Hepatitis Autoinmune, ¿una enfermedad infradiagnosticada?

La hepatitis autoinmune ha sido típicamente una enfermedad infradiagnosticada.

Mar Riveiro-Barciela

Servicio de Hepatología-Medicina Interna, Hospital Universitario Vall Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona y Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)

La hepatitis autoinmune fue descrita por primera vez en el año 1953 por el sueco Jan Waldenström, y posteriormente tipificada por el grupo de Cowling et al. como una enfermedad hepática típica de mujeres, con altos niveles de gammaglobulinas e inmunoglobulina (Ig) G y con franca respuesta terapéutica a los corticoides, características que todavía a día de hoy definen la enfermedad. Aunque se considera una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia estimada en Europa de 15 a 25 casos por cada 100.000 habitantes, estudios recientes han mostrado que su incidencia está en aumento. En el registro nacional de hepatitis autoinmune de Dinamarca, entre los años 1994 y 2012 la incidencia de casos reportados se dobló durante el período de estudio, pasando de 1,37 a 2,33 por cada 100.000 habitantes/año¹. Si bien estos datos podrían sugerir un aumento en la prevalencia de la enfermedad, probablemente también estén en relación con el hecho de que la hepatitis autoinmune ha sido típicamente una enfermedad infradiagnosticada.

A día de hoy no se conocen con exactitud los mecanismos fisiopatológicos que la producen, si bien se piensa que sujetos con una determinada predisposición genética, como aquellos con los haplotipos DRB1*03:01, DRB1*04:01, en un momento dado desencadenado por un estímulo infeccioso, medicamentoso o en muchos casos desconocido, mediante un fenómeno de “mimetismo molecular” desarrollan autoantígenos en el hígado, es decir, por similitud estructural entre proteínas patógenas externas al organismo y proteínas de las células hepáticas se produce la activación del sistema inmune, lo que conduce al inicio y perpetuación de la lesión hepática.

La hepatitis autoinmune es una enfermedad que afecta sobre todo a mujeres (75% de los casos), presentándose en dos picos de edad: adolescentes y mujeres entre los 40-60 años. Además, es característica su presentación tras el parto. Como se muestra en la Figura 1, el espectro de la hepatitis autoinmune es muy variable². Otra de sus características distintivas es su asociación con otras enfermedades autoinmunes, principalmente las alteraciones tiroideas (tiroiditis e hipotiroidismo), pero también vitíligo, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, celiaquía y diabetes mellitus tipo 1. También se ha observado asociación familiar de la enfermedad, con una incidencia 5 veces mayor en familiares de primer grado.

Figura 1. Espectro clínico de la hepatitis autoinmune

Hasta un tercio de los pacientes están asintomáticos, diagnosticándose a raíz de elevación fluctuante de los niveles de transaminasas. Muchos sujetos refieren síntomas inespecíficos como fatiga y dolor abdominal, y hasta un 25% debuta como hepatitis aguda, es decir, niveles de transaminasas 10 veces superiores a la normalidad, que en algunos casos puede derivar a hepatitis aguda fulminante con ictericia, coagulopatía y coma hepático.

La sospecha de hepatitis autoinmune se basa en datos clínicos y analíticos, siendo la imagen típica la de una mujer, joven o de mediana edad, asintomática o con síntomas inespecíficos, con elevación fluctuante de los niveles de transaminasas o incluso hepatitis aguda, junto con hipergammaglobulinemia y niveles elevados de IgG y anticuerpos positivos, principalmente antinucleares (ANA) a títulos iguales o superiores a 1:80. Los criterios diagnósticos del grupo internacional de hepatitis autoinmune se resumen en la Tabla 1³. Dentro de los criterios hay dos ítems que merecen una mención especial: la biopsia hepática y la respuesta a la corticoterapia.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del grupo internacional de hepatitis autoinmune

Aquellos sujetos con una puntuación pretratamiento >10 el diagnóstico se considera probable y si es >15 definitivo; postratamiento, una puntuación >12 sugeriría un diagnóstico probable y definitivo en caso de ser >17.

*ANA, anticuerpos antinucleares; AMA, anticuerpos antimicondriales; anti-SM, anticuerpos antimúsculo liso; anti-LKM-1, anticuerpos microsomales de hígado y riñón tipo 1; AST, aspartato aminotransferasa; FA, fosfatasa alcalina.

Los hallazgos histológicos típicos de la hepatitis autoinmune incluyen la hepatitis de interfase, infiltrado linfoplasmocitario y la presencia de rosetas en los hepatocitos. Si bien estas características no son patognomónicas de la enfermedad, su presencia en una biopsia realizada en un paciente que no recibe corticoides, apoya el diagnóstico y, por tanto, es útil en práctica clínica. Además, su realización aporta información sobre el grado de fibrosis hepática, dato muy relevante, ya que se estima que 1 de cada 3 adultos con hepatitis autoinmune se encuentra en fase de cirrosis al diagnóstico, independientemente de la clínica inicial.

El otro factor característico es su buena respuesta al tratamiento con corticoides. El tratamiento estándar se basa en el uso de corticoides, junto con inmunosupresores (normalmente azatioprina), en aquellos casos en los que se constate respuesta a los corticoides que apoyen el diagnóstico de hepatitis autoinmune². Esta pauta logra alcanzar la remisión completa (normalización de los niveles de transaminasas e IgG) en la mayoría de los pacientes, pudiendo retirarse los corticoides en muchos pacientes, manteniendo tan sólo azatioprina. Incluso en casos de hepatitis aguda grave el tratamiento precoz con corticoides se asocia a un mejor pronóstico, con una menor necesidad de trasplante hepático⁴. Aquellos pacientes que presentan intolerancia a la azatioprina, principalmente digestiva, el cambio a micofenolato mantiene la remisión completa con un mejor perfil de efectos secundarios. En caso de ausencia de remisión completa, otros fármacos como el tacrolimus o incluso terapias biológicas con infliximab o rituximab han mostrado ser eficaces². En algunos casos el tratamiento inmunosupresor puede suspenderse a los 2 años de alcanzar la remisión completa, aunque la enfermedad puede recidivar.

A pesar de que un tercio de los pacientes con hepatitis autoinmune están en fase de cirrosis en el diagnóstico, la evolución de la enfermedad es muy favorable, con un riesgo acumulado de cáncer hepático menor que en otras enfermedades hepáticas (0,7% a los 10 años) y exclusivo de los sujetos con cirrosis, siendo la estimación de mortalidad a los 10 años del 26%¹.

En resumen, la hepatitis autoinmune es una enfermedad cada vez más frecuente que se observa en mujeres jóvenes, inicialmente sin síntomas y que presentan una elevación de transaminasas o hepatitis aguda, junto con niveles altos de gammaglobulinas y autoanticuerpos. La importancia de su diagnóstico es que es una enfermedad con buena respuesta y evolución bajo tratamiento inmunosupresor.

Referencias:

1.- L. Gronbaek, H. Vilstrup and P. Jepsen, Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study, Journal of hepatology 60 (2014) 612-7.

2.- EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 63 (2015) 971-1004.

3.- F. Alvarez, P.A. Berg, F.B. Bianchi, L. Bianchi, A.K. Burroughs, E.L. Cancado, R.W. Chapman, W.G. Cooksley, A.J. Czaja, V.J. Desmet, P.T. Donaldson, A.L. Eddleston, L. Fainboim, J. Heathcote, J.C. Homberg, J.H. Hoofnagle, S. Kakumu, E.L. Krawitt, I.R. Mackay, R.N. MacSween, W.C. Maddrey, M.P. Manns, I.G. McFarlane, K.H. Meyer zum Buschenfelde, M. Zeniya and et al., International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 31 (1999) 929-38.

4.- A.D. Yeoman, R.H. Westbrook, Y. Zen, W. Bernal, T. Al-Chalabi, J.A. Wendon, J.G. O’Grady and M.A. Heneghan, Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome, Journal of hepatology 61 (2014) 876-82.

Fuente: asscatinform@ nº22