales y de idioma.
Se está realizando un estudio de evaluación del impacto presupuestario en el contexto del Sistema de Salud de Cataluña para evaluar la escalabilidad y sostenibilidad de la intervención HepClink. Si se amplía, dado que los resultados de las pruebas de ARN-VHC de DBS y plasma han mostrado total concordancia en este estudio que confirma los resultados anteriores, la vinculación con la atención podría enfocarse solo en aquellos migrantes con infección virémica basada en los resultados de las pruebas de DBS (en lugar de vincular todos los pacientes con anti-VHC-positivo como se hizo en este piloto). La intervención HepClink se ha incluido como ejemplo en la guía de cribado publicada recientemente por el Ministerio de Sanidad español, que promueve el cribado del VHC en inmigrantes de países con alta prevalencia de acuerdo con las directrices del ECDC y destaca la importancia de simplificar los modelos de atención evitando múltiples derivaciones en personas con mayor vulnerabilidad a la infección como la población migrante.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la prevalencia observada de anti-VHC y VHC-RNA mediante muestreo oportunista puede no ser representativa de toda la comunidad pakistaní local. Sin embargo, se han observado valores similares luego de implementar esta estrategia en el Consulado de Pakistán. En segundo lugar, los datos autoinformados sobre pruebas y diagnósticos previos de VHC entre los participantes de la intervención comunitaria pueden no ser completamente confiables debido a la memoria limitada. En tercer lugar, el bajo número de participantes virémicos identificados por la intervención comunitaria limitó la evaluación de su efectividad en la vinculación con la atención y el tratamiento. En cuarto lugar, como buscábamos que la acción comunitaria fuera lo más breve posible, no se evaluaron los factores de riesgo de infección por el VHC, ya que estos son bien conocidos en Pakistán (exposición médica a jeringas reutilizadas, sangre/productos sanguíneos contaminados u objetos punzocortantes contaminados, atención médica no cualificada y reutilización de navajas por barberos), donde el VHC ha reemplazado al VHB como la causa más común de cirrosis (86%) y carcinoma hepatocelular (58%).
Del mismo modo, en la estrategia individual hubo que acortar el cuestionario, por lo que solo se preguntó a 188 (37,2%) participantes y podría no ser representativo de toda la muestra del estudio. Finalmente, la tasa de rechazo no se pudo estimar en la estrategia grupal, ya que la inasistencia a las sesiones no fue cuantificable.
En conclusión, HepClink ha demostrado ser un modelo innovador de continuidad de la atención del VHC que llega con éxito a las poblaciones migrantes ocultas, y su implementación ha requerido una colaboración activa entre múltiples partes interesadas. La alta prevalencia observada (4,6% de anti-VHC y del 1,2% para VHC-RNA) y el escaso autoconocimiento de su estado VHC justifican el cribado dirigido a este grupo de acuerdo con las guías actuales. Ampliar esta intervención a otros inmigrantes paquistaníes en España puede ayudar a alcanzar los objetivos de eliminación de la OMS en esta población. Además, también se debería reforzar la detección del VHC en quienes acceden a la atención primaria.
Fuente: Liver International
Referencia: https://doi.org/10.1111/liv.15327
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
