Aunque se estima que más de tres millones de niños y adolescentes en todo el mundo viven con hepatitis C, la respuesta mundial al virus C hasta ahora se ha centrado en los adultos.
Un estudio reciente de Malik et al. examinó las políticas nacionales contra la hepatitis C vigentes en 122 de los 194 Estados Miembros de la OMS y descubrió que más de la mitad de ellos (58%) no contenían recomendaciones en sus programas de eliminación de la hepatitis C para el diagnóstico o el tratamiento de niños o adolescentes. Los autores concluyen que se necesita una guía actualizada sobre las pruebas y el tratamiento de los grupos de edad más jóvenes, en particular en países con una alta carga de hepatitis C en los niños.
Puntos destacados
- La mayoría de las políticas nacionales contra el VHC carecen de recomendaciones específicas para las pruebas y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes.
- Sólo 33 países tienen recomendaciones específicas para el tratamiento de niños y/o adolescentes.
- Se necesita una orientación actualizada sobre las pruebas y el tratamiento para los grupos de edad más jóvenes.
- Los esfuerzos son particularmente necesarios en países con una alta carga de VHC en los niños.
Contexto y objetivos
Se estima que 3,26 millones de niños y adolescentes en todo el mundo padecen una infección crónica por el VHC. Hasta la fecha, la respuesta global se ha centrado en la población adulta, pero los regímenes antivirales de acción directa (AADs) ahora están aprobados para niños de ≥3 años. En esta revisión global se describe el estado actual de las políticas sobre las pruebas y el tratamiento del VHC en niños, adolescentes y mujeres embarazadas en los Estados Miembros de la OMS.
Métodos
Identificamos planes estratégicos nacionales y/o guías de práctica clínica (GPC) para la infección por VHC a partir de una base de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las políticas nacionales de los Estados Miembros en agosto de 2019. Se utilizó un formulario estandarizado para resumir los datos sobre políticas o recomendaciones sobre pruebas y tratamiento en niños, adolescentes y mujeres embarazadas. El análisis se estratificó según el estado de los ingresos del país y los resultados se validaron a través de los puntos focales regionales de la OMS hasta agosto de 2020.
Resultados
Las políticas nacionales sobre el VHC estaban disponibles en 122 de los 194 Estados Miembros de la OMS. De éstos, la mayoría (n = 71/122, 58%) no contenía recomendaciones de política para las pruebas o el tratamiento en niños o adolescentes. De los 51 países con políticas, 24 tenían políticas específicas tanto para las pruebas como para el tratamiento, y eran principalmente de la región europea; 18 países sólo para la prueba del VHC (12 de ingresos altos o medios-altos); y 9 países sólo para tratamiento (7 de ingresos altos o medios-altos). 21 países proporcionaron recomendaciones de tratamiento específicas: 13 regímenes basados en AAD recomendados para adolescentes ≥12 años y 6 aún recomendaban regímenes basados en interferón / ribavirina.
Conclusiones
Existen importantes lagunas en los programas sanitarios para los niños y adolescentes infectados por el VHC. Se necesita una guía actualizada sobre las pruebas y el tratamiento con regímenes de AAD recientemente aprobados para los grupos de edad más jóvenes, a partir de los 3 años, en la mayoría de los países afectados.
Resumen principal
Hasta la fecha, el enfoque predominante de la respuesta global hacia la eliminación de la hepatitis C ha estado en las pruebas y el tratamiento de adultos. Se ha prestado mucha menos atención a las pruebas y el tratamiento en niños y adolescentes, aunque en 2018 se estima que 3,26 millones estaban infectados con el VHC. En esta revisión se muestra que muchos países no tienen una guía nacional sobre las pruebas y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes. Destaca la urgente necesidad de promover políticas y directrices actualizadas específicas para niños y adolescentes.
Introducción
La infección por VHC es una causa importante de enfermedad hepática crónica y morbilidad y mortalidad asociadas en todo el mundo. A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2016, 71 millones de personas vivían con infección crónica por VHC, siendo los países de ingresos bajos-medios (PIBM) los más afectados de manera desproporcionada. En 2016, la OMS lanzó la Estrategia Global del Sector de la Salud (GHSS) sobre la hepatitis viral con el objetivo de eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública para 2030, definida como las reducciones en las muertes relacionadas con la hepatitis y las nuevas infecciones, en el 65% y el 90%, respectivamente. El GHSS promueve que los Estados miembros desarrollen planes estratégicos nacionales (NSP) para abordar la hepatitis viral, así como guías de práctica clínica (GPC). Desde esta llamada a la acción, cinco oficinas regionales de la OMS han desarrollado planes regionales específicos para la prevención y el control de las hepatitis víricas, y ha habido un aumento constante tanto de los planes nacionales como de las directrices nacionales para las pruebas y el tratamiento del VHC.
Hasta la fecha, la ampliación mundial en la detección y el tratamiento del VHC se ha centrado principalmente en los adultos, que soportan la mayor carga de morbilidad y mortalidad debido a la enfermedad hepática crónica. Se ha prestado mucha menos atención a las estrategias de prueba y tratamiento entre niños y adolescentes. Una revisión sistemática reciente estimó que 3,26 millones de niños y adolescentes vivían con infección crónica por el VHC en 2018: 23 países representan el 80% de esta carga mundial, y cuatro países: Pakistán, China, India y Nigeria representan más del 50%.
Las vías de transmisión, la progresión de la enfermedad y las indicaciones de tratamiento en los niños difieren de las de los adultos. A nivel mundial, la transmisión vertical es la principal vía de adquisición del VHC entre los niños, pero la transmisión también se produce a través de intervenciones médicas inseguras, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Aunque la incidencia de enfermedad grave o cirrosis en los niños es baja (2%), la progresión de la enfermedad hepática se produce en la infancia, y puede afectar la calidad de vida. El diagnóstico temprano puede ayudar al acceso oportuno al tratamiento, la prevención de la morbilidad a largo plazo y a prevenir la transmisión.
Antes de la disponibilidad de los antivirales de acción directa (AADs), existía un tratamiento limitado en niños seleccionados, con regímenes basados en interferón que tenían tasas bajas de eliminación viral y efectos secundarios significativos. Los regímenes de AAD tienen altas tasas de curación y toxicidad mínima, y ahora varios regímenes están aprobados para su uso en adolescentes y niños (a partir de los 3 años), lo que brinda la oportunidad para avanzar en el acceso a la atención y el tratamiento del VHC para los niños. En primer lugar, la reciente aprobación de varios regímenes de AAD para su uso en adolescentes (≥12 años), y ahora en niños de 3 años y, en segundo lugar, recomendaciones específicas para pruebas y tratamiento en niños y adolescentes en la guía de la OMS y de 4 sociedades profesionales.
Una evaluación de las políticas nacionales de VHC puede ayudar a identificar dónde existen barreras con respecto a la orientación global y las recomendaciones de las sociedades profesionales. Se han realizado varias encuestas y revisiones de los programas y políticas de prevención y control de las hepatitis virales a nivel mundial y regional, principalmente en Asia y Europa. Su alcance varió desde la recopilación de información sobre las respuestas nacionales a las hepatitis, a las perspectivas sobre el acceso al tratamiento y a la participación de la sociedad civil, pero ninguna incluyó preguntas específicas para niños o adolescentes. En la actualidad, tampoco existe una recopilación o notificación sistemática de datos sobre la cobertura de las pruebas y el tratamiento entre adolescentes y niños.
Se realizó una revisión global de las políticas de hepatitis C (tanto NSP como GPC) en los Estados Miembros de la OMS, para identificar políticas específicas y/o recomendaciones para pruebas y tratamiento en niños y adolescentes, y también de cribado en mujeres embarazadas. También revisamos las directrices de sociedades profesionales e internacionales para comparar. Nuestro objetivo fue identificar áreas de concordancia y discordancia en las políticas de pruebas y tratamiento, y resaltar las barreras críticas antes de la implementación de los AAD para niños.
Debate
En general, esta revisión de políticas mostró que, aunque muchos países han avanzado en el desarrollo de estrategias nacionales para la eliminación de las hepatitis víricas, existen brechas importantes en las políticas específicas para las pruebas y el tratamiento en niños y adolescentes. Aunque 122 de 194 (63%) Estados Miembros de la OMS tenían NSP y/o GPC sobre el VHC, de estos, sólo el 26% incluía recomendaciones sobre la detección del VHC en el embarazo y sólo el 42% tenía alguna política relacionada con las pruebas y/o el tratamiento del VHC en niños y/o adolescentes. Sólo 24 países incluyeron recomendaciones tanto para las pruebas como para el tratamiento de los niños en sus políticas nacionales. Al igual que con otros aspectos de la respuesta mundial a las hepatitis, se ha prestado poca atención al diseño de políticas que incluyan a niños y adolescentes, y las políticas a nivel de país siguen centradas en los adultos.
A quién hacer la prueba
Aunque la OMS recomienda el cribado de rutina en mujeres embarazadas si la prevalencia de la población general es del 2%, o si las mujeres embarazadas pertenecen a un grupo de alto riesgo, en las guías de la AASLD y la EASL recomiendan realizar pruebas a todas las mujeres embarazadas, en la mayoría de las políticas y directrices revisadas (74%) no incluían ninguna recomendación para la detección del VHC de rutina o dirigida durante el embarazo. Actualmente, el objetivo principal de las pruebas de detección del VHC en el embarazo es identificar a las personas que necesitan tratamiento después del parto o la lactancia para su propio beneficio de salud, así como priorizar las pruebas de los bebés expuestos al VHC. Es probable que se amplíen las pruebas de rutina de las mujeres embarazadas si los ensayos en curso establecen la seguridad del tratamiento con AADs durante el embarazo, lo que brindaría una oportunidad para el tratamiento inmediato de las madres y la prevención de la transmisión vertical del VHC.
Aunque hubo un gran consenso en las recomendaciones para las pruebas y el tratamiento de niños y adolescentes en las guías de la OMS y de la sociedad profesional, hubo heterogeneidad en las recomendaciones de las políticas de los países. La OMS recomienda la prueba del VHC para todos los niños, adolescentes y adultos en alto riesgo o con sospecha clínica de hepatitis viral crónica, las guías de las sociedades científicas recomiendan la prueba de todos los niños nacidos de mujeres infectadas con el VHC. Sólo el 34% de las políticas revisadas recomendaban realizar pruebas a los niños nacidos de madres infectadas por el VHC. Además y en particular, referido a otros grupos de niños y adolescentes potencialmente de alto riesgo (como los expuestos a intervenciones médicas en entornos con prácticas de inyección inseguras) sólo se incluyeron en las políticas de 5 países.
Algoritmos de diagnóstico para niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC
Las pautas de la OMS y las pautas de las sociedades científicas recomiendan realizar pruebas serológicas a los niños de madres infectadas con RNA-VHC en los niños después de los 18 meses. Aunque 42 países recomendaron realizar pruebas a los niños nacidos de madres con VHC, sólo 6 especificaron enfoques de diagnóstico diferencial basados en el estado serológico y virológico de la madre. Esta falta de detalles es consistente con los hallazgos de una encuesta reciente de los Estados Miembros de la OMS que informó que aunque la mayoría de los países tienen políticas de pruebas, éstas no son necesariamente integrales, particularmente en lo que respecta a las poblaciones clave. Los métodos para identificar a los niños con el VHC adquirido verticalmente y el momento óptimo de las pruebas son necesarias dado que las prácticas actuales de detección e identificación de casos son inadecuadas durante el embarazo. Los hallazgos del presente estudio destacan una barrera en las estrategias de detección de los casos pediátricos, como es evaluar a los hermanos de los casos confirmados, ya que también pueden estar en riesgo de transmisión vertical o intrafamiliar.
A quién tratar
Las pautas de la OMS y de 4 sociedades profesionales recomiendan aplazar el tratamiento para los niños más pequeños hasta que se aprueben los regímenes de AAD para sus grupos de edad y tratar a los niños y adolescentes para los que los AAD están autorizados (a partir de los 3 años). Estas recomendaciones actualizadas aún no se reflejan en las políticas nacionales, y en 9 países todavía recomendaban tratar a los niños con regímenes basados en interferón / ribavirina. Sólo 20 políticas de países recomendaron específicamente tratar a los adolescentes contra la infección por VHC.
Qué regímenes de medicamentos usar
Desde 2018, varios regímenes de AAD (sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir) han sido aprobados para su uso en adolescentes, y en septiembre de 2019 y marzo de 2020, dos regímenes de AAD fueron aprobados para su uso en niños desde 3 y 6 años de edad. Las guías de la OMS, así como 3 guías de la sociedad profesional, recomiendan sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / ribavirina, glecaprevir / pibrentasvir y sofosbuvir / velpatasvir para el tratamiento de adolescentes. Sin embargo, en esta revisión sólo 13 países recomendaron AADs para el tratamiento de adolescentes. En la mayoría de las pautas se recomendó sofosbuvir / ledipasvir, y sólo 3 especificaron el uso de otros regímenes de AAD aprobados. Algunas pautas nacionales revisadas aquí son anteriores a estas recomendaciones de la OMS y a la autorización de los AAD para niños; por lo tanto, recomiendan regímenes más antiguos (basados en interferón / ribavirina) para niños y existe una clara necesidad de actualizar las políticas.
Limitaciones de la revisión
Esta revisión tuvo varias limitaciones. Primero fueron las dificultades para acceder a información confiable y actualizada, ya que algunas directrices nacionales se estaban revisando durante el proceso de recopilación de datos. Cuando estuvieron disponibles, se revisaron estas directrices no publicadas o en borrador. La situación política puede haber cambiado desde entonces en algunos países. No se revisaron los documentos de política nacional relacionados con la salud general de los niños y los adolescentes que pueden haber incluido referencias a las hepatitis víricas. Esta revisión sólo abordó el estado actual de las políticas a nivel nacional y no a su nivel de adopción e implementación, que puede haberse retrasado. Por lo tanto, es importante tener cuidado al sacar conclusiones sobre la implementación y la prestación de servicios a partir de los datos incluidos.
¿Cuáles son las implicaciones políticas de los hallazgos presentados aquí?
Esta revisión ha demostrado que existen “barreras en las políticas de embarazo y pediatría” a nivel de país, que deben abordarse si se quieren lograr los objetivos de eliminación mundiales y regionales. Casi la mitad de los países con una alta carga pediátrica del VHC carecían de recomendaciones de políticas para las pruebas o el tratamiento de niños y adolescentes. Esto destaca la necesidad de una mayor promoción para garantizar que los países actualicen sus políticas y pautas para incluir la prueba y el tratamiento del VHC en niños y adolescentes y brindar acceso a regímenes de AAD pangenotípicos. Los datos de estudios realizados en los EEUU indican que incluso cuando se identifica la infección materna por el VHC, la mayoría de los niños en riesgo de contraer el VHC adquirido verticalmente siguen sin hacerse la prueba a los 18 meses de edad. La atención médica es inadecuada y los niños expuestos al VHC deben ser identificados sistemáticamente para recibir asesoramiento, pruebas, tratamiento y seguimiento adecuados. La ausencia de políticas que describan estrategias de detección de casos para mujeres embarazadas y niños contribuye a la alta proporción de niños con VHC que permanecen sin diagnosticar.
También existe la necesidad de actualizar las pautas de la OMS y de la sociedad profesional para incluir estrategias apropiadas de detección de casos en niños y adolescentes, y recomendaciones para el uso de regímenes de AAD en adolescentes y grupos de edad más jóvenes. Esto puede facilitarse aprovechando las actividades prenatales y maternas existentes y servicios de salud infantil para llegar a mujeres embarazadas y niños, con una recopilación de ejemplos de buenas prácticas identificadas en la búsqueda de casos y el tratamiento de niños. Los recientes avances en estudios clínicos de diferentes regímenes de AAD en adolescentes y niños y la aprobación regulatoria junto con el desarrollo de formulaciones pediátricas para menores de 6 años brindan una oportunidad para incluir a los niños de manera más integral en la respuesta global de eliminación de la hepatitis.
Veinte países tenían políticas que incluían una amplia recomendación de “tratar a todos” para el VHC, pero sin pautas específicas para el tratamiento de niños o adolescentes. Otros 33 países indicaron específicamente que los niños y/o adolescentes podrían recibir tratamiento para la infección por el VHC.
Fuente: JHEP Reports 2021
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2021.100227
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
